主動脈夾層的護理

主動脈夾層的護理周燕主動脈簡介體循環(huán)的動脈主干。行徑:升主動脈起于左心室，至右側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)高度移行為主動脈弓,弓行向左后至第4胸椎體下緣移行為降主動脈;在第12胸椎體高度穿膈的主動脈裂孔移行為腹主動脈，以上為胸主動脈，至第4腰椎體下緣分為左，右髂總動脈;髂總動脈在骶髂關(guān)節(jié)高度分為髂內(nèi)，外動脈升主動脈左、右冠狀動脈主動脈弓頭臂干左頸總動脈左鎖骨下動脈降主動脈胸主動脈腹主動脈左、右髂總動脈主動脈弓升主動脈胸主動脈腹主動脈髂總動脈正常的人體動脈血管有3層內(nèi)膜

薄而容易受損的內(nèi)皮細(xì)胞層中膜

較厚，由彈力組織呈螺旋狀排列形成，以順應(yīng)血管腔直徑的改變（擴張或擠壓）外膜

稍厚，保持血管壁的張力及形狀的結(jié)締組織3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過動脈血管概述內(nèi)膜中膜

外膜定義：主動脈夾層（aorticdissection，AD)是指主動脈內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中層，使中膜分離．并沿主動脈長軸方向擴展，形成主動脈內(nèi)的二層分離狀態(tài)。主動脈夾層是心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性危急重癥，若不及時治療．死亡率可高達(dá)50%。因夾層分離假腔擴大膨出，稱夾層動脈瘤因主動脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血腫（interm-Uralhematoma）主動脈夾層簡介流行病學(xué)2010年全球疾病研究學(xué)表明AD的病死率為2.8/10萬。我國AD發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美國家，且發(fā)病年齡較為年輕化。男>女病因高血壓主動脈中層囊性病變主動脈粥樣硬化遺傳因素外傷妊娠誘因用力排便情緒激動發(fā)熱咳嗽勞累外傷主動脈夾層分型DeBakey法I型：夾層起自升主動脈累及主動脈弓遠(yuǎn)端。Ⅱ型：夾層僅累及升主動脈。Ⅲ型：夾層起自降主動脈，并向遠(yuǎn)端擴展，罕有逆行累及主動脈弓。Stanford法A型：累及升主動脈B型：未累計升主動脈

心超CTA

因其掃描速度快，時間、空間分辨率高及強大的后處理功能，是目前臨床上尤其是急診背景下首選的無創(chuàng)檢查，并可對臨床高度懷疑AD而心超檢查陰性的患者進一步明確診斷。增強CT增強CT可清晰顯示內(nèi)膜片將主動脈管腔分為真腔和假腔，較好地顯示夾層，還可對夾層類型、范圍、破口位置及主要分支血管或腹腔臟器的受累情況等進行全面評價。胸痛三聯(lián)法檢查：通過64排CT，一次性注射造影劑同時顯示主動脈全程，冠脈及肺動脈。此法對AD、CHD及肺栓塞均可做出可靠的診斷。影像學(xué)檢查MRI

因其掃描速度較慢．不宜作為急性AD的首選檢查。在病情穩(wěn)定的情況下，尤其是病情隨訪復(fù)查中，應(yīng)該給予關(guān)注應(yīng)用MRI減少CTA的應(yīng)用，降低造影劑腎毒性和放射損傷。影像學(xué)檢查

疼痛1

心血管癥狀2

高血壓3

神經(jīng)癥狀4臨床表現(xiàn)

壓迫癥狀590%以上的病人發(fā)生1突發(fā)的、劇烈2撕裂樣的疼痛，不能耐受3心衰、暈厥4難以控制的高血壓5突然死亡6臨床表現(xiàn)1：疼痛突出而又特征性的癥狀疼痛部位有時可提示撕裂口的部位：

僅前胸痛：提示在升主動脈頸、喉、頜或臉：強烈提示升主動脈肩胛部最痛：90%以上在降主動脈背、腹或下肢痛：強烈提示在降主動脈極少數(shù)患者僅訴有胸痛，可能是升主動脈夾層的外破口破入心包腔而致的心臟壓塞的胸痛，有時易忽略本病診斷，應(yīng)引起重視。臨床表現(xiàn)2：血壓變化休克、虛脫與血壓變化血壓下降程度常與癥狀表現(xiàn)不平行。血壓變化：發(fā)病時血壓可驟然升高，達(dá)200/110mmHg以上；近端型夾層累及鎖骨下動脈時，一側(cè)上臂可呈低血壓；如延伸到髂總動脈，下肢血壓降低，并感下肢麻木和乏力。臨床表現(xiàn)3：雜音的出現(xiàn)心前區(qū)、胸、腹及背部可出現(xiàn)雜音心臟雜音：多為主動脈瓣受累所致的主動脈瓣返流性雜音胸、腹、背部的雜音：多為動脈受壓狹窄引起。破入食道，出現(xiàn)嘔血1破入心包，可引起心包填塞2破入支氣管，可致咳血3破入胸腔，引起血胸4破入后腹膜，可致腹膜后血腫5破入縱膈，引起縱膈血腫6臨床表現(xiàn)4：其他系統(tǒng)損害夾層外膜破裂頸總動脈：神智改變，定向障礙，昏迷，癱瘓。喉返神經(jīng)：聲音嘶啞。腎動脈：腰痛、尿少、急性腎衰竭、腎性高血壓。腸系膜動脈：可致急性小腸壞死。髂動脈：可導(dǎo)致股動脈灌注減少而出現(xiàn)下肢缺血，造成壞死。冠狀動脈：可引起心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗死，急性主動脈瓣關(guān)閉不全，心力衰竭主動脈夾層所累及的血管受壓，或擴張的假腔壓迫真腔，可出現(xiàn)相應(yīng)臟器缺血表現(xiàn)。

休克1

主動脈瓣關(guān)閉不全2

急性心肌梗死3

心包積液4并發(fā)癥

腦血管意外5并發(fā)癥休克：患者可出現(xiàn)面色蒼白，四肢皮膚濕冷，出汗、脈搏快而細(xì)弱，呼吸急促等休克癥狀，但血壓并不降低或僅輕度下降，有些患者甚至表現(xiàn)為血壓升高。主動脈瓣關(guān)閉不全：由于夾層造成瓣環(huán)擴大或瓣葉受累，或撕裂的內(nèi)膜片突入主動脈瓣關(guān)閉不全?？稍斐杉毙宰笮乃ァ＜毙孕募」Ｋ溃寒?dāng)AD累及冠脈開口時，可導(dǎo)致心肌缺血，發(fā)生急性心肌梗死。AD導(dǎo)致的心梗與血栓無關(guān)且存在血流動力學(xué)紊亂，因此進行溶栓會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。急性心梗尤其是下壁心梗的患者，溶栓或抗凝前必須首先排除AD。治療治療目標(biāo)降低血壓至患者能耐受的最低水平，使主動脈壁壓力盡可能低；抑制心臟左室收縮，使動脈張力下降。治療方法藥物治療介入治療手術(shù)治療治療方法藥物治療

一線用藥為B受體阻滯劑，如血壓仍高，加用尼卡地平，不建議使用硝普鈉；心率快，可用艾司洛爾或地爾硫卓；他汀類能顯著降低主動脈瘤的擴張速度手術(shù)治療近端夾層分離患者首選手術(shù)治療介入治療

近端破口未閉，有血液流入假腔者采用帶膜支架封閉破口；夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血，植入支架開放真腔及重要分支血管；近端破口難以封閉，繼續(xù)擴展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，降低假腔壓力。基礎(chǔ)護理嚴(yán)格臥床休息避免用力過度，保持大小便通暢，避免咳嗽、突然坐起等增加腹壓的活動協(xié)助患者進餐、床上排便、翻身飲食以清淡、易消化的半流質(zhì)食物或軟食計24h出入量，觀察尿量、尿色、腎功能等病情觀察疼痛觀察與護理疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度疼痛的加重玉緩解都是病情變化的重要指標(biāo)之一酌情使用杜冷丁或嗎啡，必要時人工冬眠病情觀察血壓和心率的觀察與護理測四肢血壓變化：健測肢體血壓血壓目標(biāo)值：SBP：100-120mmHg避免血壓過高或過低β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，使心率維持在60-80次/min（口服美托洛爾）迅速降低血壓和左心室收縮力、收縮速率，以減輕對主動脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續(xù)擴展的關(guān)鍵措施血壓下降后疼痛明顯減輕或消失，是夾層動脈瘤停止其擴展的臨床指征。心理護理恐懼焦慮（避免情緒波動大）及時評估患者的應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài)關(guān)心安慰患者，解釋病情，給予患者信息支持保證病人及家屬理解病程、控制高血壓和其他風(fēng)險因素治療的重要性出院指導(dǎo)1、指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結(jié)合。2、囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢。3、指導(dǎo)患