肺炎臨床路徑

#以上1?4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。（二）社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：指醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。本臨床路徑專指社區(qū)獲得性肺炎中細(xì)菌性肺炎患者。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）：指患者入院時(shí)不存在，也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院（包括老人護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。（三）危險(xiǎn)因素：1、年齡大于65歲；2、COPD、肺癌等基礎(chǔ)肺疾??；3、糖尿?。?、慢性心、腎功能不全；5、吸入或易導(dǎo)致吸入因素；6、近一年內(nèi)有因CAP住院史；7、精神狀態(tài)改變；8、脾切除術(shù)后狀態(tài)；9、慢性酗酒和營(yíng)養(yǎng)不良。（四）有以下情況之一者屬于重癥肺炎：1、意識(shí)障礙；2、呼吸頻率＞30次/min；3、PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300,需行機(jī)械通氣治療；4、血壓＜90/60mmHg；5、胸片顯示雙側(cè)和多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大三50%；6、少尿，尿量＜20ml/h,或＜80ml/4h或急性腎功能衰竭需要透析治療。四、中醫(yī)治療證型治法代表方中醫(yī)特色療法邪襲肺衛(wèi)疏風(fēng)清熱，宣肺止咳銀翹散合麻杏石甘湯加減拔火罐痰熱壅肺清熱化痰止咳清金化痰湯合葦莖湯加減中藥貼敷豐隆穴、神闕穴痰濁阻肺化痰止咳二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減中藥貼敷肺俞、天突穴正虛邪戀扶正祛邪生脈散或沙參麥冬湯或竹葉石膏湯或六君子湯中藥貼敷肺俞、天突穴或丹參針穴位注射或靜滴五、中成藥（根據(jù)功效選擇一至兩種）：.清熱化痰藥：蜜煉川貝枇杷膏、痰熱清針，醒腦靜等。.溫化痰飲藥：祛痰止咳顆粒等。.祛風(fēng)解表藥：小柴胡顆粒等。.活血祛瘀藥：丹參酮針，川芎嗪，復(fù)方丹參丸等。六、其他?？铺厣委煟ǜ鶕?jù)病情選擇一至兩項(xiàng)）：1、紅外線照射適應(yīng)癥：肺部感染，可促進(jìn)病灶吸收。2、中藥灌腸：中藥灌腸方：大黃30芒硝30厚樸30枳實(shí)30適應(yīng)癥：伴有腑實(shí)患者。七、西醫(yī)治療1、抗感染治療（1）青壯年、無基礎(chǔ)疾病者：常見致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（細(xì)菌加非典型病原體）等?？股刂委煟嚎蛇x用：第一代頭孢類或第二代頭孢類藥物、青霉素、喹諾酮或加用大環(huán)內(nèi)酯類。（2）老年或有基礎(chǔ)疾病者：常見致病菌：肺炎鏈球菌（包括DRSP）、流感嗜血桿菌、混合感染（包括非典型病原體）、腸道革蘭氏陰性菌、吸入性肺炎時(shí)常見厭氧菌感染、軍團(tuán)菌、其它?？股刂委煟嚎蛇x用：第二、三代頭孢類、B-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮。2、對(duì)癥處理：（1）祛痰藥：痰液較多時(shí)可選用祛痰藥物，常用的藥物：氨溴索、羧甲司坦、吉諾通等。（2）解熱藥：診斷明確后，對(duì)高熱病人可酌情給予解熱鎮(zhèn)痛藥、物理降溫，注意不能常規(guī)使用退熱藥而影響對(duì)病情和治療效果的觀察。（3）鎮(zhèn)咳藥：劇烈咳嗽、無痰或少痰，而嚴(yán)重影響休息者可臨時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物，通常避免使用鎮(zhèn)咳藥物。（4）痰液引流：吸痰、必要時(shí)氣管鏡灌洗治療。（5）減輕氣道高反應(yīng)：感染后期部分患者存在干咳明顯，可予順爾寧、酮體酚口服。八、健康教育1、加強(qiáng)心理護(hù)理，使患者對(duì)病情有合理的認(rèn)識(shí)，提高治療的依從性；2、指導(dǎo)排痰。3、從飲食上指導(dǎo)服用化痰食物。九、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)或出院標(biāo)準(zhǔn)1、癥狀明顯好轉(zhuǎn)；2、血常規(guī)復(fù)查正常；3、胸片提示肺部炎癥吸收好轉(zhuǎn)。符合以上3點(diǎn)，給予出院。附：質(zhì)量控制指標(biāo)（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。（二）病原學(xué)診斷：住院24小時(shí)以內(nèi)，采集痰培養(yǎng)（三）入院4-8小時(shí)接受抗感染藥物治療。（四）起始抗感染藥物選擇。（五）初始治療后評(píng)價(jià)與處理。（六）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（七）中醫(yī)辨證用藥。（八）特色療法的應(yīng)用。（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

社區(qū)獲得性（細(xì)菌性）肺炎中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷細(xì)菌性肺炎患者姓名： 性別：年齡：—門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：_年_月一日 出院日期：_年_月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日10天日期住院第1天住院第2?4天住院第4?6天診療工作。詢問病史和體格檢查。完成病歷書寫。篩選相關(guān)檢查。明確西醫(yī)診斷。明確中醫(yī)診斷及證候。上級(jí)醫(yī)師查房。分析檢查結(jié)果。明確中醫(yī)診斷及證候。評(píng)估有無并發(fā)癥。評(píng)估有無退出路徑指征。明確下一步診療計(jì)劃。完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄。上級(jí)醫(yī)師查房。分析檢查結(jié)果；□。評(píng)估中醫(yī)證候變化情況m。評(píng)估加重因素、并發(fā)癥緩解情況!□。評(píng)估患者主要癥狀有!無改善情況。評(píng)估有無退出路徑指征。完善治療方案。完成查房記錄醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口。一級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理口。飲食醫(yī)囑口。抗生素（口靜脈口口服）口。祛痰治療（口中成藥□西藥口機(jī)械排痰）口。中醫(yī)特色治療口。紅外線照射治療臨時(shí)醫(yī)囑：□。血常規(guī)、急診生化、凝血三項(xiàng)□。尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血口。生化全套、C-反應(yīng)蛋白□。痰涂片革蘭氏染色□。痰培養(yǎng)+藥敏、PPD試驗(yàn)口。痰找TB菌、痰找真菌口。血清結(jié)核抗體口。肺炎支原體抗體口。胸片□。心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：口。一級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理口。飲食醫(yī)囑口。抗生素（口靜脈口口服）口。祛痰治療（口中成藥□西藥口機(jī)械排痰）口。中醫(yī)特色治療口。紅外線照射治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：口。一級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理口。飲食醫(yī)囑口。抗生素（口靜脈口口服）口。祛痰治療（口中成藥□西藥口機(jī)械排痰）口。中醫(yī)特色治療口。紅外線照射治療

口。腹部B超、泌尿系B超口。支持治療中藥處方口。中醫(yī)辨證治療口O中醫(yī)辨證治療口O中醫(yī)辨證治療并發(fā)癥處理□有口無□有口無□有口無對(duì)癥治療口。有口。無口O有口O無口O有口O無護(hù)理工作O進(jìn)行入院宣教O排痰指導(dǎo)O病情監(jiān)測(cè)O執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑O病情監(jiān)測(cè)O日常生活和心理護(hù)理O進(jìn)行飲食宣教O執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑O病情監(jiān)測(cè)O日常生活和心理護(hù)理O進(jìn)行疾病宣教O執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑病情變異記錄口O無口。有，原因：1.2.口O無口。有，原因：1.2.口O無口。有，原因：1.2.簽名主管護(hù)士簽名：時(shí)間：主管護(hù)士簽名：時(shí)間：主管護(hù)士簽名：時(shí)間：主管醫(yī)生簽名：時(shí)間：主管醫(yī)生簽名：時(shí)間：主管醫(yī)生簽名：時(shí)間：

日期住院第7?8天住院第9天住院第10天診療工作O上級(jí)醫(yī)師查房O評(píng)估中醫(yī)證候變化情況O評(píng)估加重因素、并發(fā)癥緩解情況O評(píng)估患者主要癥狀有無改善情況O評(píng)估有無退出路徑指征O完善治療方案O完成查房記錄O上級(jí)醫(yī)師查房O分析檢查結(jié)果O完成查房記錄O對(duì)患者出院評(píng)估O通知患者及家屬明日出院O通知出院處O向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)。O出院帶藥O如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口O一級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理口O飲食醫(yī)囑口O抗生素（口靜脈口口服）□O祛痰治療（口中成藥口西藥口機(jī)械排痰）口O中醫(yī)特色治療口O紅外線照射治療臨時(shí)醫(yī)囑：口O血常規(guī)口OC-反應(yīng)蛋白口O胸片長(zhǎng)期醫(yī)囑：口O一級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理口O飲食醫(yī)囑口O抗生素（口靜脈口口服）□O祛痰治療（口中成藥□西藥口機(jī)械排痰）口O中醫(yī)特色治療口O紅外線照射治療臨時(shí)醫(yī)囑：口O出院醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口O一級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理口O飲食醫(yī)囑口O抗生素（口靜脈口口服）□O祛痰治療（口中成藥□西藥口機(jī)械排痰）口O中醫(yī)特色治療口O紅外線照射治療臨時(shí)醫(yī)囑：口。今日出院中藥處方口O中醫(yī)辨證治療口O中醫(yī)辨證治療并發(fā)癥處理口O有口O無口O有口O無口O有口O無對(duì)癥治療口O有口O無□O口O無口O有口O無

護(hù)理工作O病情監(jiān)測(cè)O日常生活和心理護(hù)理O進(jìn)行疾病宣教O執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑□O日常生活和心理護(hù)