病案管理與存檔制度

病案管理與存檔制度1.前言病案管理與存檔是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中特別緊要的一環(huán)，它涉及到病人的個(gè)人隱私、醫(yī)療質(zhì)量的保障以及醫(yī)院的合規(guī)性要求。為了確保病人的隱私安全和病案信息的準(zhǔn)確性，本制度旨在規(guī)范病案管理和存檔的流程，以保證醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和服務(wù)質(zhì)量。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部科室和人員。3.病案管理3.1病案登記3.1.1患者入院時(shí)，每位患者都必需由責(zé)任醫(yī)生在病案登記簿上登記相關(guān)信息，包含姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。3.1.2對(duì)于突發(fā)疾病或緊急情況的患者，責(zé)任醫(yī)生應(yīng)在患者情形穩(wěn)定后24小時(shí)內(nèi)完成病案登記。3.1.3病案登記簿必需保管在科室內(nèi)的安全地方，并由科室負(fù)責(zé)人定期檢查登記簿的完整性和準(zhǔn)確性。3.2病案首頁(yè)3.2.1患者入院后，責(zé)任醫(yī)生必需在病案首頁(yè)上記錄患者的基本情況、就診目的、初步診斷和治療方案等信息。3.2.2病案首頁(yè)應(yīng)由責(zé)任醫(yī)生在患者入院后72小時(shí)內(nèi)完成。3.2.3病案首頁(yè)必需準(zhǔn)確、完整，并經(jīng)過(guò)患者本人或家屬確實(shí)認(rèn)簽字。3.3病案資料搜集3.3.1責(zé)任醫(yī)生應(yīng)負(fù)責(zé)搜集患者的病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等相關(guān)病案資料，并及時(shí)整理歸檔。3.3.2病案資料應(yīng)依照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行整理，確?？勺x性和安全性。3.3.3患者的病歷資料不得私自帶離科室，并應(yīng)當(dāng)妥當(dāng)保管。3.4病案質(zhì)量掌控3.4.1醫(yī)院設(shè)立病案質(zhì)量掌控小組，負(fù)責(zé)對(duì)病案的完整性、準(zhǔn)確性、合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估。3.4.2病案質(zhì)量掌控小組應(yīng)定期對(duì)病案進(jìn)行抽查，并及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。3.4.3對(duì)于發(fā)現(xiàn)的病案質(zhì)量問(wèn)題，病案質(zhì)量掌控小組應(yīng)當(dāng)訂立整改措施，并跟蹤整改情況。3.5病案使用權(quán)限管理3.5.1病案檔案室應(yīng)采取措施確保病案的安全性，包含定期檢查檔案室的門(mén)窗、防火措施和監(jiān)控設(shè)備。3.5.2只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員才略查閱和使用病案資料，授權(quán)范圍包含責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控人員等。3.5.3醫(yī)務(wù)人員在查閱和使用病案資料時(shí)必需遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定，不得泄露病人隱私。4.病案存檔4.1病案歸檔4.1.1病案歸檔是指將病案從活動(dòng)區(qū)移至存檔區(qū)，確保病案的長(zhǎng)期保管和安全性。4.1.2病案檔案室應(yīng)訂立病案歸檔計(jì)劃，并依照計(jì)劃將病案歸檔至存檔區(qū)。4.1.3病案歸檔操作應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的檔案管理人員進(jìn)行，并在檔案歸檔記錄中進(jìn)行認(rèn)真記錄。4.2病案存檔期限4.2.1病案存檔期限應(yīng)符合國(guó)家和地方相關(guān)文件的要求，通常為30年。4.2.2存檔期限滿后，病案可以進(jìn)行銷毀處理，但必需保存病案銷毀記錄。4.3病案檢索與借閱4.3.1病案檢索和借閱必需由授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，并在相關(guān)記錄上進(jìn)行登記。4.3.2檔案管理人員應(yīng)對(duì)病案的檢索和借閱進(jìn)行監(jiān)督和管理，確保病案的安全性和完整性。4.3.3借閱人員在使用完病案后應(yīng)及時(shí)歸還，并由檔案管理人員進(jìn)行檢查。5.法律責(zé)任對(duì)于違反本制度的行為，將依法追究相應(yīng)的法律責(zé)任，包含但不限于警告、記過(guò)、拘留、開(kāi)除等處理。6.結(jié)束語(yǔ)本制度旨在規(guī)范病案管理和存檔流程，確保病