聽(tīng)骨鏈成形術(shù)3-3

聽(tīng)骨鏈成形術(shù)

（Ⅲ）主編UgoFischTympanoplastyMastiodectomyandStapesSurgery蘇吉利牛曉培齊曉娜周靜想目錄CONTENTS第一部分『基本情況Ⅲ』第二部分『提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素』第三部分『原則和提示』第一部分基本情況Ⅲ1僅存鐙骨的情況(基本情況Ⅲ)按完壁式和開(kāi)放式分別討論。特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ:僅存鐙骨1完璧式僅存鐙骨的聽(tīng)骨鏈成形備選技術(shù)

Ⅲ1(活動(dòng)鐙骨):拱肩Ⅱ或者FTT

Ⅲ2(活動(dòng)足板):a.拱肩Ⅱ或者FTT;

b.新錘骨加鐙骨小窗木

(neomalleuswith

stapedotomy,NMS)

Ⅲ3(固定足板):a.鐙骨切除加拱肩Ⅱ或者FTT;

b.NMS特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ:僅存鐙骨根據(jù)鐙骨的完整性和移動(dòng)度,僅存鐙骨的完壁式聽(tīng)骨鏈重建可以分為以下幾個(gè)亞

Ⅲ1活動(dòng)鐙骨Ⅲ2活動(dòng)足板Ⅲ3固定足板1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ1:活動(dòng)鐙骨，完璧式該基本情況首選聽(tīng)骨鏈成形為

◆使用FTT或者拱肩Ⅱ,其他備選方案是

◆自體聽(tīng)骨或者生物相容性聽(tīng)骨架于鐙骨頭和鼓膜之間。

◆新錘骨加鐙骨小窗術(shù)(NMS)手術(shù)步驟

1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ1:活動(dòng)鐙骨，完璧式手術(shù)要點(diǎn)

◆局部麻醉或者全身麻醉

◆拱肩(帶足靴和棘突)或者不帶足部的FTT架于活動(dòng)的鐙骨和鼓膜之間(1)拱肩Ⅱ或者FTT手術(shù)技巧

如果鼓膜完整,手術(shù)一期完成。第一步和最后一步與基本情況Ⅱ1相似1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ1:活動(dòng)鐙骨，完璧式拱肩的桿部和金屬絲核心如拱肩Ⅱ圖E-H所示切割裝配拱肩,留0.5mm金屬絲核心(棘突)伸出于足靴之外A暴露卵圓窗龕并修剪拱肩足靴掀起鼓耳道瓣,暴露活動(dòng)的鐙骨。拱肩足靴的大小用11號(hào)刀片裁減至能匹配錐骨足弓間距B裝配拱肩足靴(1)拱肩Ⅱ或者FTT手術(shù)步驟1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ1:活動(dòng)鐙骨，完璧式

C拱肩置于足板之上(1)拱肩Ⅱ或者FTT手術(shù)步驟拱肩足靴正好插入鐙骨兩弓之間。鐙骨足弓起到穩(wěn)固假體桿部的作用D在鼓膜下旋轉(zhuǎn)拱肩頭部左手用1.5mm,90度耳鉤(33-D)掀起鼓膜。拱肩頭部轉(zhuǎn)向鼓膜中央內(nèi)面下1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ1:活動(dòng)鐙骨，完璧式合適的拱肩最終的位置在鐙骨足板和鼓膜中央之間保持輕度的張力。(1)拱肩Ⅱ或者FTT手術(shù)步驟E拱肩就位1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ1:活動(dòng)鐙骨，完璧式FTT:鐙骨足弓存在時(shí),適用無(wú)足部的FTT,因?yàn)殓嫻悄_和面神經(jīng)之間的空間有限。用耳屏軟骨楔子固定桿部就位。鐙骨足弓起到支撐引導(dǎo)FTT桿部的作用(見(jiàn)基本情況Ⅲ2,Ⅲ5,)。1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ1:活動(dòng)鐙骨，完璧式（2）自體聽(tīng)骨移植咽鼓管功能處于臨界狀態(tài)時(shí),使用該技術(shù),因?yàn)槁?tīng)小骨能夠耐受嚴(yán)重的鼓膜內(nèi)陷而不穿破。功能結(jié)果不及FTT或者拱肩Ⅱ,因?yàn)橹亟ú⒉环€(wěn)固(見(jiàn)*p115)。手術(shù)技巧

手術(shù)第一步和最后一步與基本情況Ⅱ相同1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ1:活動(dòng)鐙骨，完璧式（2）自體聽(tīng)骨移植手術(shù)要點(diǎn)

◆局部麻醉或者全身麻醉

◆修整自體砧骨移植物,形成架于鐙骨頭和鼓膜之間的聽(tīng)小骨

◆聽(tīng)小骨架于鐙骨頭和鼓膜之間1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ1:活動(dòng)鐙骨，完璧式（2）自體聽(tīng)骨移植手術(shù)步驟F暴露卵國(guó)窗龕手術(shù)部位示完壁式(二期)活動(dòng)的鐙骨G修整自體砧骨移植物一期手術(shù)取得的患者的砧骨浸在林格液中。砧骨短腳磨出容納鐙骨頭的切跡。關(guān)節(jié)面和長(zhǎng)腳磨平以與鼓膜良好接觸1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ1:活動(dòng)鐙骨，完璧式（2）自體聽(tīng)骨移植手術(shù)步驟聽(tīng)骨小柱置于鐙骨頭和鼓膜之間。掀起鼓耳道瓣,其程度剛好獲得清晰的視野,而且尚有足夠的張力來(lái)穩(wěn)固插入的聽(tīng)小骨。H修整好的砧骨就位2特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式手術(shù)步驟FTT或者拱肩Ⅱ?yàn)槭走x。新錘骨加鐙骨小窗術(shù)功能結(jié)果更好,但是感音神經(jīng)性聾的風(fēng)險(xiǎn)較大。

FTT和拱肩Ⅱ吏常用于二期手術(shù)。如果鼓膜完整,也可以用于一期手術(shù)。手術(shù)第一步和最后一步與基本情況Ⅱ相同(見(jiàn)圖107A-G和圖116A,B)。1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式拱肩Ⅱ手術(shù)步驟制備、轉(zhuǎn)運(yùn)和插入拱肩

手術(shù)要點(diǎn)

帶足靴和棘突的拱肩Ⅱ架于活動(dòng)足板和鼓膜之間ABCD1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式拱肩Ⅱ手術(shù)步驟帶棘突的拱肩足靴放置于活動(dòng)足板之上用兩個(gè)耳鉤在鼓膜中央下方旋轉(zhuǎn)拱肩頭部。A.在鼓膜下旋轉(zhuǎn)拱肩頭部1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式拱肩Ⅱ手術(shù)步驟使用軟骨碎片穩(wěn)固卵圓窗拿內(nèi)的拱肩足靴B固定拱肩足靴1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式拱肩Ⅱ手術(shù)步驟假體頭部位于鼓膜中夾之下。頭部的角度與鼓膜的位置相適應(yīng)。假體的足靴用耳屏軟骨碎片穩(wěn)固于卵圓窗內(nèi)。

C.拱肩的最終位置1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FIIFTT被成功地用于:帶足部和棘突;不帶足部但是帶有軟骨圓片。該方法的選擇是基于患者接受鐙骨小窗術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)的意愿以及卵圓窗龕的尺寸。大窗龕易于容納足部。狹小的窗龕足部周圍就沒(méi)有足夠的自由空間。盡管傾向于用棘突固定的方式,不過(guò)兩種方法有著幾乎相同的功能結(jié)果。1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII手術(shù)要點(diǎn)◆局部麻醉或者全身麻醉◆測(cè)量鼓膜和足板間距◆在切割臺(tái)上修剪桿部◆往中耳插入不帶足部的FTT◆評(píng)估正確的頭部大小和形狀◆評(píng)估正確的桿部長(zhǎng)度◆在切割臺(tái)上裝配FTT◆足板手工穿孔◆把裝配好的FTT導(dǎo)入中耳◆在鼓膜中央下面旋轉(zhuǎn)假體◆復(fù)位鼓耳道瓣

帶有足部和棘突的FTT手術(shù)要點(diǎn)◆局部麻醉或者全身麻醉◆測(cè)量鼓膜和足板間距◆在切割臺(tái)上修剪桿部◆往中耳插入FTT◆評(píng)估正確的頭部大小和形狀◆評(píng)估正確的桿部長(zhǎng)度◆采集耳屏軟骨◆用0.6mm鉆頭在軟骨上穿孔◆圍繞穿孔按照卵圓窗尺寸切割軟骨圓片◆通過(guò)軟骨圓片導(dǎo)入FTT◆足板上導(dǎo)入帶有軟骨圓片的FTT◆在鼓膜中央下面旋轉(zhuǎn)假體◆復(fù)位鼓耳道瓣帶有軟骨圓片的FTT1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII帶有足部或者棘突

和

軟骨圓片的FTT手術(shù)技巧D.FTT如同拱肩Ⅱ一樣,FTT由兩部分組成:頭部和桿部;足部和棘突。桿部直徑0.6mm,長(zhǎng)10mm頭部直徑5mm厚0.1mm足部(或者足靴)長(zhǎng)1.5mm,直徑1.0mm,并有一個(gè)深1.0mm,直徑0.6mm的孔洞通過(guò)這個(gè)孔洞,桿部可以插入1.0mm。所以,裝配好的FTT總長(zhǎng)度比桿部長(zhǎng)0.5mm。棘突長(zhǎng)0.3mm,直徑0.lmE1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII帶有足部或者棘突

和

軟骨圓片的FTT手術(shù)技巧E.切割FTT桿部在特制的切割臺(tái)(57-1)上切割FTT桿部。切割臺(tái)上有梁架,下有0.6mm和0.4mm的橋洞。臺(tái)上有4個(gè)不同直徑的孔洞用來(lái)“停泊”不同的鈦假體。FTT的桿部插入06mm的橋洞,并切割到所需的長(zhǎng)度。合適的長(zhǎng)度使用置于足板和完好鼓膜之間的測(cè)量器具進(jìn)行評(píng)1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII帶有足部或者棘突

和

軟骨圓片的FTT手術(shù)技巧

用彎鉗(62-1)夾持修剪好的FTT放在切割臺(tái)0.6mm的孔洞中(a.)。容納插入中耳的假體的空間取決于鼓耳道瓣的大小。掀起足夠大的鼓耳道瓣以插入假體頭部,同時(shí)保留足夠的未掀起鼓膜,以便穩(wěn)固假體。用彎鉗抓持停泊在孔洞中的假體,放置到由上部耳道和掀起的鼓耳道瓣內(nèi)緣限定的空間上。該空間直徑范圍在2-5mm。用特制鈦剪(61-1)將假體頭部修剪到合適的大小和形狀。假體頭部上的每一個(gè)環(huán)對(duì)應(yīng)1mm寬,所以分別去掉兩側(cè)的一個(gè)環(huán),則整個(gè)頭部的直徑減到4mm,3mm(b.c.)。不同直徑的假體其功能結(jié)果沒(méi)有差別,這表明假體的固定比其表面的尺寸更為重要。假體的形狀也可以按需修整(d.)。其他現(xiàn)存的中耳假體均無(wú)如此多樣性。F.根據(jù)已有空間調(diào)整假體頭部以便插入中耳1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII帶有足部或者棘突

和

軟骨圓片的FTT手術(shù)技巧L形FTT源于連接桿部和頭部的鈦板。該鈦板厚0.2mm,可以:

①產(chǎn)生頭部的彈性,允許跟隨鼓膜不受約東地運(yùn)動(dòng);

②產(chǎn)生可塑性,根據(jù)鼓膜的位置改變頭部垂直和水平

方向的角度。獲得假體頭部對(duì)于鼓膜足夠的適應(yīng)性和假體長(zhǎng)度的準(zhǔn)確評(píng)估都需要反復(fù)把假體放入中耳進(jìn)行嘗試。因此,只有在這些變化都完成之后才能組裝假體。這能夠預(yù)防假體足部在適配形狀和長(zhǎng)度的時(shí)侯遺失b.FTT的L形臂的長(zhǎng)度可以用兩把鐘表鑷(10-1)按需改變。這種變化是通過(guò)成角的假體帶的伸直以及后續(xù)的彎曲獲得的。G.調(diào)整假體的頭部到完好鼓膜的位置1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII帶有足部或者棘突

和

軟骨圓片的FTT手術(shù)技巧為此,帶棘突的足部放入1.0mm的泊孔中(a,b)。假體桿部用彎夾持鉗(62-1)夾持在足部的孔洞中插到底(c.)。記住裝配會(huì)導(dǎo)致假體比桿部長(zhǎng)0.5m,因?yàn)樽悴康哪┒?.5mm未被孔洞穿透。最好先把不帶足部的假體放于卵圓窗以決定合適的長(zhǎng)度,在最終插入前一步裝配假體(d.)。這樣可以避免在反復(fù)轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中遺失足部。H.裝配FTT用特制的彎夾持鉗(62-1)或大號(hào)顯微吸引管(21-1)把假體從切割臺(tái)轉(zhuǎn)運(yùn)到中耳。1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII帶有足部或者棘突

和

軟骨圓片的FTT手術(shù)技巧I.圖轉(zhuǎn)運(yùn)FTT1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII帶有足部或者棘突

和

軟骨圓片的FTT手術(shù)技巧

a.偶合足板與棘突:在足板中央用最小號(hào)的0.3mm手工穿通子(40-1)做0.2mm的小孔。穿孔過(guò)程中左手持0.5mm耳鉤以輕柔的水平壓力施加在鐙骨腳殘端上以穩(wěn)固鐙骨足板。偶爾在活動(dòng)足板特別薄時(shí)使用Er:YAG激光(25~30mJ,1~2個(gè)脈沖)。b.用軟骨盤(pán)偶合:當(dāng)患者不甘冒足板穿孔所致最小的感音神經(jīng)性聾的風(fēng)險(xiǎn)時(shí),或者當(dāng)卵圓窗太狹窄不能容納帶棘突的足部時(shí),使用這種方法。使用全厚耳屏軟骨圓盤(pán)產(chǎn)生的效果跟棘突與足部聯(lián)結(jié)相仿。c.用軟骨塊偶合桿部:鐙骨完好的時(shí)候可采用該法。該情況下,FTT桿部放在沿著鐙骨足弓的足板中央,并用耳屏軟骨小塊固定在此位置。我們不使用部分聽(tīng)骨替代假體(partialossicularreplacementprosthese,PORP),因?yàn)槠洳荒苓_(dá)到更好的功能結(jié)果,并且鐙骨意外脫臼的風(fēng)險(xiǎn)更高。J.固定FTT于鐙骨足板上

可以通過(guò)以下方式偶合FTT至足板:通過(guò)足板上的造孔插入假體足部的棘突;或者用軟骨盤(pán)固定不帶足部的桿部于足板中央。K.獲取與制備軟骨盤(pán)以固定FTT1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII帶有足部或者棘突

和

軟骨圓片的FTT手術(shù)技巧

暴露切取耳屏軟骨的顱側(cè)端。軟骨膜從切取的軟骨側(cè)分離0.6mm金剛鉆在軟骨上鉆一個(gè)孔(見(jiàn)*p377)。在裁切軟骨至最終大小之前鉆孔以便夾持在孔周圍切出比足板稍大的圓盤(pán),大小為1.5mmx3.0mm修剪的軟骨盤(pán)是用來(lái)與卵圓窗龕匹配的因?yàn)檐浌菆A盤(pán)很小,最終的尺寸修剪在顯微鏡下操作。最終放置于足板之前,用彎夾持鉗和鐘表鑷使假體桿部穿透圓盤(pán)。軟骨不應(yīng)該與卵圓窗龕嵌合過(guò)緊,而軟骨桿部的開(kāi)口應(yīng)該與桿部輕松接合,以避免功能性震動(dòng)受限桿部應(yīng)該穿透圓盤(pán),突出1mm1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII帶有足部或者棘突

和

軟骨圓片的FTT手術(shù)技巧一旦足部在足板上就位,左手用2.5mm,45度耳鉤將假體頭部在完好的鼓膜下面旋轉(zhuǎn);第二把耳鉤(1.5mm,45度)插入多個(gè)中央孔中的一個(gè)旋轉(zhuǎn)假體頭部

b.假體頭部的最終位置在鼓膜中央部下方。

假體頭部應(yīng)該使鼓膜輕度膨出,因?yàn)樾枰?/p>

一定的張力來(lái)維持假體在所霱的位置。

假體的彈性有助于在鼓膜下旋轉(zhuǎn)假體,因?yàn)椴迦脒^(guò)程中可以暫時(shí)用耳鉤壓迫其頭部無(wú)須用軟骨覆蓋假體頭部,因?yàn)長(zhǎng).形具有順應(yīng)性,如果過(guò)度突出,假體頭部的角度可以在原位用耳鉤調(diào)整L.在鼓膜下旋轉(zhuǎn)FTT頭部1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII

新錘骨加鐙骨小窗術(shù)

手術(shù)技巧該手術(shù)最初在本書(shū)第1版上發(fā)表。那時(shí),使用自體聽(tīng)骨移植、同種移植或者生物相容性材料(離聚物聽(tīng)骨)修整的砧骨。自體、同種移植物1年后會(huì)被吸收,而離聚物聽(tīng)骨與鼓膜難以很好地結(jié)合以保證二期成功手術(shù)。為此,我們從1996年9月起開(kāi)始采用鈦錘骨手術(shù)技巧

新錘骨聽(tīng)骨鏈成形通常二期完成。一期時(shí)新錘骨與耳屏軟骨膜結(jié)合,并以內(nèi)植方式放在卵圓窗上。二期手術(shù)做鐙骨開(kāi)窗。如果鼓膜足夠厚,能夠做成一個(gè)插入和固定新錘骨的袋子,則可一期完成手術(shù)?；颊哌x擇是關(guān)鍵。重建前6-12個(gè)月應(yīng)該沒(méi)有咽鼓管功能障礙的表現(xiàn)1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII

新錘骨加鐙骨小窗術(shù)

手術(shù)技巧手術(shù)要點(diǎn)◆局部麻醉或者全身麻醉

◆用0.4mmTSP把錘骨附著于鐙骨開(kāi)窗

◆結(jié)締組織、靜脈血、纖維蛋白膠封閉鐙骨開(kāi)窗手術(shù)要點(diǎn)◆局部麻醉或者全身麻醉

◆鈦質(zhì)新錘骨附著于耳屏軟骨膜◆將新錘骨和耳屏軟骨膜內(nèi)植◆在鼓溝和鼓環(huán)間后上和前下方固定軟骨膜移植物

一期(軟骨膜和新錘骨)二期(鐙骨小窗術(shù))1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII

新錘骨加鐙骨小窗術(shù)

手術(shù)步驟細(xì)心地從鼓溝掀起兩個(gè)鼓耳道皮瓣的鼓環(huán)。一期手術(shù)(軟骨膜和新錘骨)A.鼓耳道皮瓣切口B.掀起鼓道皮瓣外耳道用耳內(nèi)牽開(kāi)器(1-1)擴(kuò)大。因?yàn)槭中g(shù)第一步已經(jīng)做了足夠的耳道成形,通常不需要耳內(nèi)切口后上鼓耳道皮瓣做法與骨小窗術(shù)相同。前下瓣為矩形,并限于4點(diǎn)到5點(diǎn)位置之間(右側(cè)）1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII

新錘骨加鐙骨小窗術(shù)

手術(shù)步驟一期手術(shù)(軟骨膜和新錘骨)a.b.經(jīng)原耳內(nèi)切口暴露耳屏軟骨顱側(cè)緣c.切下帶軟骨膜的一塊三角形軟骨。

d.用15號(hào)刀片把軟骨膜與軟骨分離。

e.用小號(hào)鼓室成形鉗(71-1)夾持掀起的軟骨膜并從軟骨上剝下。

f.Key剝離子用來(lái)分離軟骨邊緣的軟骨膜。

g.用小號(hào)鼓室成形鉗(71-1)剝下后方表面比較薄的軟骨膜。

h.軟骨膜已經(jīng)準(zhǔn)備好侍用。C.獲取耳屏軟骨膜1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII

新錘骨加鐙骨小窗術(shù)

手術(shù)步驟一期手術(shù)(軟骨膜和新錘骨)a.耳屏軟骨膜放在玻璃板上(69-1),用11號(hào)刀片切穿兩個(gè)切口。

D.耳屏軟骨膜與鈦質(zhì)新錘骨結(jié)合b.鈦質(zhì)新錘骨5mm長(zhǎng),有一個(gè)粗圓端和一個(gè)逐漸變平的末端(見(jiàn)*p334)。粗端直徑1mm,上面有溝槽以容納二期假體的套環(huán)。鈦質(zhì)新錘骨穿過(guò)軟骨膜切口,因此兩端都在軟骨膜表面。這些操作使用鐘表鑷(10-1)完成1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII

新錘骨加鐙骨小窗術(shù)

手術(shù)步驟一期手術(shù)(軟骨膜和新錘骨)將帶新鍾骨的軟骨膜插入鼓膜下面,下方穿過(guò)并錨固于6點(diǎn)鐘位置(右側(cè))的鼓環(huán)鼓鉤間隙中。軟骨膜的上部位于上方的耳道壁上。鈦質(zhì)錘骨的粗端必須在卵圓窗的上方。E.將帶新錘骨的軟骨膜插入鼓膜下

下方和上方的鼓耳道皮瓣復(fù)位,遮蓋下面的軟骨膜和新錘骨F1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII

新錘骨加鐙骨小窗術(shù)

手術(shù)步驟在活動(dòng)足板中央部分用手工穿通子(40-43-1)行0.5mm鐙骨小窗術(shù)二期手術(shù)(鐙骨小窗術(shù))一期手術(shù)后3-6個(gè)月,如果沒(méi)有咽鼓管功能障礙的表現(xiàn),可以做二期手術(shù)。G.掀起鼓耳道皮瓣掀起鼓耳道皮瓣,鈦錘骨的粗端從周圍的瘢痕組織中暴露新錘骨粗端僅暴露一到兩條卵圓窗上的溝槽即可。避免暴露過(guò)多是為了維持鼓膜和新鍾骨間的穩(wěn)固結(jié)合H.活動(dòng)足板打孔1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII

新錘骨加鐙骨小窗術(shù)

手術(shù)步驟二期手術(shù)(鐙骨小窗術(shù))a.用可伸展測(cè)量桿確定足板和新錘骨之間間距,而后0.4mm鈦鐙骨假體在切割臺(tái)上按照錐骨小窗術(shù)(見(jiàn)圖119H1)中描述的方式修剪鈦質(zhì)鐙骨假體用Fich大號(hào)無(wú)齒鱷魚(yú)嘴鉗(45-1)夾持并插入中耳假體套圈放在暴露的新錘骨粗端溝槽中,估測(cè)正確的長(zhǎng)度。假體而后被插入前庭。

b.用Fisch小號(hào)無(wú)齒鱷魚(yú)嘴鉗(44-1)把鈦鐙骨假體的套環(huán)在新鍾骨的溝槽中彎曲收緊。彎曲新錘骨上的假體需要非常仔細(xì),以免內(nèi)移(用雙手穩(wěn)定鱷嘴魚(yú)鉗)(見(jiàn)圖119L1.L2)I.插入并鉗夾0.4mm鈦鐙骨假體1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII

新錘骨加鐙骨小窗術(shù)

手術(shù)步驟二期手術(shù)(鐙骨小窗術(shù))卵圓窗周圍的黏膜用0.2mm的足板剝離子(38-1,39-1)搔刮至黏膜出血,鐙骨開(kāi)窗用耳內(nèi)切口的結(jié)締組織小塊、肘靜脈的靜脈血和纖維蛋白膠密封鼓耳道皮瓣隨后復(fù)位

J1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ2:活動(dòng)足板，完璧式

FII鈦質(zhì)新錘骨聽(tīng)骨鏈成形可以一期完成。對(duì)于一期手術(shù)而言,鼓膜必須足夠厚以便形成一個(gè)囊袋容納并穩(wěn)定新錘骨。用鼓室成形顯微剪在鼓膜中央制備囊袋。鈦質(zhì)新錘骨插入囊袋中,帶假體溝槽的粗端突出于足板之上。用測(cè)量桿確定鐙骨足板和新錘骨之間間距。0.4mmTSP在切割臺(tái)上修剪到所需的長(zhǎng)度。用無(wú)齒直鱷魚(yú)嘴鉗把假體導(dǎo)入中耳并附著在新錘骨一端的溝槽上。TSP的長(zhǎng)度使得鼓耳道瓣復(fù)位后,活塞突入前庭不超過(guò)0.5mm。確認(rèn)長(zhǎng)度合適之后,TSP向后移位,用手工穿通子在活動(dòng)足板的中央作0.5mm孔。TSP移上鐙骨,將鼓耳道瓣放下至鼓溝水平,TSP便插入前庭。0.2mm足板剝離子(38-1,39-1)搔刮卵圓窗周圍的黏膜。耳內(nèi)切口結(jié)締組織塊、尺靜脈血和纖維蛋白膠密封足板開(kāi)窗。鼓耳道瓣隨后復(fù)位。一期行新錘骨加鐙骨小窗術(shù)1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ3:固定足板，完璧式

基本情況Ⅲ3(固定足板,完壁式)有3種聽(tīng)骨鏈成形的選擇:

FTT和鐙骨切除術(shù)。

拱肩Ⅱ和鐙骨切除術(shù)。

鈦質(zhì)新錘骨和鐙骨小窗術(shù)

我們首選的方法是新錘骨手術(shù),因?yàn)樗恍枰邢薜亻_(kāi)放前庭(鐙骨小窗術(shù)),避免了全部切除鐙骨(鐙骨切除術(shù))較高的耳聾風(fēng)險(xiǎn)1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ3:固定足板，完璧式該手術(shù)步驟是FTT和下述拱肩Ⅱ的合。FTT的優(yōu)點(diǎn)是假體頭部大小和形狀的靈活適應(yīng)性以及超級(jí)生物相容性(鈦與鼓膜整合得更好)。1.FTT和鐙骨切除術(shù)FTT1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ3:固定足板，完璧式2.拱肩Ⅱ和鐙骨切除術(shù)所有的手術(shù)都需要開(kāi)放前庭,這種聽(tīng)骨鏈成形只有在鼓膜完好能夠預(yù)防感染時(shí)才可一期完成。第一步和最后一步與鐙骨手術(shù)相同(見(jiàn)圖107A-G和圖116A,B)。該技術(shù)比NMS簡(jiǎn)單,并且一期完成。缺點(diǎn)包括:在鈣化的窗龕難以形成足夠大的卵圓窗以及較高的感音神經(jīng)性聾的危險(xiǎn)——鐙骨切除術(shù)高于鐙骨小窗術(shù)。手術(shù)技巧1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ3:固定足板，完璧式

手術(shù)要點(diǎn)◆局部麻醉或者全身麻醉◆鐙骨全切術(shù)◆卵圓窗覆蓋軟骨膜◆帶棘突但不帶足部的拱肩插人卵圓窗和鼓膜之間2.拱肩Ⅱ和鐙骨切除術(shù)手術(shù)技巧1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ3:固定足板，完璧式2.拱肩Ⅱ和鐙骨切除術(shù)

手術(shù)步驟全部切除鐙骨與耳硬化癥鐙骨切除術(shù)相同A.鐙骨全切除術(shù)耳硬化癥鐙骨切除術(shù)1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ3:固定足板，完璧式2.拱肩Ⅱ和鐙骨切除術(shù)手術(shù)步驟用一塊壓薄的耳屏軟骨膜置于開(kāi)放的卵圓窗上。B.軟骨膜覆蓋卵圓窗1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ3:固定足板，完璧式2.拱肩Ⅱ和鐙骨切除術(shù)手術(shù)步驟用可伸展測(cè)量桿(37-1)確定卵圓窗和鼓膜間距。將拱肩桿部和金屬絲核心切割到所需長(zhǎng)度。把帶棘突的拱肩桿部(不帶足靴)放在卵圓窗上的軟骨膜之上。用兩把耳鉤在鼓膜中央部分下面旋轉(zhuǎn)拱肩頭部制備和導(dǎo)入拱肩拱肩最終的位置DC不帶足部的拱肩Ⅱ牢固地位于卵圓窗和鼓膜中央部分之間1特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅲ3:固定足板，完璧式3.鈦質(zhì)新錘骨加鐙骨小窗術(shù)NMS聽(tīng)骨鏈成形術(shù)是基本情況Ⅲ3(固定足板,完壁式術(shù)腔)的選擇方式。功能結(jié)果更好,而內(nèi)耳受損的風(fēng)險(xiǎn)比鐙骨切除+拱肩或者FTT小。缺點(diǎn)是分期手術(shù)。該聽(tīng)骨鏈成形術(shù)是針對(duì)活動(dòng)足板進(jìn)行的(見(jiàn)基本情況Ⅲ2和圖37A-J)1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ4,Ⅲ5,Ⅲ6，開(kāi)放式僅存鐙骨

僅存鐙骨時(shí),聽(tīng)骨鏈重建是一個(gè)困難的挑戰(zhàn),特別是在僅存足板(活動(dòng)或者固定)的情況。這種情況是病變廣泛,主要是膽脂瘤合并咽鼓管功能障礙的結(jié)果。在開(kāi)放式手術(shù)聽(tīng)骨鏈僅存鐙骨時(shí),糾正功能缺陷需要分期手術(shù),因?yàn)楸仨氃u(píng)價(jià)咽鼓管功能才能確保手術(shù)成功。1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ4,Ⅲ5,Ⅲ6，開(kāi)放式僅存鐙骨基本情況Ⅲ4,Ⅲ5,Ⅲ6的聽(tīng)骨鏈成形備選方案

僅存鐙骨,開(kāi)放式術(shù)腔時(shí),聽(tīng)骨鏈成形術(shù)的選擇為:

Ⅲ4(完好、活動(dòng)的鐙骨):Ⅲ型鼓室成形術(shù)

Ⅲ5(活動(dòng)足板):a.Ⅳ型鼓室成形術(shù)b.拱肩Ⅱ或FTTC.自體聽(tīng)小骨移植d.鈦質(zhì)NMS

Ⅲ6(固定足板)a.拱肩Ⅱ+鐙骨切除術(shù)b.FTT+鐙骨切除術(shù)C.鈦質(zhì)NMS1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ4,Ⅲ5,Ⅲ6，開(kāi)放式僅存鐙骨基本情況Ⅲ4，僅存鐙骨

開(kāi)放式Ⅲ型鼓室成形術(shù)是基本情況Ⅲ4的選擇方法。Ⅲ和Ⅳ型鼓室成形術(shù)是這部分所述的情況下僅有的可以一期完成的手術(shù)方式。當(dāng)僅存鐙骨(基本情況Ⅲ)時(shí),Ⅲ型鼓室成形術(shù)可以聯(lián)合開(kāi)放式手術(shù)進(jìn)行(見(jiàn)*p187)。Ⅲ型聽(tīng)骨鏈成形術(shù)的突出特征是長(zhǎng)期穩(wěn)定的結(jié)果(見(jiàn)*pl22）1)Ⅲ型鼓室成形術(shù)聯(lián)合鼓膜內(nèi)植移植手術(shù)技巧1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ4，僅存鐙骨

開(kāi)放式1)Ⅲ型鼓室成形術(shù)聯(lián)合鼓膜內(nèi)植移植手術(shù)要點(diǎn)◆全身麻醉◆保留鼓膜前部殘邊◆后上方鼓溝低于鐙骨頭◆前部?jī)?nèi)植移植◆后部外植移植◆移植物直接置于鐙骨頭上1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ4，僅存鐙骨

開(kāi)放式1)Ⅲ型鼓室成形術(shù)聯(lián)合鼓膜內(nèi)植移植

手術(shù)步驟保持沿著“神圣”的前部鼓耳道角的鼓膜殘邊和附著的耳道皮膚完好。沿著鼓室下后壁在鐙骨肌和錐隆起的水平用金剛鉆打磨出骨性凸緣(鼓溝)(見(jiàn)p376-378)A.打磨出新鼓溝1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ4，僅存鐙骨

開(kāi)放式1)Ⅲ型鼓室成形術(shù)聯(lián)合鼓膜內(nèi)植移植

手術(shù)步驟如果鼓岬黏膜缺失,在上鼓室和咽鼓管近端插入明膠膜或硅酮膜B.中耳和咽鼓管置膜如果中耳黏膜存在慢性感染,則用明膠膜替代硅酮膜明膠膜1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ4，僅存鐙骨

開(kāi)放式1)Ⅲ型鼓室成形術(shù)聯(lián)合鼓膜內(nèi)植移植

手術(shù)步驟b.橫斷面示筋膜移植物的位置。硅酮膜或明膠膜支持其與前部鼓膜內(nèi)面接觸。后部新建鼓溝比鐙骨頭低。鐙骨頭突出對(duì)于良好的功能結(jié)果是必要的。如果鐙骨足弓過(guò)低,用0.8mm金剛鉆在一小塊耳屏軟骨上磨出一個(gè)小凹,并置于鐙骨頭上,以達(dá)到更好的突出效果。C.顳肌筋膜前內(nèi)植和后外植(聯(lián)合外植)a.顳肌筋膜放在前部鼓膜之下、新建鼓溝之上。移植物同時(shí)覆蓋鼓室段面神經(jīng)管和鼓膜張肌半管。鐙骨頭突出于覆蓋筋膜水平之上。1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ4，僅存鐙骨

開(kāi)放式1)Ⅲ型鼓室成形術(shù)聯(lián)合鼓膜內(nèi)植移植

手術(shù)步驟前部鼓膜耳道皮膚復(fù)位,用浸有抗生素溶液(oto-sponin)的明膠海綿保持移植物就位。D.固定移植物1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ4，僅存鐙骨

開(kāi)放式當(dāng)鼓膜缺失時(shí),使用外植移植物Ⅲ型鼓室成形術(shù)。該技術(shù)的缺點(diǎn)是前部鼓耳道角可能外移(鈍角畸形),減損聽(tīng)力。該法為一期手術(shù)。開(kāi)放式手術(shù)的步驟在開(kāi)放乳突-上鼓室切除術(shù)中圖解(*p188.189)。2)外植鼓膜移植物的Ⅲ型鼓室成形術(shù)

手術(shù)技巧1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ4，僅存鐙骨

開(kāi)放式2)外植鼓膜移植物的Ⅲ型鼓室成形術(shù)

手術(shù)要點(diǎn)◆全身麻醉◆磨出環(huán)形骨性凸緣◆放置移植物并固定在新鼓溝中◆鐙骨頭突出于外植筋膜之上1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ4，僅存鐙骨

開(kāi)放式2)外植鼓膜移植物的Ⅲ型鼓室成形術(shù)

手術(shù)步驟在外植移植物時(shí),特別重要的是打磨出確定好的前部骨性凸緣(鼓溝),以免前部鼓耳道角鈍角畸形或者外移A.打磨出新鼓溝1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ4，僅存鐙骨

開(kāi)放式2)外植鼓膜移植物的Ⅲ型鼓室成形術(shù)

手術(shù)步驟B-a外植筋膜移植物a.外植筋膜放置于新鼓溝上、鼓室段面神經(jīng)管之上以及鼓膜張肌半管之上。通過(guò)浸有抗生素溶液的明膠海綿固定于支持性骨性凸緣上。b.橫斷面示用浸有抗生素溶液的明膠海綿固定外植筋膜。外植筋膜僅延伸超過(guò)支持性骨性凸緣幾毫米。鐙骨頭高于新鼓溝和面神經(jīng)管。B-b外植筋膜移植物1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(1)Ⅳ型鼓室成形術(shù)

手術(shù)技巧對(duì)于Ⅲ型鼓室成形術(shù),筋膜移植物內(nèi)植還是外植取決于鼓膜是否存在。這里只展示Ⅳ型鼓室成形術(shù)內(nèi)植技術(shù)。Ⅳ型鼓室成形術(shù)通常與開(kāi)放式乳突-上鼓室切除術(shù)(又見(jiàn)*pl86)聯(lián)合一期完成。

我們的經(jīng)驗(yàn)表明,Ⅳ型鼓室成形術(shù)的功能結(jié)果難以預(yù)測(cè);因此,如果需要良好的聽(tīng)力,還是作二期手術(shù)采用FTT重建Ⅳ型鼓室成形術(shù)外植移植技術(shù)1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(1)Ⅳ型鼓室成形術(shù)

手術(shù)技巧手術(shù)要點(diǎn)◆全身麻醉◆打磨岬小橋以降低鼓溝至卵圓窗的平面◆前部?jī)?nèi)植筋膜覆蓋圓窗,但是暴露卵圓窗◆裂層皮片移植物覆蓋鐙骨足板1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(1)Ⅳ型鼓室成形術(shù)

手術(shù)步驟在岬小橋上打磨新鼓溝到達(dá)卵圓窗水平A.打磨出新鼓溝

B.中耳和咽鼓管放置明膠膜因?yàn)橹卸谢顒?dòng)的慢性感染,將明膠膜放于上鼓室和咽鼓管近端1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(1)Ⅳ型鼓室成形術(shù)

手術(shù)步驟新鮮顳肌筋膜放置在前部鼓膜殘邊和前鼓室外側(cè)骨壁之下。在后部,筋膜達(dá)到活動(dòng)足板的下緣C.前內(nèi)植題肌筋膜1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(1)Ⅳ型鼓室成形術(shù)

手術(shù)步驟裂層皮片移植物(Thiersch皮片)用20號(hào)刀片從耳郭后面獲取。移植物放在足板上用浸有林格液的明膠海綿固定就位。D.裂層皮片移植物覆蓋卵圓窗1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(2)拱肩Ⅱ和FTT基本情況Ⅲ5,(活動(dòng)足板,開(kāi)放式)二期手術(shù)使用FTT而不是拱肩Ⅱ。FTT較之自體聽(tīng)骨移植更可取,因?yàn)槠渚哂芯庑浴㈤L(zhǎng)期穩(wěn)定性和極好的聽(tīng)力結(jié)果。手術(shù)技巧FTT為首選重建方法,因?yàn)橛辛己玫膫髀曅Ч?并且鈦有著超常的生物相容性1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(2)拱肩Ⅱ和FTT手術(shù)技巧手術(shù)要點(diǎn)

下文僅述及拱肩Ⅱ假體手術(shù)步驟,因?yàn)槠渑cFTT的非常相似

◆局部麻醉或全身麻醉

◆下方鼓耳道瓣

◆帶足靴和棘突的拱肩插入活動(dòng)足板和鼓膜內(nèi)面之間

◆帶足部FTT和鐙骨足板造孔或者

◆帶桿和軟骨圓片的FTT1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(2)拱肩Ⅱ和FTT手術(shù)步驟在開(kāi)放式術(shù)腔,鼓耳道皮瓣的皮膚切口起自6點(diǎn)鐘位置(A),并向后上延長(zhǎng)至面神經(jīng)之上(B)。為避免損傷可能暴露的面神經(jīng),皮膚切口必須淺。A.下方鼓耳道皮瓣的皮膚切口1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(2)拱肩Ⅱ和FTT手術(shù)步驟用Fisch顯微剝離子掀起下方鼓耳道皮瓣,要求沿著卵圓窗龕的面神經(jīng)管裂。

Fisch顯微剝離子是從暴露面神經(jīng)上掀起鼓耳道皮瓣的理想器械。用顯微鼓室成形剪而不是刀片向上延長(zhǎng)皮膚切口,以免損傷可能暴露的面神經(jīng)。B.掀起下方鼓耳道皮瓣1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(2)拱肩Ⅱ和FTT手術(shù)步驟用可伸展測(cè)量桿(37-1)測(cè)定活動(dòng)足板和鼓膜之間的距離C.暴露卵圓窗龕D.測(cè)定假體的長(zhǎng)度暴露活動(dòng)足板。鼓室段面神經(jīng)管裂。1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(2)拱肩Ⅱ和FTT手術(shù)步驟假體的帶棘突足靴放在活動(dòng)足板之上。用雙手在鼓膜中央下方旋轉(zhuǎn)假體頭部。使用FT時(shí),棘突插入足板中央造孔中。還有一種方法是使用帶軟骨圓片的FT桿部如圖27A~K或圖36D-H所示裝配假體。E.放置假體1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(2)拱肩Ⅱ和FTT手術(shù)步驟掀起鼓耳道瓣的程度應(yīng)該剛好插入假體使得余下的鼓膜尚有足夠的張力穩(wěn)固假體頭部的位置。F.假體就位1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(3)自體聽(tīng)骨移植

手術(shù)技巧

自體聽(tīng)骨移植的功能結(jié)果劣于拱肩Ⅱ或者FTT(見(jiàn)*p115)。這可能是因?yàn)楣潭ǖ目煽啃圆蛔?或聽(tīng)骨固定,或聽(tīng)骨萎縮。手術(shù)二期完成。1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(3)自體聽(tīng)骨移植

手術(shù)技巧手術(shù)要點(diǎn)

◆局部麻醉或全身麻醉

◆下方鼓耳道瓣

◆修整放于足板和鼓膜之間的自體聽(tīng)骨移植物1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(3)自體聽(tīng)骨移植

手術(shù)步驟掀起鼓耳道瓣后可見(jiàn)活動(dòng)足板的術(shù)野A.暴露卵圓窗龕

B.插入修整好的自體移植砧骨1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(3)自體聽(tīng)骨移植

手術(shù)步驟制備自體移植聽(tīng)骨如基本情況Ⅱ(活動(dòng)足板和錘骨),插入足板和鼓膜之間。1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(3)自體聽(tīng)骨移植

手術(shù)步驟修整好的自體移植砧骨放在活動(dòng)足板和鼓膜之間。用浸有林格液的明膠海綿和纖維蛋白膠穩(wěn)固聽(tīng)小骨C.穩(wěn)固聽(tīng)小骨1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式該手術(shù)分兩期完成。選擇患者十分關(guān)鍵。只有術(shù)前6~12個(gè)月沒(méi)有咽鼓管功能障礙表現(xiàn)的患者才能接受此種聽(tīng)骨鏈成形術(shù)。多數(shù)新錘骨手術(shù)的患者都是其他類型的聽(tīng)骨鏈重建反復(fù)失敗的病例。記住有一種特殊類型的TSP(0.4mm×7mm)適用于開(kāi)放術(shù)腔的淺鼓室這種假體的套環(huán)和活塞間距減至1.5mm(4)新錘骨加鐙骨小窗術(shù)

手術(shù)技巧1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(4)新錘骨加鐙骨小窗術(shù)

手術(shù)技巧

手術(shù)要點(diǎn)

一期手術(shù)(新錘骨)

◆局部麻醉或者全身麻醉

◆用耳屏軟骨膜包裹鈦質(zhì)新錘骨

◆內(nèi)植包裹新錘骨的軟骨膜二期手術(shù)(鐙骨小窗術(shù))

◆局部麻醉或者全身麻醉

◆辨認(rèn)暴露新錘骨

◆鐙骨小窗術(shù)A.鼓耳道皮瓣切口1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(4)新錘骨加鐙骨小窗術(shù)

手術(shù)步驟上方鼓耳道皮瓣的皮膚切口(A-B)在7點(diǎn)和12點(diǎn)位置之間矩形前下方鼓耳道皮(C-D)在4點(diǎn)和5點(diǎn)位置之間1)一期手術(shù)(新錘骨）1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(4)新錘骨加鐙骨小窗術(shù)

手術(shù)步驟1)一期手術(shù)(新錘骨）掀起后下方鼓耳道皮時(shí),總是要考慮到面神經(jīng)管裂或者暴露掀起鼓耳道皮瓣時(shí)需要細(xì)心操作,保留鼓環(huán)。B.掀起鼓耳道皮瓣鈦質(zhì)新錘骨一期和二期手術(shù)的進(jìn)一步操作1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(4)新錘骨加鐙骨小窗術(shù)

手術(shù)步驟以下步驟如基本情況Ⅲ2:

采集耳屏軟骨膜1)一期手術(shù)(新錘骨）包裹新錘骨的軟骨膜移植物內(nèi)植包裹新錘骨的軟骨膜移植物1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ5，活動(dòng)足板

開(kāi)放式(4)新錘骨加鐙骨小窗術(shù)

手術(shù)步驟如果沒(méi)有咽鼓管功能障礙的表現(xiàn),該手術(shù)在一期手術(shù)之后36個(gè)月后進(jìn)行。手術(shù)步驟與完壁式(基本情況Ⅲ2)相同2)二期手術(shù)(鐙骨小窗術(shù))1特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅲ6，固定足板

開(kāi)放式該情況運(yùn)用完壁式(基本情況Ⅲ)下固定足板時(shí)所使用的同樣的技巧處理。

◆FTT和鐙骨切除術(shù)。

◆拱肩Ⅱ和鐙骨切除術(shù)。

◆NMS。

該手術(shù)于二期完成。皮膚切口和鼓耳道瓣做法與活動(dòng)足板開(kāi)放式術(shù)腔(基本情況Ⅲ5)一致。注意有一種特殊類型的TSP(0.4mm7mm)適用于開(kāi)放術(shù)腔的淺鼓室。這種假體的套環(huán)和活塞間距減至15mm(見(jiàn)*p374)。第二部分提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素聽(tīng)骨鏈成形術(shù)的功能效果可以通過(guò)如下方式改進(jìn):

◆上鼓室切除術(shù)。

◆中耳和咽鼓管置膜。

◆重建耳道后上壁,并且加固鼓膜的后上部分。

◆經(jīng)乳突引流?！舴制?。2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素上鼓室切除術(shù)去除張肌腱皺襞和錘骨頭可以提高前上鼓室的通氣。對(duì)于正常耳來(lái)說(shuō),前上鼓室是個(gè)隔絕的小室,其通氣處于臨界狀態(tài)。上鼓室被覆黏膜的病理改變會(huì)影響前上鼓室的足夠通氣,并可能導(dǎo)致Shrapnell膜(鼓膜松弛部)的內(nèi)陷。上鼓室切除術(shù)1.定義去除上鼓室外側(cè)壁、砧骨和錘骨頭(包括錘上皺襞)。2.指征上鼓室不可逆病變。3.基本原理2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素上鼓室切除術(shù)

正常耳張肌腱皺襞30例正常顳骨分析顯示,2/3的標(biāo)本中張肌腱皺襞阻斷了前上鼓室的通氣,1/3的標(biāo)本中有一個(gè)小通氣開(kāi)口a.正常耳的前上鼓室(鼓室上隱窩)是一個(gè)幾乎封閉的空間,其通氣處于臨界狀態(tài)。2/3的病例張肌腱皺襞完全閉合,上鼓室通過(guò)鼓峽錘上皺襞的小孔通氣。b.1/3的病例前上鼓室通過(guò)一個(gè)張肌腱皺襞的開(kāi)口通氣。2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素上鼓室切除術(shù)包括去除砧骨和錘骨頭(包括錘上皺襞)以及暴露整個(gè)上鼓室。所有懸骨都用鉆頭磨去。細(xì)心去除張肌腱皺襞,以產(chǎn)生咽鼓管鼓室口與前上鼓室之間寬大的通路。張肌上的氣房系統(tǒng)(管上隱窩)以及鼓室段面神經(jīng)與外半規(guī)管壺腹、上半規(guī)管和顱中窩硬腦膜之間的氣房(迷路上氣房)均應(yīng)該切除。鼓膜張肌腱與錘骨的附著需保留。

較之上鼓室切除術(shù)而言,上鼓室切開(kāi)術(shù)這一術(shù)語(yǔ),用來(lái)指稱去除上鼓室外側(cè)壁以清除軟組織病變、但原位保留錘骨頭和砧骨體的手術(shù)4.上鼓室切除術(shù)2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素上鼓室切除術(shù)a.乳突切除術(shù)、后鼓室切開(kāi)術(shù)并且去除上鼓室外側(cè)墅之后的上鼓室觀這手術(shù)階段叫做上鼓室切開(kāi)術(shù)b.上鼓室切除術(shù)包括取出砧骨,錘骨頭和張肌腱皺襞。管上隱窩和迷路上氣房盡可能清除。徹底切除管上隱窩和迷路上氣房只有在開(kāi)放式手術(shù)才能做到2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素上鼓室切除術(shù)去除砧骨、錘骨頭和張肌肌腱皺襞重建了前上鼓室的上部通氣路線,這對(duì)于預(yù)防上部鼓膜的內(nèi)陷是必要的。中部通氣路線通過(guò)鼓峽(前方的匙突、鼓膜張肌腱和后方的砧骨長(zhǎng)腳、鐙骨足弓之間的狹窄空間)到達(dá)后上鼓室。通往圓窗龕的下部通氣路線通過(guò)下鼓室上鼓室切除之后的上鼓室通氣路線(完壁式)2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素中耳和咽鼓管置膜中耳和咽鼓管置膜

定義:硅酮膜或明膠膜涉及中、下鼓室并盡可能包括前鼓室,到達(dá)咽鼓管鼓室口。

1.指征

使用厚硅酮膜(DowCorning)或明膠膜(Ethicon)的指征:中耳黏膜粗糙,表面剝脫咽鼓管功能不良;僅存鐙骨(無(wú)砧骨和錘骨)。

我們只使用1mm厚的硅酮膜,因?yàn)樵谛拚中g(shù)中發(fā)現(xiàn),較薄的膜移動(dòng)趨勢(shì)比較明顯。

2.塑形

硅酮膜或明膠膜的形狀一致。膜應(yīng)該覆蓋整個(gè)中、下鼓室的內(nèi)壁,其前部盡量延伸至前鼓室。如果鐙骨存在,切出一個(gè)圍繞卵圓窗下緣的切跡,以免膜與足弓接觸。圓窗應(yīng)該被覆蓋,以確保下部通氣路線到達(dá)該結(jié)構(gòu)。2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素中耳和咽鼓管置膜塑形中耳和咽鼓管膜硅酮膜(lmm)或明膠膜被塑形,以便能夠充填整個(gè)中耳腔,并在前鼓室向咽鼓管鼓室口方向延伸膜就位1特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素中耳和咽鼓管置膜C.可以將一小塊厚硅酮膜放在主膜和活動(dòng)足板之間。這可以預(yù)防瘢痕形成,并在等待二期手術(shù)的過(guò)程中起到某種程度的傳聲作用。塑形硅酮膜a.必須避免厚硅酮膜(lmm)的邊緣銳利,因?yàn)橛锌赡軐?dǎo)致新鼓膜穿孔。b.可以用彎鼓室成形剪剪除多余的材料,去掉硅酮膜的銳利邊緣。2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素中耳和咽鼓管置膜b.硅酮膜上的間隔切口可以減少材料的僵硬程度,以便其與中耳腔更好地匹配。間隔切口以減少厚硅酮膜(1mm)的僵硬度a.中耳和咽鼓管之間的角度可能影響硅酮膜的妥帖程度。2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素重建外耳道后上壁并加固鼓膜從耳屏采集軟骨重建耳道后上壁是最佳方案。通過(guò)耳內(nèi)切口采集軟骨可以預(yù)防:a)可見(jiàn)而難看的耳屏頂端切口b)耳屏上緣變形軟骨切除可以不觸動(dòng)該處。耳內(nèi)切口是無(wú)可見(jiàn)畸形采集耳屏軟骨移植物的先決條件。(1)使用耳屏軟骨和軟骨膜2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素重建外耳道后上壁并加固鼓膜b.將一塊耳屏或耳甲軟骨片放在后上耳道壁上。如果軟骨過(guò)于僵硬用刀片在其表面刻痕,以適當(dāng)增加可塑性后上骨性耳道被慢性中耳疾病破壞,或者手術(shù)中被磨除。用軟骨重建缺損的壁應(yīng)能預(yù)防重建的鼓膜內(nèi)陷。軟骨重建后上耳道壁的原則a.在聽(tīng)骨鏈廣泛破壞的病耳,上鼓室外側(cè)壁通常缺失,舉露出面神經(jīng)管鼓室段2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素重建外耳道后上壁并加固鼓膜用耳屏軟骨和軟骨膜重建耳道后上壁

a.耳內(nèi)切口暴露耳屏軟骨的顱側(cè)b、c,切取三角形耳屏軟骨。注意切取三角形軟骨的時(shí)候保護(hù)耳屏軟骨外側(cè)緣完好。(1)使用耳屏軟骨和軟骨膜2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素重建外耳道后上壁并加固鼓膜e.把軟骨切成所需的大小,使附著的軟骨膜完好f.軟骨可以備用。g.為重建外耳道后上壁,軟骨放置于內(nèi)側(cè),而軟骨膜瓣在外側(cè)表面固定重建的耳道壁d.掀起包裹軟骨的軟骨膜(點(diǎn)線),保留較厚的附著在軟骨前表面中央的部分(1)使用耳屏軟骨和軟骨膜2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素重建外耳道后上壁并加固鼓膜(2)使用耳甲軟骨和軟骨膜可以使用耳甲軟骨代替耳屏軟骨。耳甲軟骨的優(yōu)點(diǎn)是其自然曲度與耳道后壁相適應(yīng)。缺點(diǎn)是沒(méi)有耳屏軟骨堅(jiān)挺。用耳甲軟骨和軟骨膜重建耳道后上壁a.在耳郭后做皮膚切口,深達(dá)耳甲軟骨水平。b.耳甲軟骨切開(kāi),對(duì)側(cè)皮膚用中隔剝離子分離2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素重建外耳道后上壁并加固鼓膜(2)使用耳甲軟骨和軟骨膜c.~e.將切取的軟骨切割到所需的大小,軟骨膜盡可能保留完好。f.耳道壁的重建軟骨用軟骨膜固定。2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素重建外耳道后上壁并加固鼓膜(3)使用顳鱗部骨壁

當(dāng)耳道后上壁大塊骨質(zhì)因疾病或手術(shù)而缺失時(shí),缺損可以用顳鱗部骨壁重建。向上延長(zhǎng)耳后皮膚切口至顳鱗上端B.暴露顳鱗用耳后牽開(kāi)器掀起顳肌,暴露顳線上的顳A.皮膚切口2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素重建外耳道后上壁并加固鼓膜(3)使用顳鱗部骨壁C.切取骨瓣

用直柄5mm切割鉆(見(jiàn)*p376-378)切2cmx1cm的骨瓣,同時(shí)灌洗吸引。用4mm金剛鉆去除最后一層骨壁,以免破壞硬腦膜或腦膜中動(dòng)脈的分支D.掀起骨瓣使用中隔剝離子(73-1)從硬腦膜上掀起骨瓣2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素重建外耳道后上壁并加固鼓膜(3)使用顳鱗部骨壁需要時(shí)使用鋒利的鉆頭或金剛鉆把骨瓣修小。骨瓣的外側(cè)緣被切割成斜面,以增強(qiáng)必要的穩(wěn)定性。重建的耳道壁可以通過(guò)另一塊骨片(圖79C)或骨粉糊(骨粉加纖維蛋白膠)來(lái)支撐E.取出骨瓣后的手術(shù)位置腦膜中動(dòng)脈硬腦膜小分支的出血可以用雙極電凝(64-66-1)止血F.塑形骨瓣重建耳道后上壁2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素

經(jīng)乳突引流在完壁式手術(shù)時(shí)當(dāng)咽鼓管功能有問(wèn)題作了鼓竇切開(kāi)術(shù)后(又見(jiàn)圖18D-F),使用經(jīng)乳突引流(Kaju引流)。引流是穿過(guò)獨(dú)立的耳后切口進(jìn)行的使用外徑5mm的聚乙烯管。引流管套入彎曲的金屬管芯,放在80℃爐子里面加熱達(dá)到水久彎曲。彎曲角度為110°。硅酮管也可以代替。術(shù)后每天用比引流管內(nèi)徑細(xì)的吸引管清除積聚在鼓竇中的液體。當(dāng)引流出的液體停滯和(或)Valsalva試驗(yàn)陽(yáng)性后拔除引流管(通常為術(shù)后4-8天)2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素

經(jīng)乳突引流關(guān)閉傷口后手術(shù)部位的縱形剖面示意圖。經(jīng)乳突引流穿過(guò)獨(dú)立的耳后切口并通過(guò)2-0絲線固定。耳后骨膜瓣覆蓋在耳道后壁,應(yīng)能預(yù)防術(shù)后耳道壁萎縮。圖示前部?jī)?nèi)植筋膜、一期砧骨搭橋的中耳情況。經(jīng)乳突引流2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素

分期手術(shù)聽(tīng)骨鏈重建最好在恢復(fù)中耳腔通氣之后6個(gè)月到1年進(jìn)行,以確保理想的位置和聽(tīng)力傳導(dǎo)機(jī)制,特別是鼓膜的穩(wěn)定性。分期的另個(gè)原因是盡量減少卵圓窗龕的瘢痕形成。如果一期重建而卵圓窗龕的黏膜被破壞,后續(xù)的瘢痕形成很難在下一期手術(shù)中清除。在聽(tīng)骨鏈廣泛破壞的病例,鐙骨足弓通常固定在鼓岬。去除足弓能改善足板的活動(dòng)度,并提高聽(tīng)力結(jié)果。

分期原則

◆穩(wěn)固鼓膜。

◆中耳被覆黏膜再生,特別是在卵圓窗龕部位。

◆

評(píng)估咽鼓管通氣的效能。2特殊手術(shù)技巧提高聽(tīng)骨鏈重建效果的因素

分期手術(shù)厚硅酮膜置入中耳和前鼓室。耳道后璧用軟骨重建。內(nèi)植筋膜前方由硅酮膜支撐。耳道皮瓣覆蓋后方外植筋膜部分。耳道后部?jī)?nèi)面由乳突骨膜瓣覆蓋,以免術(shù)后骨壁萎縮的危險(xiǎn),并預(yù)防乳突耳道皮膚向內(nèi)生長(zhǎng)進(jìn)入乳突注意:避免把硅酮膜通過(guò)后鼓室切開(kāi)延