成人社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南解讀

成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診斷與治療指南解讀延時符1精選pptCAP病原學(xué)特點CAP抗菌藥物選用小結(jié)目錄延時符3214目錄CAP流行病學(xué)及診斷22精選ppt指南適用范圍延時符適用范圍：年齡18周歲及以上的非免疫缺陷的CAP患者不適用或僅作參考：HIV感染，粒細(xì)胞缺乏，血液系統(tǒng)腫瘤，腫瘤放化療，器官移植，激素治療的患者的肺炎33精選ppt1延時符CAP流行病學(xué)及診斷44精選pptCAP的定義延時符社區(qū)獲得性肺炎〔Communityacquiredpneumonia,CAP〕是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)〔包括肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)〕的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。55精選pptHAP的定義延時符醫(yī)院獲得性肺炎〔hospitalacquiredpneumonia，HAP〕是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小時后發(fā)生的，由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實質(zhì)炎癥。66精選pptCAP流行病學(xué)成人住院CAP發(fā)病率平均為2.5/1000人/年，65-79歲為6.3/1000人/年，年齡≥80歲發(fā)病率最高，達(dá)16.4/1000人/年目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的研究，尚無成人CAP發(fā)病率數(shù)據(jù)。2021年國內(nèi)研究，16585例住院的CAP患者中>65歲占28.7%，<5歲占37.3%，26-45歲青壯年9.2%。國家成人CAP發(fā)病率為5-11/1000人/年，隨著年齡增加而逐漸升高研究顯示：年齡15-64歲，65-74歲，≥75歲CAP發(fā)病率分別為3.4，10.7和42.9/1000人/年77精選pptCAP病死率隨患者年齡增加而升高日本報道15-44歲、45-64歲、65-74歲和≥75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、3.3%、6.9%和9.3%CAP的病死率亦與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，成人CAP患者的30天病死率為8.6%，門診及住院患者病死率分別為0.8%和12.2%而多項研究說明，ICU重癥CAP患者30天病死率達(dá)23%-47%2021年我國肺炎的死亡率平均為17.46/10萬，65-69歲死亡率23.55/10萬，>85歲死亡率864.17/10萬。CAP流行病學(xué)病死率88精選pptCAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1、社區(qū)發(fā)病2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液3、胸部影像學(xué)檢查CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病病癥加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發(fā)熱肺實變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細(xì)胞(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移符合1、3及2中任何1項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷強(qiáng)調(diào)社區(qū)發(fā)病99精選ppt區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。簩嶒炇覚z查降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識組.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2021,9;21(9):944-951王肖,尹文.中國急救醫(yī)學(xué).2021,6;32(6):481-485范方松,杜萬紅.中華老年多器官疾病雜志,

2021(9):693-696CRPPCT用于協(xié)助判斷病原體是細(xì)菌性或病毒感染，PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)1PCT>1μg/L對診斷CAP的敏感性為90%、特異性為83%2病毒性疾病時PCT不增高或僅輕度增高，一般不會超過1-2μg/L1CRP是經(jīng)典的炎性標(biāo)志物，在急性創(chuàng)傷和感染時其血濃度急劇升高，升高幅度與感染程度呈正相關(guān)3CRP>6mg/L，其診斷CAP敏感性90%，特異性38%2PCTPCT：降鈣素原CRP：C反響蛋白1010精選ppt2延時符CAP病原學(xué)特點1111精選ppt推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險1是常見的病原體還是少見的病原體？革蘭氏陰性菌在CAP中地位如何？2CAP常見病原體耐藥情況？3CAP診斷過程中最難是對病原體的判斷，常需考慮以下問題1212精選ppt可能病原體臨床特征細(xì)菌支原體、衣原體病毒急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰，褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細(xì)胞明顯升高，CRP升高，肺部實變體征或濕性啰音，影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤或?qū)嵶兂嗜~段分布年齡<60歲，基礎(chǔ)病少，持續(xù)咳嗽，無痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，肺部體征少，外周血白細(xì)胞<10x109/L,影像學(xué)可表現(xiàn)為上肺野合雙肺病灶，小葉中心性結(jié)節(jié)，樹芽征，磨玻璃影以及支氣管壁增厚.多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史，急性上呼吸道感染癥狀，肌肉疼痛，外周血白細(xì)胞正常或降低，降鈣素原<0.1ug/L,抗菌治療無效，影像學(xué)可表現(xiàn)為雙側(cè)，多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影。推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險1313精選pptCAP主要病原體延時符

肺炎鏈球菌與肺炎支原體是我國成人CAP主要病原體其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌，肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌，但銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見。劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006;29(1):3-8BaoZ,YuanX,WangL,etal.ExpBiolMed(Maywood),2021,237(11)1256-1261.納入2003年12月至2004年11月中國7個城市12個中心的665例CAP患者，進(jìn)行病原體檢測1一項納入首都醫(yī)科大學(xué)北京世紀(jì)壇醫(yī)院6539例發(fā)熱門診患者，其中確診為CAP患者402例21414精選pptCAP主要病原體全球非典型病原體發(fā)生率總體為22%銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見革蘭氏陰性菌(大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌)檢出率較低對于特殊人群：高齡，存在根底疾病〔心力衰竭，腎功能衰竭，慢性呼吸系統(tǒng)疾病，糖尿病〕的肺炎克雷白菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見延時符病毒:我國成人CAP呼吸道病毒檢出率為15%-34.9%，流感病毒占首位，副流感病毒，鼻病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒。1515精選ppt軍團(tuán)菌肺炎是重癥CAP重要病原體軍團(tuán)菌是引起重癥肺炎的重要病原體：居SCAP病原體第二位住院患者近50%需入住ICU，病死率達(dá)5%-30%在亞洲占CAP病原的6.6%，在我國占CAP病原的5.1%1.ArancibiaF,etal.Chest,2021,145(2)290-296.2.YuY,etal.BiosciTrends.2021;10:7-131616精選ppt軍團(tuán)菌篩查人群延時符軍團(tuán)菌感染高危因素：可疑環(huán)境接觸史：接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔，被污染的飲用水，溫泉洗浴，園藝工作，管道修理，軍團(tuán)菌病源地旅游史等軍團(tuán)菌肺炎易感染群：吸煙、酗酒，慢性心肺疾病，腎功能或肝功能衰竭、糖尿病以及惡性腫瘤，使用糖皮質(zhì)激素，腫瘤壞死因子抑制劑，高齡、免疫功能下降指南推薦對以下人群常規(guī)篩查軍團(tuán)菌：群居性發(fā)病、初始經(jīng)驗性治療無效、重癥肺炎、合并胸腔積液、雙肺多葉病灶、免疫缺陷發(fā)病期前兩周內(nèi)外出旅行史1.EngelMF,etal.JClinPathol,2021,66:797-8022.PhinN,etal.LancetInfectDis,2021,14(10)1011-1021.1717精選ppt我國肺炎鏈球菌耐藥情況納入2003年12月至2004年11月中國7個城市12個中心的665例CAP患者，并進(jìn)行病原體檢測22004年6月至2005年8月，在我國(16個省份、22個城市、36個中心)進(jìn)行的一項前瞻性監(jiān)測研究，共納入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性1TaoLLetal.ChinMedJ(Engl),2021,125(17):2967-2972劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(01):3-82003-2005年兩項全國多中心成人CAP調(diào)查研究顯示：我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63.2%-75.4%1818精選ppt紅霉素耐藥率(%)我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高趙春江等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,38(1):18-22CillonizCetal.AmJRespirCritCareMed,2021,191(11):1265-1272.YayanJ.DrugDesDevelTher,2021,8:1733-1743.TorresAetal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2021,33(7):1065-1079.各國肺炎鏈球菌、肺炎支原體耐藥情況19大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率(%)我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高19精選ppt延時符CAP的常見致病菌為肺炎鏈球菌和非典型病原體，CAP與HAP的致病菌隨發(fā)病時間和場所而變化。ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–41648h≤HAP早期<5天肺炎鏈球菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)35101520CAP<48h多為非多重耐藥菌預(yù)后好肺炎支原體G+菌為主,G-菌比例較早發(fā)性HAP低20多為多重耐藥菌嗜肺軍團(tuán)菌入院時間MSSA：金黃色葡萄球菌MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌區(qū)分CAP與HAP：病原體2020精選ppt3延時符CAP抗菌藥物選用2121精選pptCAP初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;39(4):253-279.病人類別用藥推薦門診治療（推薦口服給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌，肺炎支原體，流感嗜血桿菌，肺炎衣原體，流感病毒（1）氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）一代、二代頭孢菌素；（3）四環(huán)素類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，肺炎克雷白等腸桿菌，肺炎衣原體，流感病毒（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三代頭孢菌素（口服）；（3）呼吸喹諾酮類；（4）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、

三代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星2222精選ppt延時符CAP初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇病人類別用藥推薦需入院治療、但不必收住ICU（可選擇靜脈或者口服給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，流感病毒。（1）青霉素G、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；（3）上述藥物聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）四環(huán)素類；（6）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人（≥65歲），肺炎克雷白桿菌，肺炎鏈球菌，流感病毒，厭氧菌，軍團(tuán)菌。（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；（3）上述藥物單用或者聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類2323精選ppt延時符CAP初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇病人類別用藥推薦需入住ICU（推薦靜脈給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌，流感病毒，腺病毒，軍團(tuán)菌。（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（2）呼吸喹諾酮類有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（2）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類有銅綠假單胞菌感染危險因素CAP，需住院或者入住ICU（推薦靜脈給藥）有結(jié)構(gòu)性肺病患者銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類；（2）有抗假單胞菌活性的喹諾酮類；（3）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類；（4）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類三藥聯(lián)合2424精選ppt根據(jù)病原體選擇抗菌藥物延時符25PSSP：青霉素敏感的肺炎鏈球菌PRSP：青霉素耐藥的肺炎鏈球菌25精選ppt延時符根據(jù)病原體選擇抗菌藥物2626精選ppt延時符根據(jù)病原體選擇抗菌藥物27MSSA:對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌MRSA：對甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌27精選ppt延時符根據(jù)病原體選擇抗菌藥物28ESBL酶：產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌〔腸桿菌屬藥物主要包括：大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌〕AmpC酶：AmpCβ內(nèi)酰胺酶的簡稱，又稱作頭孢菌素酶，作用于頭孢霉素且不被克拉維酸所抑制的β內(nèi)酰胺酶。28精選ppt延時符根據(jù)病原體選擇抗菌藥物2929精選pptCAP使用抗菌藥物療程延時符輕、中度CAP患者一般療程為5~7天。對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬和厭氧菌等易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程14~21天。非典型性病原體比方肺炎支原體、肺炎衣原體，建議療程10-14d。軍團(tuán)菌感染的，療程建議為10-21d。3030精選ppt延時符CAP用藥存在治療過度現(xiàn)象延時符徐作軍等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2007；30(6)：442-6.過度選用廣譜抗菌藥物過度聯(lián)合使用抗菌藥物治療場所的選擇不合理門診患者，處方使用普通住院或ICU患者使用的抗菌藥物，如靜脈注射三代頭孢菌素加上大環(huán)內(nèi)酯類藥物將2種或3種抗菌藥物同時使用將可以門診治療的患者收住入院給藥途徑和療程不合理過度靜脈給藥、延長靜脈治療療程3131精選ppt三代頭孢菌素使用量增加使銅綠假單胞菌耐藥率上升延時符一項回憶性觀察研究。收集1999年-2021年期間符合ATS/DDD標(biāo)準(zhǔn)的ICU抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，并記錄所有ICU住院感染患者別離病原體菌株數(shù)6.005.004.003.002.001.000.00頭孢菌素使用量(DDDs)1999200020012002200320042005200620072008年051015203035254045銅綠假單胞菌耐藥率(%)頭孢他啶頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮耐藥率頭孢他啶耐藥率VojtovaVetal.NewMicrobiol.2021;34(3):291-8.3232精選pptCAP抗菌藥物合理使用原那么延時符33抗菌藥物使用指征010203合理的給藥方案

0