重型顱腦損傷的綜合救治課件

重型顱腦損傷的綜合救治

四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科楊朝華2015-511.重型顱腦損傷的綜合救治前言重型顱腦損傷是各種外傷中最嚴重的損傷，傷殘和病死率較高，是臨床救治的重點和難點。顱腦損傷已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，世界衛(wèi)生組織預(yù)測顱腦損傷到2020年將超過其它疾病成為死亡和致殘的主要因素。目前尚無單一、特效的治療方法，宜根據(jù)患者的具體情況，從急救、手術(shù)到康復(fù)采取一系列的措施，科學(xué)化和規(guī)范化地綜合治療。11.重型顱腦損傷的綜合救治一、急救處理按照一般急救的“A,B,C,D”原則保持呼吸通暢，必要時行氣管插管或切開，呼吸機人工呼吸保持循環(huán)穩(wěn)定，防止低血壓注意胸腹脊柱四肢合并傷的處理對發(fā)生腦疝的患者要給予甘露醇、速尿脫水降低顱內(nèi)壓，盡快手術(shù)。要避免低血壓和低氧血癥！11.重型顱腦損傷的綜合救治二、重癥監(jiān)測常規(guī)的ICU重癥監(jiān)測神經(jīng)功能監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測CBF的監(jiān)測腦代謝的監(jiān)測腦電生理監(jiān)測動態(tài)CT/MRI11.重型顱腦損傷的綜合救治三顱內(nèi)高壓的控制提倡在顱內(nèi)壓監(jiān)護下進行，ICP大于20mmHg要治療，維持CPP在50~70mmHg?；痉椒ǎ后w位、CSF引流，脫水劑等。有頭痛、嘔吐等明顯顱內(nèi)高壓者用20％甘露醇0.25~1g/kg/次，Q4~6h。無明顯顱內(nèi)高壓者不用脫水劑，特別是傷后6h，“填塞效應(yīng)”，防止脫水加重出血。其他的脫水藥物：速尿、人血白蛋白、高滲鹽水等。11.重型顱腦損傷的綜合救治TBI顱內(nèi)高壓的階梯治療方案去骨瓣是顱內(nèi)高壓的二線治療手段11.重型顱腦損傷的綜合救治四、其他一般治療（一）適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛魯米那、氯丙嗪、安定、丙泊芬、芬太尼等，不能影響呼吸和觀察（二）維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定水電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖等（三）預(yù)防應(yīng)激潰瘍（四）預(yù)防感染（嚴格按衛(wèi)生部抗菌素使用原則）（五）神經(jīng)營養(yǎng)11.重型顱腦損傷的綜合救治（六）營養(yǎng)支持胃腸營養(yǎng)、胃腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）（七）不推薦采用抗癲癇藥物預(yù)防外傷性癲癇：對傷后7天內(nèi)的早期癲癇有一定的預(yù)防作用，7天后的晚期癲癇無預(yù)防作用。

（八）不推薦采用激素改善顱腦創(chuàng)傷病人預(yù)后和控制顱內(nèi)壓。大劑量甲基強的松龍會增加中、重型顱腦創(chuàng)傷病人死亡率，禁止使用11.重型顱腦損傷的綜合救治五、亞低溫治療(1)降低腦組織的耗氧量，維持正常腦血流和細胞能量代謝，減輕乳酸堆積。(2)保護血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓。(3)抑制內(nèi)源性有害物質(zhì)的生成和釋放，減輕對傷后腦組織的繼發(fā)性損傷。(4)抑制鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣離子對神經(jīng)元的毒性作用。(5)減少腦細胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)。(6)減輕彌漫性軸索損傷。11.重型顱腦損傷的綜合救治亞低溫治療要點：迅速將體溫降低，維持肛溫34-35℃，療程要大于48小時，一般1周左右，緩慢復(fù)溫，復(fù)溫速率不超過0.5℃/4h。物理降溫冰毯機血管內(nèi)治療降溫冬眠合劑，必要時加以肌松劑合劑的用量和速度根據(jù)病人的體溫、呼吸、肌松情況等調(diào)節(jié)。同時使用呼吸機輔助或控制呼吸以防止肌松劑及鎮(zhèn)靜劑對呼吸的抑制。11.重型顱腦損傷的綜合救治六手術(shù)治療

《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》（一）急性硬膜外血手術(shù)指征①血腫>30ml，顳部>20ml，需立刻開顱手術(shù)清除血腫；②血腫<30ml，顳部<20ml，最大厚度<15mm，中線移位<5mm，GCS評分>8分，沒有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴密觀察病情變化，行頭部CT動態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開顱血腫清除手術(shù)。11.重型顱腦損傷的綜合救治硬膜外血腫11.重型顱腦損傷的綜合救治二）急性硬膜下血腫手術(shù)①血腫>30ml、顳部>20ml、血腫厚度>10mm，或中線移位>5mm的病人，需立刻采用手術(shù)清除血腫；②血腫<30ml、顳部<20ml、血腫最大厚度<10mm，中線移位<5mm、GCS評分<9分病人，可以先行非手術(shù)治療。如果出現(xiàn)傷后進行性意識障礙，GCS評分下降>2分，應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療；③對于具有ICP監(jiān)測技術(shù)的醫(yī)院，GCS評分<8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血的病人都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。11.重型顱腦損傷的綜合救治硬膜下血腫11.重型顱腦損傷的綜合救治三）急性腦實質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）①如果出現(xiàn)進行性意識障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；②額顳頂葉挫裂傷體積>20ml，中線移位>5mm，伴基底池受壓,應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；③通過脫水等藥物治療ICP≥25mmHg，CPP≤65mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療；④病人無意識改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位，可在嚴密觀察意識和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。11.重型顱腦損傷的綜合救治腦內(nèi)血腫11.重型顱腦損傷的綜合救治四）急性后顱凹血腫1后顱凹血腫>10ml、CT掃描有占位效應(yīng)（四腦室的變形、移位或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水），應(yīng)該立刻進行外科手術(shù)治療。2后顱凹血腫<10ml、無神經(jīng)功能異常、CT掃描顯示不伴有占位征象或有輕微占位征象的病人，可以進行嚴密的觀察治療，同時進行不定期的CT復(fù)查。11.重型顱腦損傷的綜合救治后顱凹血腫11.重型顱腦損傷的綜合救治(五)凹陷性骨折①閉合性凹陷性骨折>1.0cm；②閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；③開放性凹陷性骨折④閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流障礙、出現(xiàn)顱高壓病人；⑤凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無顱高壓病人不宜手術(shù)。11.重型顱腦損傷的綜合救治開放性凹陷性骨折11.重型顱腦損傷的綜合救治手術(shù)方式病灶清除：血腫清除/挫裂傷灶失活腦組織清除減壓術(shù)：（有爭議?。。╊~極、顳極切除內(nèi)減壓/去骨瓣外減壓術(shù)前應(yīng)對病情有充分的估計，根據(jù)病灶選擇大骨瓣開顱或恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，徹底清除病灶，如果去骨瓣減壓要另取筋膜或人工材料擴大修補硬膜，預(yù)防發(fā)生腦膨出、積液等。11.重型顱腦損傷的綜合救治去大骨瓣減壓手術(shù)指征《顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)中國專家共識》：1．強力推薦：①重型顱腦創(chuàng)傷瞳孔散大的腦疝病人，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯(中線移位、基底池受壓)。②ICP進行性升高、>30mmHg持續(xù)30min的重型顱腦創(chuàng)傷患者。11.重型顱腦損傷的綜合救治2．推薦：進行性意識障礙的急性顱腦創(chuàng)傷患者，CT顯示腦挫裂傷出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯(中線移位、基底池受壓)、經(jīng)滲透脫水利尿藥物等一線治療方案顱高壓無法控制的患者；不推薦：雙側(cè)瞳孔散大固定、對光反射消失、GCS3分、呼吸停止和血壓不穩(wěn)定等晚期腦疝瀕死的特重型顱腦創(chuàng)傷患者。11.重型顱腦損傷的綜合救治我們的經(jīng)驗大骨瓣開顱不等于一定要去骨瓣減壓術(shù)中腦膨出必須去骨瓣減壓如果術(shù)中沒有腦膨出則保留骨瓣，但是如果術(shù)前GCS≤6分、雙瞳孔散大和有嚴重的凝血功能紊亂可作為去骨瓣減壓的手術(shù)指證。對保守治療的患者，如果經(jīng)過脫水、亞低溫等常規(guī)治療無效，環(huán)池受壓或消失、中線偏移≥5mm，ICP持續(xù)≥25mmHg，CPP＜50mmHg，臨床癥狀加重、甚至瞳孔散大，必須去骨瓣減壓。11.重型顱腦損傷的綜合救治外傷大骨瓣開顱關(guān)鍵點：前方要暴露額部角突，后方到頂結(jié)節(jié)，下方達中顱凹底骨窗緣高于顴弓約2cm便于后期修補，翼點蝶骨嵴要磨除以便顳葉外膨解除對腦干壓迫，中到中線旁開約1.5—2.0cm11.重型顱腦損傷的綜合救治皮瓣要大于骨瓣，切口要跨過中線到對側(cè)近似冠狀切口才能暴露好額部，骨窗緣距頭皮切口約1cm，便于后期修補，硬膜切開要考慮便于擴大修補硬膜切口太近骨緣不好，不要這樣做11.重型顱腦損傷的綜合救治清除血腫后腦壓不高，縫合硬膜，骨瓣復(fù)位11.重型顱腦損傷的綜合救治外傷左額顳頂大骨瓣減壓病例11.重型顱腦損傷的綜合救治前額顱骨要暴露銑開11.重型顱腦損傷的綜合救治11.重型顱腦損傷的綜合救治11.重型顱腦損傷的綜合救治11.重型顱腦損傷的綜合救治骨緣距頭皮切口約1cm

前額顱骨要暴露銑開11.重型顱腦損傷的綜合救治要磨除蝶骨嵴11.重型顱腦損傷的綜合救治放射狀剪開硬膜11.重型顱腦損傷的綜合救治11.重型顱腦損傷的綜合救治硬膜放射狀切口11.重型顱腦損傷的綜合救治腦膨出，擴大修補硬膜，去骨瓣11.重型顱腦損傷的綜合救治術(shù)后CT11.重型顱腦損傷的綜合救治術(shù)后骨三維重建CT11.重型顱腦損傷的綜合救治中顱凹底骨窗緣高于顴弓約2cm便于后期修補11.重型顱腦損傷的綜合救治七、康復(fù)治療康復(fù)治療可分兩個階段第一階段為早期預(yù)防性康復(fù)治療，通過及時采取措施，如現(xiàn)場急救，及早手術(shù)、合理用藥，最大限度減輕腦的繼發(fā)性損傷，為今后的康復(fù)創(chuàng)造良好的條件。第二階段主要是針對傷后的各