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文檔簡介

本文模板為word版——可參考、可編輯PAGE第2頁，共2頁單位申報(bào)工傷申請表〔標(biāo)準(zhǔn)版合同協(xié)議書〕甲方：XXX公司或個(gè)人乙方：XXX公司或個(gè)人簽訂日期：XXXX年XX月XX日簽訂地點(diǎn)：XX省XXX市XXX地單位申報(bào)工傷申請表

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________職務(wù)

聯(lián)系電話：________________

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：_________________

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請人(簽字)：_________________

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