醫(yī)院病歷檔案與信息管理規(guī)定

醫(yī)院病歷檔案與信息管理規(guī)定第一章總則為提高醫(yī)院病歷檔案的管理水平，保障病歷信息的完整性、安全性和有效性，依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療衛(wèi)生管理條例》《個人信息保護法》等相關法律法規(guī)，制定本規(guī)定。病歷檔案作為患者就醫(yī)的重要記錄，包含了醫(yī)療診斷、治療方案、護理記錄等關鍵信息，具有重要的法律效力和醫(yī)學價值。第二章適用范圍本規(guī)定適用于醫(yī)院內所有科室的病歷檔案管理，包括門診、住院、急診及各類特殊檢查的病歷記錄。所有醫(yī)務人員、管理人員及相關工作人員均需遵守本規(guī)定。第三章病歷檔案的收集與歸檔病歷檔案的收集包括患者的基本信息、病歷記錄、檢查報告、治療記錄、手術記錄等。各科室應指定專人負責病歷檔案的收集、整理與歸檔工作。病歷材料需在患者出院后15日內完成歸檔，歸檔材料應確保字跡清晰、內容完整。歸檔后的病歷檔案需由醫(yī)院信息管理部門進行審核，確保符合規(guī)定標準。第四章病歷檔案的保管與安全病歷檔案由信息管理部門專人負責保管，需存放于專用檔案室，采取防火、防潮、防盜等安全措施。病歷檔案的存儲環(huán)境應符合相關技術標準，確保檔案的長期保存。定期對檔案進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保檔案的完整性和安全性。第五章病歷檔案的查閱與使用查閱病歷檔案需遵循保密原則，非相關醫(yī)務人員不得隨意查閱?；颊呋蚱浞ǘù砣丝稍谔峁┥矸葑C明后申請查閱病歷，醫(yī)院需在15個工作日內予以回復。查閱過程中，醫(yī)院應確?；颊唠[私不被泄露，嚴禁對病歷進行涂改、圈劃、拆換。特殊情況下，醫(yī)療機構可為司法機關或相關單位提供病歷復印件，需經(jīng)醫(yī)院領導批準。第六章病歷檔案的信息化管理為提高病歷檔案管理的效率，醫(yī)院應推動病歷信息化。各科室需使用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)填寫病歷，確保數(shù)據(jù)的及時更新與準確性。系統(tǒng)應具有數(shù)據(jù)備份功能，定期進行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。同時，應設立專門的IT支持團隊，負責系統(tǒng)的維護與更新，確保病歷信息的安全與穩(wěn)定。第七章病歷檔案的轉遞與移交病歷檔案在轉遞過程中應嚴格執(zhí)行登記制度?？剖覂炔空{動或患者轉院時，需填寫檔案轉遞單，確保信息的準確傳遞。轉遞的檔案需采取密封措施，禁止個人攜帶。對轉入的病歷檔案，接收科室應及時核對無誤，并辦理接收登記，確保檔案的完整性。第八章病歷檔案的銷毀與保存期限病歷檔案的保存期限應符合國家相關規(guī)定，住院病歷保存不少于30年，門診病歷保存不少于15年。超過保存期限的病歷檔案，需經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核后方可銷毀。銷毀過程需采取保密措施，確?；颊咝畔⒉槐恍孤?。第九章監(jiān)督與評估機制醫(yī)院應定期對病歷檔案管理工作進行監(jiān)督與評估，確保各項規(guī)定落實到位。信息管理部門應對病歷檔案的收集、歸檔、保管、查閱等環(huán)節(jié)進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并向醫(yī)院領導匯報。評估結果應作為后續(xù)工作的改進依據(jù)，推動病歷管理的規(guī)范化與科學化。附則本規(guī)定由醫(yī)院信息管理部門負責解釋，