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呼吸系統(tǒng)常見疾病診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范醫(yī)院呼吸內(nèi)科(二O一八年十二月)目錄TOC\o"1-3"\h\u7626目錄 2544呼吸系統(tǒng)常見疾病診療常規(guī) 36812第一章急性上呼吸道感染 322821第二章慢性阻塞性肺疾病 415423第三章支氣管哮喘 521182第四節(jié)肺炎 715369第五章肺部真菌感染 830016第六章肺膿腫 1014342第七章肺結(jié)核 1131592第八章彌漫性肺間質(zhì)疾病 1418771第九章原發(fā)性支氣管肺癌 169678第十章肺栓塞 1821079第十一章胸腔積液 202245第十二章自發(fā)性氣胸 2127536第十三章呼吸衰竭 2416988第十四章成人呼吸窘迫綜合征 2519483第十五章咯血 268551呼吸內(nèi)科技術(shù)操作常規(guī) 2813083第一章氧療 2819883第二章機(jī)械通氣 3116804第三章胸腔穿刺術(shù) 3417069第四章胸腔插管引流 3428902第五章胸腔內(nèi)給藥 3514769第六章肺功能檢查 3628316第七章經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù) 3717639第八章纖維支氣管鏡檢查術(shù) 3914865第九章胸膜穿刺活檢術(shù) 4211489第十章胸腔穿刺置管術(shù)(中心靜脈導(dǎo)管行胸腔穿刺術(shù)) 44呼吸系統(tǒng)常見疾病診療常規(guī)第一章急性上呼吸道感染[病史采集]1.誘因:受涼、勞累。2.癥狀:(1)全身癥狀:畏寒、發(fā)熱、頭痛、疲乏等。(2)局部癥狀:鼻卡他癥狀--噴嚏、流涕(初為漿液性,后為混濁膿性)和鼻塞,咽、喉卡他癥狀——咽干、咽癢、灼熱感和聲音嘶啞,干咳或胸骨后疼痛等。[物理檢查]1.全身檢查:體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、皮疹以及全身系統(tǒng)檢查。2.??茩z查:(1)鼻、咽腔粘膜。(2)扁桃體。(3)喉部。(4)頜下淋巴結(jié)。[輔助檢查]1.血象:白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。2.病毒分離和病毒抗體檢測(cè)。3.細(xì)菌培養(yǎng)。[診斷要點(diǎn)]1.病史:起病多較急,但是預(yù)后良好,一般于5~7日痊愈;2.癥狀和體征:僅表現(xiàn)上呼吸道卡他癥狀和鼻、咽腔充血水腫及分泌物;扁桃體腫大充血,表面可見黃色點(diǎn)狀膿性分泌物;喉部水腫以及頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛等體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查:周圍血在病毒感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或偏低,淋巴細(xì)胞比值升高;細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,中性粒細(xì)胞比值升高,并有核左移。病毒分離及病毒抗體檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性可作出病因診斷。[鑒別診斷]1.流行性感冒。2.過(guò)敏性鼻炎。3.早期具有上呼吸道感染相似癥狀的急性傳染病如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、腦炎、傷寒、斑疹傷寒等。4.奮森咽峽炎。[治療原則]1.一般治療:多飲水,攝入富含維生素飲食,適當(dāng)休息。2.抗感染治療:可用嗎啉雙呱0.1~0.2g,tid口服,金剛烷胺0.1g,bid口服,三氮唑核苷10~15mg/kg/d分2次,肌注或用10%葡萄糖溶液稀釋成1mg/ml,緩慢滴注,以及板蘭根沖劑、抗病毒口服液、雙黃連針劑等清熱解毒劑抗病毒,但治療效果不肯定。細(xì)菌感染可用青霉素,麥迪霉素或磺胺類藥物。3.對(duì)癥治療:頭痛、發(fā)熱可口服阿司匹林,消炎痛,去痛片等。咽痛可用六神丸,喉癥消炎丸,溶菌酶片等。第二章慢性阻塞性肺疾病[病史采集]1.癥狀:咳嗽、咳痰、氣短、喘息。2.個(gè)人及職業(yè)史:長(zhǎng)期吸煙,吸入粉塵,煙霧或有害氣體。3.急性發(fā)作:氣促加劇,痰量增加,痰膿性程度增加。注意其嚴(yán)重程度,發(fā)作頻度。[物理檢查]1.肺部過(guò)度充氣:桶狀胸,心濁音量縮小,呼吸音降低。2.氣流受阻:呼吸頻率增快,輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng),肋緣矛盾運(yùn)動(dòng),縮唇呼吸,呼氣相延長(zhǎng)。3.呼吸衰竭:紫紺,震顫,體表靜脈充盈。4.右心衰竭:心尖抬舉活動(dòng),頸靜脈怒張,外周水腫。5.細(xì)濕羅音:在慢性阻塞性肺疾患病人經(jīng)常聽到,并不一定意味著感染。[輔助檢查]1.肺功能:確定有無(wú)阻塞性通氣功能障礙以及其可逆程度。2.胸片:肺紋理增加,紊亂等非持異性改變外,主要為肺氣腫改變。肺野透明度增加,橫膈位置低平胸腔前后徑增大。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病者,除右心增大X征象外,還可有肺動(dòng)脈園錐膨隆,肺門血管影擴(kuò)大,右下肺動(dòng)脈增寬等改變。3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎捎械脱跹Y和二氧化碳儲(chǔ)留。4.痰檢查:嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)需作痰病原學(xué)檢查。5.血常規(guī)檢查:部分病人可有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。[診斷要點(diǎn)]1.慢性咳嗽,咳痰至少每年3個(gè)月,連續(xù)2年以上。2.肺功能檢查顯示有阻塞性通氣功能障礙。3.胸部X線:肺紋理增多或/和肺氣腫改變,并排除可引起慢性咳嗽的其他病變。[鑒別診斷]1.與其他能引起慢性咳嗽的疾病,如支氣管擴(kuò)張,肺結(jié)核,肺癌,矽肺或其他塵肺相鑒別。2.有喘息者應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。但有些COPD患者可合并哮喘或支氣管哮喘合并慢性支氣管炎。[治療原則]1.停止吸煙,避免或防止粉塵、煙霧或有害氣體吸入。2.支氣管擴(kuò)張劑:注意教會(huì)病人正確使用吸入支氣管舒劑,療效欠佳的重要原因之一是吸入技術(shù)不正確。(1)β-受體激動(dòng)劑:沙丁胺醇或間羥舒喘寧定量吸入劑100~200ug,或霧化劑2.5~5mg吸入,每天3~4次。主要副作用是大劑量時(shí)可引起肌肉顫震或低血鉀。(2)茶堿類藥:緩釋型茶鹼,如舒弗美0.1~0.2/次,每12小時(shí)1次。應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè),理想范圍為10~20ug/l。要注意老年人持續(xù)發(fā)熱,心力衰竭和肝功能障礙者,同時(shí)應(yīng)用西米替丁,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,氟喹諾酮類藥物(環(huán)丙氟哌酸等)和口服避孕藥者,都可使茶堿血濃度增加。3.糖皮質(zhì)激素:有客觀證據(jù)顯示對(duì)糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)的COPD病人,可使用定量吸入制劑。急性發(fā)作時(shí)可用注射或口服制劑。對(duì)皮質(zhì)激素有反應(yīng)的定義是:指穩(wěn)定期COPD病人,用強(qiáng)的松30mg/天,連用3周后,F(xiàn)EV1改善超過(guò)10%以上。抗生素:穩(wěn)定期無(wú)應(yīng)用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加,痰的膿性程度增加,氣促,應(yīng)考慮抗生素治療。4.其他治療:(1)長(zhǎng)期氧療:指征:穩(wěn)定期連續(xù)二次動(dòng)脈血氧分壓低于55mmHg,已戒煙。(2)機(jī)械通氣。[療效標(biāo)準(zhǔn)]慢性阻塞性肺疾病為肺部不可逆器質(zhì)性病變。療效標(biāo)準(zhǔn)為:1.肺功能已達(dá)最大限度的改善。2.肺功能下降的速度減緩。3.改善活動(dòng)能力,生活質(zhì)量提高。[出院標(biāo)準(zhǔn)]1.穩(wěn)定期病人毋需住院。2.對(duì)于急性發(fā)作病人,引起急性發(fā)作的病因(如感染)得到控制。心、肺功能穩(wěn)定,動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2,PaCO2恢復(fù)至病人穩(wěn)定期的基礎(chǔ)水平。無(wú)血酸堿度,電解質(zhì)失衡。第三章支氣管哮喘[病史采集]1.發(fā)作性喘息,呼吸困難,胸悶,或咳嗽。多與接觸變應(yīng)原,冷空氣,物理或化學(xué)刺激,病毒性上呼吸道感染,運(yùn)動(dòng)有關(guān)。2.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。[物理檢查]1.雙肺哮鳴音。2.肋間肌內(nèi)凹。3.心動(dòng)過(guò)速。4.奇脈。5.紫紺或意識(shí)模糊。[輔助檢查]1.支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn):吸入β2激動(dòng)劑后一秒用力呼氣容積(FEV1)增加15%以上,且FEV1絕對(duì)值增加大于200ML為陽(yáng)性。2.最大呼氣量(PEF):日內(nèi)變異或晝夜變異≥20%為陽(yáng)性。3.支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。以上三種試驗(yàn)方法見肺功能檢查節(jié)。4.抗原皮試。5.動(dòng)脈血?dú)夥治觯杭毙园l(fā)作時(shí)PaO2升高,PaCO2降低,PaCO2“正?!被蛏咛崾静∏閲?yán)重。6.胸部X線檢查:肺過(guò)度充氣,透明度增高,注意有無(wú)氣胸或肺炎。[并發(fā)癥]氣胸、縱膈氣腫、胸廊畸形、反復(fù)支氣管感染,呼吸驟停和猝死。[診斷要點(diǎn)]根據(jù)典型的癥狀可診斷,癥狀不典型者需作有關(guān)檢查。[鑒別診斷]鑒別診斷包括:急、慢性支氣管炎,不可逆性氣道阻塞,鼻炎伴后鼻孔滴流,左心衰。[治療原則]1.治療目標(biāo):(1)以最少的治療達(dá)到控制癥狀的目的。(2)教會(huì)病人自已監(jiān)測(cè)病情及正確用藥。(3)最大限度控制病情,減少缺勤缺學(xué)。2.藥物治療:(1)皮質(zhì)激素:吸入皮質(zhì)激素:常用丙酸培氯松或丁地去炎松,用定量霧化吸入器(MDI)或干粉劑吸入。劑量為:丁地去炎松200~600ug/天。如病人需口服皮質(zhì)激素,吸入制劑需繼續(xù)使用。吸藥后漱口以減少對(duì)口咽的副作用??诜べ|(zhì)激素:強(qiáng)的松每天30mg用5天,如果改善緩慢需延長(zhǎng)療程。療程短于14天不必逐步減量。(2)茶堿:常用氨茶堿或緩釋型茶堿口服,用于輕-中度發(fā)作,劑量為每公斤體重6~10mg,使血茶堿濃度保持在5~15ug/ml水平。很多藥物如環(huán)丙沙星、紅霉素、甲氰咪哌、抗抑郁藥、地爾硫草(Ditiazem)、維拉帕米、氟康唑等可使茶堿血藥濃度升高。妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭也可影響茶堿的代謝。(3)β2-受體激動(dòng)劑:短效β2-激動(dòng)劑,如沙丁胺醇(salbutamol),叔丁喘寧(Terbutalin),需要時(shí)通過(guò)MDI或以干粉吸入,每次劑量200~400ug,5~10分鐘見效,療效持續(xù)4~6小時(shí)。主要副作用為心悸,骨骼肌震顫。頻繁用B2激動(dòng)劑提示哮喘加重,此時(shí)切忌過(guò)分或盲目地增加β2激動(dòng)劑次數(shù),要考慮合用糖皮質(zhì)激素。(4)嚴(yán)重發(fā)作的治療:嚴(yán)重發(fā)作時(shí)需住院治療,根據(jù)臨床資料特別是動(dòng)脈血?dú)夥治鰜?lái)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。治療原則為供氧。支氣管舒張等,B2激動(dòng)劑可霧化吸入。劑量為沙丁胺醇1ml加生理鹽水2ml。口服或靜脈注射激素,靜注氨苯鹼,從未用過(guò)苯堿者首次劑量為每公斤體重4~6mg,繼之以每小時(shí)每公斤體重0.6~0.8mg靜滴。如血?dú)夥治鍪径趸挤謮哼M(jìn)行性升高,考慮機(jī)械通氣。第四節(jié)肺炎[病史采集]1.突然或在幾天內(nèi)起病。2.咳嗽:伴咳痰,可有鐵銹色痰或膿痰。3.發(fā)熱:多為持續(xù)高熱。4.胸痛。5.呼吸困難。6.較少見的癥狀有咯血、嘔吐、腹瀉,肌肉疼痛。嚴(yán)重病例可有意識(shí)改變。[物理檢查]1.體溫升高2.唇泡疹。3.患部叩診實(shí)音,語(yǔ)顫增強(qiáng),細(xì)濕羅音,支氣管呼吸音。4.呼吸頻率加快。5.意識(shí)改變,紫紺,低血壓,見于嚴(yán)重病例。[輔助檢查]1.確立診斷:胸部X片。2.確定病因:血培養(yǎng);痰革蘭氏染色和培養(yǎng);胸水革蘭氏染色和培養(yǎng);血清學(xué):急性期和恢復(fù)期血清,測(cè)定抗病毒、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等抗體。支氣管鏡:獲取下呼吸道分泌物作病原學(xué)檢查,免疫功能缺陷的病人常需作此項(xiàng)檢查,一般病人則很少需要。3.確定嚴(yán)重程度:下列情況提示危險(xiǎn)性升高:動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮航档?,二氧化碳分壓升高,PH降低。血象:白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4或>20×109/L。血液生化:血尿素升高,血鈉降低。血白蛋白降低。[診斷要點(diǎn)]1.根據(jù)典型的癥狀,體征和X線檢查,可建立肺炎的臨床診斷。2.肺炎的病因診斷主要靠病原學(xué)檢查,下列資料可提供有關(guān)病因的線索:75%的社區(qū)獲得性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。50%以上的院內(nèi)獲得性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。吸入性肺炎要注意厭氧菌感染。免疫功能缺陷病人可有多種機(jī)會(huì)感染,見第6章。支原體肺炎多見15~30歲的青少年。軍團(tuán)菌肺炎多見于中、老年人,病人常有高熱、意識(shí)改變、肌肉疼痛、腹痛、嘔吐和腹瀉、低鈉、低蛋白和血尿(50%病例)。[鑒別診斷]1.肺水腫2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.肺栓塞4.肺癌。[治療原則]1.一般治療:口腔或靜脈補(bǔ)液,以糾正脫水。有低氧血癥者應(yīng)予吸氧。密切觀察呼吸,循環(huán)狀況,嚴(yán)重病例收進(jìn)ICU。有呼衰病例經(jīng)治療無(wú)改善者應(yīng)行機(jī)械通氣。2.抗生素使用:開始時(shí)抗生素的選用為經(jīng)驗(yàn)性,以后根據(jù)臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢查調(diào)整。輕癥者可口服抗生素,嚴(yán)重或有嘔吐者需靜脈給藥。療程需至退燒,白細(xì)胞正常后三天。多數(shù)為一周左右,嚴(yán)重病例需長(zhǎng)達(dá)三周。抗生素的經(jīng)驗(yàn)選用:院外獲得性肺炎:青霉素,或氨基青霉素(如羥氨芐基青霉素),或紅霉素。嚴(yán)重病例需選用第2或第3代頭孢霉素,必要時(shí)同時(shí)使用紅霉素。院內(nèi)感染肺炎:第2或第3代頭孢霉素加氨基甙類抗生素。3)吸入性肺炎:青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。[療效標(biāo)準(zhǔn)]1.體溫正常。2.白細(xì)胞恢復(fù)正常。[出院標(biāo)準(zhǔn)]已達(dá)療效標(biāo)準(zhǔn)。第五章肺部真菌感染[病史采集]1.易患因素:患有基礎(chǔ)疾病,免疫功能受損,較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物。2.癥狀:咳嗽、咳痰、胸痛。全身癥狀:發(fā)熱、消瘦、乏力。[物理檢查]1.全身檢查:體溫、脈搏、呼吸、血壓、有無(wú)杵狀指,全身系統(tǒng)檢查。2.胸部檢查:胸廓、胸部叩診、觸診、呼吸音、肺部羅音的性質(zhì)、部位、范圍。[輔助檢查]1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血、小便常規(guī)、肝腎功能、痰涂片及痰培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、真菌抗原皮試。2.器械檢查:胸部X線;纖維支氣管檢查;肺組織活檢。[診斷要點(diǎn)]1.有導(dǎo)致免疫功能缺陷的基礎(chǔ)病。2.癥狀:發(fā)熱、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。3.體征:發(fā)熱、消瘦、貧血征象,肺部叩診濁音,呼吸音降低,肺部干、濕性羅音,有時(shí)有哮鳴音。4.實(shí)驗(yàn)室檢查:痰中可查到真菌的菌絲或孢子,培養(yǎng)鑒定菌種,血中嗜酸細(xì)胞增多,見于肺曲菌病。5.胸部X線:缺乏特異性??沙嗜~、段性片狀陰影,或呈塊狀陰影,或呈支氣管炎、支氣管肺炎改變,亦可呈彌漫性小結(jié)節(jié)狀陰影改變。肋骨破壞,見之于放線菌病。局限性肺曲菌病可表現(xiàn)為曲菌球,呈園形或橢園形陰影,其上方冠以半月形透亮區(qū),可隨體位而變動(dòng)。6.纖維支氣管檢查:經(jīng)保護(hù)性毛刷吸取分泌物作真菌培養(yǎng)。7.其他:真菌抗原皮試,血清學(xué)檢查,肺活組織檢查。[鑒別診斷]1.細(xì)菌性肺炎;2.肺結(jié)核;3.肺癌。[治療原則]放線菌感染選用青霉素,奴卡氏菌感染選用磺胺嘧啶,對(duì)多數(shù)真菌可采用廣譜抗真菌藥。1.兩性霉素B:靜脈點(diǎn)滴給藥。開始0.1mg/kg/日,以后逐漸增加劑量到每日1mg/kg。先用注射用水溶解后,加5%葡萄糖液稀釋,避光滴注,總量1~3g。也可用氣霧吸入。2.咪唑類:咪康唑:口服或靜脈滴注,200~600mg/次,每日3次。酮康唑:口服200mg/次,每日1~2次。氟康唑:口服100~200mg/d或靜脈滴注,200~400mg/d。3.氟胞嘧啶:口服或靜滴,每日4~8g,分次給藥。[療效標(biāo)準(zhǔn)]1.治愈:癥狀消失,X線檢查肺部病變完全吸收,痰培養(yǎng)3次以上陰性。2.好轉(zhuǎn):癥狀明顯減輕,X線檢查肺部病變吸收好轉(zhuǎn),痰涂片未找到菌絲、芽孢。[出院標(biāo)準(zhǔn)]達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn),病情穩(wěn)定者可出院。第六章肺膿腫[病史采集]1.易感因素:上呼吸道、口腔感染灶:齒齦炎、齒槽溢膿、齲齒等;上呼吸道、口腔手術(shù);嘔吐物及異物吸入。促使全身免疫狀態(tài)和咽喉部保護(hù)性反射削弱的因素:全身麻醉、鎮(zhèn)靜藥過(guò)量、酗酒、癲癇發(fā)作、溺水及各種原因?qū)е碌幕杳缘取?.癥狀:全身癥狀:畏寒、發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血等??人?,咳出大量膿臭痰??┭杭s1/3病人有咯血。胸痛:部位、性質(zhì)、程度及放射部位。[物理檢查]1.全身檢查:體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色及全身系統(tǒng)檢查。2.??茩z查:肺部:叩診濁音或?qū)嵰舻姆秶?,呼吸音減低與否,肺部濕性羅音的范圍,胸膜摩擦音。杵狀指(趾)。[輔助檢查]1.實(shí)驗(yàn)室檢查:周圍血血常規(guī),尿常規(guī)及大便常規(guī)。痰細(xì)菌學(xué)檢查:痰涂片和培養(yǎng),包括厭氧菌培養(yǎng)和細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。2.胸部X線檢查:濃密的炎癥陰影中有空腔、液平。3.疑難病例或懷疑有阻塞因素者可作CT或纖維支氣管鏡檢查。[診斷要點(diǎn)]根據(jù)誘因、典型的癥狀以及X線表現(xiàn),可作出診斷。[鑒別診斷]1.細(xì)菌性肺炎。2.空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染。3.支氣管肺癌。4.肺囊腫繼發(fā)感染。[治療原則]1.抗生素治療:(1)全身應(yīng)用抗生素:急性肺膿腫的感染細(xì)菌包括絕大多數(shù)厭氧菌都對(duì)青霉素敏感,應(yīng)首選青霉素480~1,000萬(wàn)u/天靜脈滴注。當(dāng)炎性病灶基本吸收,膿腔明顯縮小,體溫恢復(fù)正常時(shí)改為青霉素每日160~240萬(wàn)u,分2~3次肌注。對(duì)青霉素不敏感的脆弱類桿菌等可用潔霉素每日1.8~3.0g靜脈滴注,病情好轉(zhuǎn)后改為每日2~3次,每次0.6g肌肉注射;或甲硝唑每日3次,每次0.4g口服。必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。療程應(yīng)至臨床癥狀及膿腔消失、炎性病變完全消失后,一般為6~12周。(2)病灶局部使用抗生素:在全身應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡滴入青霉素80萬(wàn)u加生理鹽水稀釋至10ml的溶液。2.體位引流:有利于排痰,促進(jìn)愈合,但對(duì)膿痰甚多、體質(zhì)虛弱者應(yīng)慎重。3.外科治療:肺膿腫病程達(dá)3~6個(gè)月以上,經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小,感染不能控制且反復(fù)發(fā)作,合并危脅生命的大咯血;支氣管有阻塞使感染難以控制,或支氣管胸膜瘺者;不能與肺癌、霉菌感染或肺結(jié)核鑒別時(shí)。[療效標(biāo)準(zhǔn)]1.治愈:臨床癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咯血消失,X線胸片示空洞閉合,炎性病灶陰影消失,各項(xiàng)并發(fā)癥均已治愈。2.好轉(zhuǎn):臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),咳膿痰、咯血、感染中毒癥狀消失,體溫、脈搏平穩(wěn),空洞閉合或形成圓形、薄壁、淺淡陰影的殘余空洞。3.未愈:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。[出院標(biāo)準(zhǔn)]凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。第七章肺結(jié)核[病史采集]1.詢問(wèn)有無(wú)潮熱、盜汗、疲乏、體重減輕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣短等癥狀。女性還要詢問(wèn)月經(jīng)史。2.詢問(wèn)病程長(zhǎng)短及過(guò)去有關(guān)檢查、抗結(jié)核治療經(jīng)過(guò)和結(jié)果(包括治療開始及終止日期、抗結(jié)核藥使用的種類、用法、日量、總量及不良反應(yīng)等)。3.其他結(jié)核病史:胸膜炎、各系統(tǒng)結(jié)核(包括結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜角膜炎、結(jié)核性風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎等)。4.接觸史、家庭結(jié)核病史及卡介苗接種史。5.其他需鑒別疾病的病史詢問(wèn)。[物理檢查]1.全身檢查:精神、神志、營(yíng)養(yǎng)、體位、體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色及全身系統(tǒng)檢查。2.??茩z查:頸部:淺表淋巴結(jié)、氣管位置、頸靜脈、頸部疤痕、頸部抵抗感。胸部:外形、對(duì)稱度、有否單側(cè)或局限胸廓變形;呼吸運(yùn)動(dòng)度、節(jié)律和頻率;觸診語(yǔ)顫;肺界叩診和異常叩診音、病理性肺泡及支氣管呼吸音;肺部羅音的種類、部位、范圍及其與體位和咳嗽的關(guān)系。心臟:心界、心尖搏動(dòng)、心率和心律、心音和心雜音。肝臟觸診。下肢水腫、杵狀指及前臂有否卡痕。[輔助檢查]1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血、小便和大便常規(guī)、血沉、血糖、肝功能(治療中每月查1次,HBsAg陽(yáng)性,特別是血清HBV-DNA陽(yáng)性者最初兩個(gè)月每周1次,以后每?jī)芍芤淮危?、乙肝兩?duì)半、HBsAg陽(yáng)性者查血清HBV-DNA。留晨痰3口,分裝1次送檢找抗酸桿菌,治療中應(yīng)每月查痰1次以判斷療效。必要時(shí)做痰分枝桿菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏。并發(fā)肺部感染者做痰普通菌培養(yǎng)。2.器械檢查:胸部X線檢查:治療前及治療中每3個(gè)月拍1次胸片,必要時(shí)作體層攝影或CT。診斷困難者可作纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢。心電圖、肺功能儀、血?dú)夥治龅攘私庑?、肺功能損害程度。3.結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)可協(xié)助診斷。[診斷要點(diǎn)]1.原發(fā)型肺結(jié)核:多見于兒童和青少年。多數(shù)發(fā)病較緩慢,多無(wú)癥狀,少數(shù)有結(jié)核中毒癥狀。部分病人體查伴隨有頸淋巴結(jié)腫大。X線檢查大部分病人僅有肺門淋巴結(jié)腫大,偶可見啞鈴狀典型影像。多數(shù)病人PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。連續(xù)多次查痰或培養(yǎng)可獲陽(yáng)性。必要時(shí)做纖維支氣管鏡或淋巴結(jié)活檢可獲陽(yáng)性病理或病原學(xué)結(jié)果。經(jīng)有效抗結(jié)核治療,多數(shù)病灶吸收和癥狀改善。2.血型播散型肺結(jié)核:兒童多發(fā),女性多于男性。常有結(jié)核病密切接觸史及近期急性傳染病或營(yíng)養(yǎng)不良史。急性及亞急性大多有明顯菌血癥狀和呼吸道癥狀,慢性多無(wú)癥狀。X線:急性者示兩肺滿布大小、密度和分布相等的粟粒樣陰影,亞急性病人示兩肺大小不等之結(jié)節(jié)狀影,結(jié)節(jié)有融合趨勢(shì)。慢性病人多在兩肺有大小不等、新舊不等、密度不均的結(jié)節(jié)影。多數(shù)血沉增快、急性病人PPD可呈陰性。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈絡(luò)膜炎??菇Y(jié)核治療后,多數(shù)癥狀改善,病灶逐漸吸收,但病程較長(zhǎng)。3.浸潤(rùn)型肺結(jié)核:多見于成人。一般起病較緩慢,有輕重不一的結(jié)核中毒癥狀、呼吸道癥狀和體征。干酪性肺炎病情較嚴(yán)重,癥狀和體征更為明顯。X線胸片示病變常分布在一側(cè)肺或兩側(cè)上肺,根據(jù)病理發(fā)展不同階段可表現(xiàn)為浸潤(rùn)性病變、干酪性壞死、溶解空洞形成、纖維硬結(jié)、鈣化或結(jié)核球等某期為主的各種不同病變影像特征。大部分病人可有血沉增快。除干酪性肺炎及復(fù)治耐藥病人外,大部分初治病人抗結(jié)核治療后效果好。4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核:有長(zhǎng)期肺結(jié)核史及不規(guī)則治療經(jīng)過(guò)。全身狀況差,常有慢性結(jié)核中毒癥狀、明顯呼吸道癥狀和心肺功能不全癥狀及體征。X線胸片特點(diǎn)為:?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)纖維空洞、肺內(nèi)較多纖維性病變和胸膜肥厚、氣管或縱膈向患側(cè)移位、肺門上提及垂柳狀影,心膈角、肋膈角變鈍及橫膈粘連。多數(shù)病人血沉增快,不同程度肺功能不全,可有二氧化碳分壓(PACO2)升高、氧分壓(PAO2)和氧飽和度(SaO2)的降低。多數(shù)痰菌陽(yáng)性。選擇敏感抗結(jié)核藥物治療可獲得一定療效。5.結(jié)核性胸膜炎:青少年多見。多數(shù)起病較急,多有不同程度結(jié)核中毒癥狀、刺激性干咳、胸痛、氣短。滲出性胸膜炎時(shí)患側(cè)胸呼吸運(yùn)動(dòng)受限、肋間隔飽滿、語(yǔ)顫減弱、呼吸音減弱或消失,局部叩診濁音。胸部X線:少量積液可僅為肋膈角變鈍。中量積液可見均勻密度增高的外高內(nèi)低的弧形影,縱膈向健側(cè)移位。包裹性積液為胸壁側(cè)“D”字影。葉間積液側(cè)位片呈梭形影。血沉增快,胸水多為草黃色,檢查為滲出液、糖量和氯化物減低,偶可查到結(jié)核菌。胸膜活檢適用于病因不明病人的診斷與鑒別。[鑒別診斷]1.肺炎(病毒性、衣原體、支原體、細(xì)菌性和真菌性肺炎)。2.肺膿腫。3.肺霉菌病。4.肺寄生蟲病。5.肺部、縱膈腫瘤。6.胸膜間皮瘤。7.其他:結(jié)節(jié)病、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺隔離癥、肺囊腫、矽肺、肺大泡、支氣管擴(kuò)張等。[治療原則]1.一般治療:高熱量、高蛋白、多種維生素營(yíng)養(yǎng)支持。中毒癥狀重或心肺功能不全者臥床休息。結(jié)核并發(fā)癥按有關(guān)常規(guī)篇處理。2.抗結(jié)核藥物治療:應(yīng)嚴(yán)格遵守“早期、規(guī)則、聯(lián)合、適量、全程”的治療原則。以下為我國(guó)衛(wèi)生部按WHO所推薦而制定的全程間歇化療方案作為標(biāo)準(zhǔn)化療方案:(1)初治痰陽(yáng)方案(包括有空洞或粟粒型痰陰的肺結(jié)核病人)均使用本方案,即:強(qiáng)化期:異煙肼(H)600mg、利福平(R)600mg、吡嗪酰胺(Z)2000mg、鏈霉素(S)750mg或乙胺丁醇(E)1200mg,隔日一次晨頓服,共兩個(gè)月。繼續(xù)期:異煙肼、利福平隔日一次晨頓服,共四個(gè)月。其公式可寫為:2H3R3Z3S3(或E3)/4H3R3說(shuō)明:1)全療程共6個(gè)月的短程間歇化療期。2)如果治療至兩個(gè)月末痰菌仍為陽(yáng)性,則應(yīng)延長(zhǎng)一個(gè)月的強(qiáng)化期,同時(shí)縮短一個(gè)月的繼續(xù)期。如果病人治療至第五個(gè)月末仍為陽(yáng)性,而第六個(gè)月末痰菌始轉(zhuǎn)陰性,應(yīng)延長(zhǎng)兩個(gè)月的繼續(xù)期,到第八個(gè)月仍為陰性則停止治療,如復(fù)陽(yáng)則改為“復(fù)治涂陽(yáng)化療方案”。3)體重≤40公斤的病人吡嗪酰胺應(yīng)改為1500mg/次。0~14歲兒童不能給予乙胺丁醇。首選含鏈霉素第一種方案。(2)初治痰陰方案:用于初治痰涂(或培養(yǎng))陰性的活動(dòng)性肺結(jié)核(但除外有空洞及粟粒型涂陰的病人)。即:2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3(3)復(fù)治痰陽(yáng)性方案: 對(duì)象為:1)初治后復(fù)發(fā)。2)初治失敗。3)初治末滿療程中止治療后復(fù)診痰陽(yáng)的病人均用此方案。即:2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3(4)難治性肺結(jié)核:凡經(jīng)第一次復(fù)治后痰菌復(fù)陽(yáng)的病人,均對(duì)HR兩種或兩種以上的藥物耐藥,則屬難治性肺結(jié)核。其方案為:選用過(guò)去使用過(guò),但估計(jì)(或經(jīng)藥敏試驗(yàn))尚屬敏感的藥物,以及未曾用過(guò)的藥物組成3~5種藥物聯(lián)合治療,但其中必須有三種藥物是絕對(duì)敏感的。耐多藥反復(fù)治療無(wú)效又為手術(shù)適應(yīng)者,可做胸外手術(shù)治療。以上病人除有肺結(jié)核并發(fā)癥及滲出性胸膜炎需短期住院治療外,均應(yīng)歸口到轄區(qū)結(jié)核病防治所進(jìn)行門診全程督導(dǎo)化療,非督導(dǎo)機(jī)構(gòu)不得截?cái)r病人。[療效標(biāo)準(zhǔn)]我國(guó)根據(jù)WHO的要求所制訂的指標(biāo)是考核療效的最主要的標(biāo)準(zhǔn),即痰陽(yáng)病人,完成療程痰菌陰轉(zhuǎn);痰陰病人,完成療程痰菌仍陰性即為治愈。而1978年全國(guó)X線療效判斷標(biāo)準(zhǔn)僅供參考。[出院標(biāo)準(zhǔn)]肺結(jié)核并發(fā)癥得以控制,病情相對(duì)穩(wěn)定即可出院。第八章彌漫性肺間質(zhì)疾病[病史采集]1.既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業(yè)史。2.有無(wú)其它膠原-血管性疾病的表現(xiàn)。3.癥狀:(1)進(jìn)行性加重的氣急;(2)干咳、胸痛;(3)晚期常有呼吸衰竭表現(xiàn)。[物理檢查]1.全身檢查:體溫、脈搏、呼吸、血壓、體位,全身系統(tǒng)檢查。2.??茩z查:(1)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)度減弱;(2)兩肺可聞細(xì)濕羅音或捻發(fā)音;(3)可出現(xiàn)杵狀指(趾)及唇紺。[輔助檢查]1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血、小便、大便常規(guī)、血沉、肝腎功能、風(fēng)濕病方面的免疫檢查。2.胸部影像學(xué)檢查:(1)胸X線片:早期可無(wú)異常。隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)磨玻璃狀陰影,網(wǎng)狀陰影,晚期呈蜂窩狀肺。(2)肺CT:CT尤其是高分辨薄層掃描(HRCT)能在普通X線胸片尚未出現(xiàn)異常前即可幫助診斷,而且對(duì)鑒別不同間質(zhì)疾病具意義。3.支氣管肺泡灌洗(BAL):特發(fā)性肺纖維化回收液細(xì)胞總數(shù)增高,中性粒細(xì)胞比例增加。4.肺功能檢查:早期肺功能可正常,隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)彌散功能減退,并出現(xiàn)用力肺活量(FVC)、肺總量(TLC)下降,出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。5.67鎵同位素肺掃描:可全面評(píng)價(jià)肺泡病變的范圍、程度和療效,但特異性差。6.肺活檢:是彌漫性間質(zhì)性肺病較為可靠的診斷依據(jù)。(1)經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB);(2)肺穿刺活檢;(3)開胸肺活檢:因取材滿意,結(jié)果可靠,故國(guó)外對(duì)此較為推崇,但國(guó)內(nèi)此項(xiàng)工作開展極少。經(jīng)胸腔鏡肺組織活檢手術(shù),具有創(chuàng)傷小,合并癥輕的優(yōu)點(diǎn)。[診斷要點(diǎn)]1.既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業(yè)史。2.肺部聽診:呼吸淺速,兩肺底Velcro羅音(音調(diào)高、細(xì)小、淺表是其特征)。3.X線胸片:早期病變呈磨沙玻璃狀,典型改變?yōu)榫€條狀,細(xì)結(jié)節(jié)樣或結(jié)節(jié)網(wǎng)狀陰影,病變多在肺底部,晚期可呈現(xiàn)小的蜂窩狀陰影。4.CT表現(xiàn):小葉間隔增厚、不規(guī)則線狀陰影、結(jié)節(jié)狀囊狀影等。5.肺功能:彌散功能減退是肺功能最早期的改變。限制性通氣功能障礙。6.支氣管肺泡灌洗:效應(yīng)細(xì)胞總數(shù)可達(dá)正常的2~3倍。7.放射性核素掃描:用67鎵核素技術(shù)檢查,67鎵聚集于慢性炎性組織,可全面評(píng)價(jià)肺泡病變的范圍和程度,敏感性可達(dá)90%。8.肺活檢:由于影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的發(fā)展,綜合分析病史,體查及實(shí)驗(yàn)室資料可使一些間質(zhì)性肺病建立診斷而不需肺活檢,但對(duì)于診斷不明者仍需肺活檢確診。[鑒別診斷]1.血行播散型肺結(jié)核;2.肺泡細(xì)胞癌。[治療原則]1.病因已明的間質(zhì)性肺?。喝コ∫蚧蛎撾x接觸。2.病因未明的間質(zhì)性肺?。耗壳吧袩o(wú)理想的治療方法。3.腎上腺皮質(zhì)激素是常用藥物,對(duì)防止病變進(jìn)一步發(fā)展以及纖維化形成有一定作用,但療效因而異。一般用強(qiáng)的松30~60mg/日,維持4~8周,然后每隔1~2周減少5mg,如有效,15mg/日維持6~12個(gè)月,再進(jìn)一步減量、停用。對(duì)不能耐受激素治療或激素治療無(wú)效者,可使用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺等。4.防治并發(fā)癥(肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等)。[療效標(biāo)準(zhǔn)]本組疾病因具體疾病不同而異。[出院標(biāo)準(zhǔn)]病情相對(duì)穩(wěn)定,并發(fā)癥糾正者可出院。第九章原發(fā)性支氣管肺癌[病史采集]1.長(zhǎng)期吸煙或某些特殊職業(yè),如接觸放射性物質(zhì)、石棉等。2.癥狀:(1)局部癥狀:70%的病人有局部癥狀。其中以咯血最重要,其它包括:刺激性咳嗽、胸悶、氣促、發(fā)熱、消瘦等。(2)局部侵犯癥狀:胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲嘶、上腔靜脈阻塞綜合征,Horner綜合征。(3)肺外表現(xiàn):肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病,抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征、Cushing綜合征、神經(jīng)肌肉綜合征、高鈣血癥。[物理檢查]1.全身檢查:全身系統(tǒng)檢查。2.??茩z查:早期可無(wú)陽(yáng)性體征。(1)有無(wú)鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)腫大,杵狀指(趾);(2)胸部體征:呼吸頻率、胸廓運(yùn)動(dòng),觸覺語(yǔ)顫、局部羅音;(3)Horner氏征、Cushing氏征、男性乳房肥大、增生性骨關(guān)節(jié)病、骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。[輔助檢查]1.實(shí)驗(yàn)室檢查:痰脫落細(xì)胞檢查、癌胚抗原、胸水檢查。2.器械檢查:(1)胸X線片(正位+側(cè)位):初步確定病變的部分、范圍和性質(zhì)。(2)斷層攝片:必要時(shí)選用,能層次地顯示病變及腫大淋巴結(jié)的輪廓、大小,可顯示氣管、支氣管阻塞的征象。(3)胸部CT:對(duì)發(fā)現(xiàn)低密度及隱蔽部位的腫瘤有較大價(jià)值。(4)纖維支氣管鏡檢查:可直接觀察支氣管內(nèi)病變,可活檢及刷檢做病理檢查。(5)經(jīng)胸壁穿刺針吸活檢或肺活檢。(6)胸腔鏡檢查。[診斷要點(diǎn)]1.多數(shù)病人在40歲以上,有長(zhǎng)期吸煙史。2.有以下情況之一應(yīng)警惕本病可能:(1)刺激性咳嗽2~3周治療無(wú)效,或原有慢性呼吸系疾病咳嗽性質(zhì)及頻度發(fā)生改變者;(2)持續(xù)或反復(fù)短期內(nèi)痰中帶血,無(wú)其它原因可解釋者;(3)反復(fù)在同一部位發(fā)生肺炎者;(4)持續(xù)存在的局限性哮鳴音;(5)胸片顯示肺不張或孤立球形病灶、胸腔積液。(6)“肺結(jié)核”病人經(jīng)正規(guī)抗癆治療無(wú)效,或X線胸片發(fā)現(xiàn)病灶逐漸增大者3.對(duì)可疑病變需考慮以下檢查:(1)痰查癌細(xì)胞;(2)纖維支氣管鏡直視刷檢和活檢;(3)經(jīng)支氣管肺活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢;(4)胸水病理檢查;(5)胸腔鏡肺活檢;(6)腫大的淺表淋巴結(jié)活檢。[鑒別診斷]1.肺內(nèi)球形病灶與浸潤(rùn)影(1)良性腫瘤;(2)惡性淋巴瘤等其它惡性腫瘤;(3)肺轉(zhuǎn)移瘤;(4)肺炎性假瘤;(5)慢性肺膿腫;(6)肺結(jié)核。2.肺門陰影:(1)結(jié)節(jié)病;(2)淋巴瘤;(3)矽肺。3.胸腔積液:(1)胸膜間皮瘤;(2)結(jié)核性滲出性胸膜炎。[治療原則]1.根據(jù)病情選擇治療方案。2.以手術(shù)治療為主,放射、化療、免疫為輔的綜合治療的原則。3.治療的聯(lián)合方式是:小細(xì)胞肺癌多選用化療加放療加手術(shù);非小細(xì)胞肺癌首先選手術(shù),然后是放療和化療。[療效標(biāo)準(zhǔn)]1.治愈:早期病例經(jīng)手術(shù)根除,腫塊消失無(wú)癥狀,情況良好,觀察5年以上無(wú)復(fù)發(fā)。2.好轉(zhuǎn):經(jīng)治療后癥狀減輕,病變縮小。[出院標(biāo)準(zhǔn)]目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。第十章肺栓塞[病史采集]1.易患因素:高齡、心臟病、肥胖、癌腫、妊娠、口服避孕藥及長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)后靜脈曲張、長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行。2.癥狀:(1)胸痛:部位、性質(zhì)、與呼吸的關(guān)系。(2)咯血:量、顏色。(3)全身癥狀:冷汗、惡心、嘔吐、暈厥。[物理檢查]1.全身檢查:體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色、下肢靜脈,全身系統(tǒng)檢查。2.??茩z查:(1)肺部體征:呼吸音,肺部干、濕性羅音的部位、范圍,胸膜摩擦音。(2)心臟體征:心界、心音、雜音、心率、心律。(3)頸靜脈、下肢浮腫。[輔助檢查]1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿常規(guī)、血沉、纖維蛋白降解產(chǎn)物??扇苄岳w維蛋白復(fù)合物。2.器械檢查:血?dú)夥治?;心電圖;胸部X線;肺掃描;肺動(dòng)脈造影;下肢靜脈造影;多普勒超聲。[診斷要點(diǎn)]1.癥狀:突然發(fā)生的呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。亦可無(wú)明顯癥狀。2.體征:(1)呼吸增快、紫紺、肺部干濕性羅音,胸膜摩擦音或胸腔積液體征。(2)血壓降低或休克。(3)心率增快、心律失常、右室抬舉性搏動(dòng),肺動(dòng)脈第二音增強(qiáng),右室奔馬律,三尖瓣反流雜音,右心衰竭表現(xiàn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查:血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕度增高,血沉增速,血中纖維蛋白降解產(chǎn)物,可溶性纖維蛋白復(fù)合物升高。4.心電圖:非特異性ST-T改變,肺性P波,電軸右偏,順時(shí)針轉(zhuǎn)位,右室肥厚,右束支傳導(dǎo)阻滯等,少數(shù)出現(xiàn)SⅠTⅢQⅢ圖形。5.胸部X線檢查:可無(wú)異常發(fā)現(xiàn),典型病例出現(xiàn)楔形陰影、尖端指向肺門。亦可見肺不張,病變側(cè)橫膈升高,病變部可表現(xiàn)肺紋理減少,可見肺動(dòng)脈增粗,患側(cè)胸腔積液。6.肺掃描:灌注掃描缺損而通氣掃描正常,二者不相匹配,即肺無(wú)血流,有通氣。7.肺動(dòng)脈造影:可確定栓塞的部位、大小。同時(shí)可測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化。[鑒別診斷]1.急性心肌梗塞;2.肺炎;3.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤;4.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。[治療原則]1.一般治療:(1)對(duì)癥、支持治療:劇烈胸痛、皮下注射哌替啶50~100mg或罌栗堿30~60mg。(2)吸氧。(3)解痙:阿托品0.5~1mg靜注,必要時(shí)可每1~4h注射一次。2.溶栓治療:早期應(yīng)予溶栓治療。(1)尿激酶:開始10分鐘內(nèi)靜注4400u/Kg,以后12~24h內(nèi)靜注4400u/Kg;(2)鏈激酶:30分鐘內(nèi)以50萬(wàn)u加入5%葡萄糖溶液100ml靜滴,然后每小時(shí)給予10萬(wàn)u,連續(xù)靜滴24h;(3)組織型纖溶酶原激活劑(tissue-typeplasminogenactivator,tpA):50mg靜滴2h,必要時(shí)再追加40mg靜滴4h。3.抗凝治療:輕、中度肺栓塞可行抗凝治療。肝素首劑5000~8000u靜注后,根據(jù)凝血時(shí)間進(jìn)行調(diào)節(jié)劑量,使凝血時(shí)間為正常對(duì)照的2~2.5倍,持續(xù)應(yīng)用7~10日,改為口服抗凝劑華法令治療6周~6月,華法令前二日10mg/d,以后2.5~5mg/d。4.外科治療:(1)栓子摘除術(shù);(2)腔靜脈阻斷術(shù)。[療效標(biāo)準(zhǔn)]1.治愈標(biāo)準(zhǔn):癥狀和體征消失,X線檢查病變消失,肺灌注顯像正常。2.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):癥狀好轉(zhuǎn),X線檢查病變明顯好轉(zhuǎn),肺灌注缺損已縮小。[出院指標(biāo)]達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者,可出院。第十一章胸腔積液[病史采集]病因:1.感染性胸腔積液:結(jié)核、結(jié)核性膿胸、非特異性膿胸、胸膜放線菌病、白色念球菌病、阿米巴病、肺吸蟲病。2.腫瘤性胸積液、肺癌胸膜轉(zhuǎn)移、間皮瘤、惡性淋巴瘤、梅格斯氏綜合征。3.結(jié)締組織病、風(fēng)濕性、紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。4.膽固醇性胸膜炎、乳縻性、腹膜炎性胸膜炎、血胸與血?dú)庑?、漏出性胸積液。癥狀:除原發(fā)病癥狀外,還有胸痛、咳嗽氣促等癥狀。1.少量積液常無(wú)癥狀。2.中量積液活動(dòng)后氣促。3.大量積液,癥狀與液體滲出速度及對(duì)側(cè)肺代償能力有關(guān),由于肺呼吸面積受壓減少,常有明顯氣促,心跳加快等癥狀。包裹性積液,葉間隙、肺底積液易與肺內(nèi)或胸膜腫瘤相混淆。中毒癥狀,畏寒發(fā)熱盜汗食少乏力等癥狀。[物理檢查]1.全身檢查:體溫、脈搏、呼吸、血壓等。2.??茩z查:頸部、靜脈氣管偏移,甲狀腺;胸廓:胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)、肋間隙、叩診濁音、實(shí)音、聽診呼吸音減弱消失。心臟縱膈體征:心界、心尖搏動(dòng)、心音。肝臟觸診。上下肢水腫情況。[輔助檢查]1.實(shí)驗(yàn)室檢查,血大小便常規(guī)、血沉、肝功能、血糖。2.器械檢查:胸片;B超;胸部CT;胸水常規(guī)檢查、找病原體、腫瘤細(xì)胞;痰細(xì)菌學(xué)檢查;PPD試驗(yàn)以及其他特異性試驗(yàn)檢查;胸膜活檢;胸水特殊酶系統(tǒng)檢查;心電圖檢查。[診斷要點(diǎn)]1.病史:有胸痛、勞力性氣促、大呼吸、與轉(zhuǎn)動(dòng)體位和咳嗽有關(guān)的疼痛、胸痛與氣促有時(shí)呈負(fù)相關(guān),中毒癥狀等。2.體查有胸積液體征。3.X線可證實(shí)積液陰影及協(xié)助定位,大體估計(jì)液體量。4.B超可確定積液量,了解是否分隔,穿刺定位,特別是包裹性積液指導(dǎo)穿刺。5.胸腔穿刺抽出液體。[鑒別診斷]胸腔積液以結(jié)核性最多見。也多見于其他疾病。一般可通過(guò)胸水常規(guī)檢查,化學(xué)分析,細(xì)菌培養(yǎng)找腫瘤細(xì)胞,胸膜活檢加以鑒別。[治療原則]1.原發(fā)病治療(最重要)。2.抽胸水,抽胸水可以緩解壓迫癥狀,防止胸膜粘連,有時(shí)對(duì)中毒癥狀緩解有明顯的作用,第一次抽水不超水1000ml,以后每日或隔日抽一次。3.手術(shù)治療,某些內(nèi)科治療反復(fù)不愈的,外傷性血胸,血?dú)庑刂夤苄啬く浀葢?yīng)手術(shù)治療。4.臨床上結(jié)核胸積液多見,現(xiàn)作單獨(dú)介紹。一般治療,胸水未消退并有發(fā)熱等中毒癥狀,應(yīng)臥床休息;發(fā)熱和胸水消退可起床活動(dòng),增加營(yíng)養(yǎng);抗癆治療見肺結(jié)核常規(guī);胸腔穿刺抽液,越早越好,以免胸膜粘連;外科治療,結(jié)核性膿胸,合并支氣管胸膜瘺,顯著胸膜增厚,胸膜瘤嚴(yán)重影響肺復(fù)張功能者。[療效標(biāo)準(zhǔn)]1.治愈:原發(fā)病治愈,胸水完全消退。2.好轉(zhuǎn),胸水減少,氣促,臨床癥狀減輕者。[出院標(biāo)準(zhǔn)]凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn),病情相對(duì)穩(wěn)定者。第十二章自發(fā)性氣胸[病史采集]1.易患因素:慢性阻塞性肺氣腫、胸膜下小皰、干酪性肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌等肺實(shí)質(zhì)病變破入胸膜腔,使用持續(xù)正壓人工機(jī)械通氣吸氣壓過(guò)高時(shí);也有既往肺部無(wú)明顯病變者。2.誘因:多數(shù)無(wú)明顯誘因。持重物等用力動(dòng)作。大笑或劇烈咳嗽。3.癥狀:胸痛。呼吸困難。咳嗽。紫紺。虛脫、意識(shí)不清或休克。[物理檢查]1.氣管(和心臟)移位。2.胸廓飽滿。3.呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。4.觸覺語(yǔ)顫減弱或消失。5.叩診呈鼓音。6.呼吸音減弱或消失。[輔助檢查]1.胸部X線檢查。2.胸腔壓力測(cè)定。3.胸腔鏡檢查。[診斷要點(diǎn)]1.病史:氣胸發(fā)生前可有劇烈咳嗽或持重物等用力動(dòng)作,但多數(shù)無(wú)明顯誘因。發(fā)病急驟,突然胸痛、氣短和刺激性咳嗽。發(fā)病緩慢者胸痛、咳嗽癥狀不明顯,甚至無(wú)自覺癥狀,僅在胸部X線透視時(shí)發(fā)現(xiàn)。張力性氣胸可引起嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能障礙出現(xiàn)紫紺和虛脫,嚴(yán)重者意識(shí)不清和休克。2.體征:患側(cè)胸廓飽滿,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱?;紓?cè)叩診呈鼓音。患側(cè)語(yǔ)顫和呼吸音減弱或消失。大量氣胸時(shí)氣管、縱隔、心臟向健側(cè)移位。左側(cè)氣胸或縱隔氣腫者,聽診有Hamman征。3.器械檢查:胸部X線檢查:氣胸部位透光度增高,無(wú)肺紋理。肺組織被壓向肺門處。在萎陷肺的邊緣,臟層胸膜呈纖細(xì)的發(fā)線影。胸腔壓力測(cè)定:可鑒別氣胸類型。胸腔鏡檢查:可窺視胸膜有無(wú)破口,粘連及胸膜上肺大皰。[鑒別診斷]1.急性心肌梗塞。2.肺栓塞。3.阻塞性肺氣腫和肺氣腫大皰。[治療原則]1.排氣治療:及時(shí)排氣,使肺及早復(fù)張。肺萎陷大于20%者,可每日或隔日抽氣一次,每次抽氣以不超過(guò)800ml為宜。排氣方法有:簡(jiǎn)易排氣法:在病情危重,無(wú)專用設(shè)備的情況下,可用100ml注射器,在患側(cè)鎖骨中線第二肋間穿刺排氣?;蛴靡淮肿⑸溽?,在其尾部扎上橡皮指套,指套末端剪一小口,插入胸腔排氣。人工氣胸箱抽氣:可先測(cè)胸腔內(nèi)壓力,決定抽氣量,一般抽氣至胸內(nèi)壓保持負(fù)壓。水封瓶閉式引流:主要用于開放性氣胸及高壓性氣胸。引流管至水面以下1~2cm。直到引流管不再排氣,肺已完全膨脹時(shí),將引流管夾住,再觀察1日無(wú)變化即可拔管。負(fù)壓吸引水封瓶閉式引流:適用于高壓性氣胸、開放性氣胸及液氣胸。在水封瓶排氣管中安裝一個(gè)壓力調(diào)節(jié)瓶調(diào)節(jié)負(fù)壓。壓力調(diào)節(jié)管下端離水面8~12cm。水封瓶要放置在低于患者胸腔的地方,以免瓶?jī)?nèi)的水反流入胸腔。2.復(fù)發(fā)性氣胸的治療:除水封瓶引流或負(fù)壓排氣外,可在肺臟快要全部復(fù)張時(shí)進(jìn)行胸膜粘連。用50%葡萄40ml+2%普魯卡因4ml+抗生素(四環(huán)素0.5g)經(jīng)引流管胸腔內(nèi)注射,并轉(zhuǎn)動(dòng)體位,每2~3日給藥一次,直至無(wú)氣泡逸出。20%滅菌滑石粉混懸液10ml胸腔內(nèi)注射。多次復(fù)發(fā)還可外科手術(shù)。3.血?dú)庑氐闹委煟撼闅馀乓?,或作低位肋間切開水封瓶閉式引流。內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)剖胸手術(shù)止血。4.慢性氣胸的治療:支氣管胸膜瘺持續(xù)存在,氣胸維持3個(gè)月以上,稱慢性氣胸??尚衅市靥讲?,外科手術(shù)治療。5.縱隔氣腫的治療:及時(shí)治療氣胸,吸入95%氧氣以加大縱隔內(nèi)氧氣的濃度,加速縱隔和皮下氣腫的吸收。如病情嚴(yán)重,出現(xiàn)上、下腔靜脈壓迫征像可作胸骨上窩穿刺或皮膚切開排氣。[療效標(biāo)準(zhǔn)]1.治愈:臨床癥狀如胸痛、咳嗽、呼吸困難消失,氣胸體征消失;X線檢查示肺臟完全復(fù)張,各項(xiàng)并發(fā)癥均已治愈。2.好轉(zhuǎn):臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失,氣胸體征基本消失;X線檢查示肺臟大部復(fù)張,肺萎陷小于20%。3.未愈:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),或出現(xiàn)支氣管胸膜瘺者。[出院標(biāo)準(zhǔn)]凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。第十三章呼吸衰竭[病史采集]1.常有急慢性呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物中毒、嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、脂肪栓塞、羊水栓塞、吸入剌激性毒性氣體等病史。2.有低氧血癥和(或)高碳酸血癥的表現(xiàn),如呼吸困難:心悸、多汗、頭痛、煩躁、睡眠規(guī)律改變,精神狀態(tài)改變。[物理檢查]1.呼吸頻速、鼻翼煽動(dòng)、輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)、呼吸節(jié)律紊亂,口唇、皮膚紫紺。2.意識(shí)模糊、淡漠、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安甚至昏迷、瞳孔縮小、球結(jié)膜充血、視乳頭水腫、樸翼樣震顫等。3.心動(dòng)過(guò)速、高血壓或低血壓、心律紊亂等,有慢性肺心病伴右心功能不全時(shí),劍突下可聞雜音。如原有呼吸系統(tǒng)疾病可有相應(yīng)之肺部體征。[輔助檢查]1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2<8.0kPaPaCO2正常或>6.67kPa,常合并酸堿平衡紊亂。2.血液中紅細(xì)胞及血紅蛋白偏高,肝腎功能有程度不等的損害及電解質(zhì)紊亂。3.X線胸片:胸部原發(fā)病變:如COPD、廣泛肺部疾患、胸腔積液、氣胸等。4.心電圖:可有心律失常、心肌缺血表現(xiàn)。[診斷要點(diǎn)]1.有缺氧及二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。2.血?dú)夥治觯篜aO2<8.0kPa,Ⅰ型呼吸衰竭PaCO2可正?;蛳陆担蛐秃粑ソ逷aCO2>6.67kPa。3.胸部X線檢查:可有肺部相應(yīng)疾病的表現(xiàn)。4.有原發(fā)病表現(xiàn)。5.部分病人可有肝腎功能受損和電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。[治療要點(diǎn)]1.合理氧療:Ⅰ型呼衰者可給予較高濃度氧,Ⅱ型呼衰者予持續(xù)低流量吸氧,可選用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。2.解除支氣管痙攣,改善通氣:(1)β—受體激動(dòng)劑:霧化吸入沙丁胺醇,可用定量吸入(MDI)每次2~3撳,或0.5%沙丁胺醇1ml加2ml生理鹽水霧化吸入。(2)茶堿類藥:靜脈或口服用藥、根據(jù)血茶堿濃度調(diào)整劑量。(3)腎上腺皮質(zhì)激素。3.基礎(chǔ)疾病的治療:(1)控制感染:使用敏感抗生素、靜脈給藥。(2)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂:呼吸衰竭常伴呼吸性酸中毒,注意低鈉血癥、高鉀血癥、低氯血癥、慎用堿性藥物。(3)心衰的治療:以利尿、擴(kuò)血管藥物為主,強(qiáng)心劑宜用較小劑量(為常規(guī)量的50%~60%)和短效制劑(如西地蘭、地高辛等)。4.營(yíng)養(yǎng)支持療法:每天應(yīng)靜脈供給1500~3000卡熱量。如病人不能進(jìn)食,應(yīng)鼻飼流質(zhì)或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。5.對(duì)于特別緊急的Ⅱ型呼衰病人,在來(lái)不及實(shí)施機(jī)械通氣時(shí),可先靜滴呼吸興奮劑,同時(shí)密切觀察。第十四章成人呼吸窘迫綜合征[病史采集]1.原發(fā)病如廣泛創(chuàng)傷,感染、中毒,吸入刺激性氣體或胃內(nèi)容物。2.在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn),或在幾天內(nèi)逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸窘迫。[物理檢查]氣促。肺水腫體征:肺部捻發(fā)音或濕羅音?;A(chǔ)病的體征。[輔助檢查]胸片:早期無(wú)異?;虺书g質(zhì)改變,繼之出現(xiàn)雙側(cè)大片均勻浸潤(rùn)影。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簢?yán)重低氧血癥,PaO2<60mgHg,經(jīng)提高吸入氧濃度也難以改善。必要時(shí)作右心導(dǎo)管檢查測(cè)定肺動(dòng)脈楔入壓,以除外心源性肺水腫。其他針對(duì)原發(fā)病的檢查。[診斷要點(diǎn)]有基礎(chǔ)病。呼吸頻率大于35次/分。胸片有肺水腫改變。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜a02<60mmHg,PaO2<35mmHg(早期),氧合指數(shù):PaO2/FiO2<300(FiO2:吸入氣體氧濃度)。[鑒別診斷]心源性肺水腫。支氣管肺炎。[治療原則]收進(jìn)ICU治療,必要時(shí)作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。積極治療原發(fā)病,如抗感染、抗休克等。一般治療:(1)補(bǔ)液:應(yīng)補(bǔ)晶體液,有低蛋白血癥時(shí)才需補(bǔ)膠體液,應(yīng)在保證器官有效灌注前提下盡量限制補(bǔ)液量。(2)營(yíng)養(yǎng)支持:鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)。(3)循環(huán)支持:保證有足夠的尿排出量,糾正貧血使血紅蛋白保持在10~12g/l,紅細(xì)胞壓積30~35%水平。(4)胃腸道細(xì)胞保護(hù):硫糖鋁胃管注入。4.呼吸支持:(1)絕大多數(shù)ARDS病人需通過(guò)人工氣道作機(jī)械通氣,以使PaO2>60mmHg。(2)根據(jù)病情選用呼氣末正正壓(PEEP),壓力控制通氣,反比通氣等技術(shù),以達(dá)到防止肺泡萎陷不張,同時(shí)又不使氣道壓過(guò)度升高,造成氣壓傷的危險(xiǎn)。第十五章咯血[病史采集]病因:咯血常見病因有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿瘍、金葡菌性肺炎、風(fēng)濕性二尖辨狹窄、急性肺水腫等,罕見病因有:血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、鉤端螺旋體病肺大出血型等,故應(yīng)作有關(guān)病因詢問(wèn)。癥狀:詢問(wèn)除各原發(fā)病因特有癥狀外,要細(xì)致詢問(wèn):(1)呼吸道癥狀:咳嗽性質(zhì)、痰量、顏色及氣味,咯血量多少和顏色,痰血之間的關(guān)系,是否伴有胸悶、呼吸困難等。(2)全身癥狀:有否發(fā)熱、出汗、全身乏力、頭暈、心悸、發(fā)紺等。[物理檢查]除注意原發(fā)病因有關(guān)體查外,應(yīng)注意:全身檢查:體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、淺表淋巴結(jié)。頭部:鼻、咽喉、口腔的檢查。頸部:頸靜脈、頸動(dòng)脈、氣管位置。胸部:外形、對(duì)稱度、有否單側(cè)或局限性變形、運(yùn)動(dòng)度、肋間隙。心臟:心尖搏動(dòng)位置及范圍、心界、心率、心律、心音、心雜音。肺部:呼吸頻率及節(jié)律、語(yǔ)顫、呼吸音的性質(zhì)及強(qiáng)弱、羅音的性質(zhì)及范圍。腹部:有無(wú)腹膜刺激征、腹水、肝脾腫大。四肢:杵狀指(趾)、浮腫。[輔助檢查]實(shí)驗(yàn)室檢查:除原發(fā)病因檢查,血、小便及大便常規(guī)、血沉、出凝血時(shí)間、血型、痰抗酸桿菌、痰細(xì)胞學(xué)檢查、痰普通菌培養(yǎng)、肝功能、兩對(duì)半、血糖。HBSAg陽(yáng)性者查血清HBV-DNA。必要時(shí)查血?dú)?。器械檢查:(1)胸片,必要時(shí)X線斷層或CT檢查(一般于咯血停止后進(jìn)行);(2)心電圖,必要時(shí)作心動(dòng)超聲。(3)纖維支氣管鏡:掌握適應(yīng)證,以了解出血部位、局部止血及獲取標(biāo)本;(4)選擇性支氣管動(dòng)脈造影(BAG)及栓塞:適用于突發(fā)性大咯血持續(xù)300ml/24小時(shí)以上者及原因不明的隱源性咯血的診斷及治療。[診斷要點(diǎn)]病史:突發(fā)性喉癢、咳嗽、咯血絲痰、血痰或鮮血,部分可伴發(fā)熱、胸悶、氣促、呼吸困難、頭暈、出汗、甚至休克。體征:(1)如果是單側(cè)局部較多濕羅音或伴呼吸音減低,這對(duì)判斷出血部位有幫助。(2)常有心率增快、體溫升高、皮膚潮濕,咯血量大時(shí)可出現(xiàn)貧血征、血壓下降乃至休克。(3)部分病人可出現(xiàn)血塊阻塞呼吸道,根據(jù)阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不張、窒息等相應(yīng)的體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查:(1)痰病原學(xué)及痰細(xì)胞學(xué)為必檢項(xiàng)目。(2)胸片及X線斷層、CT、纖維支氣管鏡及BAG對(duì)部分病因診斷幫助甚大。(3)不能忽視相關(guān)疾病的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查,對(duì)這些疾病確診與鑒別有幫助。[鑒別診斷]嘔血:多伴有上腹不適、惡心、嘔吐、嘔吐暗竭呈咖啡色或暗紅色血液及血塊,混有食物殘?jiān)?,PH值呈酸性。失血量大,失血性休克較咯血多見。鼻咽或口腔出血。[治療原則]1.一般治療:(1)消除緊張恐懼心理,過(guò)度緊張者可給適量鎮(zhèn)靜劑(肺功能不全者忌用),嚴(yán)格禁用強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)咳劑(如嗎啡、杜冷?。?2)咯血量較多時(shí)囑絕對(duì)臥床,取出血側(cè)向平臥位,頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。(3)大咯血時(shí)暫禁食、停止后進(jìn)溫涼流質(zhì),3天后可進(jìn)普食,并保持大便通暢。(4)咯血窒息關(guān)鍵是盡快清除呼吸道內(nèi)的血塊或積血,可采用體位引流法或氣管切開氣管插管加吸引法,并給予吸氧。2.止血治療:(1)垂體后葉素:用法為10單位加入生理鹽水20~40毫升靜脈緩慢注射,或以10~20單位加10葡萄糖液250ml靜滴。高血壓、冠心病、孕婦及老年人禁用。(2)酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升靜脈緩注,或10mg加10%葡萄糖液250毫升靜脈滴。較適于高血壓、慢性阻塞性肺病及老年人。(3)抗血纖溶芳酸或6-氨基已酸靜脈給藥。3.失血過(guò)多者可少量多次輸給新鮮血。4.經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效反復(fù)咯血或大量咯血不止者,可經(jīng)支氣管動(dòng)脈造影后作支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE)。5.若肺部病變局限而肺功能許可,最后可考慮外科手術(shù)治療。[出院標(biāo)準(zhǔn)]凡血止二周穩(wěn)定,且導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)疾病得到基本控制者可予出院。呼吸內(nèi)科技術(shù)操作常規(guī)第一章氧療[病史采集]1.低氧血癥或缺氧的原因:(1)低氧血癥的原因:肺泡通氣不足、通氣/灌注比例失調(diào)、動(dòng)-靜脈分流、彌散障礙。(2)組織缺氧的原因:循環(huán)障礙、組織細(xì)胞不能利用氧、氧耗量增加、氧運(yùn)載障礙。2.癥狀:臨床表現(xiàn)是非特異的,取決于基礎(chǔ)疾病的輕重,發(fā)生缺氧的緩急,患者對(duì)缺氧的適應(yīng)性和代償能力。急性缺氧可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、心悸、心絞痛、淡漠、嗜睡、欣快感、頭痛、倦怠、煩躁不安、抽搐、甚至昏迷。[物理檢查]全身檢查:體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志。各系統(tǒng)檢查:(1)呼吸系統(tǒng):口唇指趾紫紺、呼吸頻率增快、肺部濕性羅音。(2)心血管系統(tǒng):血壓降低(中度缺氧血壓升高)、心率增快、心律失常,極嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫或心臟停跳。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng):反應(yīng)遲鈍、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血、感覺遲鈍、抽搐、撲翼樣震顫、反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)。[輔助檢查]1.實(shí)驗(yàn)室檢查:(1)動(dòng)脈血?dú)夥治觥#?)經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)。(3)血常規(guī)、大小便常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能。2.器械檢查:(1)心電圖檢查。(2)胸部X線檢查。[診斷要點(diǎn)]病史:有引起低氧血癥或組織缺氧的原發(fā)病,在原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)缺氧的癥狀和體征。實(shí)驗(yàn)室檢查:(1)臨床上一般根據(jù)PaO2和SaO2來(lái)區(qū)分低氧血癥的嚴(yán)重程度。輕度:無(wú)紫紺PaO2>6.67KPa(50mmHg),SaO2>80%。中度:有紫紺PaO2為4.00~6.67KPa(30~50),SaO260~80%。重度:顯著紫紺PaO2<4.00KPa(30mmHg),SaO2<60%。(2)目前還沒(méi)有精確的測(cè)定組織缺氧的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。急性病患者PaO2<6.67KPa,常推斷已有組織缺氧存在。Pv-O2(混合靜脈血氧分壓可作為組織缺氧的指標(biāo),Pv-O2<4.67KPa認(rèn)為存在組織缺氧。[氧療適應(yīng)證]1.低氧血癥:目前較公認(rèn)的應(yīng)用氧療的標(biāo)準(zhǔn)是PaO2<8.00KPa(1)單純低氧血癥。(2)低氧血癥伴高碳酸血癥。2.血氧分壓正常的缺氧:(1)心輸出量降低。(2)急性心肌梗塞。(3)貧血。(4)CO中毒。(5)血紅蛋白—氧飽和度動(dòng)力學(xué)的急性紊亂和急性高代謝狀態(tài)。[給氧裝置和方法]1.鼻導(dǎo)管或鼻塞:最常用的方法。吸氧濃度可用下面公式計(jì)算FiO2(%)=21+4×給氧流速(L/min)2.簡(jiǎn)單面罩:一般給氧流量5~6L/min,氧濃度能達(dá)30%~50%左右。3.附貯袋的面罩加三通閥:可用于純氧的吸入。4.Venturi面罩:根據(jù)Venturi原理制成,即氧氣經(jīng)狹窄的孔道進(jìn)入面罩時(shí)在噴射氣流的周圍產(chǎn)生負(fù)壓,攜帶一定量的空氣從開放的邊縫流入面罩。從面罩邊縫進(jìn)入的空氣與氧混合后可保持固定的比例。調(diào)整面罩邊縫的大小可改變空氣與氧的比例,比例的大小決定吸入氣氧的濃度的高低。優(yōu)點(diǎn)是不受患者通氣量變化的影響,耗氧量小,不需濕化,吸氧濃度恒定,不受張口呼吸的影響,無(wú)重復(fù)呼吸。5.氧帳或頭罩:主要用于兒童或重癥不和作的患者。6.通氣機(jī)給氧:詳見機(jī)械通氣。7.體外膜肺氧合(ECMO),腔靜脈內(nèi)氧合(IVOX):需要設(shè)備復(fù)雜,技術(shù)高,有創(chuàng)傷性的氧療技術(shù)。8.高壓氧療:主要用于治療一氧化碳中毒、有機(jī)磷中毒、氰化物中毒以及銻劑、安眠藥、奎寧等藥物中毒。[合理給氧]總的原則是以最低的吸入氧濃度(FiO2),使PaO2保持高于8kPa.1.急性呼衰時(shí)的氧療(1)單純?nèi)毖酰簯?yīng)予較高濃度吸氧,使PaO2的水平高于8kPa。(2)缺氧伴二氧化碳潴留:給予盡可能低的FiO2,使PaO2保持高于8kPa,必要時(shí)采用機(jī)械通氣。2.長(zhǎng)期家庭氧療慢性呼衰患者的PaO2<7.30KPa或PaCO2>7.30~8.00KPa,伴右心功能不全,紅細(xì)胞增多,血球壓積>55%;均可給予長(zhǎng)期氧療。通常以鼻導(dǎo)管或鼻塞吸入低濃度氧(<30%),每日不少于15小時(shí),但要注意隨訪動(dòng)脈血?dú)夥治?,有無(wú)PaCO2升高及酸堿平衡失調(diào)。[氧療的監(jiān)測(cè)]動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。經(jīng)皮氧分壓測(cè)定。[氧中毒]氧是醫(yī)院里最常用的“藥物”之一,和其它所有藥物一樣,給氧有治療作用,也可發(fā)生不良反應(yīng)。1.氧中毒的臨床表現(xiàn):肺氧中毒的臨床表現(xiàn)可歸納為四類不同的綜合征:(1)氣管支氣管炎;(2)ARDS;(3)支氣管-肺發(fā)育不良;(4)“無(wú)氣”肺不張。2.氧中毒的診斷:對(duì)肺氧中毒的診斷根據(jù)以下方面綜合判斷:(1)有足以引起中毒的高分壓氧的接觸史。(2)癥狀:吸入高分壓氧以后發(fā)生胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀。(3)肺功能檢查:肺活量降低。(4)生化檢驗(yàn):內(nèi)皮細(xì)胞功能試驗(yàn),如5-羥色胺的廓清;轉(zhuǎn)換酶的活性。3.氧中毒的治療和預(yù)防:(1)氧中毒的治療:在維持適當(dāng)?shù)腜aO2的同時(shí),將吸入氣氧分壓降至最低水平。(2)氧中毒的預(yù)防:首先應(yīng)避免不必要的高濃度氧吸入,在1個(gè)絕對(duì)大氣壓下FiO2<40%的氧是安全的;40%~60%的氧可能引起氧中毒;如>60%的FiO2即肯定有氧毒性,氧療時(shí)間不能超過(guò)48小時(shí);如為100%,氧療時(shí)間不能超過(guò)24小時(shí)。同時(shí)要采取綜合措施,積極控制原發(fā)病,改善患者通氣,逐步降低吸氧濃度。[氧療的注意事項(xiàng)]注意濕化和加溫。使用前要對(duì)吸氧工具進(jìn)行檢查,注意道管和鼻塞是否通暢。兩次吸氧后,要對(duì)吸氧工具進(jìn)行刷洗和消毒。預(yù)防交叉感染。注意防火和安全。向患者和家屬交代注意事項(xiàng),囑患者和家屬勿擅自變動(dòng)氧流量。定期檢查氧流量表,每天消毒濕化瓶和換水,其液面高度大致在10厘米為宜。第二章機(jī)械通氣[適應(yīng)證]1.有下列導(dǎo)致呼衰的基礎(chǔ)病,經(jīng)針對(duì)基礎(chǔ)病的積極治療,仍有進(jìn)行性低氧,伴有或不伴有二氧化碳儲(chǔ)留:(1)神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭:重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎、格林-巴利綜合征等。(2)鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等導(dǎo)致呼吸中樞抑制而引起的呼吸衰竭。(3)心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。(4)ARDS或其它原因肺水腫及肺炎、支氣管哮喘等引起的呼吸衰竭。(5)COPD患者慢性呼吸衰竭急性惡化。2.以下生理指標(biāo)可作為參考,但任何一項(xiàng)指標(biāo)都不是絕對(duì)的,應(yīng)結(jié)合臨床及動(dòng)態(tài)觀察。(1)呼吸頻率>35/min或<5/min;(2)肺活量<10~15ml/kg;(3)潮氣量<3ml/kg;(4)P(A-a)O2>6.67kPa(FiO2=0.21);(5)P(A-a)O2>40kPa(FiO2=1.0);(6)最大吸氣壓力<25mmH2O;(7)PaCO2>6.67kPa(COPD除外);PaO2(FiO2>0.5)<8.0kPa(8)生理無(wú)效腔/潮氣量(VD/VT)>50%~60%;(9)肺內(nèi)分流(Qs/Qt)>15%。3.預(yù)防目的機(jī)械通氣治療:開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重外傷,估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可能出現(xiàn)呼吸衰竭者。[禁忌證]1.氣胸、血?dú)庑丶翱v隔氣腫未行胸腔引流者。2.嚴(yán)重肺出血為相對(duì)禁忌證。3.肺大泡、低血管量休克未糾正者一般不宜應(yīng)用機(jī)械通氣。[呼吸機(jī)與患者的連接]1.面罩:適用于神志清醒,能合作,輔助呼吸間斷使用。2.氣管插管:嚴(yán)重呼衰,通過(guò)面罩不能有效地進(jìn)行機(jī)械通氣的病人,經(jīng)口或鼻插入。3.氣管切開:入置氣管套管,可作長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療。[參數(shù)調(diào)節(jié)一般原則]1.吸入氧濃度(FiO2):通氣之初可吸純氧,三十分鐘后根據(jù)血?dú)夥治觯瑴p至0.55以下,使PaO2維持在8.0kPa以上,SaO2不低于90%。若0.55的FiO2不能維持SaO2>90%,可考慮加用呼氣末正壓(PEEP)。2.呼吸頻率:8~20/min。3.潮氣量:6~12ml/kg體重。4.分鐘通氣量:6~10L/min。5.氣道內(nèi)峰值壓力:12~20cmH2O,以不超過(guò)30cmH2O為宜。6.呼吸比:1∶1.5~2,COPD可調(diào)至:1∶2~3。7.濕化:(1)氣體溫度:32~34℃(2)射流霧化液量:10~20ml/h。[各類通氣方式及意義]1.持續(xù)指令通氣(CMV:ContinuousMandatoryVentilation)它又分為控制和輔助/控制二種方式:輔助/控制通氣模式目前臨床上最常用,它既可提供與自主呼吸基本同步的通氣,也能保證通氣量。2.呼氣終末正壓通氣(PEEP):適用于ARDS、左心衰竭、肺水腫等病人可與IMV,SIMV等同用。3.同步間歇指令通氣(SIMV):用于撤離通氣機(jī)前的準(zhǔn)備。4.壓力支持通氣(PSV):用于清醒,有自主呼吸病人,可單獨(dú)或與SIMV合用,作為撤機(jī)前的準(zhǔn)備。[上機(jī)前準(zhǔn)備]1.呼吸道分泌物吸引。2.檢查呼吸機(jī)管道連接。3.核準(zhǔn)呼吸機(jī)參數(shù)。4.測(cè)定送氣潮氣量。[撤機(jī)的指征及步驟]撤機(jī)指征:1.引起呼吸衰竭的基礎(chǔ)病得到控制。2.無(wú)明顯的酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。3.各主要臟器功能(心、肝、腎、胃腸等)穩(wěn)定。4.最大吸氣壓力>1.96kPa。5.潮氣量>5ml/kg。6.靜態(tài)每分通氣量<10L/min。7.最大每分通氣量大于靜息時(shí)二倍。8.呼吸頻率<25/min。9.吸入氧濃度(FiO2)<0.4,PaO2>8.0kPa。10.氣促指數(shù)(呼吸頻率/潮氣量)<105。撤機(jī)步驟:主要視病人的情況以及基礎(chǔ)疾病和是否達(dá)到撤機(jī)指征而定,通常采用以下方法:1.用SIMV模式:逐漸減少指令通氣的次數(shù),一般減至4~6次時(shí),其血?dú)夥治鲞_(dá)到脫機(jī)指標(biāo)即可。2.間歇停機(jī)法:開始以停機(jī)15~30′試驗(yàn)。然后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及臨床情況(呼吸及心率等),逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間。先從白天開始半小時(shí),1小時(shí),2小時(shí),3小時(shí),12小時(shí),這樣漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間,以至全天脫機(jī)。3.用PSV方式:逐漸降低PS水平,當(dāng)PS降至0.5~0.8kPa時(shí),能持續(xù)應(yīng)用4~8小時(shí)而氧合正常,即可認(rèn)為具備完全自主呼吸的能力。[人工通氣常見的并發(fā)癥及對(duì)策]1.氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥:(1)誤入一側(cè)支氣管:把插管往外移,末端距隆突上2~3cm處,牢固固定。(2)導(dǎo)管或套管粘液栓堵塞:定時(shí)吸痰、氣道濕化。(3)氣管粘膜壞死出血:用低壓氣囊。(4)導(dǎo)管脫出或自行拔管:即時(shí)重插管,適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。(5)囊漏氣:如壓力不夠,可往氣囊再少量注氣,如氣囊破損,即更換插管。2.呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥:(1)電源未開啟或脫落。(2)回路內(nèi)漏氣:檢查、接牢各接頭或管道。(3)管道接錯(cuò):即行更改。(4)吸入氣濕化不當(dāng):調(diào)整濕化器溫度,注意濕化器內(nèi)水量。3.患者的并發(fā)癥:(1)通氣不足:增加預(yù)置通氣量。(2)通氣過(guò)度:減少預(yù)置通氣量。(4)低血壓:適當(dāng)補(bǔ)充血容量及血管活性藥物,選擇最佳PEEP,降低通氣量或吸呼比值。(5)氣壓傷:調(diào)整氣道內(nèi)壓,出現(xiàn)氣胸應(yīng)即行引流。(6)呼吸道感染:加強(qiáng)無(wú)菌操作和消毒隔離,每天更換通氣機(jī)管道,抗生素治療,加強(qiáng)排痰,避免食物反流。(7)肺不張:體位排痰、拍背,必要時(shí)纖支鏡吸引和沖冼。(8)氧中毒:FiO2應(yīng)維持在0.55以下。(9)自主呼吸與通氣機(jī)不同步:短期增加通氣量,改變通氣方式,酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。(10)消化道出血:應(yīng)用H2受體阻斷劑或洛賽克。[床旁呼吸功能的監(jiān)測(cè)]1.意識(shí)狀態(tài)及基本生命體征;2.皮膚粘膜;3.胸、腹治動(dòng)度;4.聽診:雙肺呼吸音是否對(duì)稱,有否異常呼吸音;5.潮氣量及肺活量;6.氣道內(nèi)壓;7.死腔與潮氣量之比(VD/VT)。8.血?dú)夥治觯?.(A-a)DO2;10.呼氣末CO2分壓;11.胸肺順應(yīng)性。第三章胸腔穿刺術(shù)[適應(yīng)證]1.診斷性穿刺:(1)鑒別胸腔積液為滲出性或漏出性。(2)明確病因診斷或?qū)ふ以\斷參考。2.治療性穿刺:(1)抽液或抽氣,解除壓迫。(2)抽膿引流。(3)胸腔內(nèi)注藥。[抽液法]1.患者取坐位面向椅背,兩前臂置于椅背上緣,頭伏于前臂上,不能起床者可取仰臥或半臥位。2.穿刺點(diǎn)為叩診實(shí)音處,一般肩胛下角線第7~9肋間,腋中線6~7肋間,或先X線或B超定位。3.常規(guī)消毒皮膚,戴無(wú)菌手套,覆蓋消毒孔巾。4.用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)自皮膚至胸膜壁層局麻。5.選適當(dāng)穿刺針在麻醉處肋上緣緩緩刺入,穿過(guò)壁層胸膜后,即將50ML注射器連接皮管,由助手去除止血鉗,術(shù)者用注射器抽取積液,吸滿后,用止血鉗再次夾閉膠管,爾后取下注射器排出液體,如此反復(fù)進(jìn)行,計(jì)量或送檢。6.抽液畢拔出針頭,覆蓋無(wú)菌紗布,膠布固定囑靜臥。[抽氣法]1.患者半臥位;2.取穿刺點(diǎn)為患側(cè)鎖骨中線第二肋間或肋前線4~5肋間;3.局部消毒及麻醉(同前);4.抽氣:(1)注射器直接抽氣;(2)氣胸監(jiān)測(cè)壓抽氣。[注意事項(xiàng)]1.術(shù)前做好解釋、說(shuō)明,消除患者顧慮,精神緊張者,可手術(shù)前給安定。2.操作中密切觀察病人反應(yīng),如有胸膜過(guò)敏反應(yīng),立即停止操作,并皮下注射0.1%腎上腺素0.3~0.5ml,或進(jìn)行其它對(duì)癥處理。3.首次抽液、抽氣量不超過(guò)600ml,以后每次不超過(guò)1000ml,且抽液不可過(guò)快。4.嚴(yán)格無(wú)菌操作。第四章胸腔插管引流[適應(yīng)證]1.氣胸或血胸經(jīng)穿刺抽吸無(wú)效者。2.急性膿胸需持續(xù)排膿者。3.膿胸并支氣管胸膜漏者。4.胸內(nèi)手術(shù)者。[操作步驟]選擇插管部位:氣胸取患側(cè)鎖骨中線第二肋間隙;胸腔積液采用腋中線或腋后線第5~8肋間隙,或根據(jù)胸X線片、B超選擇插管部位。局麻:2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉插管處皮膚和肋間隙直達(dá)胸膜。插管:局麻后沿肋骨上緣平行作一小的皮膚切口,用止血鉗鈍性分離肋間肌,通過(guò)套管針直接或借助止血鉗,插入開有側(cè)孔的引流管達(dá)胸膜腔內(nèi)約4~5cm,將引流管縫合在皮膚上(敷料覆蓋并固定),并置于水封瓶的水面下2cm,必要時(shí)加上一個(gè)可產(chǎn)生8~12cm水柱負(fù)壓的負(fù)壓吸引裝置改善引流。[注意事項(xiàng)]1.注意無(wú)菌操作,術(shù)前做好解釋工作;2.注意觀察水封瓶?jī)?nèi)有無(wú)氣泡溢出或水柱波動(dòng)情況;3.注意檢查有無(wú)因引流管側(cè)孔沒(méi)有完全放入胸膜腔而出現(xiàn)皮下氣腫;4.注意觀察血壓及引流瓶?jī)?nèi)引流物情況。第五章胸腔內(nèi)給藥[適應(yīng)證]1.單純的結(jié)核性膿胸。2.膿胸。3.復(fù)發(fā)性氣胸。4.腫瘤性胸腔積液。5.類風(fēng)濕性胸腔積液。6.尿毒癥性胸腔積液。[禁忌證]1.出、凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者。2.嚴(yán)重心、肺功能不全,不能耐受胸腔穿刺和胸腔插管引流者。3.對(duì)麻醉藥、抗生素過(guò)敏不能用其它藥物代替者。[適應(yīng)證]參照《胸腔穿刺和胸膜活檢》、《胸腔插管引流》兩節(jié)。[操作方法]1.胸腔穿刺或胸腔插管引流部分參照《胸腔穿刺和胸膜活檢》、《胸腔插管引流》兩節(jié)。2.于抽氣或抽吸胸腔積液、穿刺排膿、沖洗引流后,用一血管鉗夾住引流管的近胸壁端,從引流管注入滅菌胸腔內(nèi)給藥溶液,每次約5ml。注完藥物后,用另一血管鉗夾住引流管的外側(cè)端,并松開近胸壁端的血管鉗,讓藥物慢慢流入胸腔內(nèi)。常用胸腔內(nèi)注射的藥物類別藥物舉例適應(yīng)癥抗生素根據(jù)膿胸引流液細(xì)菌膿胸培養(yǎng)和細(xì)菌藥敏試驗(yàn)選擇膿胸抗凝劑鏈激酶(每次不少于10萬(wàn)u,鏈球菌脫氧核糖核酸酶(每次不少于2.5萬(wàn)u),溶于50ml生理鹽水中膿胸病程較久,估計(jì)膿液中的纖維素和凝固成塊的蛋白堵塞引流管口抗癆藥物對(duì)氨基水楊酸鈉、鏈霉素結(jié)核性膿胸抗癌藥物氯氨順鉑、啶卡鉑、環(huán)磷酰胺、5-氟脲嘧啶腫瘤性胸腔積液腎上腺皮質(zhì)激素氫化考的松、甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松結(jié)核性胸膜炎、尿毒癥性胸腔積液胸膜粘連劑滑石粉懸液、四環(huán)素50生物制劑復(fù)發(fā)性氣胸、類風(fēng)濕性胸腔積液[注意事項(xiàng)]1.基本上同《胸腔穿刺和胸膜活檢》、《胸腔插管引流》兩節(jié)。2.結(jié)核性膿胸、腫瘤性胸腔積液應(yīng)在全身使用抗癆或抗癌藥物基礎(chǔ)上,進(jìn)行胸腔內(nèi)給藥。第六章肺功能檢查[意義]肺功能檢查是呼吸系統(tǒng)疾病的必要檢查之一,對(duì)于早期檢出肺、氣道病變,評(píng)估疾病的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后,評(píng)定藥物或其它治療方法的療效,鑒別呼吸困難的原因,診斷病變部位、評(píng)估肺功能對(duì)手術(shù)的耐受力或勞動(dòng)強(qiáng)度耐受力及對(duì)危重病人的監(jiān)護(hù)等方面有重要的指導(dǎo)意義。[適應(yīng)癥]1.呼吸功能的評(píng)價(jià):利用肺功能檢測(cè)結(jié)果可對(duì)受試者呼吸功能進(jìn)行評(píng)價(jià),明確其呼吸功能是否減損、減損程度、減損類型等。2.疾病的診斷、病情評(píng)估、干預(yù)策略的制定。如呼吸困難的鑒別、外科術(shù)前評(píng)估、內(nèi)科慢性支氣管肺病干預(yù)治療后的療效判斷等。3.肺切除術(shù)及上腹部手術(shù)前肺功能評(píng)估,規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。4.康復(fù)方法的選擇或運(yùn)動(dòng)處方的確定。5.職業(yè)病傷殘等級(jí)評(píng)估及勞動(dòng)能力的鑒定。[禁忌癥]1.活動(dòng)性咯血;2.活動(dòng)性肺結(jié)核;3.未經(jīng)胸腔引流的氣胸;巨大肺大泡不準(zhǔn)備手術(shù)者。4.心血管疾病,用力呼吸測(cè)試可能會(huì)加劇心絞痛或者引起血壓改變,或者最近有心肌梗塞或肺栓塞;5.胸部、上腹部或者頭顱的血管瘤(胸內(nèi)壓增高會(huì)引起破裂的危險(xiǎn));6.近期的眼部手術(shù),如白內(nèi)障。[用物準(zhǔn)備]肺功能儀、一次性口含嘴、鼻夾,沙丁胺醇?xì)忪F劑,霧化罐。[操作程序]1.詢問(wèn)病史,操作前應(yīng)向患者說(shuō)明檢查目的及檢查過(guò)程及注意事項(xiàng)。2.輸入患者基本信息。3.用鼻夾將患者鼻子夾住,指導(dǎo)患者保持用嘴呼吸。4.盡可能含緊一次性口含嘴,保證測(cè)試過(guò)程中不漏氣。5.根據(jù)檢查項(xiàng)目通過(guò)口令指導(dǎo)患者配合即時(shí)做呼氣和吸氣動(dòng)作。6.采集數(shù)據(jù),分析并打印報(bào)告。[注意事項(xiàng)]1.在檢查前如果被懷疑為哮喘,在檢查前須停用平喘藥物,停藥時(shí)間要遵照醫(yī)囑。2.凡是有血壓不穩(wěn)定或者心臟病發(fā)作等禁忌癥的患者暫時(shí)不能做肺功能檢查。3.在檢查肺功能前,要調(diào)整呼吸,等呼吸穩(wěn)定后再接受檢查。4.檢查前詢問(wèn)病史及過(guò)敏史,避免對(duì)通氣功能障礙患者或?qū)χ夤芗ぐl(fā)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。5.檢查者與被檢查者盡量配合,確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。肺功能測(cè)定[目的]:肺功能檢查主要用于以下目的:1、早期檢出肺、呼吸道病變。2、鑒別呼吸困難的原因,判斷氣道阻塞的部位。3、評(píng)估肺部疾病的病情嚴(yán)重程度。4、評(píng)估外科手術(shù)耐受力及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性。5、健康體檢、勞動(dòng)強(qiáng)度和耐受力的評(píng)估;6、危重病人的監(jiān)護(hù)等。[特點(diǎn)]:1、肺功能檢查是一種物理檢查方法,對(duì)身體無(wú)任何損傷,無(wú)痛苦和不適。2、肺功能檢查具有敏感度高、重復(fù)檢測(cè)方便和病人易于接受等優(yōu)點(diǎn)。3、與X線胸片、CT等檢查相比,肺功能檢查更側(cè)重于了解肺部的功能性變化,呼吸系統(tǒng)疾病的重要檢查手段。第七章經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)【適應(yīng)證】1.外圍肺腫塊鑒別困難者。2.原因不明的局限性病灶。3.不能手術(shù)或患者拒絕手術(shù)的肺癌,為明確組織類型便于選擇治療者?!窘勺C】1.患有出血性疾病或近期嚴(yán)重咯血者。2.
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