醫(yī)學(xué)教程 冠心病康復(fù)

冠心病康復(fù)康復(fù)醫(yī)學(xué)精品課程南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系DeptofRehabTherapeuticsofNanjingMedicalUniversity17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系2冠心病定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病脂質(zhì)斑塊在冠狀動脈壁沉積，造成動脈管腔狹窄甚至閉塞，引起心肌供血不足而產(chǎn)生心絞痛或心肌缺血壞死，甚至造成心源性猝死。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系3病理生理脂質(zhì)斑塊形成阻塞冠脈心肌供血不足活動能力障礙心功能減退心絞痛心肌缺血心肌梗死

心室末血容量耗氧量

冠狀血流17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系4冠心病臨床分型——心絞痛穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛）I級——重體力活動II級——中等日?；顒覫II級——較輕體力活動IV級——輕微體力活動17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系5冠心病臨床分型——心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛：心絞痛發(fā)作頻率和程度進(jìn)行性增加。初發(fā)型心絞痛心肌梗死后心絞痛中間綜合征變異型心絞痛臥位心絞痛17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系6冠心病臨床分型——其他心肌梗死原發(fā)性心臟驟停隱性冠心病17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系7冠心病康復(fù)定義研究冠心病的危險(xiǎn)因素，開展教育，改變不合理生活方式（高脂飲食、吸煙、少活動），保持心理健康，進(jìn)行冠心病的一級預(yù)防，使危險(xiǎn)人群免于患??；對于冠心病進(jìn)行心功能評定，判斷預(yù)后，有針對性地進(jìn)行二級預(yù)防，矯正病人危險(xiǎn)因素，減緩甚至逆轉(zhuǎn)（消退）動脈硬化病變，減輕癥狀，降低再次心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)，增強(qiáng)體力，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)回歸社會，恢復(fù)工作。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系8康復(fù)問題心血管功能障礙呼吸功能障礙全身運(yùn)動耐力減退代謝功能障礙心理障礙其他:不良生活習(xí)慣等17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系9康復(fù)目的使冠心病患者在生理、心理、社會職業(yè)和娛樂方面都達(dá)到理想狀態(tài)。阻止或逆轉(zhuǎn)潛在發(fā)展的動脈粥樣硬化過程。減少再次心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)。緩解心絞痛17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系10冠心病康復(fù)對象病情穩(wěn)定的心肌梗死患者冠狀動脈分流術(shù)后和冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)后患者勞力性心絞痛，心律失?；颊咝呐K移植術(shù)后未發(fā)病人群的一級預(yù)防17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系11冠心病的康復(fù)分期Ⅰ期：急性心肌梗死住院期康復(fù)Ⅱ期：急性心肌梗死出院后康復(fù)Ⅲ期：慢性冠心病即陳舊性心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛）17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系12Ⅰ期康復(fù)急性心肌梗死后心臟康復(fù)治療介入至出院的時(shí)期，一般在發(fā)病后兩周內(nèi)。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系13Ⅰ期-康復(fù)治療原理主要機(jī)制：打破臨床傳統(tǒng)絕對臥床休息，通過適當(dāng)活動，減少絕對臥床休息帶來的不利影響。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系14絕對臥床休息帶來的不利影響長期臥位下的心肌耗氧量增加：

回心血量增加使心臟前負(fù)荷增加總血容量減少使心率增快心臟射血阻力增加血流慢，血液粘滯增加，易致靜脈血栓。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系15呼吸影響：肺功能減退，呼吸道不暢，肺部感染，肺不張運(yùn)動能力：肌力，肌耐力，全身耐力內(nèi)分泌改變：胰島素調(diào)節(jié)功能異常，腎上腺皮質(zhì)激素分泌心理改變絕對臥床休息帶來的不利影響17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系16康復(fù)時(shí)機(jī)選擇生命體征穩(wěn)定且沒有并發(fā)癥無明顯心絞痛安靜心率<110次/min無心力衰竭無嚴(yán)重心律失常和心源性休克血壓基本在正常范圍體溫正常17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系17康復(fù)禁忌不穩(wěn)定性心絞痛血液流動學(xué)不穩(wěn)定血壓異常、嚴(yán)重心律失常或心力衰竭嚴(yán)重并發(fā)癥體溫超過38°C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等出現(xiàn)新的心電圖缺血改變患者對康復(fù)治療不合作17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系18康復(fù)治療目標(biāo)防止絕對臥床的不利影響和并發(fā)癥能夠進(jìn)行一般家庭活動而不出現(xiàn)心血管癥狀。日常活動：走200米，上下1~2層樓，無癥狀。運(yùn)動能力達(dá)到3~5METS。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系19康復(fù)治療內(nèi)容康復(fù)教育心理治療控制危險(xiǎn)因素床上、床邊和床下活動個人生活活動、大小便處理及步行訓(xùn)練17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系20訓(xùn)練量的控制訓(xùn)練中心率增加在10~20次/分左右，無不適癥狀。訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：心率增加<10次/分，可進(jìn)入下一步驟10—20次/分，維持原級>20次/分，退前一級17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系21作業(yè)治療改善日?；顒幽芰δ暇┽t(yī)科大學(xué)急性MI康復(fù)治療方案醫(yī)學(xué)監(jiān)測康復(fù)教育改善睡眠質(zhì)量調(diào)節(jié)醒覺狀態(tài)有效的呼吸調(diào)節(jié)和控制調(diào)整休息和用力之間的平衡培養(yǎng)自尊17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系22作業(yè)治療能量保存技術(shù)自我反饋和監(jiān)測加強(qiáng)對身體外觀變化的認(rèn)識監(jiān)測心率與血壓監(jiān)測皮膚溫度17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系23Ⅱ期康復(fù)介于急性與陳舊性心梗之間自患者能夠完成低水平運(yùn)動試驗(yàn)，并從出院開始至病情穩(wěn)定性完全確立為止。5～6周17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系24康復(fù)目標(biāo)防止心臟功能衰退，保持和進(jìn)一步改善出院時(shí)心臟功能水平，維持和鞏固急性期康復(fù)效果。從日常生活自理逐步過渡到恢復(fù)正常的社會生活在出院前運(yùn)動試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在確保安全的前提下，按運(yùn)動處方從低水平的體力訓(xùn)練開始，使體力恢復(fù)到病前水平。避免危險(xiǎn)因素的負(fù)面影響。獲得心理的恢復(fù)，克服“重病”和“殘疾”心態(tài)。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系25康復(fù)適應(yīng)癥臨床病情穩(wěn)定，出院時(shí)心臟功能容量>3METS。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系26康復(fù)措施最初的適應(yīng)：回家后的第1~2周內(nèi)，保持出院前相同的運(yùn)動水平。即保持每日的步行和出院計(jì)劃中的身體活動。確認(rèn)無任何不適后，逐漸增加活動內(nèi)容、延長活動時(shí)間、增加活動頻率。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系27康復(fù)措施進(jìn)入正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練散步、醫(yī)療體操、園藝活動等活動強(qiáng)度：40%~50%最大心率，RPE不超過13~15。主動控制危險(xiǎn)因素，改變不良生活習(xí)慣，建立良好生活方式。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系28作業(yè)治療逐漸改善日?；顒幽芰Π拇罄麃喿鳂I(yè)治療方案（6階段）監(jiān)測方法重返就業(yè)崗位采用能量保護(hù)技術(shù)健康教育動態(tài)追蹤17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系29Ⅲ期康復(fù)慢性冠心病康復(fù)是指病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)的冠心病患者的康復(fù)，包括：陳舊性心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛隱性冠心病自急性心肌梗死、手術(shù)或介入治療3個月開始。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系30康復(fù)目標(biāo)在安全前提下，制定一個強(qiáng)化的、高水平的個體化康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃，使心臟功能發(fā)揮最大的潛力。進(jìn)一步改善患者的心理狀態(tài)和主動地控制危險(xiǎn)因素，保持良好生活方式。最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，使患者有信心、有能力、有活力參與社會生活的各個方面。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系31康復(fù)機(jī)理外周作用機(jī)理：運(yùn)動訓(xùn)練使外周組織產(chǎn)生的適應(yīng)性的改變。中心作用機(jī)理：運(yùn)動訓(xùn)練使心臟本身產(chǎn)生的適應(yīng)性改變。降低冠心病的易患因素。外周作用機(jī)理長期的有氧訓(xùn)練骨骼運(yùn)動肌適應(yīng)性改變，提高外周肌肉對氧的利用率（1）肌細(xì)胞氧化酶的活性（2）毛細(xì)血管的數(shù)量和口徑（3）肌纖維機(jī)械效率提高氧運(yùn)輸效率的提高定量運(yùn)動時(shí)，循環(huán)需求相對神經(jīng)適應(yīng)性改變交感神經(jīng)興奮性血液兒茶酚胺含量HR運(yùn)動反應(yīng)SBP運(yùn)動反應(yīng)心輸出量心臟作功量心肌耗氧量外周效應(yīng)需數(shù)周訓(xùn)練形成，停訓(xùn)后2周左右消失17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系33中心效應(yīng)指訓(xùn)練對心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮力的提高。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系34中心效應(yīng)缺血閾17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系35中心效應(yīng)缺血閾外周效應(yīng)運(yùn)動能力提高心肌缺血閾不變中心效應(yīng)運(yùn)動能力提高心肌缺血閾提高17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系36肥胖高脂血癥高血糖高血壓高凝狀態(tài)戒煙危險(xiǎn)因素的控制運(yùn)動訓(xùn)練可以改善17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系37適應(yīng)證病情穩(wěn)定者陳舊性心梗、穩(wěn)定型勞力性心絞痛、冠狀動脈分流術(shù)和腔內(nèi)成形術(shù)后、心臟移植術(shù)后安裝起博器以后相對的概念，過去列為禁忌證現(xiàn)列為適應(yīng)證的范疇病情穩(wěn)定的心功能減退室壁瘤

17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系38禁忌癥病情不穩(wěn)定者未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭嚴(yán)重左心功能障礙血液動力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重的心律失常不穩(wěn)定型心絞痛、增劇型心絞痛、近期心梗后的非穩(wěn)定期嚴(yán)重的未控制的高血壓（安靜血壓>200/110mmHg)急性肺動脈栓塞或梗塞、肺水腫全身急性炎癥、發(fā)熱、傳染病和下肢功能障礙者確診或懷疑主動脈瘤、嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄血栓性脈管炎或心臟血栓、精神疾病發(fā)作期間或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系39運(yùn)動的安全性運(yùn)動危險(xiǎn)有關(guān)的三個因素：年齡、心臟病的病情、運(yùn)動強(qiáng)度冠心病患者訓(xùn)練時(shí)猝死的發(fā)生率為８-16萬運(yùn)動小時(shí)１例心臟病患者可控性運(yùn)動時(shí)(步行、騎車、和活動平板步行）心源性猝死率最低，慢跑時(shí)猝死率較高（Hartley,1/6000)17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系40康復(fù)訓(xùn)練的基本原則個體化原則年齡、性別、愛好、生活習(xí)慣疾病診斷和病情康復(fù)治療目的循序漸進(jìn)原則持之以恒的原則興趣性原則全面性原則17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系41運(yùn)動處方定義（exerciseprescription）：為達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)、提高心、肺、代謝功能以及神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌功能，促進(jìn)機(jī)體健化及適應(yīng)性變化，而對所采取運(yùn)動訓(xùn)練的方式、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率和注意事項(xiàng)、目的等內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)、全面的制定，并以書面形式記錄的運(yùn)動或康復(fù)治療計(jì)劃，以保證運(yùn)動康復(fù)治療的有效性和安全性。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系42運(yùn)動方式的選擇原則：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。目的：改善心肺、代謝功能，減少高血壓、冠心病等危害大的風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，多采用有氧運(yùn)動，即耐力運(yùn)動。大肌群運(yùn)動常用運(yùn)動方式：步行、健身跑、游泳、騎自行車、劃船、跳繩以及中國傳統(tǒng)運(yùn)動方式（拳術(shù)、各種練功法）。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系43運(yùn)動強(qiáng)度的選擇運(yùn)動處方的核心運(yùn)動強(qiáng)度的選擇直接關(guān)系到患者的安全和治療效果。選擇原則：個體化、安全性靶強(qiáng)度：必須達(dá)到一定訓(xùn)練域值或水平，才能產(chǎn)生充分的心血管訓(xùn)練效應(yīng)，達(dá)到這種域值的訓(xùn)練強(qiáng)度稱靶強(qiáng)度。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系44運(yùn)動強(qiáng)度的表達(dá)指標(biāo)一VO2max%：心電運(yùn)動實(shí)驗(yàn)中直接或間接計(jì)算。50%~70%VO2max作為運(yùn)動處方適宜的強(qiáng)度范圍。<70%VO2max，持續(xù)運(yùn)動中乳酸不增高，血液中腎上腺素和去甲腎上腺素保持在較低水平。>80%，則對老年人和患者危險(xiǎn)性增加。<50%，則達(dá)不到訓(xùn)練效果。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系45最大吸氧量（VO2max

）最大吸氧量的平臺VO2max是指在遞增運(yùn)動中，VO2出現(xiàn)平臺，不隨運(yùn)動負(fù)荷的遞增而增加。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系46運(yùn)動強(qiáng)度的表達(dá)指標(biāo)二心率：心率和運(yùn)動強(qiáng)度之間存在線性關(guān)系，并易于檢測，國際通用方法。運(yùn)動中允許達(dá)到的心率稱為耙心率。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系47耙心率計(jì)算方法Jungman法：耙心率=180（170）-年齡（歲）缺點(diǎn)：未考慮原先心臟的功能狀態(tài)Karvonen法耙心率=（最大心率-安靜心率）×（60%~80%）＋安靜心率兩者均未考慮個體差異心電運(yùn)動實(shí)驗(yàn)法：按癥狀限制性心電運(yùn)動實(shí)驗(yàn)中停止運(yùn)動時(shí)的最高心率的70%~85%。缺點(diǎn)：在實(shí)際工作中需要考慮藥物的影響。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系4817-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系49運(yùn)動強(qiáng)度的表達(dá)指標(biāo)三代謝當(dāng)量（METs）：由VO2max計(jì)算由心電運(yùn)動實(shí)驗(yàn)直接檢測最大METs的60%~70%優(yōu)點(diǎn)：用于指導(dǎo)日常生活活動。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系50心電運(yùn)動實(shí)驗(yàn)測定METsgradeSpeed(km/h)Slope(%)METs12345672.74.05.56.88.08.99.71012141618202257101316192217-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系51運(yùn)動持續(xù)時(shí)間運(yùn)動訓(xùn)練時(shí)間運(yùn)動時(shí)間太短，達(dá)不到訓(xùn)練效果運(yùn)動時(shí)間太長，危險(xiǎn)性增加在一定范圍內(nèi)運(yùn)動總量=時(shí)間×運(yùn)動強(qiáng)度17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系52運(yùn)動持續(xù)時(shí)間與心臟合并癥危險(xiǎn)17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系53運(yùn)動頻率1次訓(xùn)練效應(yīng)維持時(shí)間為2~3天，因此每周至少運(yùn)動訓(xùn)練2~3次。但由于患者通常每次運(yùn)動強(qiáng)度不足，提倡堅(jiān)持每天運(yùn)動為宜，或每周運(yùn)動5次。下肢骨關(guān)節(jié)疾病患者，可隔天1次。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系54預(yù)備活動部分一個逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度的過程可提高肌肉溫度和心肺功能，減少肌肉損傷和心肌缺血。時(shí)間：10min方式：全身柔軟體操、牽伸肌群練習(xí)、呼吸練習(xí)和慢跑。一般要求心率增加20次min17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系55訓(xùn)練運(yùn)動部分運(yùn)動訓(xùn)練核心部分訓(xùn)練方法：持續(xù)訓(xùn)練法（continualtraining）間斷訓(xùn)練法（intervaltraining）循環(huán)訓(xùn)練法（circuittraining）循環(huán)-間斷訓(xùn)練法（circuit-intervaltraining）17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系56持續(xù)訓(xùn)練法（continualtraining）方式：快走、健身跑、騎自行車等強(qiáng)度宜偏小，在60%~75%VO2max完成運(yùn)動后有勞累感適用于健康人或經(jīng)一定時(shí)間訓(xùn)練后的患者。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系57間斷訓(xùn)練法（intervaltraining）運(yùn)動中予以休息，緩解運(yùn)動的應(yīng)激刺激。被動休息&主動休息時(shí)間：運(yùn)動：休息=1：1或1：1.5強(qiáng)度：可適當(dāng)提高（75%~80%VO2max），但累計(jì)達(dá)到耙心率的時(shí)間不應(yīng)小于10~15min。適用于心臟病患者17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系58循環(huán)訓(xùn)練法（circuittraining）一組不同運(yùn)動方式組成通常是大肌群、小肌群、動力性運(yùn)動、靜力性運(yùn)動交替進(jìn)行。同時(shí)提高有氧能力和無氧能力。內(nèi)容豐富，易于患者接受。強(qiáng)度同持續(xù)訓(xùn)練法。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系59循環(huán)-間斷訓(xùn)練法循環(huán)和間斷訓(xùn)練相結(jié)合提高興趣，又有間斷休息，運(yùn)動強(qiáng)度不至于太大。耙強(qiáng)度同間斷法。17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系60放松運(yùn)動部分（cool-down）運(yùn)動后不立即停止運(yùn)動，而作一些輕松的整理、放松活動保持良好靜脈回流、維持一定心輸出量，防止直立性低血壓或誘發(fā)心血管意外。方法：體操、散步、自我按摩等時(shí)間5~10min17-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系61運(yùn)動量運(yùn)動量=強(qiáng)度*時(shí)間*頻率總運(yùn)動量：2928～8368kj/周，能達(dá)到訓(xùn)練效應(yīng)。熱量=代謝當(dāng)量（METs）χ3.5χkg/20017-12月-24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系62運(yùn)動處方舉例某男，50歲，陳舊性心肌梗死3個月，身高170cm，體重85kg。運(yùn)動試驗(yàn)中Bruce方案第三級時(shí)ST段下移0