呼吸內(nèi)鏡發(fā)展規(guī)劃

關(guān)于在PICU建立小兒氣管鏡室的可行性報(bào)告鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院PICU2016年5月1/52項(xiàng)目名稱：小兒氣管鏡室項(xiàng)目目的：開展小兒電子支氣管鏡診療術(shù)項(xiàng)目性質(zhì)：新建承擔(dān)單位：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院PICU項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：王懷立，PICU主任項(xiàng)目地址：11號(hào)樓4樓PICU第5單元病房內(nèi)。2/52目錄1.指導(dǎo)思想……42.氣管鏡簡介……52.1氣管鏡簡史………………56氣管鏡診療術(shù)承擔(dān)的任務(wù)………………2.282.3適應(yīng)癥與禁忌癥…………113.目前現(xiàn)狀………113.1國內(nèi)現(xiàn)狀…………………113.2省內(nèi)現(xiàn)狀…………………123.3我院情況…………………144.人才建設(shè)………155.設(shè)備要求………176.場地改造………18組織管理………7.198.制度保障………489.發(fā)展規(guī)劃………5110.成本效益分析…………………3/52一、指導(dǎo)思想我院作為國內(nèi)知名、省內(nèi)龍頭醫(yī)院，承擔(dān)著全省和周邊省份的醫(yī)療服務(wù)工作。我院兒科的綜合實(shí)力在全省乃至全國有較高知名度，慕名來診的病人越來越多，如重癥肺炎、難治性喘息性疾病、支氣管異物、大面積肺不張、肺實(shí)變、支氣管狹窄、先天性氣道發(fā)育畸形等，我們原有的手段已經(jīng)解決不了這些危重疑難問題。電子支氣管鏡是解決以上疾病的重要武器，可以快速明確診斷，并介入治療，提高診治水平，減少并發(fā)癥。在2013年全國三甲醫(yī)院復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定，“地（市、州、盟）級(jí)及以上行政區(qū)域均應(yīng)設(shè)有PICU，三甲醫(yī)院中PICU需具備開展兒科三級(jí)以上氣管鏡檢查的能力，并采取一票否決制”。2016年發(fā)布的“中國兒童重癥病房分級(jí)建設(shè)與管理的建議”中說明，在PICU應(yīng)開展的技術(shù)中必須具備常規(guī)開展支氣管內(nèi)窺鏡的能力。但迫于多種原因我們至今尚未正規(guī)開展，只此一項(xiàng)，就與國內(nèi)知名醫(yī)院已有很大差距。我們在PICU籌備建立小兒氣管鏡室是以“成就示范創(chuàng)新的科技強(qiáng)院”的為指導(dǎo)思想，填補(bǔ)我院兒科呼吸內(nèi)鏡空白，提高兒科呼吸系統(tǒng)疾病的臨床診斷與治療水平，攻克嚴(yán)重危害兒童健康的呼吸系統(tǒng)疑難性疾病，提升我院在小兒呼吸介入領(lǐng)域的學(xué)術(shù)地位及影響力，促進(jìn)微創(chuàng)及介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，更好地為兒童的健康服務(wù)。4/52二、氣管鏡簡介氣管鏡簡史2.11897年，有“支氣管鏡之父”之稱的德國科學(xué)家柯連·古斯塔夫（GustavKillian）用食管鏡從一名青年男性的氣道內(nèi)取出骨性異物，開創(chuàng)了硬質(zhì)內(nèi)窺鏡插入氣管和支氣管并進(jìn)行操作的先河。以后逐漸認(rèn)識(shí)到使用內(nèi)鏡能直視病變部位、大小、形狀，對(duì)于氣管、支氣管、肺及食管疾病的診斷與治療，都具有非常重大的價(jià)值。1964年日本胸外科醫(yī)生池田茂人基于傳統(tǒng)硬質(zhì)支氣管鏡的局限性開始研制可曲式支氣管鏡。1967年，日本Asahi-Pentax公司制成了歷史上第一臺(tái)纖維支氣管鏡，被譽(yù)為支氣管鏡發(fā)展歷史上的里程碑。隨著電子和光學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，到80年代該公司又推出了電子支氣管鏡。至此，硬質(zhì)支氣管鏡、纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡等呼吸內(nèi)鏡各具特色，在臨床診斷及治療中優(yōu)勢互補(bǔ)，已成為呼吸系統(tǒng)疾病及危重癥的常規(guī)診斷與治療手段。然而我國支氣管鏡特別是兒科支氣管鏡落后于成人約15年，上世紀(jì)90年代才由北京兒童醫(yī)院劉璽誠教授開展并逐步探索，但由于兒童氣道遠(yuǎn)較成人狹窄，很多介入方法的設(shè)備和器械往往是為成人設(shè)計(jì)的，若在兒科應(yīng)用操作風(fēng)險(xiǎn)過大，且兒科疾病譜與成人的差異較大，感染、先天發(fā)育畸形、意外傷害多見，腫瘤少見；兒童處于快速發(fā)育期，隨生長發(fā)育氣道也不斷生長，置入性材料的選擇要求更精準(zhǔn)。加上家長的期望值非常高，極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，這給兒科呼吸內(nèi)鏡工作的普及與推廣技術(shù)帶來很大障礙。5/52年全國兒科支氣管鏡協(xié)作組成立以來，諸多兒科同道在自2005兒參考了成人工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，加上自己的刻苦鉆研與不斷改進(jìn)，年廣州支氣管鏡會(huì)議以來，科支氣管鏡醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展。特別是2010年發(fā)表了更是“創(chuàng)新不斷”“發(fā)展迅猛”“遍地開花”，并于2009年制定了“兒科呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)“兒科支氣管鏡術(shù)指南”，2013年版）”，使這項(xiàng)技術(shù)更加規(guī)范、便于推廣。管理規(guī)范（2013氣管鏡診療術(shù)承擔(dān)的任務(wù)2.2一、電子支氣管鏡診斷技術(shù)電子支氣管鏡柔軟而又可彎曲，在氣管中可以1.1形態(tài)學(xué)檢查。近能進(jìn)入應(yīng)支氣管鏡不能達(dá)到的左右上葉。任意調(diào)整它的前進(jìn)方向，已可通過普通纖維1.3mm超細(xì)纖維支氣管鏡的問世，年來，由于外徑亞段支氣管以下的小支氣管支氣管鏡的活檢孔道插入到更深，到段、級(jí)），直接檢查小氣道區(qū)域的情況，取得了對(duì)慢性炎癥、哮5-11（光導(dǎo)纖維還使看到的影像更加粉塵肺等小氣道病變的寶貴資料。喘、清晰，通過它可清楚的查看粘膜是否正常，管腔是否變形，管壁的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，有無贅生物、異物、出血點(diǎn)、竇道以及分泌物等。通過攝影教學(xué)和錄像還可將觀察到的情況展示和記錄，供臨床醫(yī)師上網(wǎng)會(huì)診、和科研應(yīng)用。傳統(tǒng)的咽拭子或痰培養(yǎng)的方法對(duì)下1.2防污染病原學(xué)檢查技術(shù)。呼吸道病原菌診斷并不可靠。下呼吸道病原菌與上呼吸道并不一致。因此要取得下呼吸由于下呼吸道咳出的分泌物可被口咽寄生菌污染，應(yīng)用支氣管鏡可直接進(jìn)道真正的病原學(xué)資料，就必須解決污染問題。6/52入肺段、亞肺段吸取分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，當(dāng)分泌物較少時(shí)，可進(jìn)行肺段）進(jìn)行細(xì)BALFBAL），獲取支氣管肺泡灌洗液（的支氣管肺泡灌洗（但由于支氣管鏡在菌學(xué)檢查。這種方法盡管能取得下呼吸道的標(biāo)本，經(jīng)鼻、咽、喉腔而進(jìn)入下呼吸道后，其插入部分在上呼吸道做分泌物）等首先應(yīng)用防污染毛刷（PSB清除時(shí)污染更重。1979年，F(xiàn)inferley通過活檢孔道插入到局部刷取標(biāo)本取樣，這種毛刷有雙重套管組成，進(jìn)行培養(yǎng)，防污染效果好?；顧z技術(shù)1.3毛刷活電子支氣管鏡獲取病理標(biāo)本有幾種方式：1.3.1組織活檢。其中毛刷活檢和針吸活檢多用于細(xì)胞學(xué)活檢鉗活檢和針吸活檢。檢、檢查，活檢鉗則用于細(xì)胞學(xué)檢查。目前兒科臨床活檢鉗應(yīng)用最多。在應(yīng)先將張開的牙片在其表面加壓后再鉗病變或粘膜表面鉗取標(biāo)本時(shí)，取，否則很容易滑脫。若病變位于肺邊緣，難以在直視下進(jìn)行活檢，肺活檢對(duì)腫線透視下或經(jīng)定位導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行活檢。X資料證明，可在79%。瘤的診斷陽性率能達(dá)到80%，對(duì)彌漫性肺疾病診斷陽性率可達(dá)等創(chuàng)立了支氣Reynolds1974年自1.3.2支氣管肺泡灌吸活檢。）以來，為研究肺疾病開辟了新的研究手段和檢管肺泡灌洗術(shù)（BAL查方法。目前已經(jīng)用于多種疾病的臨床診斷、預(yù)后評(píng)估和臨床治療，哮喘、過敏性肺炎、呼吸窘迫綜合征、肺氣腫、結(jié)節(jié)病、如肺部感染、肺泡蛋白沉積癥、塵肺、肺癌、特發(fā)性肺纖維化、淋巴細(xì)胞浸潤性疾病、組織細(xì)胞增多癥以及免疫受損的機(jī)會(huì)性感染，有“液體肺活檢”之美稱。7/522.3電子支氣管鏡診療的適應(yīng)癥和禁忌癥。2.3.1電子支氣管鏡診療的適應(yīng)癥：1）氣管，支氣管肺發(fā)育不良和畸形：氣管、支氣管軟化癥，氣管環(huán)狀軟骨，氣管、食管痿，氣管、支氣管、肺的先天畸形。2）肺不張：X線發(fā)現(xiàn)肺葉或段持續(xù)不張或肺炎，應(yīng)行支氣管鏡檢查和治療，甚至需多次灌洗治療。3）咯血或痰中帶血：咯血原因很多，如肺結(jié)核、支氣管結(jié)核、肺部炎性病變（支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫及肉芽腫等）以及腫瘤?？赏ㄟ^支氣管鏡做病原學(xué)及病理學(xué)檢查。4）慢性咳嗽及反復(fù)呼吸道感染：可由哮喘、異物，胃-食管反流和氣管發(fā)育異常等多種因素引起，需鑒別診斷的。5）局限性喘鳴：此癥提示大氣管局部狹窄，可能是支氣管內(nèi)的炎癥、結(jié)核、腫瘤、異物，亦可能是支氣管旁腫大淋巴結(jié)、胸骨后甲狀腺腫大、縱隔腫物壓迫氣管造成。需予以鑒別。6）肺部團(tuán)塊狀病變：包括腫物、膿腫、結(jié)核和寄生蟲等，需定位、活檢鑒別診斷的。7）肺部彌漫性疾?。喊ㄩg質(zhì)性肺疾患、特發(fā)性肺纖維化等，結(jié)核病、嗜酸細(xì)胞性肺炎、肺泡蛋白沉著癥等慢性肺疾病需鑒別診斷的。8）肺部感染性疾?。和ㄟ^支氣管鏡做病原學(xué)檢查，并可進(jìn)行灌洗治療。9）支氣管-肺結(jié)核：通過支氣管鏡直接從病灶處取材查找結(jié)核桿8/52菌或做病理學(xué)檢查。1O）取除氣道異物：支氣管鏡取較大的異物不如硬支氣管鏡方便。對(duì)探部支氣管異物的取出效果確切。11）氣管支氣管裂傷或斷裂：胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查常可明確診斷。12）氣管插管：對(duì)于有頸部疾患后仰困難，不能應(yīng)用直接喉鏡插管的患兒，可應(yīng)用支氣管鏡引導(dǎo)行氣管插管。13）胸部外科手術(shù)前，手術(shù)中和手術(shù)后的診斷及輔助。14）在兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）的應(yīng)用：入住PICU的危重癥患兒，如果出現(xiàn)氣管插管困難、經(jīng)呼吸機(jī)治療后不能脫機(jī)或拔管失敗，懷疑存在氣道畸形或阻塞者，可以通過支氣管鏡檢查明確診斷。嚴(yán)重的肺部感染可以經(jīng)支氣管鏡獲得標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測，并進(jìn)行介入治療。15）在NICU的應(yīng)用：直徑2.8mm的支氣管鏡可以應(yīng)用于新生兒，甚至早產(chǎn)兒檢查，適應(yīng)證同上述。16）其他：近年來支氣管鏡的治療應(yīng)用發(fā)展很快。隨著很多在成人科應(yīng)用的先進(jìn)技術(shù)如氬等離子體凝固術(shù)（氬氣刀）、超聲支氣管鏡、激光、冷凍治療、球囊擴(kuò)張氣道成型術(shù)、氣管、支氣管支架置入術(shù)和防污染采樣毛刷等在兒科探索和應(yīng)用，支氣管鏡的適應(yīng)證會(huì)更加擴(kuò)大。2.3.2禁忌證兒科支氣管鏡術(shù)，除一些急癥外，多為條件性手術(shù)。其適應(yīng)證9/52在很太程度上取決于檢查者的技術(shù)水平和必要和禁忌證范圍的選擇，的設(shè)備。支氣管鏡術(shù)的禁忌證如下；肺功能嚴(yán)重減退者或呼吸衰竭者。l））心臟功能嚴(yán)重減退，有心力衰竭者。嚴(yán)重心律紊亂有心房、心2室顫動(dòng)及撲動(dòng)，Ⅲ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯者。）高熱患者。持續(xù)高熱而又需要行支氣管鏡術(shù)的，可用退熱藥物3控制體溫在38.5℃以下再行手術(shù)，以防高熱驚厥?；顒?dòng)性大咯血者。嚴(yán)重的出血性疾病，如凝血功能嚴(yán)重障礙、）4嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，活檢時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的出血。）嚴(yán)重營養(yǎng)不良，身體狀況太衰弱者。5隨著近年來支氣管鏡臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)的積累，其禁忌證日趨減少或?qū)儆谙鄬?duì)禁忌癥，在具體病例選擇中必須權(quán)衡利弊，在確?；純喊踩那疤嵯逻M(jìn)行支氣管鏡檢查與治療。10/52三、目前現(xiàn)狀3.1.國內(nèi)現(xiàn)狀目前，在國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政司內(nèi)鏡診療技術(shù)專家組的努力推廣下，全國形成了以山東、北京、吉林、上海、廣東等一批兒童氣管鏡培訓(xùn)示范基地，對(duì)我國兒童氣管鏡技術(shù)的普及與推廣起到積極地推動(dòng)作兒科呼吸內(nèi)鏡術(shù)方法過關(guān)、年的技術(shù)探索與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，用。經(jīng)過近20已安全地開展了大量支氣管鏡三、是有效的疾病診療手段，安全可靠，特別是對(duì)呼吸系統(tǒng)重癥和疑難癥的診斷與治療起到巨大作四級(jí)手術(shù)，用，已被兒科醫(yī)師、重癥科醫(yī)師、耳鼻喉科醫(yī)師以及外科醫(yī)師認(rèn)可。不一個(gè)呼吸科或重癥科醫(yī)師不掌握氣管鏡檢查技術(shù)，一定意義上講，全國三甲醫(yī)院兒10月，能稱之為一名合格的專科醫(yī)師。截止2015年以上?？苹騼和t(yī)院、婦幼保健院兒童支氣管鏡配備率達(dá)到95%省內(nèi)現(xiàn)狀2.與山東省支氣管鏡工作的開展我省兒童支氣管鏡工作起步較晚，婦幼保健院以山東形成鮮明的對(duì)比。山東省各三級(jí)醫(yī)院及兒童醫(yī)院、大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院（濟(jì)南市兒童醫(yī)院）為中心，在呼吸介入科主任孟特輻射全國，晨教授及北京兒童醫(yī)院劉璽誠教授的指導(dǎo)下立足山東、別是近五年來，發(fā)展迅猛、技術(shù)成熟，取得了巨大的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。相比之下，我省開展兒童支氣管鏡檢查的醫(yī)院現(xiàn)仍甚是稀少，相對(duì)規(guī)范的僅有開封市兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院、鄭大三附院、洛陽市中心醫(yī)院、南陽市中心醫(yī)院等，多以一張檢查床、一條纖維支氣管沒有形成鏡、一名操作醫(yī)生和護(hù)士組成的臨時(shí)檢查小組為主要形式，11/52固定的技術(shù)團(tuán)隊(duì)，即使在這些已開展工作的醫(yī)院中，仍因思想拘泥，沒有完全發(fā)揮氣四級(jí)手術(shù)卻寥寥無幾，僅僅做一些常規(guī)的三級(jí)手術(shù)，學(xué)術(shù)水平低、導(dǎo)致技術(shù)水平低、管鏡在兒科疾病中的診斷與治療作用，疑難病人留不住，社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)收益甚微。近幾年，省內(nèi)很多醫(yī)院已意識(shí)到支氣管鏡發(fā)展的機(jī)遇和必要性，已積極派醫(yī)護(hù)人員到國內(nèi)呼吸內(nèi)鏡示范培訓(xùn)基地學(xué)習(xí)支氣管鏡技術(shù)，借助兒科呼吸內(nèi)鏡的發(fā)展在河南省學(xué)成后積極籌建兒科呼吸內(nèi)鏡室，各大醫(yī)院中嶄露頭角，提高醫(yī)院社會(huì)知名度。我院情況3.3承擔(dān)著全省和周邊省份的醫(yī)我院作為國內(nèi)知名、省內(nèi)龍頭醫(yī)院，但療服務(wù)工作。我院兒科的綜合實(shí)力在全省乃至全國有較高知名度，即便如此，建立較晚，體現(xiàn)著兒童急危重癥疾病綜合救治能力的PICU年多的時(shí)間內(nèi)，建立并4我們高起點(diǎn)、嚴(yán)要求、后來居上，在短短的，但小兒氣管鏡工作開展較晚，僅配備了PICU發(fā)展成為省內(nèi)一流的一條較粗的纖維鏡，三歲以下兒童插入困難，加之沒有精湛的技術(shù)、氣管鏡診治水平較合適的設(shè)備、規(guī)范的流程及設(shè)計(jì)合理的工作環(huán)境，低，許多外地慕名而來的病人，如重癥肺炎并肺不張、支氣管狹窄、呼吸機(jī)脫機(jī)困難、先天氣道發(fā)育畸形等，限于檢查手段有限，不能得到及時(shí)準(zhǔn)確的診治，不但病人流失，也對(duì)我院的知名度、診療水平及我們不斷學(xué)習(xí)新技經(jīng)濟(jì)收入造成不良影響。為了盡快扭轉(zhuǎn)這一局面，建立小兒氣管鏡室，希望通過該術(shù)，開展新工作，積極籌備在PICU12/52項(xiàng)目的開展，提高我院兒科甚至部分外科（小兒外科、心胸外科）急危重癥患兒的救治水平，為我院發(fā)展做出自己的貢獻(xiàn)。13/52四、人才建設(shè)一個(gè)專業(yè)的發(fā)展前提是人才的培養(yǎng)與建設(shè)。小兒氣管鏡專業(yè)性較強(qiáng)，不但要求醫(yī)生掌握基本的呼吸專業(yè)的基本知識(shí)及常見病的診治，還要有急危重癥的識(shí)別與處理能力，最后需要在實(shí)踐中不斷地練習(xí)與操作，掌握熟練的內(nèi)鏡技術(shù)。PICU成立4年多以來，病區(qū)醫(yī)護(hù)人員基本掌握了各系統(tǒng)常見病、多發(fā)病、急危重癥的診斷與治療原則，早在2013年，我科派醫(yī)生在我院成人氣管鏡室短期學(xué)習(xí)，同年購進(jìn)第一臺(tái)床旁纖維支氣管鏡后，學(xué)習(xí)并摸索著小兒氣管鏡檢查的適應(yīng)癥、操作方法與并發(fā)癥處理，已累計(jì)完成氣管鏡下檢查與肺泡灌洗術(shù)數(shù)十例，解決了部分臨床中的問題，但與我們的要求差距甚遠(yuǎn)。為此，2015-2016年又派出醫(yī)護(hù)人員到目前國內(nèi)呼吸內(nèi)鏡手術(shù)量最大、科室管理最為規(guī)范的山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院呼吸介入科進(jìn)行支氣管鏡診療技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)，在此基礎(chǔ)上，還要相繼安排2-3名醫(yī)護(hù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，同時(shí)積極邀請國內(nèi)知名醫(yī)院的呼吸內(nèi)鏡專家來我院交流指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)新知識(shí)、新技術(shù)的學(xué)習(xí)和引進(jìn)，增加交流、開闊視野，爭取1-2年內(nèi)組建一支梯隊(duì)合理、技術(shù)熟練、踏實(shí)能干的專業(yè)隊(duì)伍，并加入全國支氣管鏡協(xié)作組，提升自己的技術(shù)水平與知名度，為醫(yī)院贏得良好的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。14/52五、設(shè)備需求結(jié)合自身與醫(yī)院實(shí)際，綜合考慮工作的順利開展和病人安全，我們向醫(yī)院申請配置如下設(shè)備：設(shè)備名數(shù)是否到備奧林巴EVIS29主奧林巴斯光工作彩色打印電子纖維支氣管鏡插入2.8mm電子纖維支氣管鏡插入4.0mm轉(zhuǎn)運(yùn)臺(tái)電視顯示需后勤協(xié)助安視頻轉(zhuǎn)換儲(chǔ)鏡需在原有基礎(chǔ)手術(shù)吊改可升降檢查1臺(tái)心電監(jiān)護(hù)儀否1可與PICU套各型號(hào)氣管插管共用否1共用可與PICU鏡片）+插管用喉鏡（鏡柄套否1壓縮霧化泵共用否可與PICU臺(tái)15/52共可PIC復(fù)蘇內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)需院內(nèi)續(xù)標(biāo)安閱片冰紫外線消毒燈（車共可PIC搶救車及藥資料工作可升降坐攝像頭2否個(gè)需協(xié)助安裝16/52六、場地改造小兒氣管鏡檢查是一項(xiàng)侵入性檢查，檢查設(shè)備需達(dá)到無菌條件，操作環(huán)境需相對(duì)獨(dú)立并達(dá)到千級(jí)層流病房標(biāo)準(zhǔn)。考慮到病人的安全性，我們建議將其設(shè)置在PICU病房內(nèi)，但目前現(xiàn)有場地條件不能滿足。經(jīng)過多方考察、評(píng)估，我們準(zhǔn)備將PICU病房內(nèi)第5單元撤掉原有的4張床位，改造為小兒支氣管鏡室（見下簡圖）。改造完成后將具有獨(dú)立的檢查間、洗消間、儲(chǔ)鏡間、資料儲(chǔ)藏間、氧氣及負(fù)壓吸引吊塔等相關(guān)配套設(shè)施，以符合院感控制要求，并達(dá)到安全、方便、高效的目的。洗消檢查檢查吊廊儲(chǔ)鏡間資料間原有床位入門位置原有床位原有護(hù)士站原有床位原有配奶間原有床位17/52七、組織管理小兒氣管鏡室直接歸屬PICU管理，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，擬成立小兒氣管鏡室管理質(zhì)控小組，質(zhì)控小組成員由科主任、護(hù)士長、操作醫(yī)生、操作護(hù)士組成，制定、遵守并監(jiān)督氣管鏡室的有關(guān)各項(xiàng)規(guī)章制度保證氣管鏡室工作的正常運(yùn)行。小兒氣管鏡室管理質(zhì)控小組：組長：王懷立（PICU主任，全面負(fù)責(zé)氣管鏡室的申報(bào)、監(jiān)管、質(zhì)量控制、規(guī)章制度制定）組員：王慧萍（PICU護(hù)士長，負(fù)責(zé)支氣管鏡室管理、院感防控、協(xié)助完成氣管鏡的保養(yǎng)、清洗、儲(chǔ)存工作。）馬威（PICU主治醫(yī)師，負(fù)責(zé)具體選擇病人并實(shí)施氣管鏡檢查，做好資料的收集、整理、統(tǒng)計(jì)工作，同時(shí)承擔(dān)科室相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)工作。）秦楠（PICU主管護(hù)師，主要負(fù)責(zé)氣管鏡室的日常管理、病人登記、出入物品登記，氣管鏡術(shù)前物品及病人準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)生完成氣管鏡檢查，并進(jìn)行氣管鏡的日常保養(yǎng)、清洗、維護(hù)工作。）18/52八、制度保障氣管鏡室管理制度1.遵守院紀(jì)院規(guī)，準(zhǔn)時(shí)上班，佩戴胸牌上崗，服裝整潔。2.做好操作前準(zhǔn)備，操作區(qū)保持安靜，操作中不準(zhǔn)接聽私人電話。3.患兒家長有疑問要耐心解答疑問。4.原則上所有操作由本科醫(yī)師和專職護(hù)士完成，操作室實(shí)行房間負(fù)責(zé)制。5.熟知?dú)夤茜R室醫(yī)護(hù)職責(zé)及各項(xiàng)操作流程，做好核對(duì)工作。6.遵守消毒隔離和無菌原則，醫(yī)用垃圾毀形，不隨地亂丟。7.使用后物品歸還原處，保持環(huán)境整潔。8.愛護(hù)公物，減少耗資，節(jié)約成本。9.工作中有疑難問題，及時(shí)與內(nèi)鏡室負(fù)責(zé)人聯(lián)系。10.氣管鏡及各種器械的清洗、消毒、儲(chǔ)存按我院《院感管理手冊》執(zhí)行。19/52氣管鏡室診療醫(yī)師準(zhǔn)入制度為更好地服務(wù)患兒，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，特制定本制度。（1）學(xué)習(xí)氣管鏡檢查的醫(yī)師準(zhǔn)入規(guī)定①工作認(rèn)真、責(zé)任心強(qiáng)、基礎(chǔ)扎實(shí)。②熟悉該項(xiàng)檢查的并發(fā)癥和處理方法。③熟悉該項(xiàng)檢查的術(shù)前準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)。④熟悉該項(xiàng)檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥。（2）獨(dú)立進(jìn)行氣管鏡檢查的醫(yī)師準(zhǔn)入規(guī)定①取得衛(wèi)生部培訓(xùn)基地頒發(fā)的內(nèi)鏡操作培訓(xùn)合格證。②熟悉氣管鏡檢查的條件。③在有資質(zhì)人員指導(dǎo)下熟悉操作氣管鏡進(jìn)行檢查20例以上，可獨(dú)立操作。④熟練操作50例以上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行取活檢等較復(fù)雜檢查操作。⑤工作認(rèn)真、責(zé)任心強(qiáng)，基礎(chǔ)扎實(shí)。（3）進(jìn)行介入治療的準(zhǔn)入制度①取得衛(wèi)生部培訓(xùn)基地頒發(fā)的內(nèi)鏡操作培訓(xùn)合格證。②獨(dú)立、熟練、成功操作200例以上。③熟悉介入治療的并發(fā)癥和處理方法。④熟悉所使用的介入治療方法的原理。⑤熟悉所使用的介入治療方法的儀器使用方法。⑥工作認(rèn)真、責(zé)任心強(qiáng)，基礎(chǔ)扎實(shí)。（4）外院來院進(jìn)修醫(yī)師準(zhǔn)入制度①具備學(xué)習(xí)氣管鏡檢查的條件。20/52②經(jīng)科教科審批符合資質(zhì)。③學(xué)習(xí)期間須在本院有獨(dú)立進(jìn)行檢查操作資質(zhì)的醫(yī)師指導(dǎo)下方可學(xué)習(xí)操作。④學(xué)習(xí)期滿，必須經(jīng)過理論和實(shí)踐操作考核合格，方可結(jié)業(yè)。21/52氣管鏡醫(yī)師分級(jí)管理及動(dòng)態(tài)授權(quán)制度為進(jìn)一步加強(qiáng)兒科呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用與管理，規(guī)范兒科呼吸內(nèi)鏡臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照《兒科呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）》結(jié)合科室情況，特制定本制度。一、分級(jí)管理：1.按照國家衛(wèi)生計(jì)生委《兒科呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）》，呼吸內(nèi)鏡實(shí)施分級(jí)管理制度。三級(jí)手術(shù)：支氣管鏡下黏膜活檢術(shù)及刷檢術(shù)；經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。四級(jí)手術(shù)：經(jīng)支氣管鏡消融技術(shù)（包括電燒蝕、激光、氬等離子體凝固、微波等技術(shù)）：經(jīng)支氣管鏡冷凍切除術(shù)：氣管/支氣管內(nèi)支架植入術(shù)；氣管和支氣管瘺封堵術(shù)；深部支氣管異物取出術(shù)；急重癥患兒氣道清理術(shù)；3個(gè)月以下嬰兒支氣管鏡診療術(shù)；氣道球囊擴(kuò)張術(shù)；硬質(zhì)氣管/支氣管鏡診療術(shù)；兒科胸腔鏡診療術(shù)：經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)；經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（TBNA）和超聲引導(dǎo)下的支氣管針吸活檢術(shù)（EBUS）。二、資質(zhì)要求：1.三級(jí)呼吸內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)要求：具有5年以上兒科呼吸系統(tǒng)疾病診療工作經(jīng)驗(yàn)，目前從事兒科呼吸系統(tǒng)疾病診療相關(guān)工作；累計(jì)參與兒科呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)操作不少于50例；經(jīng)過兒科呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。2.四級(jí)呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)師，還應(yīng)滿足以下條件：開展兒科呼吸系統(tǒng)疾病診療工作不少于5年，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；累計(jì)獨(dú)立完成兒科呼吸內(nèi)鏡診療操作不少于200例，按照三級(jí)手術(shù)管理的兒科呼吸內(nèi)鏡診療操作不少于100例；經(jīng)國家衛(wèi)生22/52計(jì)生委指定的四級(jí)呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。三、呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)及準(zhǔn)入：1.未取得獨(dú)立操作資質(zhì)的人員：在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下，完成常見呼吸系統(tǒng)疾病診療常規(guī)、內(nèi)鏡基礎(chǔ)知識(shí)、胸部影像學(xué)、胸部應(yīng)用解剖學(xué)等理論學(xué)習(xí)；掌握呼吸內(nèi)鏡檢查及工作流程；掌握呼吸內(nèi)鏡各項(xiàng)診療術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥及常見并發(fā)癥的處理；學(xué)習(xí)術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)患溝通及文書書寫；按照科室安排，進(jìn)入內(nèi)鏡室，在帶教老師指導(dǎo)下開展內(nèi)鏡檢查及診療工作；累計(jì)參與兒科呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)操作不少于50例，通過系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格，可向醫(yī)務(wù)處提出申請，并經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審批授權(quán)后可開展。2.已取得內(nèi)鏡操作資質(zhì)，擬開展四級(jí)呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)及未授權(quán)的新技術(shù)人員：需經(jīng)國家衛(wèi)生計(jì)生委指定的四級(jí)呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格，系統(tǒng)學(xué)習(xí)四級(jí)技術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、器械等知識(shí)，提交申請表，高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)需提交《高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)授權(quán)申請表》，經(jīng)科室考核，向醫(yī)務(wù)科提出申請，并經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審批授權(quán)后方可開展。四、質(zhì)量控制1.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)定期考核內(nèi)鏡醫(yī)師的操作能力及療效判定，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。2.開展呼吸內(nèi)鏡診療新技術(shù)，需按照科教科新技術(shù)新項(xiàng)目開展管理辦法，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人需按照要求進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)定及技術(shù)培訓(xùn)，并定期對(duì)新技術(shù)的實(shí)施情況分析總結(jié)，上報(bào)科教科。3.實(shí)施兒科呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)前，術(shù)者應(yīng)當(dāng)向患者法定監(jiān)護(hù)人或授權(quán)代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，簽署知情同意書。23/524.實(shí)施按照四級(jí)手術(shù)管理的兒科呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)由具有副主任醫(yī)生及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)由術(shù)者確定技術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，在術(shù)前病程中記錄。術(shù)后制定合理的治療與管理方案，記錄在病歷中。5.科室加強(qiáng)兒科呼吸內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，將內(nèi)鏡管理納入科室月度質(zhì)控范圍。就科室診療病例數(shù)、適應(yīng)癥掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)及隨訪情況等監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)資料的自查情況，報(bào)上級(jí)職能部門。6.診療過程中出現(xiàn)不良事件者按照醫(yī)院規(guī)定上報(bào)、處理。對(duì)合并嚴(yán)重并發(fā)癥及非預(yù)期后果的病例，科室需組織討論，分析原因，并提出預(yù)防及應(yīng)對(duì)措施。24/52氣管鏡室醫(yī)師崗位職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)氣管鏡室規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作，有較好的服務(wù)態(tài)度，能正確對(duì)待病人的合理要求。2.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)，帶領(lǐng)住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師完成氣管鏡檢查、診斷、治療等各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)，定期考核，做好記錄，協(xié)助護(hù)師抓好氣管鏡室的管理及患兒或家長的思想工作，保證醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，提高服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。3.保持氣管鏡室日常工作對(duì)病人診斷、治療、檢查全面負(fù)責(zé)，在檢查、治療中病人發(fā)生病危、死亡以及其他意外醫(yī)療事故與重要問題時(shí)，應(yīng)能及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)，組織好科主任檢查及病例討論的準(zhǔn)備工作。4.擔(dān)任氣管鏡檢查、治療、診斷的教學(xué)任務(wù)，參加新技術(shù)、新療法的應(yīng)用。每季度完成室內(nèi)專業(yè)講座一次，并開展科研工作，進(jìn)行資料分析，每年至少撰寫論文一篇。5.主治醫(yī)師外出參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，必須由科主任安排，并應(yīng)事先做好本職工作。三天以上（含三天）外出，應(yīng)經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。25/52氣管鏡室護(hù)士崗位職責(zé)1.準(zhǔn)備各種氣管鏡及設(shè)備，使之保持工作狀態(tài)。2.安排氣管鏡病人檢查次序，做好病人術(shù)前及術(shù)后護(hù)理，及時(shí)與內(nèi)鏡醫(yī)生聯(lián)系。3.配合醫(yī)生做好各術(shù)中診療及介入治療的配合工作，觀察術(shù)中病人的病情，并使之符合護(hù)理操作常規(guī)。配合醫(yī)生對(duì)病人的突發(fā)意外情況進(jìn)行處理。4.嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行氣管鏡的清潔、消毒工作，避免交叉感染，杜絕院內(nèi)感染。5.做好搶救藥品及器械的管理工作。6.氣管鏡工作結(jié)束后做好氣管鏡室環(huán)境的終末處理。7.完成每天的消毒隔離登記及病人的統(tǒng)計(jì)工作，按時(shí)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測。8.定期做好各種介入設(shè)備的清潔、保養(yǎng)工作，并做好記錄。9.做好護(hù)生及進(jìn)修生的帶教工作。10.不得擅自離崗，嚴(yán)禁與病人發(fā)生糾紛。11.不斷提高氣管鏡室護(hù)士的理論、科研工作能力。26/52氣管鏡室護(hù)理管理制度1.氣管鏡室護(hù)理工作人員必須遵守醫(yī)院規(guī)章制度和醫(yī)護(hù)人員規(guī)范，履行各自的職責(zé)。2.氣管鏡室所有檢查治療項(xiàng)目及消毒隔離記錄護(hù)理人員均應(yīng)據(jù)實(shí)登記。3.護(hù)理人員要查對(duì)患兒姓名、性別、年齡、影像學(xué)資料及診療要求，以防遺漏特殊檢查治療要求及必要的附加檢查，操作進(jìn)行前應(yīng)與醫(yī)生再次進(jìn)行核對(duì)，以確保醫(yī)療安全。4.護(hù)理人員在醫(yī)生配合檢查治療過程中，應(yīng)操作輕柔，密切配合，技術(shù)嫻熟，盡量減輕患兒的痛苦。5.嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行氣管鏡的清潔、消毒工作，避免交叉感染，杜絕院內(nèi)感染。氣管鏡工作結(jié)束后做好內(nèi)鏡室環(huán)境的終末處理。6.定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢查，做好搶救藥品及器械的管理工作。27/52氣管鏡室診療搶救工作制度搶救病人是否迅速及時(shí)有效，爭分奪秒，是衡量醫(yī)院技術(shù)業(yè)務(wù)水平和管理工作的重要標(biāo)志是醫(yī)院護(hù)理中一項(xiàng)很重要的任務(wù)，要提高搶救質(zhì)量，首先提高醫(yī)務(wù)人員為人民服務(wù)的思想水平，急病人所急，想病人所想，必須加強(qiáng)搶救工作的科學(xué)管理，才能為搶救病人生命爭得時(shí)間。1.及時(shí)投入搶救，必須有完整的組織分工及制度的保證，要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任搶救工作，遇重大搶救，需根據(jù)病情，迅速組織搶救。2.保證器材、藥品的供應(yīng)，為了保證搶救工作的順利進(jìn)行，搶救器材及藥品要求齊全及完備，要定人保管，定位放置，定量儲(chǔ)存，用后隨時(shí)補(bǔ)充，值班人員必須熟悉掌握各種器械儀器性能及使用方法，做到常備不懈，搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。3.嚴(yán)格執(zhí)行搶救制度。4.參加搶救人員必全力以赴，明確分工，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，醫(yī)師來到前護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)給吸氧、吸痰、測血壓，建立靜脈通道、人工呼吸、心臟按壓、止血，及時(shí)提供診斷依據(jù)。5.嚴(yán)密觀察病情，記錄及時(shí)、詳細(xì)，用藥處置準(zhǔn)確，危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋炔∏榉€(wěn)定后，才能移動(dòng)。6.嚴(yán)格執(zhí)行交接制度和查對(duì)制度，對(duì)病情搶救經(jīng)過、各種用藥應(yīng)詳細(xì)記錄，用過藥品的空安瓿二人核對(duì)后方可棄去。口頭遺囑應(yīng)加復(fù)核。7.搶救完畢除做好搶救記錄和登記消毒外，并要做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)工作。28/528.搶救車管理要求：（1）為搶救危重病人專用，任何人任何情況下不得挪用。（2）一切搶救藥品、器械、靜臥敷料定點(diǎn)放置，標(biāo)記明，標(biāo)簽、藥物、劑量相符。（3）專人管理，每周清點(diǎn)，保持完整備用。（4）每次搶救病人完畢后核對(duì)藥物及時(shí)補(bǔ)充。（5）每日核對(duì)，做到帳物相符。定人管理，方位放置，定量、定時(shí)、清潔、消毒、及時(shí)補(bǔ)充。29/52氣管鏡室診療物品、藥品、器材管理制度藥品、器材管理的好壞，與醫(yī)療護(hù)理任務(wù)的完成有密切的關(guān)系。管理得當(dāng)，不僅供應(yīng)及時(shí)，減少忙亂，為醫(yī)療搶救提供方便，而且還可以減少浪費(fèi)，節(jié)約資金，因此必須實(shí)行科學(xué)管理，建立健全管理制度。1.對(duì)物品、藥品、器材全面負(fù)責(zé)領(lǐng)取、保管、報(bào)損，應(yīng)建立賬目，分類保管，定期檢查，做到賬物相等。2.每周校對(duì)，每月清點(diǎn)，每半年與保管部門總校對(duì)一次，如有不符，應(yīng)查明原因。凡因不負(fù)責(zé)，違反操作規(guī)程、損壞醫(yī)療器械，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度處理。3.分類物品性能、分類保管、及時(shí)消毒，注意保養(yǎng)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，用后須經(jīng)清潔處理，消毒后歸還原處，防止生銹、霉?fàn)€、蟲蛀等現(xiàn)象，提高使用率。4.光電儀器，必須指定專人負(fù)責(zé)保管，應(yīng)經(jīng)常保持儀器清潔、干燥，多種儀器按其性質(zhì)不同，應(yīng)妥善保管。5.出物品必須有登記手續(xù)，經(jīng)手人簽名。搶救器械除特殊情況下一般不外借。30/52氣管鏡室診療資料保管制度1.各項(xiàng)檢查病案資料應(yīng)分類做好登記和歸檔工作。2.外借資料須經(jīng)科主任同意并辦理登記手續(xù)，按時(shí)歸還。3.內(nèi)鏡影像資料為醫(yī)院寶貴資源，由醫(yī)院信息科統(tǒng)一保管。內(nèi)鏡工作站設(shè)密碼，密碼由科主任保管，未經(jīng)科主任同意，不得隨意拷貝影像資料。4.保存好氣管鏡室其他資料（內(nèi)氣管購買時(shí)間、使用頻次、檢查人數(shù)、維修記錄及氣管鏡、活檢鉗、異物鉗、消毒液的消毒采樣登記）。31/52氣管鏡維修及保養(yǎng)制度1.氣管鏡須由經(jīng)過培訓(xùn)及獲得資質(zhì)的專人管理，專人使用，每次使用后做好記錄。2.氣管鏡室保持整潔干凈，每次鏡檢后內(nèi)鏡應(yīng)進(jìn)行消毒、清潔、保養(yǎng)、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。定期請?jiān)O(shè)備廠家技術(shù)人員協(xié)助對(duì)大型設(shè)備進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。3.使用儀器時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕巧。內(nèi)鏡管理避免過度彎曲、碰撞。4.儀器發(fā)生故障及時(shí)上報(bào)器械科及科主任，并做好記錄。5.設(shè)備需要到廠家進(jìn)行維修或維修完成送還氣管鏡室時(shí)，需要記錄離開或送還時(shí)間，以及記錄設(shè)備送或還時(shí)檢修項(xiàng)目內(nèi)容對(duì)比情況。如：氣管鏡因?yàn)椴迦氩繌澢劝l(fā)生問題送檢修，維修后需要記錄彎曲度維修后狀況。32/52氣管鏡室消毒隔離制度1.保持通風(fēng)。定期開窗、使用排風(fēng)機(jī)。2.每天工作開始前、結(jié)束后，對(duì)檢查室空氣進(jìn)行紫外線照射消毒。地面、桌面及臺(tái)面用含氯消毒劑進(jìn)行擦洗。3.工作人員在操作時(shí)應(yīng)穿戴工作衣、口罩、帽子、專供鞋手套，手套一人一用一換。4.病人做支氣管鏡檢查前必須進(jìn)行體檢，凡開放性結(jié)核病病人以及肝炎、HIV病人或病原攜帶者應(yīng)使用專用內(nèi)鏡，并應(yīng)單獨(dú)進(jìn)行特殊的消毒處理。5.氣管鏡在每天使用前與使用后需浸泡30分鐘（2%戊二醛），每個(gè)病人使用后需浸泡20分鐘（2%戊二醛），結(jié)核、艾滋病、肝炎病人使用后需浸泡45分鐘（2%戊二醛）以上。6.每天工作結(jié)束后氣管鏡及全部通道應(yīng)消毒滅菌并干燥后，放入清潔的專用柜櫥內(nèi)保存，未消毒或滅菌的內(nèi)窺鏡及其附件不得放入專用柜櫥內(nèi)。專用柜櫥應(yīng)經(jīng)常清洗消毒。33/52氣管鏡室醫(yī)院感染管理制度一、氣管鏡診療和清洗消毒人員應(yīng)具備內(nèi)鏡清洗消毒知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。二、清洗消毒室與診療室應(yīng)分開設(shè)置，通風(fēng)良好。（一）清洗消毒室應(yīng)配備相應(yīng)清洗消毒設(shè)備。1.基本清洗消毒設(shè)備：專用流動(dòng)水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、高壓氣槍、擦鏡臺(tái)、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器、相應(yīng)的消毒、滅菌器械。500ml注射器、各種刷子、紗布、棉簽等消耗品。2.清洗消毒劑：多酚洗液、適用于氣管鏡的消毒劑、75%乙醇。3.不同部位氣管鏡的清洗消毒設(shè)備與儲(chǔ)鏡柜應(yīng)分開。（二）診療室應(yīng)設(shè)置合理，配備基本設(shè)施。1.應(yīng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車等基本設(shè)施。2.不用部位氣管鏡的診療工作應(yīng)分時(shí)進(jìn)行，不能分室進(jìn)行的，應(yīng)分時(shí)間段進(jìn)行。3.滅菌氣管鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理。2。4.診療室的凈使用面積≥20m三、氣管鏡及附件的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模和接診患兒相適應(yīng)，清洗、消毒或滅菌應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒滅菌原則。四、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、抗?jié)裾峙刍驀?、口罩、防護(hù)面屏、帽子、手套等。五、氣管鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診患兒的姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間（包括水洗、酶洗、清洗時(shí)間）、消毒時(shí)間（包括消毒和沖洗時(shí)間）以及操作人員姓名等。34/52六、浸泡消毒或滅菌內(nèi)鏡的消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測濃度并記錄。七、消毒后的氣管鏡應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并記錄；活檢鉗及滅菌后的氣管鏡應(yīng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并記錄。35/52局部麻醉下支氣管鏡診療術(shù)并發(fā)癥及意外事件應(yīng)急預(yù)案為有效地預(yù)防、及時(shí)處理支氣管鏡診治術(shù)中并發(fā)癥和意外事件，確?；純喊踩刂贫ū绢A(yù)案。一、嚴(yán)格病例選擇標(biāo)準(zhǔn)具有支氣管鏡檢查、治療指征，無禁忌癥。二、做好術(shù)前準(zhǔn)備1.醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備：經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的富有經(jīng)驗(yàn)主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師、護(hù)士各一名，輔助醫(yī)生1名（遇緊急情況時(shí)協(xié)助搶救）參加支氣管鏡診療的實(shí)施。2.搶救設(shè)施及藥品準(zhǔn)備：心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、簡易人工復(fù)蘇器、氣管插管、吸痰器、各種必備的搶救藥品。3.病人準(zhǔn)備：（1）完善術(shù)前檢查：詳細(xì)了解病史，前面體檢，做好實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（血小板計(jì)數(shù)、凝血四項(xiàng)、肝功、肺功能、HIV、HCV、血?dú)夥治?、心電圖、胸片及胸部CT），嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（2）術(shù)前禁飲食6小時(shí)；哺乳期嬰兒禁奶3-4小時(shí)。（3）術(shù)前15-30分鐘1-2%利多卡因1-2ml噴霧吸入（6個(gè)月以下的小嬰兒不給利多卡因），阿托品每次0.03mg/kg及地西泮0.1-0.3mg/kg肌內(nèi)注射（1-6個(gè)月的小嬰兒可不給予）。術(shù)前及術(shù)中鼻導(dǎo)管（流量1-2L/分）或活檢孔道給氧（流量0.5-1L/分）。（4）鏡檢前開放靜脈通道。（5）心電監(jiān)護(hù)。三、并發(fā)癥處理（一）常見并發(fā)癥處理1.呼吸困難：年齡組偏小者多因氣道狹窄所致，可選用外徑36/522.8mm的氣管鏡，必要時(shí)可提高吸氧流量至1-2L/分。2.聲門水腫及痙攣：首先由經(jīng)過培訓(xùn)的主治醫(yī)師職稱以上人員操作，進(jìn)聲門動(dòng)作要輕柔，年齡組大者囑深吸氣。其次術(shù)前利多卡因1-2ml噴霧吸入。其次做好患兒的思想工作，鼓勵(lì)其勇敢。第三，術(shù)后給予布地奈德噴霧吸入減輕聲門水腫。經(jīng)過以上處理仍不能好轉(zhuǎn)者，靜脈給予地塞米松每次1-5ml（視年齡大小酌情增減）或氫化考的松每次5-10ml/kg，病情無好轉(zhuǎn)者，氣管插管并送重癥監(jiān)護(hù)室觀察，必要時(shí)輔助機(jī)械通氣。3.呼吸道黏膜出血：鼻黏膜出血多為氣管鏡擦傷所致，除操作輕柔外，輕者可自行止血。出血量較多者給予1:20000腎上腺素1ml局部噴藥，并局部壓迫止血，換另一鼻孔進(jìn)鏡。氣管、支氣管黏膜出血，輕者自行止血，出血量較多者1:20000腎上腺素1ml止血，仍不好轉(zhuǎn)者凝血酶粉局部給藥。4.咳嗽頻繁者：術(shù)前詳細(xì)詢問患兒個(gè)人及家族過敏性疾病史，如患兒為哮喘者，術(shù)前除利多卡因霧化吸入外，給予0.5%沙丁胺醇0.25-1.0ml霧化吸入（根據(jù)年齡及體重增減）。對(duì)于術(shù)中頻繁咳嗽者氣道內(nèi)給予2%利多卡因1-2ml后無好轉(zhuǎn)者給予1:20000腎上腺素1ml。術(shù)后頻繁咳嗽者，除布地奈德噴霧吸入外可追加0.5%沙丁胺醇0.25-1.0ml霧化吸入（根據(jù)年齡及體重增減）。5.術(shù)后發(fā)熱：術(shù)后勤測體溫，38℃以上者退熱貼外敷額部，小嬰兒散包降溫。術(shù)后2小時(shí)可多喝溫水，必要時(shí)給予退熱劑口服。（二）非常見并發(fā)癥及處理1.誤吸：大多由于患者分泌物過多或胃內(nèi)容物返流引起，只要嚴(yán)格術(shù)前4-6小時(shí)禁飲食，誤吸很少發(fā)生。處理：應(yīng)嚴(yán)格術(shù)前4-6小時(shí)禁飲食，如果有胃潴留者應(yīng)先清除胃37/52內(nèi)容物后再行檢查；常規(guī)備吸痰器，及時(shí)吸引、清理口腔及鼻腔內(nèi)分泌物及返流物。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即停止檢查操作，頭側(cè)位并進(jìn)行氣管吸引、沖洗。2.出血：主要由于在鏡檢及治療過程中擦破血管引起；也可見于凝血系統(tǒng)異常。處理：應(yīng)常規(guī)進(jìn)行體檢并完善必要的化驗(yàn)檢查，充分估計(jì)手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的問題，操作者需經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)全面，動(dòng)作輕柔，并盡量縮短檢查時(shí)間。必要時(shí)在手術(shù)室進(jìn)行鏡檢，并術(shù)前請胸外科、麻醉科、放射科、檢驗(yàn)科等進(jìn)行病例討論，病情復(fù)雜者在手術(shù)室進(jìn)行鏡檢，并做好開胸手術(shù)的準(zhǔn)備。術(shù)前備好血，并通知化驗(yàn)室做好輸血前后配血的準(zhǔn)備。少量可以自凝，或給予1:20000腎上腺素局部止血即可。一旦發(fā)生大出血，立即停止檢查，一方面立即向醫(yī)務(wù)處報(bào)告，一方面迅速給予凝血酶止血并使患兒患側(cè)臥位，氣管鏡插入健側(cè)保持氣道通暢；給氧：氧流量3-4L/分，觀察出血情況，準(zhǔn)備好1:20000腎上腺素及4℃生理鹽水繼續(xù)止血，出血逐漸停止，可退出鏡子，如出血不能停止，視病情建立多個(gè)靜脈通道，迅速補(bǔ)液、輸血、抗休克，注意監(jiān)測與護(hù)理。必要時(shí)通知胸外科做好開胸手術(shù)準(zhǔn)備。3.氣胸：多由于病情重，肺部損傷嚴(yán)重多伴有胸腔積液，氣道黏膜糜爛、肺組織化膿性感染以及肺梗塞等所致。處理：對(duì)于此類病人術(shù)前做好醫(yī)患溝通。給予抗生素（根據(jù)病原學(xué)隨時(shí)調(diào)整）及支持治療，手術(shù)中選擇外徑細(xì)的氣管鏡，以清理氣道為主，動(dòng)作輕柔，密切觀察患兒病情，術(shù)中患兒哭鬧明顯或訴胸部疼痛，立即停止檢查，密切觀察病情變化。術(shù)后常規(guī)胸部體檢，懷疑氣胸者及時(shí)胸部X線檢查。發(fā)生氣胸者如肺壓縮達(dá)30%以上立即予胸腔穿刺引流，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科治療。38/52靜脈麻醉下支氣管鏡診療術(shù)并發(fā)癥及意外事件應(yīng)急預(yù)案為有效地預(yù)防、及時(shí)處理靜脈麻醉下支氣管鏡診治術(shù)中并發(fā)癥和意外事件，確保患兒安全，特制定本預(yù)案。一、嚴(yán)格病例選擇標(biāo)準(zhǔn)具有支氣管鏡檢查、治療指證，無禁忌癥，ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)（Ⅰ級(jí)重要器官無器質(zhì)性病變，Ⅱ級(jí)有輕系統(tǒng)病變但處于功能代償階段）；二、做好術(shù)前準(zhǔn)備1.醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備：由具有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生、護(hù)士各一名，經(jīng)過培訓(xùn)的操作醫(yī)生、護(hù)士各一名，輔助醫(yī)生1名（遇緊急情況時(shí)協(xié)助搶救）參加無痛支氣管鏡實(shí)施。2.搶救設(shè)施及藥品準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、簡易人工復(fù)蘇器、吸痰器、各種必備的搶救藥品。3.病人準(zhǔn)備：（1）完善術(shù)前檢查：了解患兒的凝血功能、血型，做好緊急輸血準(zhǔn)備。（2）術(shù)前禁飲食6小時(shí)；哺乳期嬰兒禁奶3-4小時(shí)。（3）術(shù)前15-30分鐘1-2%利多卡因1-2ml噴霧吸入（6個(gè)月以下的小嬰兒1%利多卡因1ml），阿托品每次0.03mg/kg及地西泮0.1-0.3mg/kg肌內(nèi)注射（1-6個(gè)月的小嬰兒可不給予）。術(shù)前及術(shù)中鼻導(dǎo)管（流量1-2L/分）或活檢孔道給氧（流量0.5-1L/分）。（4）鏡檢前開放靜脈通道。三、并發(fā)癥處理（一）常見麻醉意外及并發(fā)癥處理1.藥物過敏：輕癥多見，給地塞米松5-10mg靜推或10%葡萄糖39/52酸鈣5-10ml靜推；重癥：腎上腺素0.01-0.02mg/kg靜推，余同輕癥處理；發(fā)生休克時(shí)按過敏性休克程序搶救。2.呼吸抑制：以一過性呼吸抑制最為常見?？墒走x面罩加壓呼吸，大多可在1-3分鐘恢復(fù)。若5分鐘內(nèi)自主呼吸不能恢復(fù)，可立即施行氣管插管進(jìn)行機(jī)械或手控呼吸。3.蘇醒延遲：比較常見。一般無須特殊處理，只要吸氧觀察等待患者醒來即可。如超過30分鐘仍未蘇醒，可以進(jìn)行拮抗。4.呼吸心跳驟停：極為罕見。按心肺復(fù)蘇程序處理。（二）非常見并發(fā)癥及處理1.誤吸：大多由于患者分泌物過多或胃內(nèi)容物返流引起，只要嚴(yán)格術(shù)前4-6小時(shí)禁飲食，誤吸很少發(fā)生。處理：應(yīng)嚴(yán)格術(shù)前4-6小時(shí)禁飲食，如果有胃潴留者應(yīng)先清除胃內(nèi)容物后再行檢查；常規(guī)備吸痰器，及時(shí)吸引、清理口腔及鼻腔內(nèi)分泌物及返流物。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即停止檢查操作，頭側(cè)位并進(jìn)行氣管吸引、沖洗。2.出血：主要由于在鏡檢及治療過程中擦破血管引起；也可見于凝血系統(tǒng)異常。處理：應(yīng)常規(guī)進(jìn)行體檢并完善必要的化驗(yàn)檢查，尤其要檢測血型，充分估計(jì)手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的問題，操作者需經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)全面，動(dòng)作輕柔，并盡量縮短檢查時(shí)間。必要時(shí)在手術(shù)室進(jìn)行鏡檢，并術(shù)前請胸外科、麻醉科、放射科、檢驗(yàn)科等進(jìn)行病例討論，病情復(fù)雜者在手術(shù)室進(jìn)行鏡檢，并做好開胸手術(shù)的準(zhǔn)備。術(shù)前備好血，并通知化驗(yàn)室做好輸血前后配血的準(zhǔn)備。少量可以自凝，或給予1:20000腎上腺素局部止血即可。一旦發(fā)生大出血，立即停止檢查，一方面立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，一方面迅速給予凝血酶止血并使患兒患側(cè)臥位，氣管鏡插40/52入健側(cè)保持氣道通暢；給氧：氧流量3-4L/分，觀察出血情況，準(zhǔn)備好1:20000腎上腺素及4℃生理鹽水繼續(xù)止血，出血逐漸停止，可退出鏡子，如出血不能停止，視病情建立多個(gè)靜脈通道，迅速補(bǔ)液、輸血、抗休克，注意監(jiān)測與護(hù)理。必要時(shí)通知胸外科做好開胸手術(shù)準(zhǔn)備。41/52手術(shù)中突然停電的應(yīng)急預(yù)案1.手術(shù)過程中，如果突然遇到意外停電、跳閘等緊急情況時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取補(bǔ)救措施以保證手術(shù)順利；同時(shí)立即通知應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)務(wù)處、院總值班，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。2.立即啟用各儀器的蓄電池暫時(shí)維持功能，同時(shí)通知后勤處、醫(yī)務(wù)處查明原因，及時(shí)處理，以在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)供電；根據(jù)情況啟用備用電源（雙電源）。3.停電期間，手術(shù)室護(hù)士不得離開手術(shù)間，并密切觀察患兒的病情變化，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師及時(shí)了解患兒情況，以便隨時(shí)處理緊急情況。4.應(yīng)急救治專家組成員在發(fā)生停電時(shí)間后，要服從領(lǐng)導(dǎo)組安排，保證隨叫隨到，參加斷電后臨床搶救工作，以減少斷電對(duì)臨床工作的影響。5.與患兒連接的搶救設(shè)備，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等立即按程序關(guān)機(jī)，并立即采取補(bǔ)救措施。如呼吸機(jī)用簡易呼吸器代替，監(jiān)護(hù)儀用充電式除顫儀代替。將各種電儀器電源切斷，以免突然來電時(shí)損害儀器。來電后，打開手術(shù)所用儀器，并重新調(diào)整參數(shù)。6.護(hù)理人員將停電經(jīng)過、時(shí)間、原因及患兒的特殊情況，準(zhǔn)確地記錄在巡回記錄單上或書寫報(bào)告交醫(yī)務(wù)處。7.每位護(hù)士應(yīng)熟悉后勤維修處的電話，電工熟悉電路走行情況。8.手術(shù)室應(yīng)備手電筒、應(yīng)急燈等照明設(shè)備，儀器蓄電池應(yīng)保持長久備用狀態(tài)，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，設(shè)備科人員定期督導(dǎo)，以保持應(yīng)急使用。9.如遇不可抗拒因素，如大地震、突發(fā)火災(zāi)等，參照院前急救中預(yù)案執(zhí)行。42/5210.發(fā)生停電時(shí)應(yīng)根據(jù)需要及時(shí)向家長說明情況，必要時(shí)做好醫(yī)患溝通記錄。43/52中心氧站突然停止供氧應(yīng)急預(yù)案1.醫(yī)院使用中心供氧，科室出現(xiàn)供氧壓力低、甚至低壓極限發(fā)生報(bào)警時(shí)，值班人員應(yīng)立即電話通知中心供氧站，詢問氧氣供應(yīng)情況。2.需要氧氣治療的患兒，繼續(xù)使用備用氧氣袋/瓶為患兒吸氧治療。3.使用呼吸機(jī)的患兒，若只有氧氣供氣低壓報(bào)警，可繼續(xù)使用呼吸機(jī)。4.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意觀察呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)顯示。5.將備用氧氣瓶減壓閥連接好備用；若氧氣持續(xù)低壓，使用氧氣瓶為呼吸機(jī)供氧氣。6.為醫(yī)院提供中心供氧的為兩臺(tái)制氧機(jī)，若氧氣壓力低，制氧設(shè)備會(huì)不停運(yùn)轉(zhuǎn)。若兩臺(tái)制氧機(jī)組同時(shí)出現(xiàn)故障，氧站工作人員應(yīng)及時(shí)打開氧氣匯流閥門，為臨床供氧氣，同時(shí)向設(shè)備科、院總值班匯報(bào)。44/52設(shè)備突然故障應(yīng)急預(yù)案1.臨床工作中出現(xiàn)設(shè)備突然故障，值班人員通知科主任，并通知設(shè)備科或院總值班，根據(jù)情況啟動(dòng)院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案、2.值班人員按程序關(guān)閉故障設(shè)備，與患兒連接的醫(yī)療設(shè)備應(yīng)脫機(jī)，并采取補(bǔ)救措施，如簡易呼吸器替代呼吸機(jī)，除顫儀替代監(jiān)護(hù)儀（心電），漏斗洗胃替代電動(dòng)洗胃機(jī)。3.設(shè)備科安排維修人員第一時(shí)間到達(dá)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行維修，并將設(shè)備狀況及時(shí)向設(shè)備科或院總值班報(bào)告。4.設(shè)備科主任判斷設(shè)備故障性質(zhì)程度，向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)并決定是否需要其他相關(guān)科室調(diào)撥設(shè)備或院外調(diào)撥，以保證患兒救治，使設(shè)備故障對(duì)患兒救治造成的影響程度降至最低。5.院總值班或醫(yī)務(wù)科安排應(yīng)急救治專家組成員參加設(shè)備突然故障后的救治；安排相關(guān)科室備好床位、搶救設(shè)備及物品，必要時(shí)接受因設(shè)備突然故障而轉(zhuǎn)來的患兒。45/52患兒住院期間發(fā)生摔傷的應(yīng)急預(yù)案1.當(dāng)患兒突然摔傷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即到患兒身邊，檢查患兒摔傷情況并通知醫(yī)師，判斷患兒的神志、受傷部位、傷情程度、全身狀況等，并初步判斷摔傷原因或病因。2.對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患兒，根據(jù)摔傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，將患兒抬至病床。請醫(yī)師對(duì)患兒進(jìn)行檢查，必要時(shí)遵醫(yī)囑行X光片檢查及其他治療。3.對(duì)于摔傷頭部，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，評(píng)估患兒后應(yīng)將患兒輕抬至病床，嚴(yán)密觀察病情變化，注意瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓等生命體征的變化情況，根據(jù)醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施。4.認(rèn)真、及時(shí)做好病歷記錄。5.將此事件經(jīng)過書面報(bào)告護(hù)理部。46/52患兒發(fā)生誤吸應(yīng)急預(yù)案1.當(dāng)患兒處于清醒狀態(tài)時(shí)：取站立身體前傾位，醫(yī)護(hù)人員站在患兒身后，一手抱住上腹部另一手扣拍背部。當(dāng)患兒處于昏迷狀態(tài)時(shí)：讓患兒處于仰臥位，頭偏向一側(cè)，醫(yī)護(hù)人員按壓腹部同時(shí)用負(fù)壓吸引器吸引；也可讓患兒處于俯臥位，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行扣拍背部。在搶救過程中要觀察誤吸患兒面色、呼吸、神智等情況，并請旁邊的患兒家長幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。2.其他醫(yī)院人員應(yīng)迅速備好負(fù)壓吸引用物，（負(fù)壓吸引器、吸痰管、0.9%生理鹽水、開口器、喉鏡等），給誤吸患兒行負(fù)壓吸引，快速吸出口鼻及呼吸道內(nèi)的吸入物。3.當(dāng)患兒神志不清，呼吸心跳停止時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓，氣管插管、人工呼吸機(jī)輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)等心肺復(fù)蘇搶救措施，并遵醫(yī)囑給予搶救用藥。4.及時(shí)采取腦復(fù)蘇措施，如給予患兒頭戴冰帽保護(hù)腦細(xì)胞，遵醫(yī)囑給予患兒腦細(xì)胞活性劑、脫水劑等保護(hù)腦細(xì)胞。5.嚴(yán)密觀察患兒生命體征、意識(shí)和瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師采取措施。6.患兒病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，生命體征平穩(wěn)后，給予以下護(hù)理措施：（1）清潔口腔，整理床單位，更換臟床單及衣物。（2）安慰患兒及家長。（3）在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地補(bǔ)記搶救過程。7.待患兒病情平穩(wěn)時(shí)，向患兒家長詳細(xì)介紹發(fā)生誤吸的原因，制定有效的預(yù)防措施，盡可能的防止類似情況再次發(fā)生。47/52九、發(fā)展規(guī)劃（一）第1-2年工作計(jì)劃