醫(yī)學教材 產(chǎn)科困難氣道的問題及處理

產(chǎn)科困難氣道的問題及處理副標題前言產(chǎn)科麻醉一直是麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點，而產(chǎn)科困難氣道管理是產(chǎn)科麻醉的難點。尤其是人口基數(shù)大且剖宮產(chǎn)率高的中國，困難氣道的處理更加應該引起我們的關(guān)注。困難插管導致的產(chǎn)婦死亡率英國1970年到1987年，產(chǎn)婦麻醉相關(guān)的死亡下降了80%，從每百萬出生嬰兒12.8降至1.9。死亡只與全麻相關(guān)，并由胃內(nèi)容物的誤吸和插管失敗所致。美國1979-1981年到1988-1990年，產(chǎn)婦麻醉相關(guān)死亡率從每百萬出生嬰兒4.3降至1.7，主要原因是增加了區(qū)域麻醉在剖宮產(chǎn)中的應用。▽大多數(shù)的死亡歸因于困難氣道。產(chǎn)科氣道管理更困難的原因1、氣道管理▼產(chǎn)婦的上呼吸道黏膜血管增生、水腫，導致氣道出血和腫脹的風險增大，Mallampat分級增加。▼分娩期間的先兆子癇、輸注縮宮素、靜脈輸液和Valsalva方法都可能加重腫脹。▼FRC下降和氧耗量增加，加速了呼吸暫停期間的低氧血癥發(fā)生，尤其是在肥胖產(chǎn)婦。▼孕酮降低了食道下括約肌的張力導致胃反流，以及在痛苦的分娩過程中和使用鴉片藥物后胃排空會延遲。產(chǎn)科氣道管理更困難的原因2、倉促/準備不足▼大多數(shù)產(chǎn)科困難插管和插管失敗發(fā)生在急癥情況和正常上班時間之外。▼為了快速取出胎兒，時間緊張，進一步導致準備、計劃、溝通和技術(shù)實施的不足。產(chǎn)科氣道管理更困難的原因3、缺乏培訓▼在發(fā)達國家，三十多年來因區(qū)域麻醉的盛行使得產(chǎn)科全麻的數(shù)量一直下降，導致培訓機會減少。▼特殊氣道技術(shù)，包括球囊面罩通氣和氣管插管等隨著聲門上工具應用的增加而減少。▼部分年輕醫(yī)師沒有參與過或觀摩過產(chǎn)科全麻就加入產(chǎn)科值班。▼許多產(chǎn)科樓遠離醫(yī)院主樓，延遲了高年醫(yī)師或?qū)Ｓ迷O備的援助。處理產(chǎn)科困難插管和插管失敗的指南為更好解決產(chǎn)科氣道管理難題，英國產(chǎn)科麻醉醫(yī)師協(xié)會（OAA）和困難氣道學會（DSA）發(fā)布了處理產(chǎn)科困難插管和插管失敗的指南。該指南介紹了氣管插管失敗時的救援處理方案，為產(chǎn)科氣道管理和氣管插管失敗提供教學和培訓框架，解決臨床操作實踐的一致性，減少不良事件，規(guī)范臨床培訓和教學。處理產(chǎn)科困難插管和插管失敗的指南如何將產(chǎn)科全麻做到最安全●做好計劃和多學科溝通●如何預防產(chǎn)婦氧飽和度快速下降－誘導后立刻采用經(jīng)鼻氧合－面罩通氣技術(shù)●限制插管次數(shù)2+1●遇困難盡早放開環(huán)狀軟骨壓迫如何將產(chǎn)科全麻做到最安全如何將產(chǎn)科全麻做到最安全1、安全的產(chǎn)科全麻——入室前準備▼強調(diào)了計劃和準備：以最佳方案實施快誘導插管，預防和降低困難氣道的發(fā)生。按照2015年DAS指南中的PlanABCD做好計劃和準備。▼氣道評估：所有產(chǎn)婦都應在麻醉前進行氣道評估；包括插管困難、面罩通氣困難、SAD置入困難和頸前切開困難；▼誘導與否：有困難氣道者不應選擇全麻快速誘導。如何將產(chǎn)科全麻做到最安全2、安全的產(chǎn)科全麻——禁食和抑酸▼未進入分娩狀態(tài)的孕婦胃排空時間與非妊娠患者相同。▼分娩和鴉片類鎮(zhèn)痛藥延緩胃排空，尤其是對食物的排空。▼擇期剖宮產(chǎn)前晚和麻醉前2h給予H2受體拮抗劑，如果采用全麻，在誘導前立即給予檸檬酸鈉。▼產(chǎn)婦進入分娩期后根據(jù)需要全麻的可能性分為：－低危產(chǎn)婦允許攝入清淡食物（lightdiet易消化的食物）。－高危產(chǎn)婦不進食，給予清飲料（clearfluids），優(yōu)選等張飲料加上每6h口服一次H2受體拮抗劑。如何將產(chǎn)科全麻做到最安全3、安全的產(chǎn)科全麻——急迫性/團隊▼宮內(nèi)胎兒復蘇：在急診手術(shù)前應該采用適當?shù)奶簭吞K方法，患者進入手術(shù)室后，對于手術(shù)的急迫性需要再次評估。▼團隊共同計劃執(zhí)行三方核對，必要時通知第二位麻醉醫(yī)生并等到他的到來。高度推薦標準化的氣道設備，麻醉醫(yī)生必須熟悉氣道車內(nèi)的工具，并定期檢查。如何將產(chǎn)科全麻做到最安全如何將產(chǎn)科全麻做到最安全4、安全的產(chǎn)科全麻——快誘導▼控制噪音提高警覺手術(shù)室團隊在麻醉準備和誘導期間應當將噪音控制至最低，以減輕注意力分散，確保所有醫(yī)護人員對進展的情況保持警覺。如何將產(chǎn)科全麻做到最安全▼最佳體位：子宮側(cè)傾頭高20°~30°優(yōu)點：FRC增加，更安全的低通氣時間，減輕大乳房對插喉鏡的影響并改善喉鏡視野，降低胃食道返流。病態(tài)肥胖者采用斜坡體位，外耳道與胸骨上切跡平齊，喉鏡操作時優(yōu)于標準的嗅花位。影響頸部伸展的頭發(fā)卷應當解開。▼預充氧預充氧能增加呼吸暫停期間肺的氧儲備，F(xiàn)etO2>0.9是目標，氧流量>10L/min，面罩緊扣面部，吸氧>2min。產(chǎn)科插管失敗流程圖CICO流程圖小結(jié)產(chǎn)婦一旦發(fā)生困難插管十分棘手,因此全麻剖宮產(chǎn)應重視困難氣道，而為了防止在麻醉誘導后發(fā)生困難氣道，首先需要術(shù)前氣道估計，按照DAS指南中的PlanABCD計劃充分準備；其次與產(chǎn)科醫(yī)生溝通，產(chǎn)婦