醫(yī)學(xué)教程 第十七章 內(nèi)分泌疾病檢驗(yàn)

12/17/2024生物化學(xué)檢驗(yàn)生物化學(xué)檢驗(yàn)第十七章內(nèi)分泌疾病檢驗(yàn)張靜文重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校第十七章內(nèi)分泌疾病檢驗(yàn)樂山市中醫(yī)醫(yī)院吳林軍內(nèi)分泌系統(tǒng)包括內(nèi)分泌腺（如甲狀腺、腎上腺和性腺等）及分散于心、肺、肝等臟器中的內(nèi)分泌組織和細(xì)胞，是體內(nèi)信息傳遞系統(tǒng)。與神經(jīng)系統(tǒng)密切聯(lián)系相互配合，共同調(diào)節(jié)機(jī)體各種功能活動(dòng)，維持內(nèi)外境的相對(duì)穩(wěn)定垂體髓質(zhì)皮質(zhì)胰腺腎上腺甲狀腺胸腺睪丸卵巢松果體內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌（endocrine）內(nèi)分泌（endocrine）是指由內(nèi)分泌系統(tǒng)合成并釋放具有高效能的生物活性物質(zhì)，并通過血液循環(huán)運(yùn)送到各靶器官、靶細(xì)胞，傳遞細(xì)胞間信息，調(diào)節(jié)這些器官或細(xì)胞的代謝和功能。是以體液為媒介對(duì)靶細(xì)胞產(chǎn)生效應(yīng)的一種分泌形式具有高效能的生物活性物質(zhì)稱為激素（hormone）第一節(jié)概述一、激素的概念、分類及作用機(jī)制

(一)激素的概念激素是由特異的內(nèi)分泌腺體及散在的內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的，直接分泌入血，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)并作用于靶器官或組織，控制與調(diào)節(jié)其活動(dòng)的生物活性物質(zhì)。在體內(nèi)作為信使傳遞信息，對(duì)機(jī)體的代謝、生長(zhǎng)、發(fā)育、繁殖、性別、性欲和性活動(dòng)等起重要的調(diào)節(jié)作用，是我們生命中的重要物質(zhì)廣義的激素還包括眾多的生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子、神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)激素除經(jīng)血液的內(nèi)分泌傳遞途徑外，也可經(jīng)自分泌和旁分泌等多種方式發(fā)揮作用激素種類不同，成分不同，功能也不同激素作用時(shí)要通過受體激素的合成與分泌遵循平衡原則

(二)激素的分類根據(jù)化學(xué)本質(zhì)不同，可將激素分為4類：

①蛋白質(zhì)及肽類

主要有甲狀旁腺激素、下丘腦激素、

垂體激素、心肌激素、胃腸道激素等

②氨基酸衍生物類

主要有甲狀腺激素、腎上腺髓質(zhì)激素等

③類固醇類

主要有腎上腺皮質(zhì)激素和性激素

④脂肪酸衍生物類

主要有前列腺素等水溶性脂溶性(三)激素的作用機(jī)制激素與靶細(xì)胞特異受體結(jié)合，從而啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)一系列化學(xué)反應(yīng)的信號(hào)，最終表現(xiàn)出激素的生物學(xué)效應(yīng)激素與受體結(jié)合的特點(diǎn)：高度專一性激素只能與它相應(yīng)的受體結(jié)合高度親和性激素與受體有很強(qiáng)的親和力，激素濃度很低亦能與受體結(jié)合可逆性結(jié)合激素與受體是非共價(jià)鍵結(jié)合量-效成正比激素與受體結(jié)合量與激素效應(yīng)成正比類似物的競(jìng)爭(zhēng)性與激素相似的化合物可競(jìng)爭(zhēng)性地與受體結(jié)合而抑制激素效應(yīng)二、激素分泌的調(diào)節(jié)以反饋調(diào)節(jié)方式，通過下丘腦-垂體-內(nèi)分泌腺/內(nèi)分泌細(xì)胞-激素系統(tǒng)進(jìn)行的反饋調(diào)控方式，是普遍而主要的調(diào)節(jié)機(jī)制。該調(diào)節(jié)系統(tǒng)任一環(huán)節(jié)異常，都將導(dǎo)致體內(nèi)激素水平的紊亂，從而發(fā)生相應(yīng)的內(nèi)分泌疾病。下丘腦內(nèi)分泌腺或細(xì)胞高級(jí)中樞、應(yīng)激等其他刺激功能激素靶組織長(zhǎng)反饋短反饋腺垂體調(diào)節(jié)

激素調(diào)節(jié)

激素超短

反饋三、內(nèi)分泌疾病的臨床生化診斷方法（一）內(nèi)分泌疾病常用的臨床生化檢驗(yàn)方法1.直接檢測(cè)血液或體液中某激素及其代謝物水平或轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的濃度方法簡(jiǎn)便，適應(yīng)性廣，所以應(yīng)用最多2.對(duì)某內(nèi)分泌腺特有的或其分泌的激素所調(diào)節(jié)的生理、生化過程進(jìn)行檢驗(yàn)特異性不高，往往只能起輔助作用3.動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)三、內(nèi)分泌疾病的臨床生化診斷方法（二）內(nèi)分泌疾病檢測(cè)的影響因素1.生物節(jié)律性變化2.年齡影響3.體位的影響4.藥物的影響5.妊娠影響此外，樣品采集時(shí)病人的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、飲食和生活習(xí)慣、樣品的采集時(shí)間及處理方法、實(shí)驗(yàn)條件、實(shí)驗(yàn)方法等均可對(duì)檢測(cè)結(jié)果的評(píng)價(jià)產(chǎn)生影響第二節(jié)甲狀腺功能測(cè)定甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，重約20～25克左右。甲狀腺分為許多小葉，小葉又由無數(shù)囊狀的濾泡構(gòu)成，甲狀腺激素就是在這些濾泡上皮細(xì)胞中合成的

(一)甲狀腺激素的代謝2.甲狀腺激素的合成（1）甲狀腺對(duì)碘的攝取甲狀腺上皮細(xì)胞可通過細(xì)胞膜上“碘泵”主動(dòng)攝取血漿中的碘（I-）（2）碘的活化I-被H2O2氧化為“活性碘”（3）甲狀腺球蛋白的碘化結(jié)合一個(gè)碘的MIT；結(jié)合兩個(gè)碘的DITMIT+DITT3（3，5，3’-三碘甲腺原氨酸）

DIT+DITT4（3，5，3’，5’-四碘甲腺原氨酸）甲狀腺激素形成在甲狀腺球蛋白上進(jìn)行甲狀腺激素的合成過程示意圖

(一)甲狀腺激素的代謝3．甲狀腺激素的分泌、運(yùn)輸與降解甲狀腺球蛋白水解甲狀腺激素濾泡周圍毛細(xì)血管彌散與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合運(yùn)輸至耙細(xì)胞約98%T4約2%T3極少量游離T3、T4(一)甲狀腺激素的代謝降解：包括脫碘、脫氨基或羧基、結(jié)合等反應(yīng)。以脫碘反應(yīng)為主。T4在5’位脫碘生成T3，T3再脫碘則失去生物活性。如T4在5位上脫碘，則生成反T3（rT3）甲狀腺激素可在肝臟中與葡萄糖醛酸結(jié)合形成葡萄糖醛酸苷，經(jīng)膽汁排入腸腔，或在周圍組織經(jīng)脫氨、脫羧、氧化等產(chǎn)生無生理活性的代謝產(chǎn)物而排出體外(二)甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)1.下丘腦-垂體-甲狀腺軸之間的調(diào)節(jié)(二)甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)2.血漿TBG的影響血漿TBG正常時(shí)T4、T3分泌改變，可導(dǎo)致游離T4、T3的增減，而引起疾病。但血漿TBG濃度改變，也可導(dǎo)致甲狀腺激素結(jié)合形式的動(dòng)態(tài)平衡的變化，從而導(dǎo)致甲狀腺分泌功能的改變(三)甲狀腺激素的生理功能促進(jìn)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝，調(diào)節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育過程:當(dāng)甲狀腺激素缺乏時(shí)，生長(zhǎng)、發(fā)育受阻，甚至發(fā)生永久性中樞神經(jīng)發(fā)育不全，稱為呆小癥提高大多數(shù)組織的耗氧量，促進(jìn)能量代謝，增加產(chǎn)熱和提高基礎(chǔ)代謝率甲狀腺激素對(duì)糖、脂肪和蛋白質(zhì)的作用各不相同，其作用很復(fù)雜二、甲狀腺功能紊亂常見的是甲亢，其次是甲狀腺功能減退(一)甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)簡(jiǎn)稱甲亢，系指由多種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多引起的臨床綜合征1.病因自身免疫反應(yīng)；垂體瘤；外源性碘過多2.臨床癥狀乏力、怕熱、多汗、體重銳減、心悸、氣促、食欲亢進(jìn)、緊張、焦慮、易怒等，還可使糖耐量減低，糖尿病加重，血膽固醇降低，蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)等二、甲狀腺功能紊亂（1）甲狀腺性甲亢，其中以Graves?。磸浡约谞钕倌[伴甲亢）最為多見，為自身免疫性甲狀腺疾病的一種特殊類型，但與其他自身免疫性甲狀腺病，如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等有密切關(guān)系（2）垂體性甲亢，如垂體TSH瘤（3）伴瘤綜合征，如惡性腫瘤（肺、胃、腸、胰等）伴甲亢（分泌TSH類似物）（4）醫(yī)源性甲亢和暫時(shí)性甲亢等二、甲狀腺功能紊亂二、甲狀腺功能紊亂臨床表現(xiàn)：高代謝征候群（產(chǎn)熱、散熱增多，畏熱多汗；多食但消瘦；疲乏，易激動(dòng)；失眠）甲狀腺腫大，突眼癥，杵狀指。實(shí)驗(yàn)診斷基礎(chǔ)代謝率測(cè)定，甲狀腺131I攝取率測(cè)定，血清甲狀腺激素測(cè)定。Graves病典型病例27(二)甲狀腺功能減退病因：

獲得性的

甲狀腺被損毀或甲狀腺激素合成障礙等

先天性的

孕婦缺碘或口服過量抗甲狀腺藥、

胎兒甲狀腺素酶系異常、先天性甲狀腺不發(fā)育等②繼發(fā)性或下丘腦-垂體性的甲狀腺功能減退：垂體腫瘤、垂體手術(shù)或放射治療后出血性垂體壞死以及TSH合成障礙等③TSH或甲狀腺素不敏感綜合征：如TSH受體缺陷全身性甲狀腺素不敏感型等①原發(fā)性甲減

（甲狀腺性甲減）(二)甲狀腺功能減退臨床表現(xiàn)新生兒甲減：呆小癥（克汀病）：短肢臍疝腹部脹隆皮膚干燥皮膚肥厚皮膚涼頭大發(fā)稀少眼瞼浮腫扁平鼻，眼距寬唇厚，舌肥大頸短低代謝癥候群：體溫低怕冷無汗精神委靡、遲鈍食欲減退二、甲狀腺功能紊亂三、甲狀腺激素的測(cè)定(一)血清總甲狀腺素（TT4）和總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）測(cè)定1.血清TT4：是判定甲狀腺功能最基本的篩選試驗(yàn)，是診斷甲減可靠和敏感的指標(biāo)TT4包括結(jié)合形式的99.95%，游離狀態(tài)的0.05%，常用測(cè)定方法RIA法TT4測(cè)定受TBG等結(jié)合蛋白的含量和結(jié)合力變化的影響TT4測(cè)定最好用血清，并應(yīng)盡量避免溶血，因?yàn)槿苎獣?huì)對(duì)樣品本身有稀釋作用【參考區(qū)間】TrFIA：69～141nmol/LCLIA：78.4～157.4nmol/LECLIA：66～181nmol/L(一)血清總甲狀腺素（TT4）和總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）測(cè)定2.血清TT3：TT3是診斷甲亢最可靠和靈敏的指標(biāo)，尤其是對(duì)診斷T3型甲亢的病人有特殊意義，這類甲亢病人血清TT4濃度不高，但TT3卻顯著增高。血清中T3與蛋白結(jié)合量達(dá)99.5％以上，故TT3也受血清TBG量的影響，TT3濃度的變化常與TT4平行

【參考區(qū)間】TrFIA：1.3～2.5nmol/LCLIA：1.34～2.73nmol/LECLIA：1.3～3.1nmol/L(一)血清總甲狀腺素（TT4）和總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）測(cè)定【臨床意義】（1）血清TT3增加:甲亢和血TBG增加降低:見于甲低、低T3綜合征和藥物的影響（如服用心得安,糖皮質(zhì)素）（2）血清TT4增加:甲亢和血TBG增加降低:甲低、甲狀腺炎、TBG減少、腎病綜合征、低T4綜合征和藥物的影響（如服用糖皮質(zhì)素,大倫丁等）(一)血清總甲狀腺素（TT4）和總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）測(cè)定【臨床意義】

（3）約有5%的甲亢病人T3增高而T4正常，稱T3型甲亢。而在饑餓、慢性消耗性疾病（如肝硬化、控制不佳的糖尿病等）時(shí),外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)閞T3增加，轉(zhuǎn)變?yōu)門3減少，此時(shí)血清T4正常而T3減低，即所謂的低T3綜合征（4）從單項(xiàng)指標(biāo)來說，T3是診斷甲亢最可靠和敏感的指標(biāo)，而T4則是診斷甲低最可靠和敏感的指標(biāo)(二)血清游離甲狀腺素（FT4）和三碘甲狀腺原氨酸（FT3）的測(cè)定

正常情況下，血漿甲狀腺激素結(jié)合型和游離型之間存在著動(dòng)態(tài)平衡，但只有游離型才具有生理活性，故不受甲狀腺激素結(jié)合球蛋白影響，更能真實(shí)地反映甲狀腺功能狀況，其敏感性和特異性明顯高于TT3和TT4目前認(rèn)為聯(lián)合進(jìn)行FT3、FT4和超敏TSH測(cè)定，是甲狀腺功能評(píng)估的首選方案和第一線指標(biāo)【參考區(qū)間】TrFIA：FT4：8.7～17.3pmol/L；FT3：4.7～7.8pmol/LCLIA：FT4：2.8～7.1pmol/L；FT3：66～181pmol/LECLIA：FT4：12～22pmol/L；FT3：2.8～7.1pmol/L(二)血清游離甲狀腺素（FT4）和三碘甲狀腺原氨酸（FT3）的測(cè)定

【臨床意義】

1.甲狀腺功能亢進(jìn)對(duì)于診斷甲亢來說，F(xiàn)T4、FT3均較TT4、TT3靈敏，對(duì)甲亢病人治療效果的觀察，F(xiàn)T4、FT3的價(jià)值更大2.甲狀腺功能減退大多數(shù)口服T4治療的病人，在服藥后1～6h血中FT4濃度達(dá)到高峰，其升高程度與服藥劑量有關(guān)。FT4是甲狀腺素替代性治療時(shí)很好的檢測(cè)指標(biāo)3.妊娠孕婦的血中TBG明顯增加，因此，F(xiàn)T4、FT3的檢測(cè)較TT4、TT3更為準(zhǔn)確4.藥物影響肝素可能對(duì)FT4、FT3的測(cè)定產(chǎn)生影響，使結(jié)果偏高(三)血清反T3（rT3）測(cè)定

rT3與T3結(jié)構(gòu)基本相同，僅是三個(gè)碘原子在3、3’、5’位，主要來源于T4，在外周組織（如肝、腎等）經(jīng)5-脫碘酶作用生成。rT3也是反映甲狀腺功能的一個(gè)指標(biāo)。血清中T4、T3和rT3維持一定比例，可以反映甲狀腺激素在體內(nèi)代謝情況臨床采用RIA法和CLIA法測(cè)定血清中rT3濃度

【參考區(qū)間】0.15～0.45nmol/L(三)血清反T3（rT3）測(cè)定【臨床意義】1.甲亢時(shí)血清rT3增加，與血清T4、T3的變化基本一致。而部分甲亢初期或復(fù)發(fā)早期僅有rT3的升高2.甲減時(shí)血清rT3降低。rT3是鑒別甲減與非甲狀腺疾病功能異常的重要指標(biāo)之一3.非甲狀腺疾病，如心肌梗死、肝硬化、糖尿病、尿毒癥、腦血管意外和一些癌癥病人，血清中rT3增加，T3/rT3比值降低，這一指標(biāo)對(duì)上述疾病程度的判斷、療效觀察及預(yù)后估計(jì)均有重要意義4.羊水中rT3濃度可作為胎兒成熟的指標(biāo)。如羊水中rT3低下，有助于先天性甲低的宮內(nèi)診斷(四)甲狀腺攝131I率試驗(yàn)利用甲狀腺的攝碘功能給受試者一定劑量131I后，測(cè)定甲狀腺區(qū)的放射性強(qiáng)度變化，以甲狀腺攝取碘的速度和量（攝取率），間接反映甲狀腺合成、分泌T3、T4的能力。甲亢者攝取速度快（峰前移）、量多（攝取率提高），診斷甲亢的符合率達(dá)90％；缺碘性甲狀腺腫也可升高，但無峰前移。本法可用于鑒別不同原因的甲亢，但不能用于病情觀察。甲減者峰平坦且攝取率下降。本法受含碘食物及藥物的影響，試驗(yàn)前應(yīng)按規(guī)定時(shí)間停用此外本試驗(yàn)還受許多疾病影響，如腎病綜合征時(shí)增高，應(yīng)激狀態(tài)、吸收不良綜合征、腹瀉時(shí)降低等四、甲狀腺分泌調(diào)節(jié)功能測(cè)定

(一)血清促甲狀腺激素測(cè)定化學(xué)本質(zhì)

TSH為腺垂體合成和分泌一種糖蛋白，由α和β兩個(gè)亞單位組成。TSH-α亞單位與FSH和LH的α亞單位的結(jié)構(gòu)完全相同，由92個(gè)氨基酸組成；β亞單位由112個(gè)氨基酸組成，而與其他的激素有較大的不同，從而表現(xiàn)其特有的生物學(xué)活性43TSH水平不受TBG濃度影響。單獨(dú)或配合甲狀腺激素測(cè)定及動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)，對(duì)甲狀腺功能紊亂及病變部位診斷上很有價(jià)值國內(nèi)外均推薦將TSH測(cè)定作為甲狀腺功能紊亂實(shí)驗(yàn)室檢查的首選項(xiàng)目TSH調(diào)節(jié)44

(一)血清促甲狀腺激素測(cè)定

TSH測(cè)定采用血清樣本，4℃穩(wěn)定5d，不宜使用有明顯溶血和脂血的標(biāo)本

TSH分泌有明顯節(jié)律性，一般在清晨起床前采血。緊張、恐懼、寒冷、運(yùn)動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)可通過大腦皮質(zhì)等途徑導(dǎo)致TSH分泌迅速顯著增加，采樣時(shí)應(yīng)注意避免

TSH測(cè)定均用免疫化學(xué)法，根據(jù)標(biāo)記物不同有放射免疫法（RIA）、酶聯(lián)免疫法（ELISA）、競(jìng)爭(zhēng)性熒光免疫分析法（TrFIA）、化學(xué)發(fā)光免疫法（CLIA）和電化學(xué)發(fā)光免疫法（ECLIA）等

(一)血清促甲狀腺激素測(cè)定【參考區(qū)間】TrFIA：0.63～4.19μU/LCLIA：0.2～7.0mU/LECLIA：0.27～4.2mU/L【臨床意義】主要用于甲亢或甲低的鑒別診斷如T3↑T4↑TSH↓原發(fā)性甲亢，主要病變?cè)诩谞钕偃鏣3↑T4↑TSH↑繼發(fā)性甲亢，主要病變?cè)诖贵w或下丘腦如T3↓T4↓TSH↑原發(fā)性甲低,主要病變?cè)诩谞钕偃鏣3↓T4↓TSH↓繼發(fā)性甲低，主要病變?cè)诖贵w或下丘腦

(二)甲狀腺功能動(dòng)態(tài)試驗(yàn)TRH興奮試驗(yàn)臨床意義

鑒別垂體性甲狀腺疾病和下丘腦性甲狀腺疾病

1.垂體性病變時(shí)，基礎(chǔ)值低，對(duì)TRH無反應(yīng)

2.下丘腦病變時(shí)，基礎(chǔ)值低，但對(duì)TRH有反應(yīng)注射TRH后陰性反應(yīng):血清TSH升高<2mU/L強(qiáng)陽性反應(yīng)升高值>25mU/L延遲反應(yīng)陽性反應(yīng)在1h以后出現(xiàn)提示垂體無足夠合成和儲(chǔ)存TSH的功能表明垂體合成和儲(chǔ)存TSH的能力旺盛垂體本身無病變TSH儲(chǔ)存減少

(二)甲狀腺功能動(dòng)態(tài)試驗(yàn)TRH興奮試驗(yàn)臨床意義：主要用于鑒別垂體性甲狀腺疾病和下丘腦性甲狀腺疾病。垂體病變時(shí)，TSH基礎(chǔ)值低，對(duì)TRH無反應(yīng)；而下丘腦病變時(shí)，TSH基礎(chǔ)值低，但對(duì)TRH有延遲性反應(yīng)。甲狀腺性甲亢病人不但TSH基礎(chǔ)值低，而且垂體TSH貯存少，注射TRH后血清TSH無明顯升高項(xiàng)目甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能減退癥Graves病甲狀腺腺樣瘤垂體腺瘤異源性甲狀腺性垂體性下丘腦性血清甲狀腺激素升高升高升高升高降低降低降低血清TSH降低降低升高升高升高降低降低TRH興奮試驗(yàn)*陰性陰性陽性陰性強(qiáng)陽性陰性延遲反應(yīng)第三節(jié)腎上腺功能測(cè)定被膜球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶皮質(zhì)髓質(zhì)第三節(jié)腎上腺功能測(cè)定一、腎上腺激素的代謝與分泌調(diào)節(jié)(一)腎上腺皮質(zhì)激素球狀帶鹽皮質(zhì)激素：醛固酮（aldosterone，Ald）束狀帶糖皮質(zhì)激素：皮質(zhì)醇（cortisol）網(wǎng)狀帶睪酮雌二醇均為膽固醇的衍生物，故稱類固醇激素。是由17個(gè)碳原子組成的四環(huán)烷，C17位有酮基者稱17酮類固醇（17-KS）；C17位為羥基者稱17羥基類固醇（17-OHCS）(一)腎上腺皮質(zhì)激素1．腎上腺皮質(zhì)激素的代謝（1）皮質(zhì)激素的生物合成：膽固醇是合成皮質(zhì)激素的基本原料。（2）皮質(zhì)激素的運(yùn)輸、失活和排泄：

釋放入血的糖皮質(zhì)激素主要與血漿中的

皮質(zhì)素結(jié)合球蛋白（CBG）可逆結(jié)合而運(yùn)輸皮質(zhì)激素的滅活、降解主要

在肝臟進(jìn)行。經(jīng)過加氫、結(jié)合、

還原等反應(yīng)之后的降解產(chǎn)物

通過腎和腸道排出。代謝產(chǎn)物

有17-羥類固醇（17-KS）；

17-酮類固醇（17-OHCS）2.皮質(zhì)激素對(duì)物質(zhì)代謝的作用（1）糖皮質(zhì)激素：促進(jìn)糖異生，Gn合成，抑制糖氧化，血糖↑，脂肪動(dòng)員增強(qiáng)，抑制外周組織蛋白合成（分解增強(qiáng)），促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)的合成（2）鹽皮質(zhì)激素：保鈉排鉀，增加細(xì)胞外液容量

（3）性激素：雄性激素睪酮雌性激素雌激素雌二醇孕激素孕酮雄性激素睪酮，除對(duì)生殖系統(tǒng)作用外，對(duì)全身代謝也有明顯作用，如促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)，刺激紅細(xì)胞生成等

雌性激素

雌二醇，除促進(jìn)女性副性器官發(fā)育和維持副性特征外，還可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，降低血清膽固醇，促進(jìn)腎臟對(duì)水、鈉的重吸收

孕激素

孕酮，主要作用在于保證受精卵著床和維持妊娠，對(duì)代謝也有一定的影響，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，拮抗鹽皮質(zhì)激素作用等2.皮質(zhì)激素對(duì)物質(zhì)代謝的作用3.腎上腺皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素的合成和分泌主要受下丘腦-垂體-內(nèi)分泌腺調(diào)節(jié)軸的控制。血液中游離的腎上腺皮質(zhì)激素水平的變化，可負(fù)反饋地引起下丘腦及垂體分別釋促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），CRH可促進(jìn)腺垂體釋放ACTH，ACTH通過作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞膜上的ACTH受體，激活腺苷酸-cAMP-蛋白激酶系統(tǒng)，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素和性激素的合成3.腎上腺皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)

ACTH和糖皮質(zhì)激素的分泌存在明顯的晝夜變化，分泌的高峰在清晨6～8時(shí)，谷點(diǎn)在午夜22～24時(shí)。此外，糖皮質(zhì)激素是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)時(shí)釋放的主要激素，因此，傷害性刺激均可通過高級(jí)神經(jīng)中樞-下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的釋放4.腎上腺皮質(zhì)功能紊亂（1）皮質(zhì)醇增多癥

又稱Cushing綜合征，是腎上腺皮質(zhì)分泌過量的糖皮質(zhì)激素所致。按病因可分為ACTH過多（垂體瘤或下丘腦－垂體功能紊亂、異位ACTH樣腫瘤）或腎上腺增生性病變（腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺皮質(zhì)癌），醫(yī)源性糖皮質(zhì)激素增多癥（1）皮質(zhì)醇增多癥臨床表現(xiàn)①外貌臉部及軀干的向心性肥胖為本病特征性體型。包括滿月臉，頸背部脂肪堆積，隆起水牛背，腹部膨出。四肢由于脂肪及肌肉萎縮顯得相對(duì)細(xì)小。皮膚變薄，易出現(xiàn)紫癜和瘀點(diǎn)，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)多呈陽性。紫紋亦為本病特異性的體征，約56%陽性，紫紋中央寬，兩端細(xì)，呈紫紅色

（1）皮質(zhì)醇增多癥向心性肥胖水牛背滿月臉（1）皮質(zhì)醇增多癥皮膚菲薄②代謝障礙由于負(fù)氮平衡，肌肉萎縮，尤以橫紋肌為明顯。糖代射紊亂，約70％患者可有糖代謝紊亂，對(duì)胰島素不敏感。治療可以使糖代謝恢復(fù)正常。但如果病程太長(zhǎng)，胰島β細(xì)胞變性，則將導(dǎo)致永久性糖尿病。血鉀多偏低，如改變顯著者應(yīng)考慮腺癌。高血壓，約80%患者收縮壓和舒張壓升高③精神癥狀情緒不穩(wěn)定，易沖動(dòng)，失眠，定向障礙。嚴(yán)重者可呈抑郁狀態(tài)，個(gè)別病例可出現(xiàn)幻覺、幻想（1）皮質(zhì)醇增多癥（2）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥又稱阿狄森病是由于雙側(cè)腎上腺因自身免疫、結(jié)核等嚴(yán)重感染，或腫瘤等導(dǎo)致嚴(yán)重破壞，或雙側(cè)大部份或全部切除所致，也可繼發(fā)于下丘腦分泌CRH及垂體分泌ACTH不足所致臨床表現(xiàn)除危象發(fā)作外，起病多緩。早期表現(xiàn)為易疲乏、衰弱無力、精神萎靡、食欲不振、體重明顯減輕、酷似神經(jīng)官能癥。病情發(fā)展后可有以下典型臨床表現(xiàn)：①色素沉著系原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退早期癥狀之一，且?guī)缀跻娪谒胁±瑹o此癥象者診斷可疑（2）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（2）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥色素沉著（2）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥②循環(huán)癥狀

常見者為頭暈，眼花，血壓降低，有時(shí)低于80／50mmHg，可呈姿位性低血壓而昏倒，危象時(shí)可降至零。心濁音界及X線心陰影縮小，心收縮力下降，曾見一例比正常小29％（2）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥③消化系癥狀

食欲不振為早期癥狀之一。較重者有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛，偶有腹瀉。腹痛位于上腹部，系隱痛，似消化性潰瘍。腹瀉每日3～8次不等④肌肉、神經(jīng)精神系統(tǒng)

肌肉無力是主要癥狀之一，常由于軟弱導(dǎo)致明顯疲勞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)多無異常表現(xiàn)。但均有腦電圖異常。此外，常易激動(dòng)，或抑郁淡漠，思想不集中，多失眠。有時(shí)因血糖過低而發(fā)生神經(jīng)精神癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷

(二)腎上腺髓質(zhì)激素腎上腺髓質(zhì)主要分泌腎上腺素（Ad或E）、去甲腎上腺素（NA或NE）、多巴胺（DA），三者在化學(xué)結(jié)構(gòu)上均為兒茶酚胺類，故統(tǒng)稱為兒茶酚胺

(CA)腎上腺所釋放的腎上腺素約為去甲腎上腺素的4倍，僅分泌微量的多巴胺。血液及尿中的腎上腺素幾乎全部為腎上腺髓質(zhì)分泌。去甲腎上腺素、多巴胺還可來自其他組織中的嗜鉻細(xì)胞1.兒茶酚胺的代謝（1）兒茶酚胺的合成：體內(nèi)合成兒茶酚胺的基本原料是酪氨酸，主要來源于蛋白質(zhì)分解，苯丙氨酸也可轉(zhuǎn)化生成（1）合成：酪氨酸多巴多巴胺NAAd（2）分解：主要酶是MAO單胺氧化酶和COMT兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶變腎上腺素變?nèi)ゼ啄I上腺素Ad或NA香草扁桃酸（VMA）

3，4-二羥扁桃酸DA分解代謝的終產(chǎn)物是高香草酸（HVA）

Ad和NA的主要終產(chǎn)物是香草扁桃酸（VMA）甲基化羥化脫羧羥化COMTCOMTMAOMAO1.兒茶酚胺的代謝

2.兒茶酚胺的生理功能腎上腺素和去甲腎上腺素都可直接作用于心臟，使心臟收縮力增強(qiáng)，心跳加快，心搏量增加；去甲腎上腺素對(duì)血管的收縮作用較為廣泛；多巴胺在增加內(nèi)臟和腎血流量同時(shí)，使血壓下降腎上腺素對(duì)代謝的影響比去甲腎上腺素明顯。它可促進(jìn)肝糖原的分解及糖異生作用，使血糖增加，加速脂肪動(dòng)員，加強(qiáng)能量的利用和產(chǎn)熱，使機(jī)體處于能量的動(dòng)員狀態(tài)

3.兒茶酚胺的代謝異常兒茶酚胺的代謝異常的主要疾病是嗜鉻細(xì)胞瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤起源于由神經(jīng)嵴中移行出來的嗜鉻細(xì)胞。嗜鉻組織能合成兒茶酚胺，在胚胎期分布廣泛，出生后僅少量殘留在腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其他部位?？尚纬赡[瘤并合成及釋放兒茶酚胺臨床表現(xiàn)主要為高血壓癥候群，可為陣發(fā)行或持續(xù)性的高血壓。病程長(zhǎng)者可有左心室肥大、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈硬化、腎小動(dòng)脈硬化、腦出血、血栓形成等病人基礎(chǔ)代謝率增高，產(chǎn)熱增多，體溫升高二、腎上腺皮質(zhì)功能測(cè)定(一)血、尿中的糖皮質(zhì)激素及其代謝產(chǎn)物測(cè)定血液皮質(zhì)醇測(cè)定是檢測(cè)總皮質(zhì)醇包括與血漿蛋白結(jié)合及游離的皮質(zhì)醇，可直接反映腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌情況，已被推薦為腎上腺皮質(zhì)功能紊亂的臨床生化檢查的首選項(xiàng)目尿中皮質(zhì)醇是由血中游離型皮質(zhì)醇經(jīng)腎小球?yàn)V過而來，反映血中有生物活性的糖皮質(zhì)激素水平正常人皮質(zhì)醇的分泌存在晝夜節(jié)律，皮質(zhì)醇增多癥時(shí)節(jié)律消失，為診斷依據(jù)之一。24h尿皮質(zhì)醇測(cè)定不受晝夜節(jié)律的影響，能可靠地反映皮質(zhì)醇的濃度(一)血、尿中的糖皮質(zhì)激素及其代謝產(chǎn)物測(cè)定皮質(zhì)醇測(cè)定方法有放射免疫法、CLIA法、ECLIA法、HPLC等1.放射免疫法快速，簡(jiǎn)便，靈敏，有商品試劑盒選用，為目前最常用的方法【參考區(qū)間】血漿（清）皮質(zhì)醇：138～635nmol/L（8AM～10AM）83～359nmol/L（4PM～6PM）（RIA法）24h尿皮質(zhì)醇：成人55～276nmol/24h尿（RIA法）(一)血、尿中的糖皮質(zhì)激素及其代謝產(chǎn)物測(cè)定2.CLIA法原理是待測(cè)抗原（F）與過量的堿性磷酸酶標(biāo)記抗原（ALP-F）在反應(yīng)體系中競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合特異性抗F抗體（Ab）的結(jié)合位點(diǎn)，當(dāng)反應(yīng)達(dá)到平衡時(shí)，反應(yīng)系統(tǒng)中光子的產(chǎn)出量與ALP-F-Ab的量成正比，而與F的含量成反比。嚴(yán)重溶血的標(biāo)本會(huì)影響本法檢測(cè)結(jié)果【參考區(qū)間】血漿（清）皮質(zhì)醇：0.17～0.44μmol/L（8AM）

0.06～0.25μmol/L（4PM）【臨床意義】血中皮質(zhì)醇濃度增高主要見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、腎上腺腫瘤、應(yīng)激、妊娠、口服避孕藥、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素藥物等；降低主要見于腎上腺皮質(zhì)功能減退、Graves病、垂體功能減退等

(二)類固醇激素及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定1.尿17-酮類固醇的測(cè)定尿17-KS在女性青春期前可較粗略地代表腎上腺皮質(zhì)的內(nèi)分泌功能，男性則反映了腎上腺皮質(zhì)和睪丸二者的內(nèi)分泌功能狀態(tài)。實(shí)際測(cè)定中，17-KS包括雄酮、異雄酮、脫氫異雄酮等及其代謝物常規(guī)17-KS測(cè)定采用的是Zimmermann比色法，測(cè)定結(jié)果受很多因素影響．應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行。尿樣采用濃鹽酸（5m1）防腐。測(cè)定前病人應(yīng)停服中藥和四環(huán)素、維生素B2等帶色素的藥物。某些降壓藥、安定藥對(duì)測(cè)定也有影響。該方法有較好的精密度，但不夠靈敏，操作較費(fèi)時(shí)

1．尿17-酮類固醇的測(cè)定【參考區(qū)間】男性：28.5～61.8μmol/24h尿女性：20.8～52.1μmol/24h尿【臨床意義】尿17-KS測(cè)定主要反映睪丸功能和腎上腺皮質(zhì)分泌功能。尿17-KS增多見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，垂體前葉功能亢進(jìn)，睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤，甲亢以及應(yīng)用ACTH、雄性激素和皮質(zhì)激素之后。尿17-KS減少見于腎上腺皮質(zhì)功能減退，腺垂體功能減退，睪丸功能減退以及甲減等

2．尿17-羥類固醇測(cè)定尿17-羥類固醇（17-OHCS）是皮質(zhì)醇、皮質(zhì)酮、17-羥黃體酮、11-脫氧皮質(zhì)醇等代謝物的總稱。尿中17-OHCS有80％來自皮質(zhì)醇途徑，因此17-OHCS濃度可反映血中皮質(zhì)醇的含量，但特異性較差【參考區(qū)間】男性：（27.88±6.6）μmol/24h尿女性：（23.74±4.47）μmol/24h尿【臨床意義】17-OHCS主要反映腎上腺皮質(zhì)分泌功能。當(dāng)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，如Cushing病、腎上腺皮質(zhì)瘤時(shí)17-OHCS增高；甲亢、應(yīng)激、肥胖病、胰腺炎等可見升高。17-OHCS含量減少見于腎上腺皮質(zhì)功能減退、垂體前葉功能低下、腎上腺切除術(shù)后及甲減等

(三)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能檢測(cè)血漿ACTH測(cè)定ACTH是腺垂體分泌的微量多肽激素。正常ACTH分泌存在著與皮質(zhì)醇相同的晝夜節(jié)律，在腎上腺皮質(zhì)功能紊亂時(shí)，ACTH的分泌節(jié)律大多消失【參考區(qū)間】早上8點(diǎn)<26pmol/L，午夜22點(diǎn)<2.2pmol/L（RIA法）【臨床意義】先天性腎上腺皮質(zhì)增多癥、下丘腦及垂體性皮質(zhì)醇增多癥時(shí)，午夜ACTH明顯增多，晝夜節(jié)律消失；在繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、原發(fā)性皮質(zhì)醇增多癥的病人，早上8點(diǎn)血漿ACTH明顯降低，晝夜節(jié)律也消失三、腎上腺髓質(zhì)功能測(cè)定臨床檢測(cè)兒茶酚胺的主要標(biāo)本是血漿（血清）和尿。采血時(shí)應(yīng)在病人情緒穩(wěn)定和安靜狀態(tài)下進(jìn)行。收集的尿應(yīng)及時(shí)檢測(cè)或加防腐劑后置冰箱暫時(shí)保存。試驗(yàn)前兩天應(yīng)限用茶、咖啡等興奮性飲料

(一)腎上腺素和去甲腎上腺素測(cè)定1.HPLC-電化學(xué)檢測(cè)法采用高靈敏度的HPLC-電化學(xué)檢測(cè)法直接分離測(cè)定血漿中的腎上腺素和去甲腎上腺素2.熒光法熒光法有乙二胺法和三羥吲哚法【臨床意義】嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)，二者明顯升高。如腎上腺素升高較去甲腎上腺素顯著，則提示可能為腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤。原發(fā)性高血壓、甲減、交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤等也可升高。降低見于甲亢、Addision病等

(二)尿兒茶酚胺測(cè)定利用HPLC法可測(cè)定尿中游離型兒茶酚胺將尿液去蛋白并經(jīng)陽離子交換樹脂處理后，在pH6.5條件下，游離型兒茶酚胺可選擇性吸附于層析柱上。改變洗脫條件，可將其洗脫下來。經(jīng)電化學(xué)檢測(cè)器測(cè)定，與標(biāo)準(zhǔn)物（二羥苯胺）對(duì)比后，可根據(jù)各洗脫峰的保留時(shí)間和峰高，對(duì)兒茶酚胺進(jìn)行定性、定量分析

【參考區(qū)間】腎上腺素：2.7～108.7nmol/24h尿去甲腎上腺素：82.4～470.6nmol/24h尿多巴胺：420～2600nmol/24h尿

(三)尿香草扁桃酸測(cè)定

VMA是兒茶酚胺的主要代謝產(chǎn)物，尿液VMA測(cè)定是內(nèi)分泌試驗(yàn)的常規(guī)項(xiàng)目。VMA測(cè)定有分光光度法和HPLC法。臨床常用分光光度法由于晝夜VMA的分泌率有波動(dòng)，建議收集24h尿液混合送檢。收集器應(yīng)用一個(gè)大的具塞潔凈玻璃瓶，加入6mol/L鹽酸10ml作為防腐劑。整個(gè)留尿過程中，留尿器須置冰箱內(nèi)。送檢尿樣須放入4℃冰箱或冰凍保存【參考區(qū)間】10～35μmol/24h尿（2～7mg/24h尿）【臨床意義】尿VMA測(cè)定可幫助了解體內(nèi)兒茶酚胺的水平。主要用于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷和高血壓的鑒別診斷。增高見于嗜鉻細(xì)胞瘤、交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤、原發(fā)性高血壓、甲狀腺功能減退等；降低見于甲亢、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退等第四節(jié)性激素的測(cè)定性激素（sexhormone）是指由性腺、胎盤、腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶等組織合成的甾體激素，具有促進(jìn)性器官成熟、副性征發(fā)育及維持性功能等作用雌性動(dòng)物卵巢主要分泌兩種性激素—雌激素與孕激素，雄性動(dòng)物睪丸主要分泌以睪酮為主的雄激素血漿中的性激素90％以上都和血漿蛋白形成可逆結(jié)合，在肝中代謝，并由尿和膽汁排泄所有性激素都是類固醇激素一、性激素的代謝與分泌調(diào)節(jié)雌激素（estrogen）包括雌酮、雌二醇等，以卵巢中成熟卵泡和黃體細(xì)胞分泌為主，腎上腺皮質(zhì)和睪丸也有少量產(chǎn)生雌二醇（estradiol，E2）是最重要的雌激素，在血漿中主要與性激素結(jié)合球蛋白或白蛋白結(jié)合，在肝臟中降解，產(chǎn)物為雌三醇。雌二醇主要作用為促進(jìn)女性器官發(fā)育、維持女性副性征，此外還可以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，降低血膽固醇水平，降低血管滲透性和脆性，促進(jìn)腎臟對(duì)水、鈉重吸收孕酮（progesterone，P）是人體內(nèi)最重要的孕激素，主要由卵巢的黃體分泌，腎上腺、睪丸及胎盤也可分泌，孕酮入血后主要與皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白結(jié)合，主要在肝臟滅活。孕激素主要作用是保證受精卵著床和維持妊娠一、性激素的代謝與分泌調(diào)節(jié)性激素的分泌受垂體卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）的調(diào)節(jié)在女性，F(xiàn)SH刺激卵巢濾泡生長(zhǎng)和成熟，從而產(chǎn)生雌激素并作用于子宮內(nèi)膜維持其生長(zhǎng)。在濾泡后期，LH在FSH協(xié)同下，最后形成黃體。黃體的維持和分泌孕酮受LH的控制。FSH和LH同時(shí)也受卵巢甾體激素的反饋調(diào)節(jié)在男性，F(xiàn)SH引起精小管的