《心房顫動診斷和治療中國指南2023》急診處理解讀

《心房顫動診斷和治療中國指南2023》

急診處理解讀2023年中華心血管病雜志2023年6月指南

·解讀急診房顫處理原則降低血栓栓塞風險穩(wěn)定血流動力學緩解癥狀CONTENTS02識別血流動力學狀態(tài)04急診心室率控制06急診節(jié)律控制①電復(fù)律②藥物復(fù)律05急診房顫效率的提高識別和管理急性房顫誘發(fā)因素指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月總結(jié)0301識別血流動力學狀態(tài)因房顫發(fā)作出現(xiàn)癥狀明顯的低血壓、暈厥、急性肺水腫或心原性休克等血流動力學不穩(wěn)定的表現(xiàn)時，應(yīng)立即行同步直流電復(fù)律。全面評估并積極處

理可能的誘因指南

·解讀肺水腫

收縮壓降低收縮壓<90

mm

Hg,伴有低灌注表現(xiàn)，如不安、躁動、遲鈍、皮膚濕冷、尿量減少(<20mL/h)

、

花斑形成等；心肌缺血

頭暈、黑矇、暈厥等胸痛和/或有急性缺血的心電圖表現(xiàn)盡早識別伴有血流動力學障礙的房顫患者，就是盡早識別出已經(jīng)出現(xiàn)心室功能障礙的房顫患者。中華心血管病雜志2023年6月血流動力學不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)指南

·

解讀■房顫發(fā)作時，心房失去有效收縮，當心室功能正常時，機體尚可代償，依賴心室的抽吸功能維持足夠的

心輸出量，滿足全身各器官的血液供應(yīng)。◆肺

水

腫：但當心室功能也出現(xiàn)問題時，左心室壓力增加，導(dǎo)致毛細血管靜水壓升高，出現(xiàn)急性肺淤

血、肺水腫的臨床表現(xiàn)?！粜募∪毖盒氖夜δ艹霈F(xiàn)問題時，心室充盈血量也會進一步減少，使心室泵出血量不足，心輸出量

驟降，引起各器官功能障礙?！つX供血不足時，患者會出現(xiàn)頭暈、黑矇、暈厥表現(xiàn)；·冠狀動脈供血不足時，患者會出現(xiàn)心肌缺血的相關(guān)表現(xiàn)如心絞痛，嚴重者甚至出現(xiàn)心源性休克。以上癥狀表現(xiàn)常提示患者已經(jīng)出現(xiàn)了嚴重的心室功能障礙，應(yīng)盡早電復(fù)律，通過電擊產(chǎn)生足夠的電壓電位

梯度使心臟的全部或大部分心肌瞬間全部去極化，終止異位心律，恢復(fù)心房的有效收縮，進而恢復(fù)正常的

心輸出量。臨床表現(xiàn)病因指南

·

解讀中華心血管病雜志2023年6月急診節(jié)律控制目前恢復(fù)竇性心律的方法有藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融以及外科手

術(shù)。對于急診科醫(yī)生而言，藥物復(fù)律及電復(fù)律是急診復(fù)律的主要手段。竇性心律的恢復(fù)是房

顫治療的一個重要目標指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月為了明確藥物復(fù)律與電復(fù)律的優(yōu)劣，Stiell等進行了一項研究，將于急診就診的房顫患者隨機分為兩組，

一組予以靜脈

注射普魯卡因胺藥物復(fù)律(藥物復(fù)律后30min

未轉(zhuǎn)復(fù)者再予以電復(fù)律),一組予以安慰劑輸注后電復(fù)律。結(jié)果顯示，藥物復(fù)律組超過一半的患者僅用藥物復(fù)律即可恢復(fù)竇性心律，且兩組患者在預(yù)后方面也沒有明顯差異。這項研究證明藥物復(fù)律與電復(fù)律對于患者恢復(fù)竇性心律均安全有效?；谒幬飶?fù)律與電復(fù)律在副作用及復(fù)律速度上的不同，不同臨床情境下復(fù)律方法的選擇也不同藥物復(fù)律

電復(fù)律對于血流動力學穩(wěn)定的房顫患者，由于電復(fù)律會對人體造成一定損傷(如

皮膚灼傷等),優(yōu)先使用副作用小的

藥

物

復(fù)

律。對于血

流動力學不穩(wěn)定的

房

顫

患

者

，

盡快轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律、穩(wěn)定血流動力學

狀態(tài)是治療的關(guān)鍵，因此優(yōu)

先

使

用

復(fù)藥物復(fù)律與電復(fù)律的優(yōu)劣律速度快的電復(fù)律。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月表1血流動力學不穩(wěn)定型房顫處理建議來源建議推薦等級證據(jù)級別2019AHA/ACC/HRS房顫指南71當心動過速與血流動力學不穩(wěn)定相關(guān)時，對房顫或心房撲動和預(yù)激綜合征的患

者推薦直流電復(fù)律I

C2020ESC/EACTS房顫指南3對于伴有急性或惡化的血流動力學不穩(wěn)定房顫患者，建議進行緊急電復(fù)律I

B2020CCS/CHRS房顫指南18對于血流動力學不穩(wěn)定的伴有心室預(yù)興奮證據(jù)的房顫患者，建議進行電復(fù)律強烈推薦低質(zhì)量證

據(jù)2021中國房顫指南回血流動力學不穩(wěn)定的急性房顫如無禁忌證，應(yīng)即刻給予同步直流電復(fù)律I

BAHA:美國心臟協(xié)會；ACC:美國心臟病學會；HRS:美國心律協(xié)會；ESC:歐洲心臟病學會；EACTS:歐洲心胸外科協(xié)會；CCS:加

拿大心血管學會；CHRS:加拿大心律學會2023房顫指南建議因房顫發(fā)作出現(xiàn)血流動力學障礙(如癥狀明顯的低血壓、暈厥或肺水腫等),應(yīng)立即同步直流電復(fù)律[推薦等級(COR):I級；證據(jù)級別(LOE):C級]?！霭檠鲃恿W障礙的房顫患者及早進行同步直流電復(fù)律是既往指南的一致推薦(表1)。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月電復(fù)律指南·

解讀波向選擇√

近來的研究證實，與單向波相比，雙向波(即電

流從其中一個電極片釋放后從另一個電極片返回)電擊產(chǎn)生的心肌不應(yīng)期延長的彌散性較小，雙向

波實現(xiàn)復(fù)律的幾率更高，需要的能量更少，電擊次數(shù)更少。電復(fù)律前藥物選擇√

在電復(fù)律前預(yù)先給予抗心律失常藥物可以提

高患者的轉(zhuǎn)復(fù)成功率?！?/p>

2023房顫指南建議電復(fù)律前可使用胺碘酮、伊布利特或

維納卡蘭，以提高電復(fù)律成功率

(COR:Ⅱa級

；LOE:B

級

)

。兩種電極板放置方案√

目前采用的電極板位置包括前側(cè)位與前后位兩種?！萄芯勘砻?，兩種電極板放置方案在轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律成功率上沒

有顯著差異(

94%

vs.92%,P=0.68),

兩種電極板放置方案

沒有顯著的優(yōu)劣性。√考慮到操作上的方便，前側(cè)位是急診電復(fù)律時優(yōu)先選擇的電

極板放置方案。能量選擇√

在能量選擇上，

一項單中心隨機試驗顯示，與遞增能量相比，固定高能量電擊的初始成功率更高。電復(fù)律電復(fù)率相關(guān)影響因素鹽酸胺碘酮片17Hau0上

毒

究中華心血管病雜志2023年6月1.

研究發(fā)現(xiàn)，與電復(fù)律前口服地爾硫卓、葡萄糖-胰島素-鉀治療相比，低劑量口服胺碘酮治療的自發(fā)轉(zhuǎn)化為竇性心律的比例更高(

25%

vs.3%vs.6%,P<0.005)

、

電復(fù)律成功率更高(88%

vs.65%vs.5

6%,P<0.05)。2.Um

等通過對8項研究結(jié)果進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)復(fù)前1~6周予以200～800

mg胺碘酮治療、轉(zhuǎn)復(fù)后予以

每日0～200mg胺碘酮治療方案，與高轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律率[RR=1.22,95%CI(1.07,1.39),P=0.004]

、

長期竇性心律的維持[

OR=4.39,95%CI(2.99,6.45),P<0.001]

有關(guān)。3.另一項研究證實，在持續(xù)性房顫及陣發(fā)性房顫患者中，氟卡尼能顯著降低有效除顫的能量需求[持續(xù)性

房顫：(4.4±1.37)J降至(3.50±1.51)J,P<0.005;

陣發(fā)性房顫：(1.68±0.29)J降至(0.84±0.26)J,P<0.01],

且能減少電擊引起的不適。中華心血管病雜志2023年6月電復(fù)律前藥物選擇指南

·

解讀心房顫動急性發(fā)作時節(jié)律控制藥物及用法藥物

用法用量轉(zhuǎn)復(fù)成功率(給藥后時間)風險及注意事項給藥后監(jiān)測時間(h)普羅帕酮靜脈：1.5~2mg/kg,推注10min口服：450~600mg氟卡尼靜脈：2mg/kg,推注10min口服：200~300mg胺碘酮150mg,10min靜脈注射，繼之1mg/min維持6h,后0.5mg/min維持18h;或首次劑量5~7mg/kg,1~2h以上；后續(xù)劑量50mg/h;24h最大劑量不超過

1.2g維納卡蘭首次劑量3mg/kg,10min以上完成注射；15min后，

2mg/kg,10min以上靜脈注射伊布利特1.0mg,10min以上靜脈注射；必要時10min后可重復(fù)1.0mg,10min以上靜脈注射(體重<60kg使用0.01

mg/kg)43%~89%(6h)51%(3h)72%(8h)44%(數(shù)小時至數(shù)天)51%~70%(90min)31%~51%低血壓、心房撲動伴1:1房室傳導(dǎo)(3

.

5%~5.0%)、QRS波時限延長；避免用于缺血性心臟病、明顯結(jié)構(gòu)性心臟病患者；氟卡尼：低血壓(2%);普羅帕酮：竇性心動過緩

(6%)、竇性停搏(2%)低血壓、肝損害、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、

QT間期延長、靜脈炎等低血壓、非持續(xù)性室性心律失常、QT間期和Q

R

S

波時

限

延

長；

避

免

用

于

收

縮

壓

<

100

mmHg、近期(<30

d)發(fā)生的ACS、NY

HAⅢ~IV級心力衰竭、QT間期延長和

重度主動脈狹窄患者QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)性室速(8.3%);避免用于QT間期延長、低血鉀、嚴重左心室肥大或射血分數(shù)降低的患者624注：ACS為急性冠脈綜合征；NYHA為紐約心功能分級；-為無數(shù)據(jù)；1mmHg=0.133kPa■

對于血流動力學穩(wěn)定的房顫患者，首選藥物復(fù)律。在急診，藥物復(fù)律通常使用靜脈制劑。常見的靜脈制

劑使用方法及注意事項見表2。藥物復(fù)律指南

·

解讀中華心血管病雜志2023年6月■

對于血流動力學穩(wěn)定的急性房顫患者，靜脈制劑藥物復(fù)律是常用的復(fù)律方法?！?023房顫指南建議，存在病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度Ⅱ型及以上房室傳導(dǎo)阻滯或QTc間期延長(>500ms)的患者，不推薦藥物復(fù)律(COR:Ⅲ級；LOE:C

級)?！?/p>

存在上述緩慢心律失常的房顫患者，房顫可視為一種代償，針對這類患者的治療，應(yīng)優(yōu)先解決其原發(fā)心

律失常，一線治療是永久起搏器裝置而不是使用抗心律失常藥物。中華心血管病雜志2023年6月藥物復(fù)律指南

·解讀急診心室率控制基于循證醫(yī)學證據(jù)，目前國內(nèi)外最新指南普遍推薦將靜息心室率<110

次/min(即寬松的心室率控制)作為心室率控制治療的初始心室率目

標。目前尚未確定心室率

控制的最佳次數(shù)。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月表3房顫心室率控制建議來源建議推薦等級證據(jù)級別2019AHA/ACC/HRS房顫指南7心室率控制(靜息心室率<80次/min)策略對于癥狀性房顫管理是合理的IIa2020ESC/EACTS房顫指南13]

靜息心室率<110次/min(即寬松的心室率控制)應(yīng)被視為心室率控制治療的初始IⅡa

心室率目標2020CCS/CHRS房顫管理指南8只要患者無癥狀、左室收縮功能正常，寬松的心室率控制策略(靜息心室率Ⅱb

<110次/min)可能是合理的2021中國房顫指南6寬松心室率控制(靜息心室率<110次/min)可作為心室率控制的初始心室率目標ⅡaBBBBAHA:美國心臟協(xié)會；ACC:美國心臟病學會；HRS:美國心律協(xié)會；ESC:歐洲心臟病學會；EACTS:歐洲心胸外科協(xié)會；CCS:加

拿大心血管學會；CHRS:加拿大心律學會早期指南推薦對房顫患者進行嚴格的心室率控制，但研究[33]發(fā)現(xiàn)，嚴格心室率控制(靜息心室率<80次/min)患者與寬松心室率控制

(靜息心室率<110次/min)

患者，在一系列不良心血管事件組成的復(fù)合終點發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義(嚴格心室率控制組：12.9%

vs.寬松心室率控制組：14

.9%),且寬松心室率控制組比嚴格心室率控制組更容易達到目標控制心室率(97.7%vs.67.0%,P<0.001),這一結(jié)論也在其他研究中被證實。指南

·解讀房顫患者心室率控制的推薦意見中華心血管病雜志2023年6月√

用于房顫患者控制心室率

的藥物主要包括β受體阻

滯劑、洋地黃類、鈣通道阻滯劑及其他抗心律失常

藥物

?！?/p>

藥物的選擇取決于患者癥

狀、合并癥及藥物潛在的

副作用

?！?/p>

既往指南對控制心室率藥

物的選擇做了詳細推薦，既往指南與2023

中國房

顫指南的詳細比較(表4)。表4房顫心室率控制藥物選擇建議的比較建議2020ESC/EACTS房顫指南

國2023中國房顫指南2019AHA/ACC/HRS房顫指南非HFrEF房顫患者應(yīng)使用β受體阻滯劑或ND-CCB控制心IB

室率HFrEF房顫患者應(yīng)使用β受體阻滯劑控制心室率

IBHFrEF房顫患者在使用β受體阻滯劑控制心室率不滿意或不涉及

不能應(yīng)用β受體阻滯劑的情況下.應(yīng)考慮使用洋地黃控制心室率單一藥物不能達到目標心率，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用不同種類的心laB室率控制藥物其他藥物聯(lián)合治療控制心室率失敗或有用藥禁忌時，可考慮不涉及口服胺碘酮，需充分考慮胺碘酮的副作用及用藥風險與獲益對于血流動力學不穩(wěn)定、LVEF嚴重下降的患者，可考慮靜ⅡbB脈注射胺碘酮來急性控制心率ICICIaCICIbC不涉及使用β受體阻滯劑或ND-CCB控制陣發(fā)性、持續(xù)性或

永久性房顫的心室率(IB)不涉及不涉及不涉及當其他措施不成功或有禁忌時，口服胺碘酮可能用于

心室率控制(ⅡbC)靜脈注射胺碘酮可用于不伴有預(yù)激綜合征的危重癥患者的心率控制(ⅡaB)HFrEF:射血分數(shù)降低的心力衰竭；ND-CCB:非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；LVEF:左室射血分數(shù)；AHA:美國心臟協(xié)會；ACC:美

國心臟病學會；HRS:美國心律協(xié)會；ESC:歐洲心臟病學會；EACTS:歐洲心胸外科協(xié)會指南

·

解讀房顫患者控制心室率的藥物的選擇中華心血管病雜志2023年6月識別和管理急性房顫誘發(fā)因素高血壓、肥胖、糖尿病、甲狀腺功能亢進、急性冠狀動脈綜合征、肺

栓塞和遺傳因素等是房顫的重要易感因素，感染、酗酒、腹瀉、電解

質(zhì)紊亂、短睡眠時長等也是房顫的常見誘因。O4中華心血管病雜志2023年6月誘發(fā)因素常單獨或者

相互聯(lián)合作用于心肌指南

·解讀2023房顫指南建議繼發(fā)于某些急癥或全身性疾病或有誘發(fā)因素的房顫，應(yīng)針對病因和誘因進行治療(COR:I級

；LOE:C級)

。房顫發(fā)生風險增加田膿毒癥糖尿病人群73%肥厚型心肌病20%?肥胖人73%房顫發(fā)生風險增加的相關(guān)因素吸煙者的后代成年后患房顫的概率也會增加，吸煙包數(shù)每增加1包/d,后代房顫發(fā)生率增加18%。吸煙人群58%長期酗酒47%膿毒癥患者、嚴重膿毒癥患者及膿毒性休克

患者房顫發(fā)生率分別為10%、22%和40%;指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月高血壓人群50%■

對于繼發(fā)于急癥、全身性疾病或有誘發(fā)因素的房顫患者，應(yīng)積極針對病因和誘因進行治療，以減少房顫復(fù)發(fā)。20

20

ESC/EACTS房顫指南首次提出“ABC

途徑

”房顫管理理念，其中“C”指心血管危險因素和共存疾病的管理，

強調(diào)要綜合管理合并的動脈粥樣硬化性心血管