兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識

兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(最全版)2005年首次公布的國際兒科膿毒癥相關概念和定義的專家共識[\t"/CN115454201511/_blank"1]已得到全世界兒科界廣泛認可；2006年我國兒科重癥醫(yī)學專家制定的"兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案"

[\t"/CN115454201511/_blank"2]，對國內兒科醫(yī)師具有積極指導意義。2012年"拯救膿毒癥戰(zhàn)役"之嚴重膿毒癥、膿毒性休克國際指南加入了血流動力學、組織灌注、器官功能不全等量化指標，使膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更具客觀性[\t"/CN115454201511/_blank"3]?；趪H指南，結合中國實際情況，對我國兒科膿毒性休克診治推薦方案進行部分修訂，提出更新的專家共識。此次修訂參考的文獻范圍包括：PubMed、Medline、中文相關數(shù)據(jù)庫(萬方數(shù)據(jù)庫、清華同方、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫)中包括成人和兒童的資料，檢索時間截至2015年3月。此次修訂先后舉行了多次專家討論會，并征求了兒科重癥醫(yī)學資深專家的意見和建議，經反復多次修改后形成此共識。一、定義膿毒癥(sepsis)是指感染(可疑或證實)引起的全身炎癥反應綜合征(SIRS)；嚴重膿毒癥(severesepsis)是指膿毒癥導致的器官功能障礙或組織低灌注；膿毒性休克(septicshock)是指膿毒癥誘導的組織低灌注和心血管功能障礙[\t"/CN115454201511/_blank"1,\t"/CN115454201511/_blank"4]。膿毒性休克主要為分布異常性休克，在兒童常同時伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓[\t"/CN115454201511/_blank"5]。二、診斷膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克是機體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴重程度變化的動態(tài)過程，其實質是全身炎癥反應不斷加劇、持續(xù)惡化的結果。2012年嚴重膿毒癥/膿毒性休克國際指南有關兒童膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關的指標參考\t"/CN115454201511/_blank"表1[\t"/CN115454201511/_blank"3]。表1與膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關的指標[\t"/CN115454201511/_blank"3](一)膿毒性休克診斷膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷為膿毒性休克[\t"/CN115454201511/_blank"2,\t"/CN115454201511/_blank"3,\t"/CN115454201511/_blank"6]，表現(xiàn)為：1．低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個標準差以下。2．需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5μg/(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快，見\t"/CN115454201511/_blank"表2。表2各年齡組兒童心率變量(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。(3)毛細血管再充盈時間(CRT)延長(>3s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時CRT可以正常。(4)意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥。(5)液體復蘇后尿量仍<0.5ml/(kg·h)，持續(xù)至少2h。(6)乳酸性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素等)，動脈血乳酸>2mmol/L。(二)膿毒性休克分期1．代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓[\t"/CN115454201511/_blank"7]。當患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。2．失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進展為失代償期。不同年齡低血壓標準參考\t"/CN115454201511/_blank"表3。表3不同年齡兒童低血壓標準(三)休克分型1．冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細弱，CRT延長。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。2．暖休克：高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。在急診室判斷冷休克與暖休克的簡單方法見\t"/CN115454201511/_blank"表4[\t"/CN115454201511/_blank"5]。表4暖休克與冷休克的臨床特點不同之處三、治療(一)初期復蘇治療目標膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預后、降低病死率的關鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內達到：CRT≤2s，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml/(kg·h)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標并達到：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)≥70%，心臟指數(shù)(CI)3.3～6.0L/(min·m2)，初始液體復蘇時血乳酸增高者復查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常[\t"/CN115454201511/_blank"3,\t"/CN115454201511/_blank"6]。(二)呼吸、循環(huán)支持為便于記憶采用ABC治療法則：開放氣道(A)、提供氧氣(B)、改善循環(huán)(C)[\t"/CN115454201511/_blank"5,\t"/CN115454201511/_blank"6]。1．呼吸支持：確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導管或面罩氧療無效，則予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機械通氣。在插管前，如血流動力學不穩(wěn)定應先行適當?shù)囊后w復蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如果患兒對液體復蘇和外周正性肌力藥物輸注無反應，應盡早行機械通氣治療。2．循環(huán)支持：通過液體復蘇達到最佳心臟容量負荷，應用正性肌力藥以增強心肌收縮力，或應用血管舒縮藥物以調節(jié)適宜的心臟壓力負荷，最終達到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。(1)液體治療：①液體復蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0.9%氯化鈉)20ml/kg(如體重超重患兒，按理想體重計算)，5～10min靜脈輸注。然后評估體循環(huán)灌注改善情況(意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10～20ml/kg，并適當減慢輸注速度，1h內液體總量可達40～60ml/kg。如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5%白蛋白。接近成人體重的患兒液體復蘇量為：每次等滲晶體液500～1000ml或5%白蛋白300～500ml，30min內輸入。液體復蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音(容量負荷過度)則停止液體復蘇并利尿。如有條件可同時監(jiān)測CVP數(shù)值的動態(tài)變化，當液體復蘇后CVP升高不超過2mmHg時[\t"/CN115454201511/_blank"8]，提示心臟對容量的反應性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機體不能耐受快速補液。也可采用被動抬腿試驗評估患兒的容量反應。第1小時液體復蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1.0g/kg糾正。膿毒性休克液體復蘇不推薦應用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風險。液體復蘇時血管通路的建立尤為重要，應在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進行骨髓腔通路的建立[\t"/CN115454201511/_blank"6,\t"/CN115454201511/_blank"9]。條件允許應放置中心靜脈導管。②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/2～2/3張液體，根據(jù)血電解質測定結果進行調整，6～8h內輸液速度5～10ml/(kg·h)。維持輸液用1/3張液體，24h內輸液速度2～4ml/(kg·h)，24h后根據(jù)情況進行調整。在保證通氣前提下，根據(jù)血氣分析結果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當補充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當，隨時調整輸液方案。(2)血管活性藥物：經液體復蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對心血管作用與劑量相關，中劑量[5～9μg/(kg·min)]增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量[10～20μg/(kg·min)]使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測調整劑量，最大不宜超過20μg/(kg·min)。②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20μg/(kg·min)。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。③腎上腺素：小劑量[0.05～0.30μg/(kg·min)]正性肌力作用。較大輸注劑量[0.3～2.0μg/(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。④去甲腎上腺素：暖休克時首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05～1.00μg/(kg·min)，當需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。⑤米力農：屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ，具有增加心肌收縮力和擴血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载摵闪?5～50μg/kg(靜脈注射，>10min)，然后維持量0.25～1.00μg/(kg·min)靜脈輸注。⑥硝普鈉：當血流動力學監(jiān)測提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室后負荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.5～8.0μg/(kg·min)，應從小劑量開始，避光使用。血管活性藥物輸注應通過中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注，避免為獲得中心靜脈而延遲血管活性藥物的應用。膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測[\t"/CN115454201511/_blank"3]。(三)積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1h內應靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學和地方病原流行特點選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經驗性藥物治療。盡可能在應用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)動態(tài)檢測有助于指導抗生素治療。積極尋找感染源，可選擇合適的影像學檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術、引流、沖洗、修補、去除感染裝置等措施。(四)腎上腺皮質激素對液體復蘇無效、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲腎上腺素)抵抗型休克，或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應及時應用腎上腺皮質激素替代治療，可用氫化可的松，應急劑量50mg/(m2·d)，維持劑量3～5mg/(kg·d)，最大劑量可至50mg/(kg·d)靜脈輸注(短期應用)。也可應用甲潑尼龍1～2mg/(kg·d)，分2～3次給予。一旦升壓藥停止應用，腎上腺皮質激素逐漸撤離。對無休克的膿毒癥患兒或經足夠液體復蘇和升壓藥治療后血流動力學穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需腎上腺皮質激素治療。(五)控制血糖膿毒性休克可誘發(fā)應激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過10mmol/L(180mg/dl)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.05～0.10U/(kg·h)，血糖控制目標值≤10mmol/L。胰島素治療過程中需嚴密監(jiān)測血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時調整胰島素劑量。開始每1～2小時監(jiān)測血糖1次，達到穩(wěn)定后4h監(jiān)測1次。小嬰兒由于糖原儲備及肌肉糖異生相對不足，易發(fā)生低血糖，嚴重低血糖者可給予25%葡萄糖2～4ml/kg靜脈輸注，并注意血糖檢測。(六)連續(xù)血液凈化膿毒性休克常因組織低灌注導致AKI或急性腎衰竭。在下列情況行連續(xù)血液凈化治療(CBP)[\t"/CN115454201511/_blank"10]：①AKIⅡ期；②膿毒癥至少合并一個器官功能不全時；③休克糾正后存在液體負荷過多經利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負荷超過體重的10%。(七)抗凝治療膿毒性休克患兒因內皮細胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導致深靜脈栓塞。兒童深靜脈血栓的形成往往與深靜脈置管有關，肝素涂層的導管可降低導管相關性深靜脈血栓的發(fā)生風險。對高?；純?如青春期前)可應用普通肝素或低分子肝素預防深靜脈血栓的發(fā)生[\t"/CN115454201511/_blank"11]。如出現(xiàn)血栓紫癜性