2024氣管插管知識問答

2024氣管插管知識問答

手術室(OR)外的氣道管理與OR內插管相比風險大大增加。手術室

外的氣道管理常被稱為〃異位〃、〃衛(wèi)星〃或〃遠程〃氣道管理。不管使用什

么術語，這種情況尤其危險，因為它通常需要對解剖學.生理學和特

殊情境下的困難氣道了如指掌并且經(jīng)驗豐富。在諸如重癥監(jiān)護病房

(ICU)、急診科、介入放射科病房或普通病房等手術室外的緊急情

況下，如何優(yōu)化緊急氣道干預措施的研究及共識相對較少。急救插管

的重要性不言而喻。

1.手術室外的插管，到底該不該插，麻醉醫(yī)生有沒有決定權？

決定權并不是最重要的，重要的是臨床醫(yī)師的決定是否真正有利于患

者，〃提前插管防止下半夜被叫醒"這種答案是不能被容忍的。所以這

個問題就轉化為：急救插管的適應證到底有哪些？

各種原因引起的的自主呼吸停止；

自助呼吸或無創(chuàng)通氣手段不能滿足機體氧供，變現(xiàn)為氧分壓或脈氧飽

和度進行性下降；

因昏迷、謠妄或反射減弱等原因引起的呼吸道分泌物無法清除、胃內

容物返流及上消化道大出血等誤吸風險極高；

中樞性或周圍性因素引起的急性呼吸衰竭或慢性呼衰急劇加重；

上呼吸道損傷、狹窄、梗阻、氣管食管屢、鄰近氣道的腫瘤壓迫等原

因導致無法正常通氣；

無法糾正的循環(huán)衰竭，如嚴重低血壓、惡性心律失常等；

某些特殊疾病認為早期機械通氣更有利于預后，如創(chuàng)傷性顱腦損傷患

者GCS48分；

某些病情暫未影響呼吸功能，但根據(jù)臨床經(jīng)驗認為其很快有惡化可能

應及早干預，此時麻醉醫(yī)師與臨床醫(yī)師應在會診后決定下一步處置，

如暫不干預應也隨時保持聯(lián)系。

簡單說，不是來了就插、插了就走，而應確實做到〃stopandthink"

——三思而后行。下圖為簡單的決策樹，可供參考。

氣道問題.

氣道行動:即刻插管;不應有延誤

氣道行動:盡快插管;決定是否先彳亍轉運

氣道行動:不需插管;決定其他行利卜患苕的治療方案

2.手術室外的插管，到底和日常的擇期手術全麻插管有什么不同？

患者多為威脅生命的急危重癥，氣道控制的時間和處置方案往往有決

定性的作用；

一般為一名值班麻醉醫(yī)生單獨處置，遠離手術室且缺乏補救方案或后

援人員；

對值班麻醉醫(yī)生要求極高，操作快、定為準、力求一氣呵成；

地點多為床旁或院外急救，客觀條件及環(huán)境較差，多有評估手段時間、

器材藥品、強迫體位等限制；

尚未完全喪失意識的患者多不能配合，盲目用藥有增加誤吸風險、插

管失敗造成無法通氣的可能；

由于急救插管后果的高度不可預見性，麻醉醫(yī)師操作前應囑無關人員

退場，檢視患者有無可靠靜脈通路，與病房護士確認注射器、吸引器

等設備可用，預判困難氣道時應同時請其他人員通知后援團隊。

為避免單獨值班的新手〃蒙圈兒"，下述助記清單可供參考。

評估應快速、有效，一般僅需數(shù)秒完成，且無需記錄;

常采用LEMON工具：

L:Lookexternally，檢視外觀：有無頜面外傷、絡腮胡、大舌頭、

小下頜等；

E:Evaluatethe3-3-2rule,3-3-2評估規(guī)則：有無張口度＜3指、

甲亥頁距離＜3指、甲亥頁距離＜2指；

M:Mallampatiscore,Mallampati分級，一般3-4級認為有插管

困難風險；

0:Obstruction,梗阻風險：有無氣道異物、巨大腫瘤壓迫等；

N:Neckmobility,頸部活動度：有無頸椎損傷、燒傷畸形、強直性

脊柱炎等。

5.插管操作前的加壓給氧是否為常規(guī)選擇？

對于手術室外搶救「氣管插管”本身的重要性并不如〃有效的氧供〃，換

句話說只要有效的通氣得到保證，患者機體氧供在短時間內就可以得

到保證，同時也為下一步的氣管插管爭取了寶貴的時間；

除非有明確的困難氣道，否則都應使用快速誘導法(Rapidsequence

intubation,RSI)完成插管；

推薦使用帶儲氣袋面罩頭高位預吸氧,高流量(＞15L/min)、3min

或8次深呼吸，自助呼吸不能增加氧合時可考慮正壓通氣；

飽胃及高風險返流患者，考慮低壓力的正壓通氣，并按需采取Sellik

手法行環(huán)狀軟骨壓迫。

6.手術室外的經(jīng)鼻插管常用嗎？有沒有獨特優(yōu)勢？

除非某些特殊疾病如嚴重燒傷畸形、下頜關節(jié)強制等導致張口度極小，

一般來說直視喉鏡下行經(jīng)口插管仍是首選，因此臨床醫(yī)師有經(jīng)鼻插管

需求時，麻醉醫(yī)師應當有自己的獨立思考與選擇；

經(jīng)鼻插管的優(yōu)勢有：患者清醒后耐管較好、應激程度低，同時有利于

后期護理；經(jīng)鼻插管禁忌征有：明確的鼻咽部梗阻、嚴重上頜外傷或

顱底骨折、鼻腔出血、凝血功能異?；蜷L期使用抗凝藥患者；

經(jīng)鼻插管前應常規(guī)使用潤滑劑及鼻粘膜血管收縮劑；

聲門暴露困難且有自助呼吸的患者，可試行經(jīng)鼻盲探或纖支鏡輔助插

管。

7.手術室外急救中，最佳的氣管插管方式是什么？

雖然有指南認為，目前直接喉鏡經(jīng)口明視插管仍是急救插管的首選，

但具體實施時，如遇患者解剖異常、重度肥胖等，或醫(yī)師使用其他插

管工具更有經(jīng)驗時，視頻喉鏡、光棒等可能是更加選擇；

即時有很大的把握一次成功，很有經(jīng)驗的值班醫(yī)師仍需準備好如纖支

鏡、聲門上通氣裝置、環(huán)甲膜穿刺工具、口咽/鼻咽通氣道、氣管食管

聯(lián)合導管、器官切開工具等氣道補救裝置,以備意外情況發(fā)生。

8.急救插管前，到底是用藥好，還是不用藥好？

除非有明確的困難氣道，應使用藥物輔助以利于插管，明確增加第一

次插管的成功率；

遇到瀕死氣道、心跳呼吸停止者，直接行直視喉鏡插管；

藥物可幫助提供合適的鎮(zhèn)靜肌松、保持血動學穩(wěn)定、利于氧供、保持

適當腦灌注防止顱內壓增高、防止嘔吐誤吸等；

指南并無明確藥物推薦，麻醉醫(yī)師應根據(jù)患者具體情況及藥物藥理學

特點決定用藥種類及劑量；所有藥物盡可能快速靜脈推注；如無禁忌

征（如高血鉀等），肌松藥首選琥珀膽堿，同時盡可能防止用藥后通

氣失敗。

9.有哪些方法可判斷氣管插管成功？

聽診器聽診雙肺呼吸音；脈搏氧飽和度/動脈血氧分壓漸進式上升；呼

末二氧化碳監(jiān)測；纖支鏡觀察到氣管結構；多個方法結合，務必確認

可靠、固定妥善，與病房醫(yī)生或主管急救人員完成交接。

令人驚訝的是，直視下或視頻喉鏡下觀察氣管導管通過〃聲帶〃，還不

一定能確信插管成功。

10.如遇極端困難氣道，無法完成插管怎么辦？

就如某些高度復雜手術無法圓滿完成一般，并非百分之百的患者都可

以在第一時間完成插管，在操作無誤、后援到位、可嘗試備選方案結

束后仍無法完成者,可與家屬溝通告知其過程與結局（插管失敗本身

是否構成醫(yī)療過錯實際上仍有很大爭議，從目前現(xiàn)狀來看并不樂觀，

對參與急救的麻醉醫(yī)生來講并不公平）；再次與家屬溝通后通過氣管

切開等手段完成有效通氣（常由所在科室申請院內會診完成）；

手術室外的急救插管遇到困難氣道的機率高達9-12%，許多國際知名

醫(yī)院有多宗不良氣道事件報道，且無一例外地發(fā)生在手術室外；強烈

建議各醫(yī)療單位高度重視手術室