長護(hù)險(xiǎn)居家護(hù)理服務(wù)對(duì)象檔案表格

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XX縣長期護(hù)理保險(xiǎn)居家護(hù)理服務(wù)檔案首頁,,,,,

服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱：,,,日期:年月日,,

"姓名：性別：□男□女出生日期:年月日年齡：

籍貫：參保人員身份：□城鄉(xiāng)居民□職工□其他國籍：民族：

身份證號(hào)：職業(yè)：婚姻：□1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚5.其他

現(xiàn)住址：

聯(lián)系人姓名：關(guān)系：住址：聯(lián)系電話：

服務(wù)形式：居家護(hù)理鑒定日期：貧困屬性：□1.貧困戶2.非貧困戶

開始服務(wù)時(shí)間：結(jié)束服務(wù)時(shí)間：

疾病診斷：

既往病史：

過敏史：",,,,,

"查體：

BpmmHg，P次/分。

神志（清/譫妄/昏迷/呆滯），查體（合作/不合作/不能），言語（流利/不利/不能），計(jì)算力（正常/不能/差）；

（左/右/雙）測鼻唇溝（正常/變淺），（左/右/雙）側(cè)口角（對(duì)稱/下垂），伸舌（左偏/右偏/居中）；

左（上/下）側(cè)肢體肌力（/級(jí)/不配合），右（上/下）側(cè)肢體肌力（/級(jí)/不配合），

左（上/下）側(cè)肢體肌張力（減弱/正常/增高/不配合），右（上/下）側(cè)肢體肌張力（減弱/正常/增高/不配合），（左/右）（上/下/四）肢深感覺（減弱/正常/消失）。

（左/右)Babinski征（陽性/陰性/未引出）。

其他查體：

疾病診斷：

服藥情況：

建議：

其他：

",,,,,

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責(zé)任醫(yī)師：責(zé)任護(hù)士：護(hù)理員：,,,,,

個(gè)人資料表,,,,,

姓名,,性別,□男□女,民族,

出生年月,年月,身份證號(hào),,,

本人電話,,戶籍地址,,,

聯(lián)系人姓名,,與本人關(guān)系,,聯(lián)系電話,

原工作單位,,文化程度,□未接受教育□小學(xué)□初中□高中□大學(xué),,

曾經(jīng)職業(yè),,婚姻狀況,□未婚□已婚□喪偶□離婚,,

鑒定護(hù)理等級(jí),□輕度失能□中度失能□重度失能,,,鑒定通過時(shí)間,

參保情況,□城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)□城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)□長期護(hù)理保險(xiǎn),,,,

人員類別,"□城市分散供養(yǎng)特困老人□農(nóng)村分散供養(yǎng)特困老人□低?！醯褪杖爰彝?/p>

□失獨(dú)□空巢□孤寡□獨(dú)居老人□農(nóng)村留守老人□優(yōu)撫□離退休□高齡

□老黨員□老干部□老軍人□其他",,,,

生活贍養(yǎng)方式,□本人□配偶□子女□親屬□福利機(jī)構(gòu)□其他,,,,

護(hù)理照顧情況,□無需□配偶□子女□親友□保姆,,,,

居住狀況,□獨(dú)居□與配偶同住□與子女同住□與配偶及子女同住□與其他人同住,,,,

居住形式,□固定居住,居住地址：,,,

,□流動(dòng)居住,流動(dòng)居住規(guī)律：,,,

,,居住地址1：,,,

,,居住地址2：,,,

,,居住地址3：,,,

社會(huì)關(guān)系,,,,,

姓名,與本人關(guān)系,職業(yè),現(xiàn)住址,,聯(lián)系電話

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后附：服務(wù)對(duì)象身份證正反面、社保卡正反面復(fù)印件,,,,,

健康信息表,,,,,

姓名,,身份證號(hào),"

",,

鑒定護(hù)理等級(jí),□輕度失能□中度失能□重度失能,,,鑒定通過時(shí)間,

身高（cm）,,體重（kg）,,,

是否殘疾,□是□否,殘疾類型,,殘疾級(jí)別,

視覺狀況,裸眼：□可辨□不可辨,,戴眼鏡：□可辨□不可辨,,

聽覺狀況,□正?！踺p度障礙□中度障礙□重度障礙,,,,

觸覺狀況,□正?！踺p度障礙□中度障礙□重度障礙,,,,

單次意識(shí)水平,□正?！踺p度缺失□中度缺失（昏睡）□重度缺失（昏迷）,,,,

近期記憶,□正常□輕度缺失□中度缺失□重度缺失,,,,

程序記憶,□正?！踺p度缺失□中度缺失□重度缺失,,,,

定向力,□正?！踺p度缺失□中度缺失□重度缺失,,,,

溝通能力,□正常□輕度缺失□中度缺失□重度缺失說明：,,,,

進(jìn)食,□正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴,,,有無鼻飼,□有□無

洗澡,□正常□輕度依賴□中度依賴□重度依賴說明：,,,,

修飾,□正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴說明：,,,,

穿（脫）衣,□正常□輕度依賴□中度依賴□重度依賴說明：,,,,

大便控制,□正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴,,,有無造瘺,□有□無

小便控制,□正常□輕度依賴□中度依賴□重度依賴,,,有無導(dǎo)尿,□有□無

如廁,□正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴說明：,,,,

床椅轉(zhuǎn)移,□正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴說明：,,,,

平地行走,□能自己行走□行走不靈便□依靠器械□不能行走說明：,,,,

上下樓,□正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴說明：,,,,

失禁性皮炎,□正?！踺p度異常□中度異?！踔囟犬惓Ｕf明：,,,,

壓瘡,□正常□輕度異?！踔卸犬惓！踔囟犬惓Ｕf明：,,,,

截癱,□正常□輕度異?！踔卸犬惓！踔囟犬惓Ｕf明：,,,,

認(rèn)知障礙,□正?！踺p度異?！踔卸犬惓！踔囟犬惓?/p>