急診科?？谱o(hù)理常規(guī)樣本

急診科心肺復(fù)蘇基本生命支持護(hù)理常規(guī)樣本

按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、迅速判斷患者意識(shí)呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對(duì)刺激有無

反應(yīng)，判斷意識(shí)是否喪失，判斷時(shí)間不超過10秒。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立

即呼救，尋求他人幫助。

2、判斷呼吸看：患者胸部有無起伏；感覺；面部貼近患者的口鼻，感覺

有無氣體呼出；

聽：耳聽患者呼吸道內(nèi)有無氣流溢出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時(shí)間不

超過10秒。無反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。

3、判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當(dāng)

于喉結(jié)部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過10秒。

如無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓。

【護(hù)理措施】

1、一旦確診心臟驟停，應(yīng)立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極

就地?fù)尵龋⒓催M(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）o

2、緊急實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道

（1）將患者置于硬板床或背部堅(jiān)實(shí)的平面（木板、地板、水泥等），取仰

臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。

(2)開放氣道，清除呼吸道內(nèi)異物：開放氣道采用仰頭抬頜法：患者仰

臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下

頜骨外向上抬頜。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)清理呼吸道，取下活動(dòng)

義齒，在開放氣道。

(1)人工呼吸：人工呼吸采用口對(duì)口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇

把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù)2秒，確保胸廓隆起。送氣時(shí),

用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時(shí)，兩手指松開。通氣頻率

為10—12分/分鐘，每次吹氣量為700—1000ml。

應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器法：將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量8—

一手以“EC”手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣400—600ml,

頻率10—12次/分鐘。

送氣同時(shí)觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。

(2)胸外心臟按壓：搶救者跪于患者右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中

下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確部位，另一手平

行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患

者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：

使患者胸骨下陷成人為4?5cm,5?13歲兒童為3cm,嬰幼兒為2cm。

按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2o操作5

個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸10秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一

步生命支持；如自主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)再次判斷，

直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。

(3)心肺復(fù)蘇的過程中密切觀察有效指征：①能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮

壓在80Kpa(60mmHg)以上；②發(fā)絹減退，面色、口唇、甲床及皮膚

等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；③散大的瞳孔縮??；④呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；

⑤昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。

以上只要出現(xiàn)前2項(xiàng)指標(biāo)，說明有效，應(yīng)繼續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的

同時(shí)，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時(shí)立即行氣管內(nèi)插管或人工呼吸機(jī)輔

助呼吸。

3、迅速建立有效的靜脈給藥通路，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種搶救藥物,

糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。

4、進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無效，應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫

術(shù)

【健康指導(dǎo)】

1、安撫患者，確?；颊咔榫w穩(wěn)定，使患者配合治療。

2、與家屬溝通，獲得理解和支持。

急診科心肺復(fù)蘇高級(jí)和延續(xù)生命支持護(hù)理常規(guī)樣本

按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)等變化。

2、評(píng)估患者的皮膚是否完好。

3、準(zhǔn)確評(píng)估尿量，尤其是每小時(shí)的尿量。

4、評(píng)估患者的心理反應(yīng)，有無恐懼、害怕等。

【護(hù)理措施】

一、進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)15—30分鐘監(jiān)測(cè)1次生命體征，嚴(yán)密觀察

意識(shí)、瞳孔等變化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。

1、繼續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化。行氣管插管術(shù)能和使用

呼吸機(jī)者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血?dú)夥治?、血氧?/p>

和度等。

2、保持呼吸道通暢。氣管插管者定時(shí)濕化氣道和氣管，及時(shí)抽吸氣道及

口腔內(nèi)分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴(yán)格無菌操作，氣管切

開者按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

3、高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。

4、保護(hù)腦組織，及早使用冰帽。遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞

代謝等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。

5、記錄24小時(shí)出入水量，注意每小時(shí)尿量的變化。

6、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項(xiàng)記錄。

7、備好各種搶救用物，做好心臟驟停復(fù)發(fā)的搶救。

【健康指導(dǎo)】

1、安撫和鼓勵(lì)患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、與家屬溝通，取得家屬理解與配合。

急性左心衰護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理常規(guī)】

1、評(píng)估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。

2、觀察患者的呼吸變化，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水

腫發(fā)生。

3、評(píng)估患者有無發(fā)組，是否缺氧，評(píng)價(jià)循環(huán)灌注及水電解質(zhì)平衡情況。

【護(hù)理措施】

1、協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息。

2、高流量面罩吸氧，氧流量為5~6L/min,濃度為40%?60%,用50%

酒精做濕化吸氧。必要時(shí)，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。

3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對(duì)癥治療。

4、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，了解患者心率和心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的致

命性心律失常。

5、加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理，維持皮膚黏膜的完整性。

6、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液

種類及總量。

7、做好患者安全護(hù)理，防止墜床。

8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。

【健康指導(dǎo)】

1、保持樂觀、開朗，避免心理壓力。

2、鼓勵(lì)患者鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力。

3、注意防寒保暖，防止過度疲勞。

4、早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病。

急診科過敏性休克護(hù)理常規(guī)樣本

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、仔細(xì)評(píng)估患者的生命體征、神志、尿量。

2、評(píng)估患者精身狀況、皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注的

情況。

3、觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。

【護(hù)理措施】

1、一旦確認(rèn)患者發(fā)生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應(yīng)的物

質(zhì)。

2、就地?fù)尵?，將患者平臥。

3、立即皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5—Img,小兒酌減。癥狀不緩

解，遵醫(yī)囑隔20?30min再皮下或靜脈注射0.5mg.

4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。

5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時(shí)，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林;

如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切

開。

6、遵醫(yī)囑予地塞米松5?10mg靜脈注射或氫化可的松100—200%加入

500nli葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明;

血管活性藥物，如多巴胺、間拜胺等。

7、心臟驟停者，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。

8、評(píng)估患者生命體征、尿量、并記錄表。

【健康指導(dǎo)】

1、避免接觸過敏源。

2、給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。

急診科急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)樣本

按內(nèi)科疾病和急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、及時(shí)了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時(shí)間。

2、評(píng)估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無

腐蝕征象。

3、觀察呼吸的頻率、深淺，評(píng)估呼出的氣體是否有特殊氣味。

4、觀察患者意識(shí)神態(tài)及神經(jīng)反射，評(píng)估有無神經(jīng)系統(tǒng)改變。

5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測(cè)尿量，了解腎功能。

【護(hù)理措施】

1、立即終止接觸毒物。

2、迅速清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。

(1)毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至通風(fēng)良好的環(huán)境中，

給予氧氣吸入、休息、保暖。

(2)毒物經(jīng)皮膚和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體

表皮膚、頭發(fā)及指縫。

(3)毒物由消化道吸收者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對(duì)服強(qiáng)酸、

強(qiáng)堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護(hù)胃粘

膜。

3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時(shí)，給予高

流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳排除。

4、建立靜脈通道，予以對(duì)癥補(bǔ)液以促進(jìn)以吸收毒物的排除。

5、鼓勵(lì)患者大量飲水，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物的排除。

6、做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專人護(hù)理。

7、觀察生命體征及神志、意識(shí)、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入水

量，并作好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺，腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭

時(shí)，積極配合醫(yī)師搶救。

8、及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進(jìn)行毒物

分析檢測(cè)。

9、重度中毒需作透析治療時(shí)，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作。

【健康指導(dǎo)】

1、做好患者思想工作，解除顧慮，

2、告知患者恢復(fù)期注意事項(xiàng)。

3、向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識(shí)。

急診科急性食物中毒搶救護(hù)理常規(guī)樣本

按消化系統(tǒng)疾病及急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.了解食物中毒時(shí)間、中毒食物的性質(zhì)和量。

2.觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。

3.觀察病情及生命體征的變化，詳細(xì)記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)和量。嘔吐頻繁者

防脫水，同時(shí)注意腹痛的性質(zhì)和部位。

4.觀察水電解質(zhì)平衡情況，觀察有無并發(fā)癥。

【護(hù)理措施】

1.對(duì)食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。

2.快速建立靜脈通道，促進(jìn)已吸入毒物的排泄，遵醫(yī)囑予己利尿?qū)ΠY補(bǔ)液治

療。

3.遵醫(yī)囑及時(shí)采集標(biāo)本送檢，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。

4.加強(qiáng)飲食管理。病情輕者，給予清淡流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈

者，應(yīng)暫飲食。

5.重癥患者給予吸氧并絕對(duì)臥床休息，按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

1..囑患者注意飲食衛(wèi)生。

2..勿食腐敗變質(zhì)食物。

急診科急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)樣本

按消化?？萍凹毙宰o(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

L了解患者發(fā)生中毒的時(shí)間,經(jīng)過，毒物吸收的途徑，種類。

2.觀察患者中毒后的生命體征，瞳孔及流涎等癥狀。

3.評(píng)估患者用藥后的皮膚濕度，心率，瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中

毒。

4.觀察有無休克，呼吸衰竭，腦水腫，肺水腫等并發(fā)癥。

5.評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無焦慮，抑郁等。

【護(hù)理措施】

1.迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%一—5%

的碳酸氫鈉液沖洗皮膚，粘膜和頭發(fā)。

2.對(duì)口服中毒者，及時(shí)反復(fù)徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水，

2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高鎰酸鉀溶液洗胃（美由磷脂中毒時(shí)不能用碳

酸氫鈉溶液洗胃；對(duì)硫磷，1059等中毒時(shí)，禁用高鋅酸鉀溶液洗胃），直至

清洗至無藥味為止。

3.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。

4.保持呼吸道通暢，及時(shí)有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼

吸，必要時(shí)行氣管插管。

5.持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對(duì)癥

處理。

6.保持床單位干燥，平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染?；杳曰颊咦⒁獗Ｅ?/p>

7.口服有機(jī)磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)，半流質(zhì)

直至普食。

8.做好患者口腔護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】

1.給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。

2?對(duì)自殺者的家屬，提供情感支持。

3.宣傳預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)。

急診科一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)樣本

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估發(fā)生一氧化碳中毒的環(huán)境和時(shí)間。

2.監(jiān)測(cè)患者的生命體征，神志，瞳孔等變化。

3.評(píng)估有無水電解質(zhì)失衡發(fā)生，防止腦水腫等并發(fā)癥。

【護(hù)理措施】

1.將中毒者迅速脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至空氣流通處。

2.將患者平臥，解松衣服。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立

即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。

4.對(duì)輕度中毒者，給予鼻導(dǎo)管吸氧；嚴(yán)重中毒者，立即給予高濃度吸氧，氧

氣流量為6~8L/min,有條件者行高壓氧治療。

5.建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給藥，如高滲糖、廿露醇、地塞米松、吠塞米

等，防止腦水腫，改善腦組織代謝，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。

6.做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。

7.高熱患者按高熱護(hù)理常規(guī)。

8.昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

L做好定時(shí)對(duì)煤氣管道的安全檢查。

2,洗澡或使用爐火取暖時(shí)，注意保持室內(nèi)通風(fēng)良好。

3.進(jìn)行一氧化碳中毒自我預(yù)防和自救知識(shí)指導(dǎo)。

急診科急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)樣本

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.了解中毒者飲入酒精的時(shí)間、量級(jí)濃度。

2.評(píng)估患者的呼吸及意識(shí)狀態(tài)。

3.評(píng)估患者嘔吐的次數(shù)，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血。

【護(hù)理措施】

1.對(duì)中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。

2.對(duì)于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納

洛酮、吠塞米等，加速乙醇的排除。

3.保護(hù)胃粘膜。遵醫(yī)囑給予法莫替丁等保護(hù)胃粘膜的藥物，同時(shí)可使用抗生

素預(yù)防感染。

4.保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入。

5.做好安全護(hù)理，躁動(dòng)著防墜床和顱腦損傷。

6.對(duì)于呼吸抑制者，立即通知醫(yī)師行氣管插管，做好輔助呼吸準(zhǔn)備。

7.糾正休克，防止腦水腫、低血糖發(fā)生。

【健康指導(dǎo)】

1.給與心理疏導(dǎo)。

2.交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過量。

急診科急性巴比妥類藥物中毒護(hù)理常規(guī)樣本

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

L訊為患者服藥時(shí)間、劑量和種類。了解服藥前后是否有飲酒史。

2.評(píng)估患者的生命體征、瞳孔的大小、對(duì)光反射和角膜反射，了解呼吸的節(jié)

律，判斷中毒的程度。

3.了解患者的心理社會(huì)狀況，有無各種應(yīng)激事件，有無焦慮，抑郁等癥狀。

【護(hù)理措施】

1,立即用溫開水或1：5000高鎰酸鉀溶液洗胃。

2.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

3,給予氧氣吸入。呼吸困難者，可遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑；呼吸停止者,

立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，增加尿量，加速藥物的排除。

5.密切觀察病情變化，記錄生命體征及出入水量。尿潴留患者留置導(dǎo)尿。

6.昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī).

【健康指導(dǎo)】

1.向患者講解影響睡眠的因素，并指導(dǎo)如何促進(jìn)睡眠。

2.告知患者服用催眠藥物的精神依賴性及副作用。

3.指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)鎮(zhèn)靜安眠藥管理，避免發(fā)生意外。

急診科急性亞硝酸鹽中毒護(hù)理常規(guī)樣本

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估患者的生命體征.意識(shí)狀態(tài)，觀察患者口唇.指甲及皮膚粘膜的

顏色，判斷中毒程度。

2.觀察患者有無頭暈、頭痛、腹痛、煩躁不安、呼吸困難，有無昏迷、

抽搐及休克癥狀。

3.評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無焦慮、恐懼等。

【護(hù)理措施】

1.迅速排除體內(nèi)毒素物，如洗胃.導(dǎo)瀉.灌腸等。

2.絕對(duì)臥床休息，給予保暖。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

4.對(duì)缺氧者，給予吸氧。呼吸衰竭者，遵醫(yī)囑予以呼吸興奮劑。

5.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予以特效解毒劑，如1%亞甲藍(lán)1—2mg/kg加

入25%?50%葡萄糖溶液40?60nli中緩慢靜脈注射，同時(shí)大劑量使用維生素

Co

6.對(duì)嚴(yán)重中毒者，做好交叉配血及輸血準(zhǔn)備，改善缺氧，增加循環(huán)血量,

糾正循環(huán)衰竭。有休克者，遵醫(yī)囑使用升壓藥。

7.密切觀察生命體征及其他病情變化，做好記錄。

【健康指導(dǎo)】

1?注意飲食衛(wèi)生，不飲用苦井水。

2.勿食存放過久或變質(zhì)的蔬菜，禁食新鮮腌制的咸菜。

3.勿將亞硝酸鹽當(dāng)作食鹽食用。

急診科急性魚膽中毒護(hù)理常規(guī)樣本

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估患者的生命體征、神志變化，評(píng)估患者尿量及有無肝區(qū)疼痛，了

解有無肝腎衰竭。

2.觀察患者胃腸道反應(yīng)，有無腹痛、腹瀉、嘔吐。

3.觀察患者有無頭痛、頭暈、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)

癥狀。

【護(hù)理措施】

1.迅速排除體內(nèi)毒素物，如洗胃、催吐等。不論魚膽在胃內(nèi)存留時(shí)間長

短，仍須徹底洗胃。

2,建立靜脈通路，以便對(duì)癥給藥、補(bǔ)液治療。

3.患者宜臥床休息。有抽搐者，使用床欄防墜床，必要時(shí)給予約束。

4.中毒嚴(yán)重者，做好緊急進(jìn)行血液透析準(zhǔn)備。

5.密切觀察生命體征及病情變化。注意尿的顏色和性狀，準(zhǔn)確記錄24

小時(shí)出入水量。

6.合理飲食。少尿期，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)，禁食含鉀高的食物；多尿期，

供給高熱量、富含維生素的飲食；對(duì)每日尿量超過1500ml時(shí)，酌情給予優(yōu)

質(zhì)蛋白。

7.昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

1,向患者或家屬講解魚膽中毒的預(yù)防。

2.交待患者及家屬勿盲目生食各種魚膽。

中暑搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問患者發(fā)病時(shí)所處環(huán)境，有無遮陽、通風(fēng)、降溫設(shè)施，是否高溫

作業(yè)等。

2、評(píng)估患者的生命體征、神志，有無暈厥、高熱、抽搐、昏迷，評(píng)估

中著類型。

3、評(píng)估有無水、電解質(zhì)失衡，有無脫水。

【護(hù)理措施】

1＞立即置患者于通風(fēng)、陰涼或有空調(diào)的環(huán)境（溫度宜20-25℃）,取平

臥位體息。

2、對(duì)先兆中暑或輕度中暑者，供給淡鹽開水口服或清涼飲料、人丹等;

對(duì)于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。

3、給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動(dòng)脈處放置

冰袋；全身用冰水擦拭。遵醫(yī)囑藥物隆溫。

4、嚴(yán)密觀察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30分鐘

測(cè)量肛溫1次并記錄。如果肛溫降至38℃,暫停降溫，并維持體溫不回升;

如降溫過程中，患者出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應(yīng)停止降溫。

5、對(duì)于病情危重者，給予心電監(jiān)護(hù)，記錄24小時(shí)出入水量。

6、做好口腔及皮膚護(hù)理。

7、供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。

8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護(hù)理常規(guī)、驚厥護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)理

常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者及家屬講解預(yù)防中暑的常識(shí)。

2、交待高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。

3、告知患者先兆中暑的自救知識(shí)。

急診科電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)樣本

按外科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問患者發(fā)生觸電的時(shí)間、地點(diǎn)、電源電壓的高低。

2、檢查患者電擊損傷部位，監(jiān)測(cè)有無心律不齊、心動(dòng)過速。

3、評(píng)估患者生命體征、神志等變化，觀察有無呼吸頻率改變，肌肉抽

搐、血壓下降、神志的改變。

【護(hù)理措施】

1、迅速切斷電源。

2、電擊傷輕者，臥床休息，觀察病情變化，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥支持治療。

3、電擊傷嚴(yán)重者，保持呼吸道通暢：

（1）心博驟?；蚝粑E停者，分別給予胸外心臟按壓或人工呼吸、氣

管插管等。

（2）昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

4、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。

5、吸氧，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。

6、評(píng)估患者的生命體征、神志等變化，控制體溫在32℃,準(zhǔn)確記錄出

入水量。

7、有創(chuàng)面者，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒，用過氧化氫溶液沖洗傷口并徹底

清創(chuàng)，暴露創(chuàng)面。早期使用抗生素預(yù)防和控制感染，注射破傷風(fēng)抗毒素。

【健康指導(dǎo)】

1、宣傳安全用電知識(shí)。

2、交待患者及家囑遵守用電操作規(guī)程，講解電擊傷的自我防范措施。

急診科溺水搶救護(hù)理常規(guī)樣本

按內(nèi)科及急診科搶救患者護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問溺水時(shí)間、地點(diǎn)、水源性質(zhì)，檢查有無合并外傷。

2、評(píng)估患者的生命體征、神志等，評(píng)估呼吸頻率和深度，了解窒息的

程度及有無其他系統(tǒng)功能改變。

3、評(píng)估尿量，注意是否出現(xiàn)血紅蛋白尿、少尿或無尿，觀察是否出現(xiàn)

各種病理反射。

【護(hù)理措施】

1、對(duì)于心跳、呼吸停止者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，按心跳呼吸驟停的

急救及復(fù)蘇后護(hù)理常規(guī)。

2、對(duì)于有心跳、呼吸者，即刻撬開口腔，去除呼吸道內(nèi)側(cè)水、分泌物

等，保護(hù)呼吸道通暢。將患者取俯臥、頭低足高位、倒出口、鼻、咽、氣管

內(nèi)積水。切忌因倒水時(shí)間過長影響其搶救。

3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

4、給予高流量氧氣吸入。

5、保護(hù)腦組織，遵醫(yī)囑采用低溫、人工冬眠、高壓氧治療。

6、評(píng)估患者生命體征、神志、瞳孔、皮膚等變化，并做好記

【健康指導(dǎo)】1、指導(dǎo)有溺水危險(xiǎn)的患者及其家屬，加強(qiáng)安全。

2、對(duì)有自殺念頭者，做好家屬思想工作，取得社會(huì)支持。

急診科高血壓病護(hù)理常規(guī)樣本

1.對(duì)初發(fā)期病人，應(yīng)囑病人適當(dāng)活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，勿緊張過度。

2.中度高血壓適當(dāng)休息，晚期嚴(yán)重高血壓伴有心、腎、腦病時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥

床休息。

3.給予低鹽、低鈉、低脂肪、低膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜、高維生

素膳食，應(yīng)避免飲酒，喝濃茶、咖啡及其他刺激性食物。

4.根據(jù)病情每日測(cè)血壓2~4次，必要時(shí)要定時(shí)間、定血壓計(jì)、定體位測(cè)

量，觀察血壓變化并做好記錄。

5.嚴(yán)密觀察病情，特別注意有無高血壓腦病及心功能不全癥狀。

6.嚴(yán)重浮腫這應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格臥床休息，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，嚴(yán)防

壓瘡發(fā)生。

7.熟悉各種降壓藥物、利尿藥、脫水劑的副作用應(yīng)注意觀察療效，并指

導(dǎo)病人服用方法及副作用。注意預(yù)防發(fā)生體位性低血壓，勸阻病人不要猛起,

以免摔倒。

8.準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。

9.出院指導(dǎo)：囑病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，消除精神負(fù)擔(dān)，按醫(yī)囑

服藥，定期復(fù)查。

急診科急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī)樣本

1.入院后應(yīng)住監(jiān)護(hù)室，盡可能的住單間，監(jiān)護(hù)室備有各種搶救藥品及器

械，便于搶救。

2.急性期（發(fā)病后的前3日）絕對(duì)臥床休息，盡量少搬動(dòng)病人，協(xié)助病

人床上進(jìn)食、排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病

情穩(wěn)定后可床上活動(dòng)。

3.梗塞前3日應(yīng)進(jìn)高維生素的流質(zhì)飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲

食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。

4.發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給高流量吸氧4?5升/分，病情穩(wěn)定后可改為2?3升/

分，5~7天以后可間歇吸氧。

5.給予持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)、血壓、血氧飽和監(jiān)測(cè)至少3日，隨時(shí)觀察心律、

心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)記錄，一邊搶救。

6.及時(shí)解除疼痛，遵醫(yī)囑肌注杜冷丁50mg,舌下含服硝酸甘油或消心

痛等，同時(shí)注意生命體征變化。

7.觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察各種常

見并發(fā)癥的出現(xiàn)，隨時(shí)做好搶救工作。

8.準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h,應(yīng)及時(shí)通知

醫(yī)生。

9.保持大便通暢，避免用力，增加心臟負(fù)擔(dān)，可使用低壓鹽水灌腸、開

塞露，服用緩瀉劑。

10.準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。

11.做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者改變生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免誘發(fā)因素,

終身服藥，定期復(fù)查。

急診科慢性阻塞性肺部疾患護(hù)理常規(guī)樣本

1.臥床休息，呼吸困難時(shí)抬高床頭，取坐位或半坐位，利于呼吸。

2.采用低流量給氧，流量「2升/分。

3.觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇和牙床的顏色。監(jiān)

測(cè)血氧變化。

4.指導(dǎo)患者有效的咳痰。痰液較多不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑使用祛痰劑或

超聲霧化吸入，必要時(shí)吸痰。

5.注意口腔衛(wèi)生，全身浮腫時(shí)，做好皮膚護(hù)理，

6.使用利尿劑時(shí)，根據(jù)病情記錄出入量。

7.適量飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，有心衰時(shí)

給低低鹽飲食，少吃產(chǎn)氣食品，防止產(chǎn)氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)。

8.注意肺腦早期癥狀，如出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，應(yīng)及時(shí)

處理。

9.指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，掌握腹式呼吸或縮唇呼吸的方法。

10.恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)量C

11.出院指導(dǎo)

1.休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，保持空氣新鮮。

2.避免著涼，預(yù)防上呼吸道感染。

3.生活要規(guī)律，戒煙、戒酒。

4?堅(jiān)持呼吸功能鍛煉，配備家庭氧療設(shè)備，必要時(shí)低流量吸氧。

5.適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、打太極拳。

急診科上消化道出血護(hù)理常規(guī)樣本

L安慰患者，絕對(duì)臥床休息，盡量保持安靜，保持病室安靜，大量嘔血者應(yīng)

頭偏向一側(cè)或床頭抬高10。?15。，以免嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。

2.快速建立多條靜脈通道，根據(jù)生命體征嚴(yán)格遵醫(yī)囑輸液輸血，補(bǔ)液過程中

注意晶體和膠體的搭配。

3.嚴(yán)密觀察病情監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病人神志、便血的量和顏色，出血時(shí)間,

做詳細(xì)記錄。必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。

4.出血期禁食，病情穩(wěn)定后流質(zhì)，肝功能異常血氨高者，需限制蛋白質(zhì)和脂

肪攝入。

5.積極協(xié)助搶救，及時(shí)備好急救物品，如氧氣、吸痰器、止血藥。降血氨藥、

解痙藥等。

6?遵醫(yī)囑胃管內(nèi)注入冰鹽水加去甲腎上腺素，掌握灌注法，以達(dá)到止血的目

的。

7.對(duì)門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血者，嚴(yán)格掌握用10%食醋保留灌腸

法，以清除腸道積血，減少氨的生成。

8.休克病人注意保暖，觀察末梢肢體皮膚顏色及靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄

24小時(shí)出入量。

9,及時(shí)清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激，隨時(shí)開窗通風(fēng)，保持空

氣清新。

10.做好皮膚及口腔護(hù)理，保持床單整潔。

11.做好心理護(hù)理，解除病人精神緊張及恐懼心理。

12.及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)病情進(jìn)行健康教育。

13.出院指導(dǎo)：患者應(yīng)注意飲食衛(wèi)生和規(guī)律；進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化

急診科小兒高熱驚厥的急救護(hù)理常規(guī)樣本

L保持安靜，取頭側(cè)平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。

2.驚厥患兒應(yīng)就地?fù)尵?、吸氧，及時(shí)清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發(fā)生窒

息。

3.用止驚藥，開通靜脈通，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。

4.驚厥時(shí)可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。

5.高熱驚厥時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新

生兒解開包裹降溫。

6,對(duì)驚厥持續(xù)不止者，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等，同時(shí)觀察生命

體征及瞳孔、因門、神志的變化，防止腦水腫的發(fā)生。

7.驚厥發(fā)作時(shí)，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據(jù)病情適當(dāng)給予流質(zhì)或半

流質(zhì)飲食。

8.治療和護(hù)理操作要盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀

察、七禁食少刺激。

急診科嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理常規(guī)樣本

L根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。

2,解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心

跳呼吸停止行心肺復(fù)蘇術(shù)。

3.迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴(kuò)容或藥物應(yīng)用需要。

4.制止大出血，加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡(jiǎn)單有效的固定。

5.配合醫(yī)生對(duì)張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初

步處理。

6.嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。

7.除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護(hù)理及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。

8.血壓平穩(wěn)或經(jīng)初步處理病情允許后護(hù)送入院。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三通道、四配血、五置管、六皮試，七記

錄

急診科腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)樣本

【觀察要點(diǎn)】

1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意

有無休克的表現(xiàn)。

2.觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。

3.觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。

4.觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。

【護(hù)理措施】

1.保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時(shí)行氣管插管或

氣管切開，予以人工呼吸。

2.迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道2~3條，以上肢靜脈為宜（1路擴(kuò)

容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時(shí)行深靜脈置管。

3.體位:抬高下肢15。?20。；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10。?

20°,抬高下肢20°?30。）o

4.遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。

5.術(shù)后護(hù)理：

⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時(shí)后可取半臥位；

⑵遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡；

⑶嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄；

⑷切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時(shí)注

意其顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)更換敷料保持干燥，并做好記錄；

⑸疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；

⑹引流管的護(hù)理；明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管，

保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時(shí)

更換引流袋。

⑺評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。

6.做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：

⑴病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常

規(guī)護(hù)理。

⑵口腔護(hù)理2次/d,協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時(shí)吸痰，防止肺部

感染。

7.飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。

8.心理護(hù)理：鼓勵(lì)開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

【健康教育】

1?做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。

2.適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。

3.告知患者飲食注意事項(xiàng)。

4.告知患者若有不明原因的發(fā)熱（＞38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便

等不適應(yīng)及時(shí)就診。

急診科血?dú)庑刈o(hù)理常規(guī)樣本

【觀察要點(diǎn)】

1.觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測(cè)（血）氣胸嚴(yán)重程度。

2.觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。

3.觀察患者T、BP、P、R、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。

4.注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。

5.觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。

【護(hù)理措施】

1.體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。

2.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道異物；

3.及時(shí)變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。

4.迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：

⑴立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對(duì)肺及

縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即

協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。

⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶

救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。

5.氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度

吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時(shí)方可停

止。

6.應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸

堿失衡。

7,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動(dòng)和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者

可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助其用雙

手按壓患側(cè)胸壁。

8.保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)

生。

9,預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰,

及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。

1L加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營

養(yǎng)。

12.病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。

【健康教育】

1.囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識(shí)

2.指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈煛?/p>

3?注意保暖，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。

4.指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。

5.定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。

急診科休克病人的急救護(hù)理常規(guī)樣本

1.取休克體位頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢。

2.給予氧氣吸入，流量2?4L/min。

3.迅速建立靜脈通路，雙管輸液。

4.根據(jù)病人情況進(jìn)行病因治療及處理，如:外傷的包扎止血,過敏的抗過敏等

處理。

5.嚴(yán)密觀察病情、神志、生命體征變化，每15?30分鐘測(cè)血壓.脈搏一次,

并記錄。

6?注意保暖和病人安全，預(yù)防病人墜床。

7.記錄出入量，觀察尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三雙通道、四抗毒升壓去病因、五保暖、

六置管、七記錄

急診科顱腦損傷護(hù)理常規(guī)樣本

（一）、觀察病情：顱腦損傷病情變化快，多較危重，應(yīng)嚴(yán)密觀察，作詳細(xì)

記錄，一般3—5日內(nèi)，每1—2小時(shí)觀察一次，嚴(yán)重者15—30分鐘觀察一

次。

1、意識(shí)情況；意識(shí)變化可提示腦損傷的程度及病情演變的情況。

①昏睡：病人處于睡眠狀態(tài)，可喚醒，反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、深淺反射均

存在。②昏迷：意識(shí)喪失，呼喚及刺激不能使其清醒，可分a、淺昏迷b、

深昏迷2、瞳孔變化：瞳孔變化是腦損傷病人病情變化的重要體征之一。

對(duì)病情較重者每15

-30分鐘觀察一次，如兩側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)進(jìn)行性散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍

或消失，伴有意識(shí)障礙，提示有腦受壓及腦疝。如雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定

對(duì)光反射消失，伴深昏迷是病人臨危的現(xiàn)象。

3、體溫脈搏、呼吸及血壓：定時(shí)測(cè)量并記錄，如血壓進(jìn)行性升高，脈搏

先快后慢而有

力，呼吸先快后慢而深，提示顱內(nèi)壓增高，警惕有顱內(nèi)血腫或腦疝形成早期,

須立即處理，若血壓下降，脈搏快而弱，呼吸變淺而不規(guī)則，是腦干功能衰

竭的表現(xiàn)。腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，若有體溫升高，一般在38-39℃

之間。若體溫下降又變?cè)龈哂绕湓谑軅恢芎蟪掷m(xù)高熱，應(yīng)考慮又傷口、顱

內(nèi)、肺部或泌尿系發(fā)生感染。4、肢體活動(dòng)：

①注意觀察有無自主活動(dòng)，活動(dòng)是否對(duì)稱，有無癱瘓及程度。②傷后

立即出現(xiàn)偏癱，多為原發(fā)性腦損傷。

③傷后一段時(shí)間出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓或原有的癱瘓加重，并伴意識(shí)障礙加

重，多為繼

發(fā)性腦損害所致，腦部病灶多在癱瘓肢體的對(duì)側(cè)。

④頭痛、嘔吐：a、劇烈頭痛、頻繁嘔吐，常為急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，

應(yīng)警惕發(fā)生

腦疝的可能。b意識(shí)障礙不太深者可因頭痛而表現(xiàn)躁動(dòng)不安，應(yīng)注意防護(hù)，

避免發(fā)生墜床或損傷。

（二）、臥位：1、休克或術(shù)后麻醉未清醒者應(yīng)取平臥位。

2、重病腦損傷如無休克，應(yīng)取頭高臥位，將床頭抬高15—30cm,以利靜

脈回流，減輕

腦水腫。

3、深昏迷者取側(cè)臥或側(cè)俯臥位，利于口腔分泌物排出和防止誤咽，并定

時(shí)翻身。

（三）、呼吸道護(hù)理

1、及時(shí)吸除口腔及氣管內(nèi)分泌物，腦脊液鼻漏者禁忌從鼻腔吸痰。

2、舌根后墜阻塞呼吸道時(shí)，可用舌鉗將舌牽出或放置口腔通氣管或氣管

內(nèi)插管。3、必要時(shí)早期行氣管切開。

（四）、月維持營養(yǎng)及體液平衡

1、嘔吐頻繁或昏迷者應(yīng)禁食，由靜脈輸液維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平

衡。2、在急性期應(yīng)限制液體及鈉鹽入量，成人每日輸入量不超過1500

-1000mlo3、輸入速度要慢而均勻，每分鐘約15—30滴左右，以防腦

水腫加重，昏迷時(shí)間較長

者可用鼻飼。

（五）、脫水治療的護(hù)理：常用于治療腦水腫、搶救腦疝及呼吸衰竭等危急

病人。常用的藥物有：20%甘露醇、靜推或快速滴注，在15—30分鐘注

完，每6小時(shí)可重復(fù)使用。用藥后觀察尿量。

2、25%山梨醇，較甘露醇作用較弱

3、50%葡萄糖溶液，不宜單獨(dú)使用，嚴(yán)重心、腎功能不良或血壓過低者,

禁用脫水療

法，對(duì)長期或多次使用脫水劑者，應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)平衡。

（六）、冬眠低溫療法護(hù)理：

1、常用冬眠合劑：a、I號(hào)合劑配方為唆咤100mg、異丙嗪50mg、氯丙嗪

50mgo

b、II號(hào)合劑為口麥咤lOOmg,異丙嗪50mg、氫化麥角堿0.6mg。

2、用藥前應(yīng)測(cè)量生命體征，然后按醫(yī)囑將冬眠藥物加入50%葡萄糖液

500ml靜滴。3、使用冬眠藥30分鐘后，病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)，方可開始

物理降溫，避免阻寒冷刺激

引起反應(yīng)。

4、注射冬眠藥物后，半小時(shí)內(nèi)不宜翻身或搬動(dòng)病人，以防體位性低血壓。

5、冬眠藥物后一般1—2小時(shí)測(cè)量一次生命體征，如收縮壓低于80mmHg

時(shí)應(yīng)停止給藥，

降溫標(biāo)準(zhǔn)以維持直腸內(nèi)體溫32—34℃為宜。

6、冬眠期間注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。7、停

止冬眠降溫治療時(shí)應(yīng)先行停用物理降溫，后逐漸停用冬眠藥物。

（七）、對(duì)癥護(hù)理

1、對(duì)昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理。

2、眼瞼不能閉合者，應(yīng)涂眼膏保持角膜濕潤。

3、顱底骨折有腦脊液鼻漏、耳漏者保持耳道和鼻孔清潔禁填塞，沖洗或

滴入藥液，禁

腰椎穿刺。

4、對(duì)有尿潴留或尿失禁者，需留置導(dǎo)尿，便秘者可用緩瀉劑或甘油低壓

灌腸，禁大量

液體灌腸，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

（八）、恢復(fù)期的護(hù)理

1、病情好轉(zhuǎn)，神清后抓緊訓(xùn)練語言，肢體活動(dòng)與功能，并可配合理療，

針刺等使功能

恢復(fù)。

2、注意心理護(hù)理，消除病人對(duì)腦損傷的恐懼，減少后遺癥。

急診科腦疝護(hù)理常規(guī)樣本

腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力

較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時(shí)就叫做腦疝。最常見兩種

類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顆葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝,

又稱小腦扁桃體疝。

【觀察要點(diǎn)】

1.密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高

所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過70001訊0持續(xù)1h即

可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者

有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝

前驅(qū)期。

2.意識(shí)觀察：評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn)之前

的重要表現(xiàn)。

3.瞳孔的監(jiān)測(cè)：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失已

屬于腦疝中晚期。

4.生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦

疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸

變慢有提示枕骨大孔疝的意義。

【護(hù)理措施】

1.急救護(hù)理

⑴立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可

合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。

⑵協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)

前和術(shù)中用藥等。

⑶消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：

①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止

窒息及吸入性肺炎等加重缺氧；

②保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；

③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩?/p>

施，以保證搶救措施的落實(shí);

④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升

高，應(yīng)予以重視。

⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)行氣管切開，防止

二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。。

⑸對(duì)呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救：

呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼

吸；

循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；

藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處

理。

⑹嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。

2.術(shù)后護(hù)理

⑴與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚

情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。

⑵體位:術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥,頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高15°?30。，

每2h更換體位1次。術(shù)后72h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位,

避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連

續(xù)性護(hù)理操作。

⑶準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。

⑷呼吸道管理：

①保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時(shí)清除口、鼻腔及氣

道內(nèi)異

②昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸；

③鼻飼者注射前抬高床頭15。，以防食物返流入氣管引起肺部感染；

④常規(guī)氧氣吸入3?5天，氧流量2?4L/mino

⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護(hù)理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌

保和吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染；

⑥氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。

⑦加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起

交叉感染。

⑸引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管

的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn)15cm為宜，密切觀察引流物的顏色、

性質(zhì)，每日引流量以不超過5001nl為宜，并做好記錄。

⑹骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù),成為骨窗或游離骨瓣,

骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過骨窗可觀

察到顱內(nèi)壓的變化情況。

⑺高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療(輕中度低溫

(30℃~35℃)能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害

程度)。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。

⑻飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天

給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。

⑼做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/d,按

時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患

者進(jìn)行功能鍛煉。

【健康教育】

L限制探視人員，保持病房安靜。

2.指導(dǎo)患者提高安全意識(shí)；告知運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，保證安全防止外傷。

3.告知患者疾病治療過程中的注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。

4.避免劇烈咳嗽及用力排便。

5.進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

6.指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。

7.對(duì)出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。

急診科昏迷患者護(hù)理常規(guī)樣本

【觀察要點(diǎn)】

1.嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。

2.評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)

生。

3.觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。

4.注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。

【護(hù)理措施】

1.呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。

2.建立并保持呼吸道通暢；取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，

備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。

3.保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。

4.保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及

神經(jīng)麻痹。

5.促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30?45度或給予半臥位姿勢(shì)，遵醫(yī)囑給予藥

物治療和氧氣吸入。

6.維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無尿潴留，按時(shí)給予床上便器，

協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無菌技術(shù)。

7?維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理

兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上

榛浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。

8.注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束；意

識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬

傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。

9.預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰；注意保暖，避

免受涼，使用熱水袋時(shí)水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。

10.預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。

每1?2h翻身一次。

11.眼部護(hù)理；摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時(shí)，定時(shí)用生

理鹽水榛洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。

【健康教育】

1.取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體

被動(dòng)活動(dòng)與按摩。

2.心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，

以增加戰(zhàn)勝疾病信心。

急診科急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)樣本

【觀察要點(diǎn)】

1.觀察患者尿量情況。

2.觀察患者水腫情況、血壓變化情況。

3.觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫緡，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。

4.觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發(fā)

冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟

停）c

【護(hù)理措施】

1.絕對(duì)臥床休息。

2.監(jiān)測(cè)患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)每日體重。

3.少尿時(shí)，體內(nèi)常發(fā)生水過多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。

4,給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質(zhì)、宜消化飲食，避免含鉀高的食物

（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、

蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。

5.急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)

靜、利尿、行血液透析等措施。

6.注意皮膚及口腔護(hù)理。

7,有高鉀血癥時(shí)應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高

糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。

【健康教育】

1.向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭(zhēng)取病

人及家屬對(duì)治療、護(hù)理的配合。

2.指導(dǎo)病人合理飲食，少尿期對(duì)水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，

多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補(bǔ)充。

3.督促病人少尿期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期也要限制活動(dòng)，避免過度勞累。

4.告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創(chuàng)傷、及使用對(duì)腎有害的

藥物。

5.告知病人定期門診復(fù)查的重要性，以便能據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥、飲食

及體液限制。

急診科呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)樣本

【觀察要點(diǎn)】

1.觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。

2.注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。

3.監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。

4.觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。

【護(hù)理措施】

1.飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻

飼飲食）。

2.保持呼吸道通暢

⑴鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2?3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加

強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)機(jī)械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。

3.合理用氧：對(duì)H型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25%—29%。）流量

（T2L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可

稍提高給氧濃度。

4.危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，

預(yù)防發(fā)生褥瘡。5.使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理

有關(guān)事項(xiàng)。

6.病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要

求。

7.建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。

8.用藥護(hù)理

⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以

防藥物過量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，，以防引起呼吸

抑制。

【健康教育】

1.教會(huì)患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。

2.鼓勵(lì)患者適當(dāng)家務(wù)活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)。

3,預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場(chǎng)所。

4.勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。

5.嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。

急診科癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)樣本

癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個(gè)固定的癲癇狀況，包括一

次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者。

【觀察要點(diǎn)】

1.密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及Sp02。

2.監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

3.監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對(duì)呼吸、心臟均有抑制作用，故

注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。

4.觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后

情況。

【護(hù)理措施】

1.了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。

2.急性發(fā)作期護(hù)理

⑴保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息、：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭;

患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時(shí)吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過

15s,以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙

應(yīng)立即取下。

⑵給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效

果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⑶防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時(shí)注意力量強(qiáng)

度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊

防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。

⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識(shí)、呼

吸、心率、血壓的變化。

⑸嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立

即通知醫(yī)師。

⑹藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。

⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死

亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。

3.一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）

⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和

藥物。

⑵活動(dòng)與休息：間歇期活動(dòng)時(shí)，注意安全，注意觀察間歇期意識(shí)狀態(tài)，出現(xiàn)

先兆即刻臥床休息；必要時(shí)加床擋。

⑶飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。

⑷體溫測(cè)量：選擇測(cè)肛溫或腋溫。禁止用口表測(cè)量體溫。

⑸服藥要求：按時(shí)服藥，不能間斷。

⑹口腔護(hù)理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保

持口腔濕潤。

⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次

/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

⑻預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污

染應(yīng)及時(shí)更換。

【健康教育】

1,發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對(duì)安靜。

2.做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)的異常心態(tài)，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾

病的信心，保持情緒穩(wěn)定。

3?囑病人生活工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、、停藥、睡眠不足和情感沖

動(dòng)等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時(shí)，隨身攜

帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時(shí)參考。

4.告知長期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。

5.指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動(dòng)。

（1）心理護(hù)理：應(yīng)關(guān)心、體貼病人，向病人講解有關(guān)疾病知識(shí)，使病人樹

立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動(dòng)配合治療。

（2）術(shù)前訓(xùn)練：訓(xùn)練病人床上使用便器，指導(dǎo)正確的咳嗽方法。除腎臟切

除術(shù)外，不論是開放或是微創(chuàng)的腎臟碎石取石術(shù)，病人都需絕對(duì)臥床休息1

—2周，進(jìn)食、排泄一切生活只能在床上進(jìn)行。

（3）完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前12小時(shí)禁食，4