醫(yī)學(xué)教程 龍村阜外醫(yī)院主動脈瘤體外循環(huán)的經(jīng)驗介紹

阜外醫(yī)院主動脈瘤

體外循環(huán)的經(jīng)驗介紹龍村您有主動脈瘤

體外循環(huán)的體驗嗎？有沒有0:30已投票：0您認為主動脈瘤手術(shù)

最棘手的問題是什么？出血滲血神經(jīng)并發(fā)癥腎衰呼衰0:30已投票：0TND

temporaryneurologicaldysfuntion

TND是指術(shù)后發(fā)生神經(jīng)錯亂、躁動、譫妄、反應(yīng)遲鈍或一過性帕金森樣發(fā)作等癥狀，但無局灶性神經(jīng)定位體征，CT和(或)磁共振等影像學(xué)檢查亦不能發(fā)現(xiàn)陽性病灶

主要原因:術(shù)中腦保護不夠，腦缺氧造成腦功能受損，其影響因素主要是DHCA時程和術(shù)中腦保護是否確切充分 發(fā)生率：5.6-38%DiEusanioM

，etal. AnnThorac

Surg

2003;76:1181–9.PND

PND是指術(shù)后發(fā)生腦卒中或者昏迷，體格檢查可以查及陽性定位體征，顱腦CT和(或)磁共振等影像學(xué)檢查亦可以發(fā)現(xiàn)陽性病灶。

主要原因:術(shù)中產(chǎn)生的微栓隨血流進入腦循環(huán)，造成局限性或彌漫性的腦栓塞，與DHCA時程和術(shù)中腦保護方法無關(guān)。 發(fā)生率：2-16%

DiEusanioM

，etal. AnnThorac

Surg

2003;76:1181–9.您認為什么是主動脈瘤

體外循環(huán)方法的決定因素外科醫(yī)生主動脈瘤分型灌注師0:30已投票：0主動脈瘤的分型

和CPB方法的選擇

DeBakey分型

Stanford分型

傳統(tǒng)分型的幾點不足只簡單描述了病變部位不能精確反映病變程度不能精確指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇不能正確決定體外循環(huán)的方式DeBakey分型Stanford分型是否累及弓部CPB方法DeBakeyⅠStanfordA未累及常規(guī)CPBDeBakeyⅡ累及停循環(huán)+選擇腦灌注DeBakeyⅢStanfordB未累及常溫單純阻斷＋血液回收動脈輸入常溫單純阻斷＋動靜脈部分轉(zhuǎn)流累及停循環(huán)+選擇腦灌注主動脈夾層的分型和CPB方法

您熟悉主動脈瘤

手術(shù)步驟嗎？熟悉不熟悉0:30已投票：0主動脈瘤涉及弓部的

外科步驟和CPB方法主動脈瘤涉及弓部的外科步驟StrauchJ.T.etal.;AnnThorac

Surg2004;77:581-590升主動脈替換術(shù)部分降主動脈替換術(shù)+遠端支架植入術(shù)弓部血管成型術(shù)外科流程CPB流程心肌保護降溫停循環(huán)+選擇腦灌注復(fù)溫深低溫停循環(huán)原則盡量不停盡量短停分段長停選擇灌注近心端操作鼻溫18-20℃，全身停循環(huán)ASCP流量均為5-10ml/kg/min降主動脈植入支架“象鼻”重建主動脈弓部、依次吻合LSCA、LCA、IA。近端與升主動脈做端端吻合。單泵雙管cpb技術(shù)您認為腦逆灌和腦順灌

那種最有效？腦逆灌腦順灌0:30已投票：0SCP示意圖Copyright?2002TheSocietyofThoracicSurgeonsTasdemirO.etal.;AnnThoracSurg2002;73:1837-1842CirculationthroughthecircleofWillisduringarchrepair順灌的解剖基礎(chǔ)ACP溫度腦灌注液的溫度最佳10-13℃18-20℃停循環(huán)流量5-10mL/kg/min壓力RCP 經(jīng)上腔靜脈逆行腦灌注是指于停循環(huán)時經(jīng)上腔靜脈逆行灌注動脈血進行腦保護的方法。

1980年Mills首次提出用于CPB中清除大量氣栓的緊急情況。 十年前，作為一種腦保護手段廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)只有10%的使用。AnnThorac

Cardiovasc

Surg2008;14:138–148①安全時限仍不確定②灌注效果是否可靠仍存在爭議③不能提供完全無血的手術(shù)術(shù)野RCP可以將術(shù)中產(chǎn)生的微栓(碎屑、微小血凝塊、氣栓等)及代謝產(chǎn)物沖出減少PND發(fā)生條件頸動脈供血不足AnnThorac

Cardiovasc

Surg2008;14:138–148ACPVSRCP①插管復(fù)雜，需要額外的循環(huán)管道，②插管時可能造成主動脈弓及其分支腔內(nèi)斑塊脫落①插管簡單②效果欠佳ACPAnnThorac

Cardiovasc

Surg2008;14:138–148RCP

20—25mmHg

100–500mL/min10—12℃

溫度流量壓力UsuiA,OoharaK,LiuTL,MuraseM,TanakaM,etal.Determinationofoptimumretrogradecerebralperfusionconditions.JThorac

Cardiovasc

Surg

1994;107:300–8.YeJ.etal.;JThoracCardiovascSurg1997;114:660-665YeJ.etal.;JThoracCardiovascSurg1997;114:660-665主動脈瘤CPB

的溫度管理關(guān)鍵是什么？目標(biāo)直腸溫度目標(biāo)鼻咽溫度勻速變溫0:30已投票：0降溫DHCA中降溫不均勻

腦血流和代謝不匹配

術(shù)后神經(jīng)精神并發(fā)癥降溫時間應(yīng)30-50分鐘

身體各部均勻降溫HarringtonDK, AnnThorac

Surg

2007;83:S799–804.降溫勻速降溫：降溫過程容易被忽視預(yù)設(shè)水溫：

過低：很容易導(dǎo)致腦降溫不均勻

過高：水箱來不及降溫降溫減少降溫時間？全身均勻降溫？相對較短時間內(nèi)相對最均勻降溫核心問題：

最短時間內(nèi)降低膀溫而又保持較為合理的鼻－膀溫差（5℃），使二者同時到達目標(biāo)溫度（鼻溫18-20℃、膀溫22-25℃）。降溫策略室溫、變溫毯及氧合器同時降溫深度血液稀釋（HCT21%左右）以改善深低溫導(dǎo)致血液粘滯度增高后的微循環(huán)及組織灌注頭枕冰帽，選擇性腦部低溫CPB開始前預(yù)設(shè)水箱溫度為26℃（預(yù)設(shè)水溫過低可能導(dǎo)致降溫不均勻；過高則常常因為水箱來不及制冷而延長降溫時間）轉(zhuǎn)流開始立即降溫（預(yù)充液不保溫），并將水溫預(yù)設(shè)至19℃，保持鼻溫－膀溫差為5℃，據(jù)此調(diào)節(jié)水溫達到目標(biāo)溫度后以16℃水溫維持，直至鼻溫－膀溫平衡。復(fù)溫EhrlichMPJ Thorac

CardiovascSurg2001;121:923–31.

冷復(fù)灌，延遲復(fù)溫 GrieppRB. JThorac

Cardiovasc

Surg

2001;121:425–7.

復(fù)溫溫差過大可導(dǎo)致腦血管收縮和腦細胞氧耗增加復(fù)溫術(shù)后低溫CPB復(fù)溫不完全：核心－外周溫度梯度，溫度重新分布創(chuàng)面大，關(guān)胸止血時間長的手術(shù)，熱量向周圍環(huán)境丟失人體不同的區(qū)域測得的溫差常規(guī)復(fù)溫過程中：鼻咽溫37℃時腦溫度可達40℃術(shù)后低溫可導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增多外周阻力和心率增加以及凝血系統(tǒng)異常傳統(tǒng)復(fù)溫傳統(tǒng)復(fù)溫：為加快復(fù)溫速度最高水溫往往可設(shè)至40.5℃，甚至42℃。傳統(tǒng)復(fù)溫的弊端：鼻溫－頸靜脈血溫溫差大

復(fù)溫時腦溫可達40℃；如在膀溫35℃以下就停機

可導(dǎo)致較嚴重的術(shù)后低溫鼻溫復(fù)至37－38℃停止復(fù)溫以等待鼻－膀溫平衡

事實上此法并不能真正減少復(fù)溫時間勻速復(fù)溫不“燒水”：逐漸升溫（水－鼻溫差<8℃，鼻－膀溫差<5℃）鼻溫35℃后，水溫固定，直到鼻－膀溫差<2℃時再升水溫最高水溫：38.5℃，保證JVBT不超過38℃膀溫>36℃方可停止CPB室溫升至臺上人員能忍耐的最高溫度（通常為26－28℃）停機后將變溫毯水溫設(shè)至39℃患者足側(cè)放置電暖器保溫（放在頭側(cè)不利于腦溫）盡量減少人員進、出手術(shù)間時開、關(guān)門的熱量丟失。您熟悉降主動脈瘤

的體外循環(huán)方法嗎？熟悉不熟悉0:30已投票：0常溫股動、靜脈轉(zhuǎn)流

靜脈肝素化左股動、靜脈插管體外循環(huán)并行、使遠端得到灌注需要保溫同時監(jiān)測上下肢動脈壓保證近心端灌注壓在80~100mmHg， 下半身灌注壓在40~60mmHg術(shù)中血液回收常溫單純阻斷＋血泵法血液回收動脈輸入技術(shù)（脊髓、腎保護）血泵法血液回收靜脈輸入技術(shù)（簡便易行）紅細胞分離機（CellSaver）使用DBCAEEG經(jīng)顱多普勒超聲頸靜脈球部氧飽和度NIRS監(jiān)測手段的不斷完善腦保護時的監(jiān)測腦血氧飽和度

腦血氧飽和度儀用于監(jiān)測腦皮質(zhì)氧飽和度（rScO2）。與脈搏氧飽和度不同，它測量的是大腦局部血紅蛋白的混合氧飽和度，主要代表監(jiān)測區(qū)域靜脈血氧飽和度，反映的是監(jiān)測區(qū)域腦氧供/需平衡。小靜脈其占80％的腦血容量,rScO2正常值為55-75％。<38%為警界線

插管

動脈：升主動脈：24F右鎖骨下動脈：22~24F股動脈：20~22F靜脈：32-36F房管股—股轉(zhuǎn)流者：24~30F腔房兩極股靜脈插管 側(cè)孔應(yīng)分別深達下腔靜脈入口及心房處血液稀釋及預(yù)充中度血液稀釋：Hct轉(zhuǎn)中20%~30%預(yù)充：晶體：乳酸林格膠體：血定安、血代、羥乙基淀粉等白蛋白或血漿：術(shù)前伴心衰、低蛋白血癥或需深低溫停循環(huán)者晶膠比：0.6左右甲基強地松龍：DHCA者30mg/kg，轉(zhuǎn)流前和復(fù)溫時各一半碳酸氫鈉及氯化鉀：根據(jù)化驗