臨床科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評審細(xì)則

附件2臨床科醫(yī)療質(zhì)量檢查評審細(xì)則項目標(biāo)準(zhǔn)分值評審要點評審方法扣分方法評審情況實得分(產(chǎn)科、婦科)醫(yī)療護(hù)理核心制度落實51、各級各類醫(yī)院要堅持首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病歷討論制度、病歷管理、處方管理等制度1.查閱醫(yī)療工作制度、診療技術(shù)、操作常規(guī)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行情況。2.現(xiàn)場詢問有關(guān)人員對制度了解及執(zhí)行情況。3.查閱評審前半年疑難病例、危重病例、死亡病例的討論記錄和圍產(chǎn)兒死亡評審記錄，記錄是否規(guī)范。4.查看值班表是否合理，能否勝任各種搶救。5.暗訪24小時服務(wù)狀況。1.醫(yī)院工作制度、診療技術(shù)、操作常規(guī)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)每缺1項扣0.25分，不執(zhí)行扣0.25分。2.現(xiàn)場詢問回答問題不正確扣0.25分。3.無討論和評審扣0.25分；無記錄扣0.25分，記錄不規(guī)范扣0.25分。4、未落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制扣0.5分5、疑難、危重患者住院期間無科主任查房記錄扣0.5分6、未履行交接班制度扣0.5分，未執(zhí)行雙方簽字扣0.5分7、院內(nèi)會診未按規(guī)定時限到位扣0.25分，記錄內(nèi)容不規(guī)范扣0.25分，發(fā)現(xiàn)私自外出會診扣0.25分。（一）產(chǎn)科醫(yī)療部分20項目標(biāo)準(zhǔn)分值評審要點評審方法扣分方法評審情況實得分1.危重妊娠監(jiān)測及處理41.開展高危妊娠監(jiān)測及處理。2.有高危妊娠管理方案。1.查看工作記錄、管理方案及病區(qū)設(shè)置，查看產(chǎn)科搶救小組設(shè)置。2.查看高危妊娠病歷5份。1.要點1缺1項扣1分。2.要點2做不到扣1.5分。3.根據(jù)病歷情況酌情扣分。4.危重病人未派專人護(hù)送扣12.產(chǎn)前診斷及產(chǎn)前篩查41.取得產(chǎn)前診斷許可資格并開展產(chǎn)前診斷技術(shù)。2.熟悉《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》3.產(chǎn)前對胚胎或胎兒可能異常具有一定識別能力。4.有產(chǎn)前診斷與篩查相關(guān)工作制度。1.查看產(chǎn)前診斷的資質(zhì)及評審前1年產(chǎn)前技術(shù)開展情況。2.抽查有關(guān)人員對《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》熟悉情況。3.考核有關(guān)人員產(chǎn)前識別胚胎或胎兒可能異常的能力。4.檢查制度的執(zhí)行情況。1.未取得資質(zhì)開展產(chǎn)前診斷不得分。2.有資質(zhì)而未開展產(chǎn)前診斷扣1分。3.有關(guān)人員對《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》不熟悉扣0.5分。4.有關(guān)人員產(chǎn)前識別胚胎或胎兒可能異常的能力差扣0.5分。3.胎兒生長發(fā)育及成熟度監(jiān)測2開展用妊娠圖、B超、胎兒臍血流監(jiān)護(hù)（方法自選）1.查評審前半年開展的有關(guān)監(jiān)測方法。2.抽查圍產(chǎn)門診病歷5份，檢查診斷正確率。1.不開展此項工作不得分。2.依據(jù)病歷情況酌情扣分。4.宮內(nèi)缺氧的監(jiān)測2開展胎動監(jiān)測、胎心監(jiān)護(hù)、超聲技術(shù)、胎兒臍血流監(jiān)測，生物特征評分。1.查評審前半年開展的有關(guān)監(jiān)測方法。2.抽5份胎兒宮內(nèi)窘迫病歷，查診斷手段的符合率。1.不開展此項工作不得分。2.依據(jù)病歷情況酌情扣分。標(biāo)準(zhǔn)分值評審要點評審方法扣分方法評審情況實得分5.產(chǎn)程處理51.分娩操作技術(shù)合格。2.有防范急產(chǎn)、滯產(chǎn)措施。3.按規(guī)范正確使用催產(chǎn)素。4.有切實可行的產(chǎn)后出血防治措施。5.正確掌握剖宮產(chǎn)指征及合理選擇手術(shù)方式。6.鼓勵全產(chǎn)程陪伴分娩的人性化產(chǎn)時保健服務(wù)。1.查看產(chǎn)程圖使用是否按產(chǎn)程圖正確處理產(chǎn)程。2.查催產(chǎn)素使用指征及有無觀察記錄。3.查產(chǎn)后出血防治措施。抽查5份產(chǎn)后出血病歷看產(chǎn)后出血防治措施恰當(dāng)與否。4.觀看1例接生操作。5.查5份剖宮產(chǎn)病歷。6.查自然分娩病歷10份。1.不用產(chǎn)程圖扣0.5分，使用不當(dāng)扣0.5分。2.催產(chǎn)素產(chǎn)前使用無指征扣0.5分，無記錄扣0.5分。3.無產(chǎn)后出血防治措施扣1分，不恰當(dāng)扣0.5分。4.1份掌握不當(dāng)扣0.5分。5.未開展陪伴分娩扣1分。6.新生兒窒息復(fù)蘇31.有最新的復(fù)蘇流程圖(第5版)；2.能正確實施復(fù)蘇技術(shù)。1.查看復(fù)蘇流程圖。2.抽查評審前1年有關(guān)新生兒窒息復(fù)蘇的病歷記錄。3.現(xiàn)場考核NRP操作3人。1.無復(fù)蘇程序扣1分。2.無病歷記錄扣1分。3.視考核情況酌情扣分。（二）婦科醫(yī)療部分201.婦科手術(shù)4能完成復(fù)雜子宮全切除術(shù)，廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴清掃術(shù)，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。查看手術(shù)室登記、病歷，了解手術(shù)記錄情況：抽查評審前1-2年住院病歷5份。1少開展一種手術(shù)扣0.5分。根據(jù)病歷情況酌情扣分。2.擇期手術(shù)術(shù)前平均住院天數(shù)＜3天，每大于1天扣1分。3卵巢惡性腫瘤的處理原則；婦科惡性腫瘤的化療指征掌握和用藥合理性。各抽病歷3份，其中如有現(xiàn)病歷各抽1份。處理原則不當(dāng)，每份扣0.5分；指征掌握有誤，每份扣0.5分；用藥不合理，每份扣0.5分。一、技術(shù)水平2.子宮內(nèi)膜異位癥診斷及處理3能正確診斷和處理子宮內(nèi)膜異位癥。抽查評審前1-2年住院病例2份。根據(jù)病歷情況酌情扣分。3.異位妊娠的處理2能正確診斷和處理異位妊娠。抽查評審前1年異位妊娠出院病歷3-5份。根據(jù)病歷情況酌情扣分。標(biāo)準(zhǔn)分值評審要點評審方法扣分方法評審情況實得分4.內(nèi)窺鏡應(yīng)用4開展陰道鏡檢查，宮腔鏡、腹腔鏡下手術(shù)每年不少于100例。查看操作常規(guī)、使用記錄、手術(shù)室登記或病案室資料,手術(shù)指征及手術(shù)質(zhì)量。未開展陰道鏡檢查扣1分；未開展宮腔鏡、腹腔鏡下手術(shù)各扣1.5分；宮腔鏡、腹腔鏡下手術(shù)例數(shù)減少10%各扣0.2分，手術(shù)指征與質(zhì)量酌情扣分。5.乳腺疾病的診治4能完成乳腺癌根治術(shù)查看手術(shù)室登記、病歷，了解手術(shù)記錄情況。抽查評審前1-2年住院病歷5份。根據(jù)病歷情況酌情扣分，開展新的項目酌情加分。（三）計劃生育醫(yī)療部分101.計劃生育并發(fā)癥處理21.有復(fù)雜并發(fā)癥處理。2.能及時正確診斷及處理。1.現(xiàn)場抽查2名醫(yī)師考核。2.查評審前1年有關(guān)病歷2份。了解處理水平。1.根據(jù)考核結(jié)果酌情扣分。2.根據(jù)病歷情況酌情扣分。2.終止妊娠術(shù)3能開展早孕、中孕引產(chǎn)術(shù)，有記錄。1.查看評審前1年各種手術(shù)登記記錄，實地查看各種業(yè)務(wù)開展情況。2.抽5份病歷查驗手續(xù)是否齊全。1.每少開展1項業(yè)務(wù)扣1分。2.手續(xù)不齊全每份扣0.5分。標(biāo)準(zhǔn)分值評審要點評審方法扣分方法評審情況實得分3.輸卵管復(fù)通術(shù)11.有手術(shù)常規(guī)。2.能完成手術(shù)。1.查看手術(shù)常規(guī)。2.查評審2年內(nèi)該手術(shù)病歷3份，了解手術(shù)情況及效果。3.抽看病歷，查驗手續(xù)是否齊全。1.無常規(guī)扣0.5分。2.手續(xù)不齊全扣0.5分。4.不孕癥的診治2.5開展男性不育、女性不孕?？崎T診；實地查看門診設(shè)置，查門診病歷和住院病歷各5份。專科門診少一項扣1分；項目少開展一項扣1分，診治不規(guī)范扣0.5分。5.藥物流產(chǎn)1.5藥物流產(chǎn)的適應(yīng)征。查看前半年登記本，了解藥流指征與隨訪執(zhí)行情況。無登記扣1分，隨訪執(zhí)行不嚴(yán)扣0.5分。（四）兒科醫(yī)療部分301.設(shè)立規(guī)范的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)。71.設(shè)置無陪護(hù)NICU病房。2.有監(jiān)護(hù)儀、血氣分析儀、輸液泵等儀器設(shè)備。3.能正確使用呼吸機(jī)。1.查看病區(qū)設(shè)置及設(shè)備情況。2.現(xiàn)場考核呼吸機(jī)的應(yīng)用。1.未設(shè)置NICU不得分。2.病區(qū)設(shè)置2分、人員配置2分；視具體情況酌情扣分。3.設(shè)備不全或不完好扣2分。4.不能正確使用呼吸機(jī)扣1分。2.新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)及圍生期窒息并發(fā)征HIE的診斷和處理。3評價復(fù)蘇技術(shù)的掌握情況及HIE的診斷和處理。1.抽查評審前1年HIE病歷2份。2.現(xiàn)場考核NRP操作2人。HIE的診療1.5分、NRP操作1.5分，視具體情況酌情扣分。標(biāo)準(zhǔn)分值評審要點評審方法扣分方法評審情況實得分3.新生兒高膽紅素血癥(包括溶血病)、新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、胎糞吸入綜合征、新生兒濕肺的診斷和治療。4評價4種疾病的診斷和治療水平。查看評審前3年有關(guān)病歷各2份。每種疾病1分，視具體情況酌情扣分。4.早產(chǎn)、低出生體重兒的處理。3評價對早產(chǎn)兒、低出生體重兒的處理水平。抽查評審前1年相關(guān)病歷6份。視病歷情況酌情扣分。5.兒內(nèi)科常見病、多發(fā)病的診療技術(shù)。4能開展肺炎、哮喘、腹瀉伴脫水、腎炎、ITP、過敏性紫瘢的診治。抽查評審前1年相關(guān)住院病歷各2份；現(xiàn)場抽查肺炎、腹瀉門診病歷各1份。住院病歷3分；門診病歷1分，視具體情況酌情扣分。6.小兒心衰、呼衰、驚厥（或驚厥持續(xù)狀態(tài)）、心跳呼吸驟停的診斷搶救技術(shù)。21.評價心衰、呼衰、驚厥（或驚厥持續(xù)狀態(tài)）的診斷和處理水平；2.評價兒科高級生命支持技術(shù)（PALS）的臨床應(yīng)用。抽查評審前3年相關(guān)住院病歷各2份。視具體情況酌情扣分。7.兒科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診療技術(shù)。1評價對化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、支原體腦炎的診斷和治療水平。抽查評審前3年相關(guān)住院病歷各2份。視病歷情況酌情扣分。8.小兒腦癱康復(fù)專業(yè)開展的情況。3能開展小兒腦癱的診斷和治療。查看現(xiàn)場，包括場地、人員、設(shè)備。視具體情況酌情扣分。9.發(fā)育行為兒科開展的情況。2能開展小兒發(fā)育行為方面疾病的診斷和治療。查看現(xiàn)場，包括場地、人員、設(shè)備。視具體情況酌情扣分。10.兒外科疾病的診斷及治療11.設(shè)立兒外科病房；2.開展小兒先天性消化道畸形、腸梗阻手術(shù)治療。抽查相應(yīng)病歷3-5份。未開展扣1分，病歷查閱視具體情況酌情扣分。（五）麻醉科10標(biāo)準(zhǔn)分值評審要點評審方法扣分方法評審情況實得分1.實施椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉。2.具備圍術(shù)期生命體征監(jiān)測技術(shù)和條件。3.處理各類休克及危重病人麻醉技術(shù)和條件。4.麻醉意外與并發(fā)癥的防治。5.麻醉相關(guān)制度、操作規(guī)范101.麻醉管理制度和技術(shù)操作規(guī)范齊全。2.麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀與手術(shù)臺1：1配置。3.急救設(shè)備齊全，包括氣管插管、深靜脈置管、呼吸機(jī)等，功能完好。4.搶救藥品滿足需要，≥20種。5.有心、肺、腦復(fù)蘇程序。6.有危重病人搶救處理登記記錄。1.查閱管理制度、操作常規(guī)和復(fù)蘇程序。2.查看各