糖尿病的健康干預(yù)

糖尿病的健康干預(yù)目標(biāo)人群（一）一般人群（二）糖尿病患者（三）糖尿病高危人群符合下列任意一項(xiàng)者即為糖尿病高危人群?糖尿病前期（IFG和IGT）?有糖尿病家族史（雙親或同胞患有糖尿?。┓逝值某卣撸˙MI去24kg/m2）,男性腰圍去90cm,女性腰圍去85cm妊娠糖尿病患者或曾經(jīng)分娩巨大兒（出生體重云4kg）的婦女高血壓患者（血壓云140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者?高密度脂蛋白膽固醇降低【三0.9mmol/L（35mg/dl）】和（或）高甘油三酯【云2.22mmol/L（200mg/dl）】者年齡在40歲以上，且常年身體活動(dòng)不足者有一過性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者BMI三30kg/m2的多囊卵巢綜合征患者嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抗抑郁藥物治療者個(gè)體化根據(jù)糖尿病患者病情確定分類管理水平，考慮患者的個(gè)人需求、心理及家庭等因素，制定個(gè)體化的健康管理計(jì)劃。綜合性干預(yù)和管理包括：非藥物治療藥物治療糖尿病相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測、健康教育、糖尿病患者自我管理及支持等綜合性措施。參與性開發(fā)糖尿病患者主動(dòng)參與的意愿，提高患者主動(dòng)參與的能力，為糖尿病患者提供健康咨詢和健康指導(dǎo)。及時(shí)性定期為糖尿病患者進(jìn)行病情、并發(fā)癥和相關(guān)危險(xiǎn)因素的評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。連續(xù)性以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療，結(jié)合糖尿病患者日常自我管理，組成對患者的連續(xù)、動(dòng)態(tài)管理。糖尿病的干預(yù)策略和步驟（一）糖尿病的干預(yù)策略采用糖尿病教育與自我管理和糖尿病患者的隨訪管理相結(jié)合、藥物治療和非藥物治療相結(jié)合的策略。糖尿病教育與自我管理（1）糖尿病教育：教育形式為定期開設(shè)教育課程。每位糖尿病患者一旦診斷即可接受糖尿病教育，分為糖尿病教育課堂、小組式教育或個(gè)體化的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。教育和指導(dǎo)應(yīng)長期和隨時(shí)隨地進(jìn)行，特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥而需要進(jìn)行胰島素治療時(shí)，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的（2）自我管理：在專業(yè)人員（健康管理師）的協(xié)助下，患者承擔(dān)一定的預(yù)防性與治療性的管理任務(wù)。糖尿病自我管理的內(nèi)容和要求:培養(yǎng)和建立糖尿病患者對自己健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防可治的信念。提高糖尿病患者對治療和隨訪管理的依從能力。了解糖尿病目前的治療方案和隨訪計(jì)劃的內(nèi)容及重要性。了解糖尿病藥物治療的一般知識，掌握胰島素注射技能和注意事項(xiàng)。了解糖尿病非藥物治療的一般知識，掌握糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)的技能和注意事項(xiàng)。了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的重要意義。了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能力，使患者能夠根據(jù)病情和需求的具體情況，恰當(dāng)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。了解尋求糖尿病防治知識和技能的能力。掌握糖尿病及其并發(fā)癥的病因、發(fā)展過程和危險(xiǎn)因素的知識。掌握自我監(jiān)測血糖、血壓的技能和初步自我評估的能力。掌握急性并發(fā)癥的征兆、學(xué)會(huì)緊急救護(hù)的求助和基本處理方法。（3）自我血糖監(jiān)測：是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。包括指尖毛線血管血糖監(jiān)測（最理想）和定量尿糖監(jiān)測。自我血糖監(jiān)測適用于所有糖尿病患者，尤其為注射胰島素和妊娠期患者，為減少低血糖的的發(fā)生，必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。1）自我血糖監(jiān)測的頻率：取決于治療的目標(biāo)和方式。血糖控制差的患者或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測4~7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時(shí)可每周監(jiān)測1~2天。使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測血糖5次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測2~4次；使用口服藥和實(shí)施生活方式干預(yù)的患者達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測血糖2~4次。血糖監(jiān)測時(shí)間：餐前血糖監(jiān)測：適用于血糖水平很高時(shí)的空腹血糖水平（首要關(guān)注）和低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（老年人、血糖控制較好者）。餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測：適用于空腹血糖已獲良好控制，但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者。睡前血糖監(jiān)測：適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者。夜間血糖監(jiān)測：適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者。出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血糖。劇烈運(yùn)動(dòng)前后應(yīng)監(jiān)測血糖。2）血糖監(jiān)測的指導(dǎo)和質(zhì)量控制：開始自我血糖監(jiān)測前對糖尿病患者進(jìn)行監(jiān)測技術(shù)和監(jiān)測方法的指導(dǎo)。糖尿病管理小組每年應(yīng)檢查1~2次患者自我血糖監(jiān)測技術(shù)和校準(zhǔn)血糖儀，尤其是自我監(jiān)測結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不符時(shí)。3）尿糖的自我監(jiān)測：尿糖的控制目標(biāo)是任何時(shí)間尿糖均為陰性，但尿糖監(jiān)測對

發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助；在一些特殊情況下，如腎糖閾增高（老年人）或降低（妊娠）時(shí)，尿糖監(jiān)測沒有意義。2隨訪管理（1）方式：門診隨訪家庭隨訪電話隨訪集體隨訪。（2）內(nèi)容：1）了解與評估：了解患者病情、評估治療情況。2）非藥物治療：了解行為改變情況、調(diào)整非藥物治療方案、教會(huì)患者改變或消除行為危險(xiǎn)因素的技能。3）藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況、評價(jià)藥物治療效果、指導(dǎo)患者正確使用管理手冊，對治療效果不佳的患者，應(yīng)督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整藥物治療方案。4）監(jiān)測檢查指標(biāo)：根據(jù)糖尿病分類管理要求，督促患者檢查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關(guān)并發(fā)癥。5）健康教育：有針對性的進(jìn)行健康教育。6）患者自我管理技能指導(dǎo)：了解、檢查患者自我管理的情況，對其進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，提供必要的知識和技能支持。糖尿病的藥物治療高血糖的藥物治療多基于2型糖尿病的兩個(gè)主要病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損。胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者必須使用胰島素控制高血糖。2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但由于口服降糖藥的失效或出現(xiàn)口服藥物使用的禁忌癥時(shí)，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生的危險(xiǎn)。糖尿病的非藥物治療：自我監(jiān)測合理膳食增加身體活動(dòng)（1）指標(biāo)自我監(jiān)測：監(jiān)測內(nèi)容包括控制體重、血糖、血壓、尿中酮體和戒煙。體重正常范圍：18.5kg/m2三體質(zhì)指數(shù)＜24kg/m2,對于超重和肥胖的糖尿病患者，體重減少的速度要適當(dāng)，每年以減輕體重的5%~10%為佳；對于同時(shí)患有高血壓的糖尿病患者，血壓應(yīng)在患者能耐受的情況下酌情降至130/80mmHg以下為佳。（2）合理膳食控制總能量的攝入、食鹽的攝入和脂肪的攝入，尤其時(shí)動(dòng)物性油脂。膳食平衡：脂肪能量占總能量的20%~30%，碳水化合物占55%~65%，蛋白質(zhì)不要多于總能量的15%采用少食多餐的清淡飲食，注意食物應(yīng)多樣化，根據(jù)患者病情和個(gè)人特點(diǎn)制訂個(gè)體化膳食處方。（3）增加身體活動(dòng)：糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)治療強(qiáng)調(diào)進(jìn)行經(jīng)常性的中等強(qiáng)度的身體活動(dòng)，糖尿病患者由于特殊并發(fā)癥，如糖尿病足等，易在運(yùn)動(dòng)中受傷，且受傷后傷口不易恢復(fù)，故不提倡劇烈運(yùn)動(dòng)。根據(jù)糖尿病患者的病情和身體狀況，制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，循序漸進(jìn)。每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間在150分鐘左右為宜。以有氧運(yùn)動(dòng)為主，根據(jù)患者的體質(zhì)、年齡和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等，可建議其采取散步、打太極拳、做廣播體操、游泳等，對于運(yùn)動(dòng)能力低下的高齡患者，可采用肢體按摩。建議糖尿病患者每天采用一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位，如下表運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)種類運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)種類輕30分鐘散步、站立乘車、購物、清 掃房間 中強(qiáng)20分鐘10分鐘快走、下樓梯、騎自行車、洗衣、跳舞慢跑、上樓梯、老年迪斯科 1,排球上.乒乓球 極強(qiáng)5分鐘爬坡、踢足球、游泳健康管理人員針對糖尿病患者應(yīng)提出注意事項(xiàng)，防止運(yùn)動(dòng)損傷和意外。強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性和安全性，建議采用散步走、快走、太極拳等不劇烈的運(yùn)動(dòng)，以每周5次左右的運(yùn)動(dòng)頻率為佳。1）可以預(yù)防低血糖的措施開始參加運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)有同伴陪同，并攜帶糖果備用。飯后0.5~1小時(shí)開始運(yùn)動(dòng)較為合適。如果運(yùn)動(dòng)量較大，則運(yùn)動(dòng)前增加飲食量或者適當(dāng)減少降糖藥物量（包括胰島素）。運(yùn)動(dòng)不宜在降糖藥物作用最強(qiáng)的時(shí)間進(jìn)行。注射胰島素治療的患者，不易清晨空腹，尤其不宜在注射胰島素后和飯前運(yùn)動(dòng)。隨著運(yùn)動(dòng)量的增加，血糖會(huì)有所下降，應(yīng)酌情調(diào)整降糖治療方案。2）糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)禁忌合并各種急性感染。近期出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥。嚴(yán)重糖尿病腎病嚴(yán)重眼底病變新近發(fā)生血栓血糖未得到較好控制（血糖＞14mmol/L）或血糖不穩(wěn)定。血壓＞180mmHg。經(jīng)常有腦供血不足。伴有心功能不全、不穩(wěn)定性心絞痛、心律失常，且活動(dòng)后加重。（二）糖尿病的干預(yù)步驟篩查和確診糖尿病患者、糖尿病患者的危險(xiǎn)分類、制訂干預(yù)計(jì)劃、執(zhí)行干預(yù)計(jì)劃、定時(shí)隨訪和評價(jià)管理工作、評價(jià)管理效果。篩查和確診糖尿病患者（1）機(jī)會(huì)性篩查：社區(qū)醫(yī)師在各種臨床診療過程中，通過檢測血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。一旦發(fā)現(xiàn)空腹血糖去5.6mmol/L（100mg/dl）,應(yīng)建議其進(jìn)行OGTT檢測。（2）高危人群篩查：根據(jù)高危人群界定的條件和特點(diǎn)，對符合條件的對象進(jìn)行血糖篩查。（3）從已建立的人群健康檔案、流行病學(xué)調(diào)查和糖尿病篩查時(shí)的血糖檢測結(jié)果中發(fā)現(xiàn)需要管理的糖尿病患者。（4）從常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的糖尿病患者。（5）主動(dòng)檢測：通過健康教育，促使患者或高危人群主動(dòng)檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；人群替他途徑的篩查，如流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者。（6）收集社區(qū)內(nèi)已確診患者的信息糖尿病患者的危險(xiǎn)分類在進(jìn)行糖尿病患者管理前，健康管理師應(yīng)首先判斷患者是屬于常規(guī)管理，還是強(qiáng)化管理，病根據(jù)管理的類別確定隨訪的內(nèi)容和頻度。（1）糖尿病的常規(guī)管理1）定義：通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變及符合患者病因和臨床階段分型而制訂的個(gè)體化干預(yù)方案，就能有效控制患者的血糖、血脂、血壓及糖化血紅蛋白等指標(biāo)在目標(biāo)范圍內(nèi)的管理。2）對象：血糖水平比較平穩(wěn)；無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；不愿參加強(qiáng)化管理的患者。3）內(nèi)容和頻度：對常規(guī)管理的患者，要求每年至少隨訪6次。隨訪內(nèi)容如下：了解患者的病情、治療和隨訪管理情況：了解患者的癥狀、體征、并發(fā)癥等情況。了解患者非藥物治療情況：飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、心理輔導(dǎo)等。了解患者藥物治療情況：每2個(gè)月評估一次，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。健康教育和患者自我管理培訓(xùn)。?臨床監(jiān)測指標(biāo)：血糖（每2周一次）；糖化血紅蛋白（每3個(gè)月一次或每12個(gè)月一次）；血壓（一般每3個(gè)月一次，高血壓患者每周一次）；其他血脂、尿微量白蛋白、視網(wǎng)膜檢查、心電圖、神經(jīng)病變和足部檢查均每年一次。（2）糖尿病的強(qiáng)化的管理1）定義：在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對患者實(shí)行隨訪內(nèi)容更深入、隨訪更頻繁、治療方案調(diào)整更及時(shí)的管理。2）對象：符合以下條件的患者實(shí)行強(qiáng)化管理：已有早期并發(fā)癥；自我管理能力差；血糖控制情況差，其他包括妊娠、圍術(shù)期、1型糖尿病等特殊情況；治療上有積極要求；相對年輕且病程短3）內(nèi)容及頻度：內(nèi)容與常規(guī)管理基本相同，但隨訪頻度要求每年至少12次。糖尿病干預(yù)的評估（一）糖尿病干預(yù)的過程評估1年度評估糖尿病患者建檔動(dòng)態(tài)管理情況、糖尿病管理開展情況、糖尿病患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出執(zhí)行情況、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)情況。2階段性評估（每3~5年進(jìn)行一次）社區(qū)糖尿病及其危險(xiǎn)因素流行現(xiàn)狀了解的情況、參與工作的人員對該項(xiàng)工作的滿意情況，以及社會(huì)大眾對政府部門的工作的滿意情況。（二）糖尿病干預(yù)的效果評估1年度評估包括患者規(guī)范管理、規(guī)范接受藥物治療、不良生活方式改善、自我監(jiān)測血糖和血壓相關(guān)技能的掌握、血糖控制等情況。2階段性評估（每3~5年進(jìn)行一次）包括糖尿病患者（被管理對象）患病知曉率和糖尿病相關(guān)知識知曉程度、不良生活方式改善情況以及血糖、血壓、體重自我監(jiān)測技能掌握情況，心腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足、視網(wǎng)膜病變等糖尿病并發(fā)癥發(fā)生、致殘和死亡等情況，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)等。

(三)糖尿病干預(yù)的評估指標(biāo)1糖尿病干預(yù)的過程評估指標(biāo)(1)糖尿病患者建檔情況：糖尿病患者建檔率和建檔合格率(2)糖尿病患者隨訪管理覆蓋情況：開展糖尿病管理社區(qū)的百分比、實(shí)際糖尿病管理人數(shù)和規(guī)范管理百分比(3)雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況：糖尿病轉(zhuǎn)出百分比、糖尿病轉(zhuǎn)入百分比和糖尿病雙向轉(zhuǎn)診百分比。(4)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)情況：醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)百分比和培訓(xùn)合格百分比。(5)高危人群干預(yù)情況：高危人群參見血糖篩查的百分比和糖調(diào)節(jié)受損者干預(yù)百分比。(6)糖尿病患者滿意度情況：社區(qū)行政部門滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度和患者滿意度。2糖尿病干預(yù)的效果評估指標(biāo)糖尿病防治知識知曉率、糖尿病患者知曉率、糖尿病患者行為改變率、高危人群行為改變率、血糖控制率和并發(fā)癥發(fā)生率。(1)個(gè)體糖尿病干預(yù)的效果評估：規(guī)范接受藥物治療情況、不良生活方式改變情況、自我監(jiān)測血糖和血壓相關(guān)技能的掌握、患者血糖控制情況等。每個(gè)健康管理年度對患者進(jìn)行血糖控制評估，按照患者血糖控制情況，分為達(dá)標(biāo)、未達(dá)標(biāo)共2個(gè)等級，見下表指標(biāo)血糖(指標(biāo)血糖(mmol/L)HbA(%)血壓(mmHg)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病

合并冠心病體質(zhì)指數(shù)(BMI,kg/m2)尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)尿白蛋白排泄率主動(dòng)有氧活動(dòng)(分/周)目標(biāo)值空腹3.9?7.2(70?130mg/dl