病歷管理規(guī)范

病歷管理規(guī)范第一章總則第一條目的和依據為了規(guī)范醫(yī)院病歷管理工作，提高醫(yī)療質量和安全水平，保護患者隱私和醫(yī)療信息安全，訂立本規(guī)范。第二條適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院全部臨床科室的病歷管理工作。第三條定義病歷：指醫(yī)務人員在對患者進行診斷、治療和護理過程中所記錄的相關醫(yī)療信息的文書記錄。病歷管理：指對病歷進行收集、整理、歸檔、保密和利用的過程。第四條病歷管理原則精細管理原則：對病歷進行精細的管理和監(jiān)管，確保完整、準確和及時。安全保密原則：保護患者隱私和醫(yī)療信息安全，防止泄露和濫用。便捷利用原則：為臨床醫(yī)務人員供應方便快捷的病歷查詢和利用服務。第二章病歷書寫規(guī)范第五條病歷書寫要求病歷應使用黑色或藍色簽字筆書寫，字跡清楚、工整。內容要求：病歷必需包含患者的基本信息、主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療方案和預后評估等內容，詳實準確。簽名要求：每頁病歷必需有醫(yī)生簽名和日期，并注明簽名者的職稱。第六條病歷填寫注意事項不得使用涂改液，如有錯誤應使用橫線刪除，并注明正確內容。不得使用簡寫、代號等不規(guī)范的縮寫方式。病歷必需在患者就診時及時填寫，不得借用他人姓名或留空?；颊唠[私信息要做模糊處理，如使用“*”替換敏感信息。第七條電子病歷管理醫(yī)院應配置符合國家標準要求的電子病歷系統(tǒng)，規(guī)范化使用。電子病歷使用應設定權限，醫(yī)務人員只能查看與其所屬科室相關的病歷信息。電子病歷應做好數據備份，確保數據安全和完整性。第三章病歷歸檔與保管第八條病歷歸檔管理病歷應依照患者住院號和日期的先后次序進行歸檔管理。醫(yī)院應建立健全的病歷歸檔標準和流程，確保病歷的整理、歸檔和檢索工作的規(guī)范和高效。病歷歸檔后，應登記相關信息，包含病歷編號、歸檔日期和歸檔人員等。第九條病歷保管要求病歷應妥當保管，防止丟失、損毀和非法訪問。醫(yī)院應定期檢查病歷保管情況，并訂立相應措施確保病歷的安全。病歷保管期限：普通門診病歷保管期限為5年，住院病歷保管期限為20年。第四章病歷查詢和利用第十條病歷查詢醫(yī)務人員在符合相應權限的前提下，可以查詢與其所屬科室相關的病歷信息。病歷查詢應使用正當目的，不得泄露患者隱私和醫(yī)療信息。第十一條病歷利用病歷利用應符合醫(yī)學研究和醫(yī)院管理需要，經過相應的審批程序。病歷利用應確?；颊邆€人隱私和醫(yī)療信息的保密，不得用于商業(yè)目的。第五章病歷借閱和復印第十二條病歷借閱病歷借閱應填寫借閱申請表，并經過相關管理人員的審批。病歷借閱時間一般不得超出30天，如有需要可申請延期借閱。借閱期滿后，借閱人應及時歸還病歷，并在病歷借閱登記表上進行相應備注。第十三條病歷復印病歷復印應嚴格掌控，不得隨便進行復印。病歷復印應填寫復印申請表，并經過相關管理人員的審批。病歷復印要確保復印件的質量和保密性，并依照相關規(guī)定進行歸檔處理。第六章監(jiān)督和懲罰第十四條監(jiān)督檢查醫(yī)院應建立健全病歷管理的監(jiān)督檢查機制，定期對病歷管理工作進行檢查。監(jiān)督檢查結果應及時通知相關責任人，并督促整改。第十五條違規(guī)懲罰對違反病歷管理規(guī)范的行為，醫(yī)院將依照相關規(guī)定進行懲罰，包含但不限于口頭警告、書面警告、停職和開除等。對于涉嫌違法犯罪的行為，醫(yī)院將樂觀搭配相關部門進行調查和處理。第七章附則第十六條違反的處理對于有意損毀、竄改、泄露病歷或違反其他病歷管理規(guī)范的行為