第九章-第八節(jié)-川崎病

第八節(jié)川崎病川崎?。↘awasakidisease，KD）于1967年由日本川崎富作首先報(bào)告，曾稱為黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征（mucocutaneouslymphnodesyndrome，MCLS），約15％～20％未經(jīng)治療的患兒發(fā)生冠狀動(dòng)脈損害。自1970年以來，世界各國均有發(fā)生，以亞裔人群發(fā)病率為高。本病呈散發(fā)或小流行，四季均可發(fā)病，發(fā)病年齡以嬰幼兒多見二我國流行病學(xué)調(diào)查表明，2000-2004年，北京5歲以下兒童發(fā)病率為49.4/10萬；發(fā)病年齡5歲以下者占87.4%，男女發(fā)病比例為1.83：1?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)理】1．病因病因不明，流行病學(xué)資料提示立克次體、丙酸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、逆轉(zhuǎn)錄病毒、支原體感染為其病因，但均未能證實(shí)。2．發(fā)病機(jī)理本病的發(fā)病機(jī)理尚不清楚。推測(cè)感染原的特殊成分，如超抗原（熱休克蛋白65，HSP65等）可不經(jīng)過單核／巨噬細(xì)胞，直接通過與T細(xì)胞抗原受體（TCR）Vβ片段結(jié)合，激活CD30+T細(xì)胞和CD40配體表達(dá)。在T細(xì)胞的誘導(dǎo)下，B淋巴細(xì)胞多克隆活化和凋亡減少，產(chǎn)生大量免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA、IgE）和細(xì)胞因子（IL-1，IL-2，IL-6，TNF-α）?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體和細(xì)胞因子損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其表達(dá)細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）和內(nèi)皮細(xì)胞性白細(xì)胞黏附分子-1（ELAM-1）等黏附分子，導(dǎo)致血管壁進(jìn)一步損傷?！静±怼勘静〔±碜兓癁槿硇匝苎?，好發(fā)于冠狀動(dòng)脈。病理過程可分為四期，各期變化如下：Ⅰ期：約1～9天，小動(dòng)脈周圍炎癥，冠狀動(dòng)脈主要分支血管壁上的小營養(yǎng)動(dòng)脈和靜脈受到侵犯。心包、心肌間質(zhì)及心內(nèi)膜炎癥浸潤，包括中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。Ⅱ期：約12～25天，冠狀動(dòng)脈主要分支全層血管炎，血管內(nèi)皮水腫、血管壁平滑肌層及外膜炎性細(xì)胞浸潤。彈力纖維和肌層斷裂，可形成血栓和動(dòng)脈瘤。Ⅲ期：約28～31天，動(dòng)脈炎癥漸消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜明顯增厚，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈部分或完全阻塞。Ⅳ期：數(shù)月至數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌疤痕形成，阻塞的動(dòng)脈可能再通?！九R床表現(xiàn)】1．主要表現(xiàn)（1）發(fā)熱：39～40℃，持續(xù)7～14天或更長，呈稽留或弛張熱型，抗生素治療無效。（2）球結(jié)合膜充血：于起病3～4天出現(xiàn)，無膿性分泌物，熱退后消散。（3）唇及口腔表現(xiàn)：唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血呈草莓舌。（4）手足癥狀：急性期手足硬性水腫和掌跖紅斑，恢復(fù)期指、趾端甲下和皮膚交界處出現(xiàn)膜狀脫皮，指、趾甲有橫溝，重者指、趾甲亦可脫落。（5）皮膚表現(xiàn)：多形性皮斑和猩紅熱樣皮疹，常在第一周出現(xiàn)。肛周皮膚發(fā)紅、脫皮。（6）頸淋巴結(jié)腫大：單側(cè)或雙側(cè)，堅(jiān)硬有觸痛，但表面不紅，無化膿。病初出現(xiàn)，熱退時(shí)消散。2.心臟表現(xiàn)于病程第1~6周可出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常:發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤或狹窄者可無臨床表現(xiàn)，少數(shù)可有心肌梗死的癥狀。冠狀動(dòng)脈損害多發(fā)生于病程第2~4周。但也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期心肌梗死和冠狀動(dòng)脈瘤破裂可致心源性休克甚至猝死3歲以下的男孩，紅細(xì)胞沉降率、血小板、c-反應(yīng)蛋自明顯升高是冠狀動(dòng)脈病變的高危因素。3．其他可有間質(zhì)性肺炎、無菌性腦膜炎、消化系統(tǒng)癥狀（腹痛、嘔吐、腹瀉、麻痹性腸梗阻、肝大、黃疸等）、關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎?！据o助檢查】1．血液檢查周圍血白細(xì)胞增高，以中性粒細(xì)胞為主，伴核左移。輕度貧血，血小板早期正常，第2～3周時(shí)增多。血沉增快，C-反應(yīng)蛋白等急相蛋白、血漿纖維蛋白原和血漿黏度增高，血清轉(zhuǎn)氨酶升高。2．免疫學(xué)檢查血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循環(huán)免疫復(fù)合物升高；TH2類細(xì)胞因子如IL-6明顯增高，總補(bǔ)體和C3正?；蛟龈?。3．心電圖早期示非特異性ST-T變化；心包炎時(shí)可有廣泛ST段抬高和低電壓；心肌梗死時(shí)ST段明顯抬高、T波倒置及異常Q波。4．胸部平片可示肺部紋理增多、模糊或有片狀陰影，心影可擴(kuò)大。5．超聲心動(dòng)圖急性期可見心包積液，左室內(nèi)徑增大，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣或三尖瓣返流；可有冠狀動(dòng)脈異常，如冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（直徑>3mm，≤4mm為輕度；4～7mm為中度）、冠狀動(dòng)脈瘤（≥8mm）、冠狀動(dòng)脈狹窄。6．冠狀動(dòng)脈造影超聲波檢查有多發(fā)性冠狀動(dòng)脈瘤、或心電圖有心肌缺血表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以觀察冠狀動(dòng)脈病變程度，指導(dǎo)治療。7.多層螺旋CT在檢測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄、血栓、鈣化方面的能力明顯優(yōu)于超聲心動(dòng)圖，可部分取代傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈造影?！驹\斷和鑒別診斷】1．診斷標(biāo)準(zhǔn)（表9-8）表9-8川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱5天以上，伴下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎?。海?）四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫；恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮（2）多形性紅斑（3）眼結(jié)合膜充血，非化膿性（4）唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血呈草莓舌（5）頸部淋巴結(jié)腫大注：如5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中不足４項(xiàng)，但超聲心動(dòng)圖有冠狀動(dòng)脈損害，亦可確診為川崎病。2．IVIG非敏感型KD目前對(duì)該病診斷尚無統(tǒng)一定義，還有“IVIG無反應(yīng)型KD”、“IVIG耐藥型KD”、“難治性KD”等多種表述。多數(shù)認(rèn)為，KD患兒在發(fā)病10天內(nèi)接受IVIG2g/kg治療，無論一次或分次輸注48小時(shí)后體溫仍高于38℃，或給藥2～7天甚至2周）后再次發(fā)熱，并符合至少一項(xiàng)KD診斷標(biāo)準(zhǔn)者，可考慮為IVIG非敏感型KD。3．鑒別診斷本病需與滲出性多形紅斑、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型、敗血癥和猩紅熱相鑒別?！局委煛?．阿司匹林每日30～50mg/kg，分2～3次服用，熱退后3天逐漸減量，約2周左右減至每日3～5mg/kg，維持6～8周。如有冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，應(yīng)延長用藥時(shí)間，直至冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常。2．靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）劑量為1～2g/kg于8～12小時(shí)靜脈緩慢輸入，宜于發(fā)病早期（10天以內(nèi)）應(yīng)用，可迅速退熱，預(yù)防冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生。應(yīng)同時(shí)合并應(yīng)用阿司匹林，劑量和療程同上。部分患兒對(duì)IVIG效果不好，可重復(fù)使用1～2次，但約1％～2％的病例仍然無效。應(yīng)用過IVIG的患兒在９個(gè)月內(nèi)不宜進(jìn)行麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎等疫苗預(yù)防接種。3．糖皮質(zhì)激素因可促進(jìn)血栓形成，易發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤和影響冠脈病變修復(fù)，故不宜單獨(dú)應(yīng)用。IVIG治療無效的患兒可考慮使用糖皮質(zhì)激素，亦可與阿司匹林和雙嘧達(dá)莫合并應(yīng)用。劑量為每日2mg/kg，用藥2～4周。4．其他治療（1）抗血小板聚集：除阿司匹林外可加用雙嘧達(dá)莫，每日3～5mg/kg。（2）對(duì)癥治療：根據(jù)病情給予對(duì)癥及支持療法，如補(bǔ)充液體、保護(hù)肝臟、控制心力衰竭、糾正心律失常等，有心肌梗死時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療。（3）心臟手術(shù)：嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。5．IVIG非敏感型KD的治療（1）繼續(xù)IVIG治療：首劑IVIG后仍發(fā)熱者，應(yīng)盡早再次應(yīng)用IVIG，可有效預(yù)防CAL，若治療過晚，則不能預(yù)防冠狀動(dòng)脈損傷。建議再次使用劑量為2g/kg一次性輸注。（2）糖皮質(zhì)激素聯(lián)用阿司匹林治療：有學(xué)者建議IVIG非敏感型KD可以在IVIG使用基礎(chǔ)上聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素加阿司匹林?！绢A(yù)后】川崎病為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好。復(fù)發(fā)見于1％～2％的患兒。無冠狀