JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第六版）

JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第六版）JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第六版）第一部分：參加評(píng)審的要求21參加評(píng)審的要求23第二部分：以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)31國(guó)際患者安全目標(biāo)（IPSG)33可及和連貫的患者醫(yī)療服務(wù)（ACC)46患者和家屬的權(quán)利（PFR）65患者評(píng)估（AOP）78患者的醫(yī)療服務(wù)（COP)105麻醉和手術(shù)醫(yī)療服務(wù)（ASC)127藥物管理和使用（MMU)140患者及家屬的教育（PFE)156第三部分：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)161質(zhì)量改進(jìn)和患者安全（QPS)163感染的預(yù)防和控制（PCI）175治理、領(lǐng)導(dǎo)和管理（GLD)190設(shè)施管理和安全（FMS)217人員資質(zhì)和教育（SQE）237信息管理（MOI）263第四部分：學(xué)術(shù)型醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)277醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)（MPE)279人體受試者研究項(xiàng)目（HRP）285第一部分以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際患者安全目標(biāo)（IPSG)目標(biāo)1正確識(shí)別患者IPSG.1醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)的流程，以提高患者身份識(shí)別的正確性。目標(biāo)2改進(jìn)有效溝通IPSG.2醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)的流程，以提高醫(yī)務(wù)人員之間口頭和/或電話溝通的有效性。IPSG.2.1醫(yī)院制定并實(shí)施診斷性檢查的危急值報(bào)告流程。IPSG.2.2醫(yī)院制定并實(shí)施交接的溝通流程。目標(biāo)3改進(jìn)高警訊藥品的安全性IPSG.3醫(yī)院制定和實(shí)施相應(yīng)的流程，以改進(jìn)高警訊藥品的安全性。IPSG.3.1醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)流程，以管理高濃度電解質(zhì)的安全使用。目標(biāo)4確保安全手術(shù)IPSG.4醫(yī)院就術(shù)前核查和手術(shù)/有創(chuàng)操作部位標(biāo)記制定并實(shí)施相應(yīng)的流程。IPSG.4.1醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)流程，在手術(shù)/有創(chuàng)操作前一步執(zhí)行術(shù)前暫停（timeout),在手術(shù)/有創(chuàng)操作結(jié)束之后執(zhí)行離室前核查（signout)。目標(biāo)5降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)IPSG.5醫(yī)院采用并實(shí)施循證的手衛(wèi)生指南，以降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。目標(biāo)6減低患者因跌倒導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)IPSG.6醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)流程，以降低住院患者因跌倒導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)。IPSG.6.1醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)流程，以降低門診患者因跌倒導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)?？杉昂瓦B貫的患者醫(yī)療服務(wù)（ACC)到院預(yù)檢分診ACC.1對(duì)計(jì)劃住院患者及門診患者進(jìn)行預(yù)檢，以確定醫(yī)院的宗旨和醫(yī)療資源是否符合他們的醫(yī)療需求。ACC.1.1對(duì)于有急診、緊急或即時(shí)處置需求的患者給予優(yōu)先評(píng)估和治療。ACC.1.2當(dāng)診斷性和/或治療服務(wù)非正常延遲時(shí)，醫(yī)院要考慮患者的臨床需求并通知患者。入院ACC.2醫(yī)院具有住院患者收治流程以及門診患者掛號(hào)流程。ACC.2.1根據(jù)住院患者人院時(shí)的病情，對(duì)其在預(yù)防性、姑息性、根治性和康復(fù)性方面的醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)其重要程度合理安排先后順序。ACC.2.2住院患者收住人院時(shí)，應(yīng)向患者和家屬應(yīng)就以下方面進(jìn)行宣教和告知：病房環(huán)境，治療建議、預(yù)期的治療費(fèi)用及預(yù)期的治療結(jié)果。ACC.2.2.1醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)的流程，以管理患者在院內(nèi)的流動(dòng)。ACC.2.3醫(yī)院制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)安排患者收住到重癥監(jiān)護(hù)病房或特殊病房。ACC.2.3.1醫(yī)院制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)安排患者從重癥監(jiān)護(hù)病房或特殊病房轉(zhuǎn)出。醫(yī)療服務(wù)的連貫性ACC.3醫(yī)院設(shè)計(jì)并實(shí)施相應(yīng)的流程，以確保在醫(yī)院內(nèi)提供的患者醫(yī)療服務(wù)的連貫性及醫(yī)務(wù)人員之間的協(xié)調(diào)性。ACC.3.1在住院患者醫(yī)療的各個(gè)階段，始終有一名有資質(zhì)的責(zé)任人負(fù)責(zé)患者的醫(yī)療服務(wù)。ACC.3.2與患者醫(yī)療有關(guān)的信息應(yīng)隨患者一起轉(zhuǎn)移。出院、轉(zhuǎn)診和隨訪ACC.4醫(yī)院應(yīng)具有相應(yīng)的流程，根據(jù)患者的健康狀況和對(duì)繼續(xù)治療/服務(wù)的需求，安排轉(zhuǎn)診或出院。ACC.4.1對(duì)患者及其家屬進(jìn)行的宣教和指導(dǎo)應(yīng)契合患者后續(xù)的治療需求。ACC.4.2醫(yī)院應(yīng)與外部開業(yè)醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作，以確?；颊呒皶r(shí)轉(zhuǎn)診。ACC.4.3住院患者在出院時(shí)，醫(yī)院應(yīng)為其準(zhǔn)備好完整的出院小結(jié)。ACC.4.3.1醫(yī)院以患者可理解的形式和語言給予宣教和隨訪指導(dǎo)。ACC.4.3.2住院患者的病歷中應(yīng)包含一份出院小結(jié)。ACC.4.4如門診患者涉及復(fù)雜治療或復(fù)雜診斷，其病歷記錄中應(yīng)包含一份醫(yī)療文檔，為其他向這類患者提供醫(yī)療服務(wù)的開業(yè)醫(yī)生提供這些重要信息。ACC.4.5針對(duì)某些患者打算不遵醫(yī)囑離院，并將此意圖告訴了醫(yī)院工作人員的情況，醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的流程，對(duì)其進(jìn)行管理和隨訪^ACC.4.5.1醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的流程，以管理那些不遵照醫(yī)療建議也未告知醫(yī)院?jiǎn)T工而擅自離院的患者。轉(zhuǎn)院/轉(zhuǎn)科ACC.5醫(yī)院應(yīng)根據(jù)以下情況安排患者的轉(zhuǎn)診：患者的病情、繼續(xù)治療的需求以及接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收治能力。ACC.5.1轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)制定轉(zhuǎn)院流程，以確?；颊甙踩D(zhuǎn)診。ACC.5.2轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接收轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一份書面的小結(jié)，內(nèi)容包括患者病情及已實(shí)施的治療干預(yù)措施。ACC.5.3轉(zhuǎn)診經(jīng)過應(yīng)記錄在病歷中a交通ACC.6醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)符合相關(guān)的法律和法規(guī)，并滿足患者對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量和安全要求。患者和家屬的權(quán)利（PFR)PFR.1醫(yī)院有責(zé)任提供相應(yīng)流程，以支持患者及家屬在接受醫(yī)療服務(wù)過程中行使相應(yīng)權(quán)利。PFR.1.1醫(yī)院應(yīng)力求減少患者在獲取醫(yī)療服務(wù)時(shí)面臨的身體、語言、文化和其他方面的障礙。PFR.1.2醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)要維護(hù)患者的尊嚴(yán)，應(yīng)尊重患者的個(gè)人價(jià)值觀和信仰，對(duì)患者提出的關(guān)于精神和宗教儀式的請(qǐng)求做出響應(yīng)。PFR.1.3患者醫(yī)療服務(wù)和信息的隱私權(quán)和保密權(quán)受到尊重。PFR.1.4醫(yī)院應(yīng)采取措施保護(hù)患者的財(cái)物免于失竊或丟失。PFR.1.5保護(hù)患者免受人身攻擊，識(shí)別和保護(hù)高危人群免受額外傷害。PFR.2患者獲悉醫(yī)療服務(wù)和治療的各個(gè)方面信息，并參與照護(hù)和治療決策。PFR.2.1醫(yī)院告知患者和家屬，他們有關(guān)拒絕或終止治療、終止復(fù)蘇搶救、放棄或終止生命支持治療的權(quán)利和責(zé)任。PFR.2.2醫(yī)院支持臨終患者得到合適的疼痛評(píng)估和管理的權(quán)利和得到尊重和富有同情心的照護(hù)的權(quán)利。PFR.3醫(yī)院告知患者及家屬醫(yī)院有接受和處理投訴、沖突和不同意見的流程及患者有權(quán)參與這些流程。PFR.4以患者能理解的方式和語言告知其所有的權(quán)利和責(zé)任。常規(guī)同意PFR.5當(dāng)患者住院或首次門診就診時(shí)，醫(yī)院就《常規(guī)同意書》的適用范圍和限定做出明確的說明。知情同意PFR.5.1按照醫(yī)院規(guī)定的流程，由受過培訓(xùn)的員工用患者能理解的方式和語言獲得其知情同意。PFR.5.2在實(shí)施手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜操作、輸血和使用血制品以及其他高風(fēng)險(xiǎn)的治療和操作前，獲得患者的知情同意。PFR.5.3患者和家屬應(yīng)充分獲得患者病情、治療及操作建議、所有參與診療的醫(yī)務(wù)人員方面的信息，以便患者和家屬簽署知情同意及做出醫(yī)療決定。PFR.5.4醫(yī)院在現(xiàn)行法律和文化框架內(nèi)建立相關(guān)程序，規(guī)定何種情況下可由其他人員簽署知情同意。器官和組織捐獻(xiàn)PFR.6醫(yī)院為患者及家屬選擇捐贈(zèng)器官和其他組織提供相關(guān)信息。PFR.6.1醫(yī)院對(duì)器官和組織的獲取過程實(shí)施監(jiān)督?；颊咴u(píng)估（AOP)AOP.1醫(yī)院應(yīng)對(duì)其服務(wù)的所有患者，用本院規(guī)定的評(píng)估流程來確定其醫(yī)療需求。AOP.1.1每位患者的初次評(píng)估包括體格檢查、病史，以及對(duì)心理、精神/文化（如適用）、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等方面的評(píng)估。AOP.1.2根據(jù)初次評(píng)估確定患者的醫(yī)療和護(hù)理需求，初次評(píng)估應(yīng)在住院患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成或根據(jù)患者病情需要在更短的時(shí)間內(nèi)完成，并記錄在病歷中。AOP.1.2.1應(yīng)根據(jù)急診患者的醫(yī)療需求和病情，對(duì)其進(jìn)行初次醫(yī)療及護(hù)理評(píng)估。AOP.1.3醫(yī)院應(yīng)具有相應(yīng)的流程，用于接收那些患者于人院前或門診操作前已在其他私人診所或門診機(jī)構(gòu)完成的初次醫(yī)療評(píng)估。AOP.1.3.1麻醉和手術(shù)治療前，應(yīng)完成術(shù)前醫(yī)療評(píng)估并予記錄，內(nèi)容包括患者的醫(yī)療、生理、心理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和出院需求。AOP.1.4對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、功能康復(fù)需求和其他特殊需求進(jìn)行篩查，必要時(shí)為患者安排轉(zhuǎn)診，使其得到進(jìn)一步評(píng)估和治療。AOP.1.5對(duì)所有住院和門診患者進(jìn)行疼痛篩查，如存在疼痛，應(yīng)給予進(jìn)一步評(píng)估。AOP.1.6醫(yī)院為所服務(wù)的某些特殊人群患者提供個(gè)體化的醫(yī)療和護(hù)理初次評(píng)估。AOP.1.7對(duì)于臨終患者及其家屬，根據(jù)其個(gè)體化需求進(jìn)行評(píng)估和再評(píng)估。AOP.1.8初次評(píng)估應(yīng)包括確定患者出院計(jì)劃中的相關(guān)需求。AOP.2根據(jù)患者的病情和治療，定期對(duì)所有患者進(jìn)行再次評(píng)估，以判斷他們對(duì)治療的反應(yīng)，以及用于制訂后續(xù)治療計(jì)劃或出院計(jì)劃。AOP.3由具有資質(zhì)的人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和再評(píng)估。AOP.4負(fù)責(zé)患者醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生、護(hù)理和其他相關(guān)人員共同協(xié)作，分析和整合患者評(píng)估信息，并優(yōu)先處理患者最緊急/重要的醫(yī)療服務(wù)需求。實(shí)驗(yàn)室服務(wù)AOP.5醫(yī)院提供實(shí)驗(yàn)室服務(wù)以滿足患者的需求，而且所有這些服務(wù)都符合適用的地方和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、法律和法規(guī)。AOP.5.1具有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)管理臨床檢驗(yàn)服務(wù)或病理檢查服務(wù)。AOP.5.1.1具有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)即時(shí)檢驗(yàn)（POCT)項(xiàng)目的監(jiān)管。AOP.5.2所有實(shí)驗(yàn)室員工應(yīng)有必需的教育、培訓(xùn)、資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，管理、執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室檢查操作和解釋檢查結(jié)果。AOP.5.3實(shí)驗(yàn)室安全計(jì)劃應(yīng)放置在適當(dāng)?shù)奈恢?，遵照?shí)施并記錄，并與醫(yī)院的設(shè)施管理和感染控制計(jì)劃保持一致。AOP.5.3.1實(shí)驗(yàn)室采用一個(gè)協(xié)調(diào)流程，以減少暴露于傳染性疾病及生物有害物質(zhì)和廢棄物的風(fēng)險(xiǎn)。AOP.5.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間及時(shí)提供實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。AOP.5.5用于實(shí)驗(yàn)室檢查的所有設(shè)備要定期檢查、維護(hù)和校準(zhǔn)，并保留這些活動(dòng)的相應(yīng)記錄。AOP.5.6提供必需的試劑和用品，評(píng)價(jià)所有的試劑以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性和精確性。AOP.5.7制定并實(shí)施用于標(biāo)本的采集、標(biāo)識(shí)、接收、安全運(yùn)送和處置的程序。AOP.5.8建立臨床檢驗(yàn)結(jié)果的正常值和參照范圍，解釋和報(bào)告臨床檢驗(yàn)結(jié)果。AOP.5.9有實(shí)驗(yàn)室服務(wù)質(zhì)控程序，遵照?qǐng)?zhí)行并記錄。AOP.5.9.1有相應(yīng)的流程驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的能力。AOP.5.10醫(yī)院使用的參照/簽約實(shí)驗(yàn)室必須有執(zhí)照，并經(jīng)公認(rèn)的權(quán)威機(jī)構(gòu)評(píng)審或認(rèn)證。醫(yī)院確定參照/簽約實(shí)驗(yàn)室服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)測(cè)措施。AOP.5.10.1血庫和/或輸血服務(wù)AOP.5.11一位具有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)血庫和/或輸血服務(wù)，并確保這些服務(wù)符合相關(guān)的法律、法規(guī)和公認(rèn)的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。放射和診斷性影像服務(wù)AOP.6醫(yī)院提供放射和診斷性影像服務(wù)以滿足患者的需求，而且所有這些服務(wù)都符合適用的地方和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、法律和法規(guī)。AOP.6.1一位或多位具有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)管理放射和診斷性影像服務(wù)。AOP.6.2具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的人員進(jìn)行診斷性影像檢查、解釋檢查結(jié)果和出具報(bào)告。AOP.6.3放射安全指南放置在員工和患者可及的位置，遵照實(shí)施并記錄，且與醫(yī)院的設(shè)管理和感染控制計(jì)劃保持一致。AOP.6.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間及時(shí)提供放射和診斷性影像檢查結(jié)果。AOP.6.5用于放射和診斷性影像檢查的所有設(shè)備要定期檢查、維護(hù)和校準(zhǔn)，并保留這些活動(dòng)的相應(yīng)記錄。AOP.6.6當(dāng)醫(yī)院使用X線膠片時(shí)，提供必需的X線膠片和用品。AOP.6.7有操作質(zhì)控程序，遵照?qǐng)?zhí)行、審核并記錄。AOP.6.8醫(yī)院應(yīng)定期檢查院外放射和診斷性影像服務(wù)機(jī)構(gòu)的質(zhì)控結(jié)果?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)（COP)針對(duì)所有患者的醫(yī)療服務(wù)COP.1為所有患者提供同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并遵循適用的法律、法規(guī)。COP.2醫(yī)院有相應(yīng)的流程，整合和協(xié)調(diào)為每位患者提供的醫(yī)療服務(wù)。COP.2.1給每位患者制定個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，并記錄于病歷中。COP.2.2醫(yī)院制定并實(shí)施醫(yī)囑開具的統(tǒng)一流程。COP.2.3根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行并記錄臨床性和診斷性的操作和治療，并將其結(jié)果記錄于病歷中。高風(fēng)險(xiǎn)患者的醫(yī)療服務(wù)和高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)的提供COP.3由專業(yè)的實(shí)踐指南、法律和法規(guī)指導(dǎo)高風(fēng)險(xiǎn)患者的醫(yī)療服務(wù)和高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)的提供?；颊卟∏樽兓淖R(shí)別COP.3.1臨床人員訓(xùn)練有素，能夠識(shí)別和應(yīng)對(duì)患者的病情變化。復(fù)蘇服務(wù)COP.3.2全院范圍內(nèi)都能隨時(shí)獲得復(fù)蘇服務(wù)。COP.3.3制定并實(shí)施血液與血液制品處理、使用和管理的臨床指南和程序。食物和營(yíng)養(yǎng)治療COP.4根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況提供多種適宜患者選擇的食物，并與患者的臨床治療相一致。COP.5存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者得到營(yíng)養(yǎng)治療。疼痛管理COP.6在有效管理疼痛方面為患者提供支持。臨床關(guān)懷COP.7醫(yī)院為臨終患者提供臨終關(guān)懷，滿足患者和家屬的需要，最大限度地保證臨終患者的舒適和尊嚴(yán)。醫(yī)院提供器官和/或組織移植服務(wù)COP.8醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者提供資源以支持器官/組織移植項(xiàng)目。COP.8.1一位具有資質(zhì)的移植項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)者負(fù)責(zé)移植項(xiàng)目。COP.8.2移植項(xiàng)目中包含由特定器官移植專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。COP.8.3所有移植活動(dòng)都有一個(gè)包含醫(yī)師、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的指定協(xié)調(diào)機(jī)制。COP.8.4對(duì)移植申請(qǐng)者，移植項(xiàng)目采用的標(biāo)準(zhǔn)包括器官特異性的臨床適合性、心理及社會(huì)適應(yīng)性來衡量。COP.8.5移植項(xiàng)目需獲得移植申請(qǐng)者的器官移植專項(xiàng)知情同意。COP.8.6針對(duì)器官恢復(fù)和接收，移植項(xiàng)目需有書面的操作規(guī)程、臨床實(shí)踐指南或程序，以確保移植的人體細(xì)胞、組織和器官的相容性、安全性、有效性以及質(zhì)量。COP.8.7采用個(gè)體化的患者醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃指導(dǎo)移植患者的醫(yī)療服務(wù)。使用活體捐獻(xiàn)器官的移植項(xiàng)目COP.9進(jìn)行活體移植項(xiàng)目，必須遵守地方和屬地法律、法規(guī)，并保護(hù)潛在的或?qū)嶋H活體捐獻(xiàn)者的權(quán)利。COP.9.1進(jìn)行活體捐獻(xiàn)項(xiàng)目，要獲得潛在活體捐獻(xiàn)者專門針對(duì)器官捐獻(xiàn)的知情同意書。COP.9.2進(jìn)行活體捐獻(xiàn)的移植項(xiàng)目，使用臨床和心理選擇標(biāo)準(zhǔn)以判定潛在活體器官的適宜性。COP.9.3用個(gè)體化的患者醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃指導(dǎo)活體捐獻(xiàn)者的醫(yī)療服務(wù)。麻醉和手術(shù)醫(yī)療服務(wù)（ASC)組織和管理ASC.1麻醉和鎮(zhèn)靜服務(wù)要能滿足患者的需要，所有這些服務(wù)都遵循專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和適用的地方性和全國(guó)性的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、法律和法規(guī)。ASC.2由一名或多名有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)管理鎮(zhèn)靜和麻醉服務(wù)。鎮(zhèn)靜醫(yī)療服務(wù)ASC.3操作時(shí)鎮(zhèn)靜的管理在全院范圍內(nèi)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化。ASC.3.1負(fù)責(zé)實(shí)施操作時(shí)鎮(zhèn)靜的專業(yè)人員和負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)患者接受操作時(shí)鎮(zhèn)靜的人員均要具備資質(zhì)。ASC.3.2根據(jù)專業(yè)實(shí)踐指南實(shí)施和監(jiān)測(cè)操作時(shí)鎮(zhèn)靜。ASC.3.3與患者、家屬或其他為患者做決策的人員討論有關(guān)操作時(shí)鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)、益處和可供選擇的方法。麻醉醫(yī)療服務(wù)ASC.4由具有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)麻醉前評(píng)估和麻醉誘導(dǎo)前評(píng)估。ASC.5應(yīng)為每位患者制定麻醉計(jì)劃并做記錄，并將使用的麻醉方式和麻醉技術(shù)記錄于病歷中。ASC.5.1與患者和其他為患者做決策的人員討論有關(guān)麻醉和術(shù)后疼痛控制的風(fēng)險(xiǎn)、益處和可供選擇的方法。ASC.6根據(jù)專業(yè)實(shí)踐指南監(jiān)測(cè)，并在病歷中記錄每位患者在麻醉和手術(shù)期間的生理狀況。ASC.6.1監(jiān)測(cè)和記錄每位患者麻醉后的狀況，有資質(zhì)的人員或根據(jù)已制定的標(biāo)準(zhǔn)決定是否將患者從麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)出。手術(shù)醫(yī)療服務(wù)ASC.7根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定和記錄每位患者的手術(shù)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。ASC.7.1與患者、家屬或其他為患者做決策的人員討論有關(guān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處和替代方案。ASC.7.2有關(guān)手術(shù)操作的信息記錄于病歷中，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的連貫性。ASC.7.3制定和記錄術(shù)后醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。ASC.7.4當(dāng)外科治療計(jì)劃涉及植人醫(yī)療器械時(shí)，應(yīng)特別考慮如何對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的流程和程序進(jìn)行必要的修改。藥物管理和使用（MMU)組織和管理MMU.1藥品在醫(yī)院內(nèi)的使用應(yīng)有序管理，藥品應(yīng)在執(zhí)業(yè)藥師或其他有資質(zhì)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督下使用，并遵循適用的法律法規(guī)，以滿足患者的需求。MMU.1.1根據(jù)抗菌藥物管理原則，醫(yī)院制定并實(shí)施一個(gè)審慎使用抗菌藥物的方案。選擇和采購MMU.2處方藥和醫(yī)囑用藥均有儲(chǔ)備，針對(duì)未儲(chǔ)備的藥品或非正常方式獲取的藥品，或在藥房正常工作時(shí)間之外獲取藥品，制定相應(yīng)的流程。MMU.2.1醫(yī)院應(yīng)采取相應(yīng)的方法來監(jiān)督醫(yī)院藥品目錄和藥品使用。儲(chǔ)存MMU.3正確和安全地儲(chǔ)存藥物。MMU.3.1對(duì)有特殊注意事項(xiàng)的藥品和營(yíng)養(yǎng)品，醫(yī)院應(yīng)有相應(yīng)的流程。MMU.3.2當(dāng)急救藥品儲(chǔ)存在藥房以外的區(qū)域時(shí)，應(yīng)能及時(shí)獲得，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)儲(chǔ)存、實(shí)施監(jiān)控，并確保安全。MMU.3.3醫(yī)院有一個(gè)藥品召回系統(tǒng)。醫(yī)囑和醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄MMU.4醫(yī)院制度和程序指導(dǎo)處方、醫(yī)囑的開具及轉(zhuǎn)錄。MMU.4.1醫(yī)院規(guī)定完整的醫(yī)囑或處方要素。MMU.4.2醫(yī)院規(guī)定具有資質(zhì)的人員允許開具處方、醫(yī)囑。MMU.4.3藥物處方及給藥記錄于病歷中。準(zhǔn)備和調(diào)劑MMU.5藥物應(yīng)在安全和清潔的環(huán)境準(zhǔn)備和調(diào)劑。MMU.5.1審核藥物處方和醫(yī)囑的適宜性。MMU.5.2醫(yī)院有一個(gè)安全發(fā)送藥物的系統(tǒng)，在正確的時(shí)間把正確的藥物劑量發(fā)給正確的患者。給藥MMU.6醫(yī)院規(guī)定具有資質(zhì)的人員允許給藥。MMU.6.1給藥包括基于處方或醫(yī)囑，核對(duì)藥品是否正確的過程。MMU.6.2醫(yī)院有制度和程序來管理患者帶入醫(yī)院的自用藥品或作為樣品藥。監(jiān)測(cè)MMU.7監(jiān)測(cè)患者的用藥反應(yīng)。MMU.7.1醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)的流程，來矛艮告用藥錯(cuò)誤和蹤近錯(cuò)誤并采取行動(dòng)措施?；颊呒凹覍俚慕逃≒FE）PFE.1醫(yī)院通過提供教育，以支持患者和家屬參與醫(yī)療服務(wù)決策和醫(yī)療服務(wù)流程。PFE.2評(píng)估每位患者的教育需求，并記錄于病歷中。PFE.2.1評(píng)估患者和家屬的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)意愿。PFE.3教育方法應(yīng)考慮到患者及家屬的價(jià)值觀和喜好，在學(xué)習(xí)過程中給予患者、家屬與醫(yī)務(wù)人員之間充分的互動(dòng)。PFE.4照護(hù)患者的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員共同協(xié)作，為患者提供教育。第三部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量和患者安全活動(dòng)的管理（QPS）QPS.1具有資質(zhì)的人員指導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)和患者安全計(jì)劃的實(shí)施，并管理在醫(yī)院內(nèi)有效的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和患者安全計(jì)劃所執(zhí)行的必需活動(dòng)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇和數(shù)據(jù)收集QPS.2質(zhì)量和患者安全計(jì)劃人員支持整個(gè)醫(yī)院監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇，并為整個(gè)醫(yī)院的監(jiān)測(cè)活動(dòng)提供協(xié)調(diào)和整合。QPS.3質(zhì)量和患者安全計(jì)劃使用當(dāng)前的科學(xué)信息和其他信息來支持患者醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生專業(yè)教育、臨床研究和管理。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析和驗(yàn)證QPS.4質(zhì)量和患者安全計(jì)劃包括數(shù)據(jù)的匯總和分析，以支持患者醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院管理、質(zhì)量管理項(xiàng)目和參加外部數(shù)據(jù)庫。QPS.4.1具備適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)和技能的人員系統(tǒng)地匯總和分析醫(yī)院的數(shù)據(jù)。QPS.5數(shù)據(jù)分析流程包括至少每年一次確定對(duì)全院性優(yōu)先改進(jìn)成本和效率的影響。QPS.6醫(yī)院使用一個(gè)內(nèi)部流程來驗(yàn)證數(shù)據(jù)。QPS.7醫(yī)院運(yùn)用一個(gè)明確規(guī)定的流程來識(shí)別和管理警訊事件。QPS.8數(shù)據(jù)顯示有不良的趨勢(shì)和變異時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行分析。QPS.9醫(yī)院使用一個(gè)已確定的流程來識(shí)別和分析蹤近錯(cuò)誤事件（near-missevents)。獲得和保持改進(jìn)成效QPS.10實(shí)現(xiàn)并保持質(zhì)量和安全方面的改進(jìn)。QPS.11使用持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，以識(shí)別并前瞻性降低對(duì)患者和員工的非預(yù)期不良事件和其他安全風(fēng)險(xiǎn)。感染的預(yù)防和控制（PCI)職責(zé)PCI.1由一位或多位人員監(jiān)控所有的感染預(yù)防和控制活動(dòng)。通過教育和培訓(xùn)且具有相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)或持有相應(yīng)證書，才具有監(jiān)控感染預(yù)防和控制活動(dòng)的資質(zhì)。PCI.2所有感染預(yù)防和控制活動(dòng)都有指定的協(xié)調(diào)機(jī)制，該機(jī)制基于醫(yī)院規(guī)模和復(fù)雜性，并涉及醫(yī)生、護(hù)士和其他人員。資源PCI.3感染預(yù)防和控制計(jì)劃應(yīng)基于當(dāng)前的科學(xué)知識(shí)、公認(rèn)的實(shí)踐指南、適用的法律法規(guī)及衛(wèi)生和清潔標(biāo)準(zhǔn)。PCI.4醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)提供足夠的資源以支持感染預(yù)防和控制計(jì)劃。感染控制計(jì)劃的目標(biāo)PCI.5醫(yī)院應(yīng)設(shè)計(jì)并實(shí)施一項(xiàng)全面的感染控制計(jì)劃，規(guī)定有感染風(fēng)險(xiǎn)的操作和流程，并實(shí)施降低感染風(fēng)險(xiǎn)的策略。PCI.6醫(yī)院使用基于風(fēng)險(xiǎn)的方法來確定醫(yī)源性感染的預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)降低項(xiàng)目的重點(diǎn)。PCI.6.1醫(yī)院跟蹤醫(yī)源性感染的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、感染率和趨勢(shì)，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療設(shè)備、器械和物品PCI.7醫(yī)院通過確保充分的清潔、消毒、滅菌和恰當(dāng)?shù)膬?chǔ)存來降低與醫(yī)療/手術(shù)的設(shè)備、器械和物品有關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)，并實(shí)施管理失效物品的流程。PCI.7.1在符合當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的前提下，醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)流程，以管理一次性器械的重復(fù)使用。感染性廢棄物PCI.7.2醫(yī)院通過廢棄物的妥善處置來降低感染風(fēng)險(xiǎn)。PCI.7.3醫(yī)院應(yīng)執(zhí)行相關(guān)實(shí)踐，安全地處理和處置利器與針頭。膳食服務(wù)PCI.7.4醫(yī)院降低與膳食服務(wù)操作相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)。建筑風(fēng)險(xiǎn)PCI.7.5醫(yī)院應(yīng)降低與機(jī)械和工程控制相關(guān)的設(shè)施中的感染風(fēng)險(xiǎn)，并降低拆除、建設(shè)和翻新期間的感染風(fēng)險(xiǎn)。感染的傳播PCI.8醫(yī)院提供屏障預(yù)防措施和隔離措施，以保護(hù)患者、探視者和醫(yī)務(wù)人員不受傳染病的侵害，并保護(hù)免疫功能受到抑制的患者不受其易得的特殊感染的侵害。PCI.8.1醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)流程，以管理受氣源性感染的患者大量涌人的現(xiàn)象以及應(yīng)對(duì)負(fù)壓病房供應(yīng)不足的情況。PCI.8.2醫(yī)院制定、實(shí)施并測(cè)試應(yīng)急預(yù)案，以應(yīng)對(duì)全球性傳染病的出現(xiàn)。PCI.9在需要時(shí)，可獲得并正確使用手套、口罩、護(hù)目用具、其他防護(hù)設(shè)備、洗手液和消毒劑。質(zhì)量改進(jìn)和院感項(xiàng)目教育PCI.10感染預(yù)防和控制流程與醫(yī)院的總體質(zhì)量改進(jìn)和患者安全計(jì)劃相結(jié)合，采用在流行病方面對(duì)醫(yī)院具有重要意義的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。PCI.11醫(yī)院為員工、醫(yī)生、患者、家屬或其他明確涉及醫(yī)療服務(wù)的照護(hù)人提供感染預(yù)防和控制的培訓(xùn)。治理、領(lǐng)導(dǎo)和管理（GLD)醫(yī)院的治理者GLD.1有章程、制度、程序或類似文件描述治理機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)和職權(quán)。GLD.1.1在書面文件中描述治理機(jī)構(gòu)職責(zé)和責(zé)任。GLD.1.2治理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)醫(yī)院的質(zhì)量和患者安全計(jì)劃，定期獲取質(zhì)量和患者安全計(jì)劃的報(bào)告并采取相應(yīng)措施。首席執(zhí)行層的責(zé)任GLD.2首席執(zhí)行層負(fù)責(zé)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和遵守適用的法律、法規(guī)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的責(zé)任GLD.3確定醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)并共同負(fù)責(zé)確定醫(yī)院使命，并制定實(shí)現(xiàn)醫(yī)院使命所需的計(jì)劃和制度。GLD.3.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確定滿足患者需求的臨床服務(wù)類型，并做出相應(yīng)規(guī)劃。GLD.3.2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確保在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)有效的溝通。GLD.3.3醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確保采用統(tǒng)一的程序進(jìn)行招聘、留用、人才培養(yǎng)，以及所有員工的繼續(xù)教育。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)質(zhì)量和患者安全GLD.4醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)計(jì)劃、制定并實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)和患者安全計(jì)劃。GLD.4.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期向治理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院?jiǎn)T工傳達(dá)質(zhì)量改進(jìn)和患者安全信息。GLD.5醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)優(yōu)先考慮整個(gè)醫(yī)院范圍內(nèi)要測(cè)量的流程、要實(shí)施的改進(jìn)和患者安全活動(dòng)以及如何衡量這些工作是否成功。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)合同管理GLD.6醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)審查、選擇和監(jiān)控臨床或非臨床合同。GLD.6.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確保合同和其他協(xié)議包含在醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)和患者安全計(jì)劃中。GLD.6.2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確保未在醫(yī)院任職的獨(dú)立從業(yè)者擁有為醫(yī)院患者提供服務(wù)的相應(yīng)資質(zhì)證明和權(quán)限。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)資源決策GLD.7醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)充分了解相關(guān)決策對(duì)質(zhì)量和安全的影響，以此制定有關(guān)采購和使用人力及技術(shù)資源的決策。GLD.7.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)尋求并使用有關(guān)供應(yīng)鏈安全性方面的數(shù)據(jù)與信息，以保護(hù)患者和員工免受不穩(wěn)定、受污染、有缺陷和偽劣的供應(yīng)物的危害。臨床人員的組織結(jié)構(gòu)及職責(zé)GLD.8醫(yī)療、護(hù)理及其他科室及臨床服務(wù)部門的領(lǐng)導(dǎo)者共同計(jì)劃和實(shí)施專業(yè)人員組織結(jié)構(gòu)，以支持其履行責(zé)任和職權(quán)。醫(yī)院科室和服務(wù)部門的管理GLD.9醫(yī)院各科室或服務(wù)部門由一個(gè)或多個(gè)具有資質(zhì)的個(gè)人進(jìn)行管理。GLD.10各科室/服務(wù)部門的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)以書面形式確定由各部門提供的服務(wù)，并將這些服務(wù)與其他部門的服務(wù)進(jìn)行整合或協(xié)調(diào)。GLD.11科室/服務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)者通過參與醫(yī)院內(nèi)的優(yōu)先級(jí)改進(jìn)活動(dòng)，以及監(jiān)控和改進(jìn)科室/服務(wù)部門特定的醫(yī)療服務(wù)來改進(jìn)質(zhì)量和患者安全。GLD.11.1臨床科室或服務(wù)部門的領(lǐng)導(dǎo)者選擇測(cè)量指標(biāo)，適合用于評(píng)價(jià)醫(yī)生、護(hù)士和其他參與臨床醫(yī)療服務(wù)流程專業(yè)人員的績(jī)效，并用于績(jī)效評(píng)價(jià)。GLD.11.2科室/服務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)者選擇和執(zhí)行臨床實(shí)踐指南、相關(guān)臨床路徑和/或規(guī)程，以便指導(dǎo)臨床醫(yī)療。醫(yī)院倫理和臨床倫理GLD.12醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確立可促進(jìn)倫理實(shí)踐文化發(fā)展和決策制定的倫理管理框架，以確保在符合業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、道德和法律規(guī)范的情況下提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)保護(hù)患者及其權(quán)利。GLD.12.1醫(yī)院的倫理管理框架主要處理運(yùn)營(yíng)和業(yè)務(wù)問題（包括營(yíng)銷、入院、轉(zhuǎn)院、出院和所有權(quán)的披露），以及可能有損患者最佳利益的任何業(yè)務(wù)沖突和職業(yè)沖突。GLD.12.2醫(yī)院的倫理管理框架主要處理臨床治療中的倫理問題和決策制定問題。GLD.13醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院內(nèi)構(gòu)建并支持安全文化項(xiàng)目。GLD.13.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院內(nèi)實(shí)施、監(jiān)控并采取措施改進(jìn)安全文化項(xiàng)目。衛(wèi)生專業(yè)教育GLD.14在醫(yī)院內(nèi)提供衛(wèi)生專業(yè)教育時(shí)，遵循學(xué)術(shù)項(xiàng)目主辦方和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定義的教育參數(shù)的指導(dǎo)。人體受試者研究GLD.15在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行人體受試者研究時(shí)，遵循法律法規(guī)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)。GLD.16告知患者及家屬如何參加涉及人體受試者的臨床研究、臨床調(diào)查或臨床試驗(yàn)。GLD.17告知患者及家屬選擇參與臨床研究、臨床調(diào)查或臨床試驗(yàn)的患者可獲得何種保護(hù)。GLD.18在患者參與臨床研究、臨床調(diào)查或臨床實(shí)驗(yàn)之前，獲得其知情同意。GLD.19醫(yī)院設(shè)立委員會(huì)或采取其他方式來監(jiān)督醫(yī)院中涉及人體受試者的所有研究。設(shè)施管理和安全（FMS)領(lǐng)導(dǎo)和計(jì)劃FMS.1醫(yī)院遵守相關(guān)法律、法規(guī)、建筑物和消防規(guī)范以及設(shè)施檢查要求。FMS.2醫(yī)院制定和維護(hù)書面計(jì)劃，該計(jì)劃描述避免對(duì)患者、家屬、探視者和員工造成風(fēng)險(xiǎn)的管理程序。FMS.3—位或多為有資質(zhì)的人員監(jiān)督設(shè)施管理計(jì)劃的制定和實(shí)施，以降低和控制醫(yī)療服務(wù)環(huán)境中的風(fēng)險(xiǎn)。安全和安保FMS.4醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)計(jì)劃，通過檢查和計(jì)劃提供一個(gè)安全的物理設(shè)施，以降低風(fēng)險(xiǎn)。FMS.4.1醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)計(jì)劃，為患者、家屬、員工和探視者提供一個(gè)安全的環(huán)境。FMS.4.2根據(jù)設(shè)施檢查結(jié)果和法律法規(guī)的要求，醫(yī)院制定計(jì)劃并提出預(yù)算，以升級(jí)或更換關(guān)鍵系統(tǒng)、建筑物或組成部分。FMS.4.2.1在規(guī)劃拆遷、建設(shè)或裝修時(shí)，醫(yī)院要進(jìn)行施工前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。有害物質(zhì)FMS.5醫(yī)院制定相應(yīng)計(jì)劃，來管理有害物質(zhì)的清單及有害物質(zhì)和廢棄物的處理、儲(chǔ)存和使用。FMS.5.1醫(yī)院制定相應(yīng)計(jì)劃，用于管理和處置有害物質(zhì)和廢棄物。災(zāi)害應(yīng)急準(zhǔn)備FMS.6醫(yī)院制定、維護(hù)和測(cè)試應(yīng)急管理預(yù)案，應(yīng)對(duì)可能發(fā)生在社區(qū)的突發(fā)事件、自然災(zāi)害或其他災(zāi)害。消防安全FMS.7醫(yī)院制定并實(shí)施消防安全計(jì)劃，用于預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、撲救、控制，以及從醫(yī)院設(shè)施安全撤離等，以應(yīng)對(duì)火災(zāi)或非火災(zāi)緊急事件。FMS.7.1醫(yī)院定期檢查其火災(zāi)和煙霧安全計(jì)劃，包括用于早期發(fā)現(xiàn)和撲救的設(shè)備，并記錄檢查結(jié)果。FMS.7.2消防安全計(jì)劃包括禁止吸煙，僅允許員工和患者在指定的非患者醫(yī)療服務(wù)區(qū)吸煙。醫(yī)療設(shè)備FMS.8醫(yī)院制定和實(shí)施相應(yīng)計(jì)劃，用于檢查、測(cè)試和維護(hù)醫(yī)療設(shè)備，并記錄結(jié)果。FMS.8.1醫(yī)院有相應(yīng)系統(tǒng)，用于監(jiān)測(cè)醫(yī)療設(shè)備危害警示、召回、可報(bào)告事件、問題和故障并采取相應(yīng)措施。公用設(shè)施FMS.9醫(yī)院制定和實(shí)施計(jì)劃，確保所有公用設(shè)施系統(tǒng)有效且高效運(yùn)轉(zhuǎn)。FMS.9.1檢查、維護(hù)和改進(jìn)公用設(shè)施系統(tǒng)。FMS.9.2醫(yī)院公用設(shè)施系統(tǒng)計(jì)劃確保飲用水和電力全天候可用，建立備用水、電源，以便在系統(tǒng)中斷、污染或故障期間使用。FMS.9.2.1醫(yī)院應(yīng)測(cè)試其緊急供水和供電系統(tǒng)，并記錄測(cè)試結(jié)果。FMS.9.3指派專人或權(quán)威機(jī)構(gòu)定期監(jiān)測(cè)水質(zhì)。監(jiān)控設(shè)施管理和安全計(jì)劃FMS.10醫(yī)院選擇和分析各項(xiàng)設(shè)施管理項(xiàng)目的數(shù)據(jù)，支持醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備和系統(tǒng)的更換或升級(jí)規(guī)劃以及降低環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)。員工教育FMS.11醫(yī)院針對(duì)員工在提供安全、有效的患者醫(yī)療服務(wù)設(shè)施中所擔(dān)任的角色，對(duì)所有員工進(jìn)行教育、培訓(xùn)和測(cè)驗(yàn)。FMS.11.1對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)，讓他們了解自己在醫(yī)院有關(guān)消防安全、安保、有害物質(zhì)和緊急事件計(jì)劃中所承擔(dān)的角色。FMS.11.2培訓(xùn)員工有關(guān)醫(yī)療設(shè)備和公用設(shè)施系統(tǒng)的操作和維護(hù)。人員資質(zhì)和教育（SQE)計(jì)劃SQE.1醫(yī)院科室和服務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)者規(guī)定所有員工需具備的教育水平、技能、知識(shí)和其他要求。SQE.1.1在每位員工當(dāng)前的崗位職責(zé)描述中規(guī)定其職責(zé)。SQE.2醫(yī)院科室和服務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)者制定和實(shí)施有關(guān)招聘、評(píng)價(jià)和聘任員工的流程，以及其他醫(yī)院規(guī)定的程序。SQE.3醫(yī)院使用規(guī)定的流程，以確保臨床人員的知識(shí)和技能與患者需求相匹配。SQE.4醫(yī)院使用規(guī)定的流程，以確保非臨床人員的知識(shí)和技能與醫(yī)院需求和崗位要求相匹配。SQE.5每位員工有書面的個(gè)人信息記錄。SQE.6醫(yī)院科室和服務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)者制定醫(yī)院的員工配備戰(zhàn)略，明確員工的數(shù)量、類型和資質(zhì)要求。SQE.6.1醫(yī)院時(shí)常對(duì)員工配備戰(zhàn)略進(jìn)行回顧，并在需要時(shí)予以更新。SQE.7所有臨床和非臨床人員被聘任時(shí)應(yīng)接受崗前培訓(xùn)，包括介紹醫(yī)院、所安排的部門或病房的情況，以及他們將要承擔(dān)的具體崗位責(zé)任。SQE.8每位員工接受持續(xù)的在職培訓(xùn)和其他形式的教育和培訓(xùn)，以保持或提高他/她的技能和知識(shí)水平。SQE.8.1向患者提供醫(yī)療服務(wù)的員工以及醫(yī)院指定的其他員工都要接受心肺復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn)，并掌握正確的心肺復(fù)蘇技術(shù)。SQE.8.2醫(yī)院制定一項(xiàng)員工健康和安全計(jì)劃，涉及員工生理和心理健康及工作環(huán)境。SQE.8.2.1醫(yī)院規(guī)定對(duì)職業(yè)暴露于并且疫苗可預(yù)防傳播的傳染性疾病的員工，實(shí)施一項(xiàng)員工接種疫苗和免疫計(jì)劃。確定醫(yī)療人員的資質(zhì)SQE.9醫(yī)院建立統(tǒng)一的流程，用于收集那些獲批可在無監(jiān)督情況下獨(dú)立提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療人員的資質(zhì)證明。SQE.9.1醫(yī)療人員的教育畢業(yè)證書、執(zhí)照/執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書和其他法律或法規(guī)要求的資質(zhì)證明，須經(jīng)過查證并保持最新狀態(tài)。SQE.9.2有統(tǒng)一、透明的決策流程，用于醫(yī)療人員的初次聘任。醫(yī)療人員臨床權(quán)限的分配SQE.10醫(yī)院建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的、客觀的、循證的程序，用于授權(quán)醫(yī)療人員收住和治療患者和/或提供與其資質(zhì)相符的其他臨床服務(wù)。醫(yī)療人員的持續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)SQE.11醫(yī)院使用一個(gè)持續(xù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程來評(píng)價(jià)每位醫(yī)療人員提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全水平。醫(yī)療人員的重新聘任和臨床權(quán)限的更新SQE.12根據(jù)每位醫(yī)療人員的績(jī)效持續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)結(jié)果，醫(yī)院至少每三年一次確定醫(yī)療人員的重新聘任及其臨床權(quán)限是否修改。護(hù)士SQE.13醫(yī)院建立統(tǒng)一的流程，來收集、查證和評(píng)價(jià)護(hù)士的資質(zhì)證明（執(zhí)照、畢業(yè)證書、培訓(xùn)和工作經(jīng)驗(yàn)）。SQE.14醫(yī)院建立一套標(biāo)準(zhǔn)的流程，根據(jù)護(hù)士的各種資格證明和任何法規(guī)要求，確定其崗位職責(zé)并分配臨床工作。SQE.14.1醫(yī)院建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的流程，確保護(hù)士參加醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，包括必要時(shí)評(píng)價(jià)個(gè)人績(jī)效。其他醫(yī)務(wù)人員SQE.15醫(yī)院建立統(tǒng)一的流程，來收集、查證和評(píng)價(jià)其他醫(yī)務(wù)人員的資格證明（執(zhí)照、畢業(yè)證書、培訓(xùn)和工作經(jīng)驗(yàn)）。SQE.16醫(yī)院建立一套標(biāo)準(zhǔn)的流程，根據(jù)其他醫(yī)務(wù)人員的各種資格證明和任何法規(guī)要求，確定其崗位職責(zé)和分配臨床工作。SQE.16.1醫(yī)院建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的流程，確保其他醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。信息管理（MOI）MOI.1醫(yī)院規(guī)劃和設(shè)計(jì)信息管理流程，以滿足內(nèi)部和外部的信息需求。MOI.2維護(hù)信息的隱私性、保密性和安全性，包括數(shù)據(jù)完整性。MOI.3醫(yī)院決定病歷、數(shù)據(jù)和信息的保存時(shí)間。MOI.4醫(yī)院使用標(biāo)準(zhǔn)化的診斷代碼、操作