《心房顫動(dòng)診斷和治療中國指南2023》急診處理解讀

《心房顫動(dòng)診斷和治療中國指南2023》

急診處理解讀2023年中華心血管病雜志2023年6月指南

·解讀急診房顫處理原則降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)緩解癥狀CONTENTS02識(shí)別血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)04急診心室率控制06急診節(jié)律控制①電復(fù)律②藥物復(fù)律05急診房顫效率的提高識(shí)別和管理急性房顫誘發(fā)因素指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月總結(jié)0301識(shí)別血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)因房顫發(fā)作出現(xiàn)癥狀明顯的低血壓、暈厥、急性肺水腫或心原性休克等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即行同步直流電復(fù)律。全面評(píng)估并積極處

理可能的誘因指南

·解讀肺水腫

收縮壓降低收縮壓<90

mm

Hg,伴有低灌注表現(xiàn)，如不安、躁動(dòng)、遲鈍、皮膚濕冷、尿量減少(<20mL/h)

、

花斑形成等；心肌缺血

頭暈、黑矇、暈厥等胸痛和/或有急性缺血的心電圖表現(xiàn)盡早識(shí)別伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫患者，就是盡早識(shí)別出已經(jīng)出現(xiàn)心室功能障礙的房顫患者。中華心血管病雜志2023年6月血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)指南

·

解讀■房顫發(fā)作時(shí)，心房失去有效收縮，當(dāng)心室功能正常時(shí)，機(jī)體尚可代償，依賴心室的抽吸功能維持足夠的

心輸出量，滿足全身各器官的血液供應(yīng)?！舴?/p>

水

腫：但當(dāng)心室功能也出現(xiàn)問題時(shí)，左心室壓力增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管靜水壓升高，出現(xiàn)急性肺淤

血、肺水腫的臨床表現(xiàn)?！粜募∪毖盒氖夜δ艹霈F(xiàn)問題時(shí)，心室充盈血量也會(huì)進(jìn)一步減少，使心室泵出血量不足，心輸出量

驟降，引起各器官功能障礙?！つX供血不足時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、黑矇、暈厥表現(xiàn)；·冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)心肌缺血的相關(guān)表現(xiàn)如心絞痛，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心源性休克。以上癥狀表現(xiàn)常提示患者已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的心室功能障礙，應(yīng)盡早電復(fù)律，通過電擊產(chǎn)生足夠的電壓電位

梯度使心臟的全部或大部分心肌瞬間全部去極化，終止異位心律，恢復(fù)心房的有效收縮，進(jìn)而恢復(fù)正常的

心輸出量。臨床表現(xiàn)病因指南

·

解讀中華心血管病雜志2023年6月急診節(jié)律控制目前恢復(fù)竇性心律的方法有藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融以及外科手

術(shù)。對(duì)于急診科醫(yī)生而言，藥物復(fù)律及電復(fù)律是急診復(fù)律的主要手段。竇性心律的恢復(fù)是房

顫治療的一個(gè)重要目標(biāo)指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月為了明確藥物復(fù)律與電復(fù)律的優(yōu)劣，Stiell等進(jìn)行了一項(xiàng)研究，將于急診就診的房顫患者隨機(jī)分為兩組，

一組予以靜脈

注射普魯卡因胺藥物復(fù)律(藥物復(fù)律后30min

未轉(zhuǎn)復(fù)者再予以電復(fù)律),一組予以安慰劑輸注后電復(fù)律。結(jié)果顯示，藥物復(fù)律組超過一半的患者僅用藥物復(fù)律即可恢復(fù)竇性心律，且兩組患者在預(yù)后方面也沒有明顯差異。這項(xiàng)研究證明藥物復(fù)律與電復(fù)律對(duì)于患者恢復(fù)竇性心律均安全有效?；谒幬飶?fù)律與電復(fù)律在副作用及復(fù)律速度上的不同，不同臨床情境下復(fù)律方法的選擇也不同藥物復(fù)律

電復(fù)律對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者，由于電復(fù)律會(huì)對(duì)人體造成一定損傷(如

皮膚灼傷等),優(yōu)先使用副作用小的

藥

物

復(fù)

律。對(duì)于血

流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的

房

顫

患

者

，

盡快轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)

狀態(tài)是治療的關(guān)鍵，因此優(yōu)

先

使

用

復(fù)藥物復(fù)律與電復(fù)律的優(yōu)劣律速度快的電復(fù)律。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月表1血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型房顫處理建議來源建議推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別2019AHA/ACC/HRS房顫指南71當(dāng)心動(dòng)過速與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定相關(guān)時(shí)，對(duì)房顫或心房撲動(dòng)和預(yù)激綜合征的患

者推薦直流電復(fù)律I

C2020ESC/EACTS房顫指南3對(duì)于伴有急性或惡化的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房顫患者，建議進(jìn)行緊急電復(fù)律I

B2020CCS/CHRS房顫指南18對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的伴有心室預(yù)興奮證據(jù)的房顫患者，建議進(jìn)行電復(fù)律強(qiáng)烈推薦低質(zhì)量證

據(jù)2021中國房顫指南回血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫如無禁忌證，應(yīng)即刻給予同步直流電復(fù)律I

BAHA:美國心臟協(xié)會(huì)；ACC:美國心臟病學(xué)會(huì)；HRS:美國心律協(xié)會(huì)；ESC:歐洲心臟病學(xué)會(huì)；EACTS:歐洲心胸外科協(xié)會(huì)；CCS:加

拿大心血管學(xué)會(huì)；CHRS:加拿大心律學(xué)會(huì)2023房顫指南建議因房顫發(fā)作出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙(如癥狀明顯的低血壓、暈厥或肺水腫等),應(yīng)立即同步直流電復(fù)律[推薦等級(jí)(COR):I級(jí)；證據(jù)級(jí)別(LOE):C級(jí)]?！霭檠鲃?dòng)力學(xué)障礙的房顫患者及早進(jìn)行同步直流電復(fù)律是既往指南的一致推薦(表1)。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月電復(fù)律指南·

解讀波向選擇√

近來的研究證實(shí)，與單向波相比，雙向波(即電

流從其中一個(gè)電極片釋放后從另一個(gè)電極片返回)電擊產(chǎn)生的心肌不應(yīng)期延長的彌散性較小，雙向

波實(shí)現(xiàn)復(fù)律的幾率更高，需要的能量更少，電擊次數(shù)更少。電復(fù)律前藥物選擇√

在電復(fù)律前預(yù)先給予抗心律失常藥物可以提

高患者的轉(zhuǎn)復(fù)成功率?！?/p>

2023房顫指南建議電復(fù)律前可使用胺碘酮、伊布利特或

維納卡蘭，以提高電復(fù)律成功率

(COR:Ⅱa級(jí)

；LOE:B

級(jí)

)

。兩種電極板放置方案√

目前采用的電極板位置包括前側(cè)位與前后位兩種?！萄芯勘砻?，兩種電極板放置方案在轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律成功率上沒

有顯著差異(

94%

vs.92%,P=0.68),

兩種電極板放置方案

沒有顯著的優(yōu)劣性?！炭紤]到操作上的方便，前側(cè)位是急診電復(fù)律時(shí)優(yōu)先選擇的電

極板放置方案。能量選擇√

在能量選擇上，

一項(xiàng)單中心隨機(jī)試驗(yàn)顯示，與遞增能量相比，固定高能量電擊的初始成功率更高。電復(fù)律電復(fù)率相關(guān)影響因素鹽酸胺碘酮片17Hau0上

毒

究中華心血管病雜志2023年6月1.

研究發(fā)現(xiàn)，與電復(fù)律前口服地爾硫卓、葡萄糖-胰島素-鉀治療相比，低劑量口服胺碘酮治療的自發(fā)轉(zhuǎn)化為竇性心律的比例更高(

25%

vs.3%vs.6%,P<0.005)

、

電復(fù)律成功率更高(88%

vs.65%vs.5

6%,P<0.05)。2.Um

等通過對(duì)8項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)復(fù)前1~6周予以200～800

mg胺碘酮治療、轉(zhuǎn)復(fù)后予以

每日0～200mg胺碘酮治療方案，與高轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律率[RR=1.22,95%CI(1.07,1.39),P=0.004]

、

長期竇性心律的維持[

OR=4.39,95%CI(2.99,6.45),P<0.001]

有關(guān)。3.另一項(xiàng)研究證實(shí)，在持續(xù)性房顫及陣發(fā)性房顫患者中，氟卡尼能顯著降低有效除顫的能量需求[持續(xù)性

房顫：(4.4±1.37)J降至(3.50±1.51)J,P<0.005;

陣發(fā)性房顫：(1.68±0.29)J降至(0.84±0.26)J,P<0.01],

且能減少電擊引起的不適。中華心血管病雜志2023年6月電復(fù)律前藥物選擇指南

·

解讀心房顫動(dòng)急性發(fā)作時(shí)節(jié)律控制藥物及用法藥物

用法用量轉(zhuǎn)復(fù)成功率(給藥后時(shí)間)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)給藥后監(jiān)測(cè)時(shí)間(h)普羅帕酮靜脈：1.5~2mg/kg,推注10min口服：450~600mg氟卡尼靜脈：2mg/kg,推注10min口服：200~300mg胺碘酮150mg,10min靜脈注射，繼之1mg/min維持6h,后0.5mg/min維持18h;或首次劑量5~7mg/kg,1~2h以上；后續(xù)劑量50mg/h;24h最大劑量不超過

1.2g維納卡蘭首次劑量3mg/kg,10min以上完成注射；15min后，

2mg/kg,10min以上靜脈注射伊布利特1.0mg,10min以上靜脈注射；必要時(shí)10min后可重復(fù)1.0mg,10min以上靜脈注射(體重<60kg使用0.01

mg/kg)43%~89%(6h)51%(3h)72%(8h)44%(數(shù)小時(shí)至數(shù)天)51%~70%(90min)31%~51%低血壓、心房撲動(dòng)伴1:1房室傳導(dǎo)(3

.

5%~5.0%)、QRS波時(shí)限延長；避免用于缺血性心臟病、明顯結(jié)構(gòu)性心臟病患者；氟卡尼：低血壓(2%);普羅帕酮：竇性心動(dòng)過緩

(6%)、竇性停搏(2%)低血壓、肝損害、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、

QT間期延長、靜脈炎等低血壓、非持續(xù)性室性心律失常、QT間期和Q

R

S

波時(shí)

限

延

長；

避

免

用

于

收

縮

壓

<

100

mmHg、近期(<30

d)發(fā)生的ACS、NY

HAⅢ~IV級(jí)心力衰竭、QT間期延長和

重度主動(dòng)脈狹窄患者QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)性室速(8.3%);避免用于QT間期延長、低血鉀、嚴(yán)重左心室肥大或射血分?jǐn)?shù)降低的患者624注：ACS為急性冠脈綜合征；NYHA為紐約心功能分級(jí)；-為無數(shù)據(jù)；1mmHg=0.133kPa■

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者，首選藥物復(fù)律。在急診，藥物復(fù)律通常使用靜脈制劑。常見的靜脈制

劑使用方法及注意事項(xiàng)見表2。藥物復(fù)律指南

·

解讀中華心血管病雜志2023年6月■

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者，靜脈制劑藥物復(fù)律是常用的復(fù)律方法。■2023房顫指南建議，存在病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度Ⅱ型及以上房室傳導(dǎo)阻滯或QTc間期延長(>500ms)的患者，不推薦藥物復(fù)律(COR:Ⅲ級(jí)；LOE:C

級(jí))?！?/p>

存在上述緩慢心律失常的房顫患者，房顫可視為一種代償，針對(duì)這類患者的治療，應(yīng)優(yōu)先解決其原發(fā)心

律失常，一線治療是永久起搏器裝置而不是使用抗心律失常藥物。中華心血管病雜志2023年6月藥物復(fù)律指南

·解讀急診心室率控制基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前國內(nèi)外最新指南普遍推薦將靜息心室率<110

次/min(即寬松的心室率控制)作為心室率控制治療的初始心室率目

標(biāo)。目前尚未確定心室率

控制的最佳次數(shù)。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月表3房顫心室率控制建議來源建議推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別2019AHA/ACC/HRS房顫指南7心室率控制(靜息心室率<80次/min)策略對(duì)于癥狀性房顫管理是合理的IIa2020ESC/EACTS房顫指南13]

靜息心室率<110次/min(即寬松的心室率控制)應(yīng)被視為心室率控制治療的初始IⅡa

心室率目標(biāo)2020CCS/CHRS房顫管理指南8只要患者無癥狀、左室收縮功能正常，寬松的心室率控制策略(靜息心室率Ⅱb

<110次/min)可能是合理的2021中國房顫指南6寬松心室率控制(靜息心室率<110次/min)可作為心室率控制的初始心室率目標(biāo)ⅡaBBBBAHA:美國心臟協(xié)會(huì)；ACC:美國心臟病學(xué)會(huì)；HRS:美國心律協(xié)會(huì)；ESC:歐洲心臟病學(xué)會(huì)；EACTS:歐洲心胸外科協(xié)會(huì)；CCS:加

拿大心血管學(xué)會(huì)；CHRS:加拿大心律學(xué)會(huì)早期指南推薦對(duì)房顫患者進(jìn)行嚴(yán)格的心室率控制，但研究[33]發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格心室率控制(靜息心室率<80次/min)患者與寬松心室率控制

(靜息心室率<110次/min)

患者，在一系列不良心血管事件組成的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(嚴(yán)格心室率控制組：12.9%

vs.寬松心室率控制組：14

.9%),且寬松心室率控制組比嚴(yán)格心室率控制組更容易達(dá)到目標(biāo)控制心室率(97.7%vs.67.0%,P<0.001),這一結(jié)論也在其他研究中被證實(shí)。指南

·解讀房顫患者心室率控制的推薦意見中華心血管病雜志2023年6月√

用于房顫患者控制心室率

的藥物主要包括β受體阻

滯劑、洋地黃類、鈣通道阻滯劑及其他抗心律失常

藥物

?！?/p>

藥物的選擇取決于患者癥

狀、合并癥及藥物潛在的

副作用

?！?/p>

既往指南對(duì)控制心室率藥

物的選擇做了詳細(xì)推薦，既往指南與2023

中國房

顫指南的詳細(xì)比較(表4)。表4房顫心室率控制藥物選擇建議的比較建議2020ESC/EACTS房顫指南

國2023中國房顫指南2019AHA/ACC/HRS房顫指南非HFrEF房顫患者應(yīng)使用β受體阻滯劑或ND-CCB控制心IB

室率HFrEF房顫患者應(yīng)使用β受體阻滯劑控制心室率

IBHFrEF房顫患者在使用β受體阻滯劑控制心室率不滿意或不涉及

不能應(yīng)用β受體阻滯劑的情況下.應(yīng)考慮使用洋地黃控制心室率單一藥物不能達(dá)到目標(biāo)心率，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用不同種類的心laB室率控制藥物其他藥物聯(lián)合治療控制心室率失敗或有用藥禁忌時(shí)，可考慮不涉及口服胺碘酮，需充分考慮胺碘酮的副作用及用藥風(fēng)險(xiǎn)與獲益對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、LVEF嚴(yán)重下降的患者，可考慮靜ⅡbB脈注射胺碘酮來急性控制心率ICICIaCICIbC不涉及使用β受體阻滯劑或ND-CCB控制陣發(fā)性、持續(xù)性或

永久性房顫的心室率(IB)不涉及不涉及不涉及當(dāng)其他措施不成功或有禁忌時(shí)，口服胺碘酮可能用于

心室率控制(ⅡbC)靜脈注射胺碘酮可用于不伴有預(yù)激綜合征的危重癥患者的心率控制(ⅡaB)HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；ND-CCB:非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；LVEF:左室射血分?jǐn)?shù)；AHA:美國心臟協(xié)會(huì)；ACC:美

國心臟病學(xué)會(huì)；HRS:美國心律協(xié)會(huì)；ESC:歐洲心臟病學(xué)會(huì)；EACTS:歐洲心胸外科協(xié)會(huì)指南

·

解讀房顫患者控制心室率的藥物的選擇中華心血管病雜志2023年6月識(shí)別和管理急性房顫誘發(fā)因素高血壓、肥胖、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肺

栓塞和遺傳因素等是房顫的重要易感因素，感染、酗酒、腹瀉、電解

質(zhì)紊亂、短睡眠時(shí)長等也是房顫的常見誘因。O4中華心血管病雜志2023年6月誘發(fā)因素常單獨(dú)或者

相互聯(lián)合作用于心肌指南

·解讀2023房顫指南建議繼發(fā)于某些急癥或全身性疾病或有誘發(fā)因素的房顫，應(yīng)針對(duì)病因和誘因進(jìn)行治療(COR:I級(jí)

；LOE:C級(jí))

。房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加田膿毒癥糖尿病人群73%肥厚型心肌病20%?肥胖人73%房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素吸煙者的后代成年后患房顫的概率也會(huì)增加，吸煙包數(shù)每增加1包/d,后代房顫發(fā)生率增加18%。吸煙人群58%長期酗酒47%膿毒癥患者、嚴(yán)重膿毒癥患者及膿毒性休克

患者房顫發(fā)生率分別為10%、22%和40%;指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月高血壓人群50%■

對(duì)于繼發(fā)于急癥、全身性疾病或有誘發(fā)因素的房顫患者，應(yīng)積極針對(duì)病因和誘因進(jìn)行治療，以減少房顫復(fù)發(fā)。20

20

ESC/EACTS房顫指南首次提出“ABC

途徑

”房顫管理理念，其中“C”指心血管危險(xiǎn)因素和共存疾病的管理，

強(qiáng)調(diào)要綜合管理合并的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管