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文檔簡(jiǎn)介
朝陽(yáng)市“防貧保”
理賠操作手冊(cè)
2021年度
109
朝陽(yáng)市“防貧?!崩碣r操作手冊(cè)
一、“防貧保”簡(jiǎn)介
保障對(duì)象:全市各縣(市)區(qū)因病、因?yàn)?zāi)、因?qū)W等造成生
活困難且人均收入不高不穩(wěn)的已脫貧戶、邊緣易致貧戶和其他
農(nóng)戶三類臨貧易貧的重點(diǎn)人群。保障對(duì)象僅限定條件,不確定
對(duì)象,動(dòng)態(tài)管理。
總體原則:政府主導(dǎo)、社會(huì)經(jīng)辦、個(gè)戶申請(qǐng)、政保聯(lián)審。
承保公司:經(jīng)過(guò)公開(kāi)招標(biāo),中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限
公司朝陽(yáng)市中心支公司為此項(xiàng)目的承保公司。
保費(fèi):總額為1589.49萬(wàn)元。資金來(lái)源按照《省扶貧辦關(guān)
于做好2021年省財(cái)政銜接推進(jìn)鄉(xiāng)村振興補(bǔ)助資金安排的通知》
(遼扶貧辦發(fā)(2021〕8號(hào))精神,在省財(cái)政銜接推進(jìn)鄉(xiāng)村振
興補(bǔ)助資金中列支。各縣(市)區(qū)支付金額為:北票市305.12
萬(wàn)元、凌源市251.92萬(wàn)元、朝陽(yáng)縣347.55萬(wàn)元、建平縣223.42
萬(wàn)元、喀左縣314.27萬(wàn)元、雙塔區(qū)74.31萬(wàn)元、龍城區(qū)72.9
萬(wàn)元。各縣(市)區(qū)之間保費(fèi)可調(diào)劑賠付,總保費(fèi)扣除管理費(fèi)
后賠盡為止(未賠盡的保險(xiǎn)履行到2021年12月31日自動(dòng)截
止)。
管理費(fèi):承保公司提取防貧保保費(fèi)的4.53%作為人力、物
力等各方面的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用,其余全部用于防貧保險(xiǎn)賠付。在保險(xiǎn)
期結(jié)束后,扣除賠款及運(yùn)營(yíng)費(fèi)用,如保費(fèi)還有資金結(jié)余的,則
結(jié)余部分資金由承保公司負(fù)責(zé)原渠道返回政府;如返回資金高
于保費(fèi)總額的10%(含)及以上,超出部分按4.53%退回管理
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費(fèi)用;如保險(xiǎn)期間資金不足,則停止賠付,保險(xiǎn)自動(dòng)結(jié)束。
保險(xiǎn)期限和賠付范圍:自2021年1月1日零時(shí)起至2021
年12月31日24時(shí)止,此期限內(nèi)被保險(xiǎn)人因病、因?yàn)?zāi)、因?qū)W
等發(fā)生的費(fèi)用為防貧保險(xiǎn)的賠付范圍。
二、理賠范圍
對(duì)因病、因?yàn)?zāi)、因?qū)W等可能致貧、返貧的,不事先設(shè)別、
不事前確定,原則上根據(jù)對(duì)象家庭支出和收入情況,設(shè)計(jì)防貧
預(yù)警線(即起付線)和防貧保障線。其中:
預(yù)警線:標(biāo)準(zhǔn)為防貧保險(xiǎn)合同確定的免賠金額或起付線
(見(jiàn)下面賠付辦法內(nèi)容);
保障線:確定為6600元。當(dāng)農(nóng)戶因病、因?yàn)?zāi)、因?qū)W等導(dǎo)
致收入低于保障線時(shí),啟動(dòng)防貧保理賠工作,確保應(yīng)防盡防。
低于保障線的計(jì)算公式為:2021年戶內(nèi)人均純收入-因病
因?yàn)?zāi)因?qū)W等合規(guī)自付支出(戶內(nèi)人均)<6600元(2021年戶
內(nèi)人均純收入以扶貧部門組織核算的數(shù)據(jù)為參考,還未進(jìn)行年
度核算的要以預(yù)估數(shù)據(jù)為參考。其中種植業(yè)應(yīng)核算2021年的
實(shí)際收支情況,跨年核算的要扣除上年種植業(yè)收支、加入本年
度種植業(yè)實(shí)際收支)。
三、賠付辦法
為貫徹落實(shí)《朝陽(yáng)市鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有
效銜接實(shí)施方案》要求,對(duì)因病、因?yàn)?zāi)、因?qū)W等可能導(dǎo)致返貧
致貧的重點(diǎn)人群繼續(xù)落實(shí)防貧保險(xiǎn),結(jié)合去年工作經(jīng)驗(yàn)及我市
當(dāng)前實(shí)際情況,特將相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任明確如下:
L因?。罕U弦虿 ⒁蛞馔鈧?、因意外傷殘發(fā)生的住院
in
醫(yī)療費(fèi)用。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、醫(yī)療補(bǔ)充
保險(xiǎn)等補(bǔ)償后,仍需支付的醫(yī)保范圍內(nèi)合理且必要費(fèi)用,市內(nèi)
治療2000元為起付線、市外治療5000元為起付線,超出起付
線且經(jīng)查勘認(rèn)定符合條件的部分,按照保險(xiǎn)合同約定的比例賠
付。賠付額每人10萬(wàn)元封頂。具體的賠付比例如下:
賠付比例
起付線超出起付線以上的自付醫(yī)療費(fèi)用
市內(nèi)市外
0元——20000(含)元85%60%
市內(nèi)2000元20000元——50000(含)元90%65%
市外5000元95%70%
50000元以上
10萬(wàn)元封頂
2.因?yàn)?zāi):保障因火災(zāi)、爆炸、自然災(zāi)害(包括雷擊、臺(tái)風(fēng)、
暴風(fēng)、暴雨、龍卷風(fēng)、雪災(zāi)、雹災(zāi)、冰凌、泥石流、崖崩、滑
坡、地面突然塌陷等)所導(dǎo)致的房屋損失和室內(nèi)財(cái)產(chǎn)損失,2000
元為起付線,超出起付線且經(jīng)查勘認(rèn)定符合條件的部分,按照
保險(xiǎn)合同約定的比例賠付。賠付額每戶3萬(wàn)元封頂(造成人身
傷害或傷殘的,按照因病防貧保障辦法執(zhí)行)。具體的賠付比
例如下:
起付線超出起付線以上的損失金額賠付比例
0兀10000(含)兀70%
10000元——20000(含)元80%
2000元
90%
20000元以上
3萬(wàn)元封頂
3?因?qū)W:家庭中具有公辦學(xué)校全日制學(xué)歷教育、注照正式
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學(xué)籍的人員接受保單載明的、已選擇投保的下列教育期間(L
接受高等教育期間;2.在義務(wù)教育之外,高等教育以下在校就
讀期間)支付學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)、教科書費(fèi)有可能致貧或返貧且經(jīng)
查勘認(rèn)定符合條件的,減除政府政策外,2000元為起付線,超
出起付線且經(jīng)查勘認(rèn)定符合條件的部分,按照保險(xiǎn)合同約定的
比例賠付。賠付額每人5000元封頂。具體的賠付比例如下:
起付線超出起付線以上的自付金額賠付比例
100%
2000元0元5000元
5000元封頂
4.其他:除上述類型以外,因收入中斷、C、D級(jí)危房改造,
造成家庭相關(guān)費(fèi)用支出過(guò)高可能返貧或致貧的,由村、鄉(xiāng)確認(rèn)
后情況屬實(shí)的,進(jìn)行賠付(因旱情等導(dǎo)致收入中斷的,補(bǔ)足到
各縣確定的保障線為止;危房改造的賠付額每戶3萬(wàn)元封頂)。
具體的賠付比例如下:
類型起付線賠付比例賠付限額
收入中斷0元100%6600元封頂
危房改造0元100%30000元封頂
5.特殊情況救助:保障對(duì)象無(wú)力承擔(dān)防貧起付線以下費(fèi)用
或防貧保險(xiǎn)理賠后,仍無(wú)力承擔(dān)剩余賽用或承擔(dān)后有可能影響
其家庭生活的,可由本人申請(qǐng),村、鄉(xiāng)審核后上報(bào)縣級(jí)扶貧部
門審批,情況屬實(shí)的,可適當(dāng)提高防貧救助比例,直至全部救
助。
6.設(shè)定責(zé)任免除條款。為合理控制“防貧?!崩碣r范圍,
通過(guò)合同約定責(zé)任免除條款如下:
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(1)不符合防貧對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)的不在本保險(xiǎn)范圍內(nèi)。
(2)非防貧范圍內(nèi)事項(xiàng)不在本保險(xiǎn)范圍內(nèi)。
(3)因下列原因之一,直接或間接造成的住院醫(yī)療費(fèi)支
出的,保險(xiǎn)人不負(fù)任何給付保險(xiǎn)金責(zé)任。
①因被保險(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被
謀殺;
②被保險(xiǎn)人違法、犯罪或者抗拒依法采取刑事強(qiáng)制措施;
③被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑私自服用、涂用、注射藥物;
④被保險(xiǎn)人醉酒或受毒品、管制藥物的影響。
(4)下列費(fèi)用,保險(xiǎn)人不負(fù)任何給付保險(xiǎn)金責(zé)任:
①用于矯形、整容、美容、器官移植或修復(fù)、安裝及購(gòu)買
殘疾用具(如輪椅、假肢、助聽(tīng)器、假眼、配鏡等)的費(fèi)用;
②被保險(xiǎn)人體檢、療養(yǎng)、心理咨洵或康復(fù)治療的費(fèi)用;
③交通費(fèi)、食宿費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)及被保險(xiǎn)人的誤工補(bǔ)貼費(fèi)。
(5)以欺詐、仿造證明材料或其他手段騙取防貧保險(xiǎn)金
的。
(6)按照有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。
四、理賠步驟
按照戶申請(qǐng)、村初核、評(píng)議公示、鄉(xiāng)復(fù)核統(tǒng)計(jì)、承保公司
入戶調(diào)查認(rèn)定、縣附意見(jiàn)、承保公司辦理執(zhí)行。對(duì)“防貧?!?/p>
對(duì)象的認(rèn)定和扶持,要確?!皩?shí)事求是、嚴(yán)格程序、接受監(jiān)督、
公平公正”。
L戶申請(qǐng)
農(nóng)戶凡是因病、因?yàn)?zāi)、因?qū)W等導(dǎo)致家庭收入低于防貧保障
114
線的,均可向所在村“兩委”申請(qǐng)“防貧?!?。
具體要求:
①農(nóng)戶或貧困戶填寫附件1,收集相應(yīng)材料,一并交到村
“兩委”。
②所需材料包括:
因病一戶內(nèi)每個(gè)人的身份證復(fù)印件(沒(méi)有身份證的提供戶
口本復(fù)印件,下同)、開(kāi)戶銀行詳細(xì)名稱及銀行卡號(hào)(理賠打
款用)、病歷、診斷書、醫(yī)院的收費(fèi)票據(jù)、護(hù)理人的身份證復(fù)
印件等;
因?qū)W一身份證復(fù)印件(沒(méi)有身份證的提供戶口本復(fù)印件,
下同)、開(kāi)戶銀行詳細(xì)名稱及銀行卡號(hào)(理賠打款用)、應(yīng)屆生
提供入學(xué)材料、在校生提供在校證明等;
因?yàn)?zāi)一身份證復(fù)印件(沒(méi)有身份證的提供戶口本復(fù)印件,
下同)、開(kāi)戶銀行詳細(xì)名稱及銀行卡號(hào)(理賠打款用)、因?yàn)?zāi)證
明材料等。
其他一身份證復(fù)印件(沒(méi)有身份證的提供戶口本復(fù)印件,
下同)、開(kāi)戶銀行詳細(xì)名稱及銀行卡號(hào)(理賠打款用)等,因
旱情收入中斷的還需提供相關(guān)災(zāi)情認(rèn)定資料。
2.村初核
村“兩委”根據(jù)本村農(nóng)戶或貧困戶申請(qǐng)表內(nèi)容進(jìn)行初核,
重點(diǎn)核查其真實(shí)性、合理性。
3.評(píng)議公示
村“兩委”及第一書記(有駐村工作隊(duì)的含駐村工作隊(duì)成
員),根據(jù)初核情況,對(duì)申請(qǐng)理賠的農(nóng)戶或貧困戶進(jìn)行評(píng)議,
115
對(duì)是否符合“防貧保”理賠范圍和條件等進(jìn)行把關(guān),并將建議
理賠名單在村內(nèi)公示(7日)。
具體要求:
①在附件1中附意見(jiàn)、蓋章,匯總報(bào)鄉(xiāng)扶貧部門。
②填寫附件4、蓋章,報(bào)鄉(xiāng)扶貧部門。
③評(píng)議記錄(附件2)、公示材料(附件3)原件存檔,同
時(shí)復(fù)印件報(bào)鄉(xiāng)扶貧部門。
4.鄉(xiāng)復(fù)核統(tǒng)計(jì)
鄉(xiāng)鎮(zhèn)場(chǎng)街對(duì)村建議理賠名單進(jìn)行復(fù)核,經(jīng)復(fù)核確認(rèn)后,將
建議理賠名單匯總后報(bào)本縣(市)區(qū)鄉(xiāng)村振興局,再由縣(市)
區(qū)鄉(xiāng)村振興局反饋給承保公司。
具體要求:
①鄉(xiāng)級(jí)在附件1中附意見(jiàn)、蓋章,報(bào)縣(市)區(qū)鄉(xiāng)村振興
局。
②核準(zhǔn)附件4內(nèi)容、蓋章,報(bào)縣(市)區(qū)鄉(xiāng)村振興局。
③縣(市)區(qū)鄉(xiāng)村振興局將附件4內(nèi)容統(tǒng)計(jì)匯總后,向承
保公司反饋建議理賠名單;同時(shí)把附件1收齊交給承保公司。
5.承保公司入戶調(diào)查認(rèn)定
承保公司在收到建議理賠名單后,安排專人第一時(shí)間進(jìn)行
現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查(10個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查工作),對(duì)名單內(nèi)人員是否
符合“防貧?!北U戏秶?、申請(qǐng)理賠事項(xiàng)真實(shí)性、準(zhǔn)確定、合
理性作出判斷,認(rèn)定具體賠付名單和賠付金額,再將認(rèn)定結(jié)果
及時(shí)反饋給縣(市)區(qū)鄉(xiāng)村振興局。
具體要求:
116
①填寫附件5、6o
②收集相關(guān)資料。
6.縣附意見(jiàn)
縣(市)區(qū)鄉(xiāng)村振興局收到承保公司防貧保險(xiǎn)金審批表后,
附相關(guān)意見(jiàn)(是否同意)。
具體要求:
①承保公司出具附件7。
②縣(市)區(qū)鄉(xiāng)村振興局在附件7中附意見(jiàn)、蓋章,反饋
給承保公司。
7.承保公司辦理執(zhí)行
20個(gè)工作日內(nèi)將防貧保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)賬至防貧對(duì)象所提供的銀
行賬戶上,做到每單必查、應(yīng)賠盡賠。
五、相關(guān)要求
一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣(市)區(qū)要統(tǒng)籌協(xié)調(diào),加強(qiáng)與承
保公司的溝通合作,快速推進(jìn)“防貧?!惫ぷ髀涞綄?shí)處。駐村
第一書記、駐村工作隊(duì)成員和幫扶干部要加強(qiáng)對(duì)臨貧易貧戶的
監(jiān)控,發(fā)現(xiàn)符合條件的及時(shí)幫助申請(qǐng)“防貧?!崩碣r。
二是確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)?!胺镭毐!背斜9拘杈邆涑袚?dān)、抵
御風(fēng)險(xiǎn)的基本能力,有健全合法的機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)絡(luò),具備成熟
的保險(xiǎn)產(chǎn)品及承保經(jīng)驗(yàn);成立項(xiàng)目專項(xiàng)服務(wù)團(tuán)隊(duì),全程提供承
保理賠、財(cái)務(wù)核算、信息反饋等服務(wù);制定便捷、高效的服務(wù)
流程及應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制,做到應(yīng)賠盡賠、應(yīng)賠快賠。
三是加大政策宣傳。由承保公司牽頭,縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)通
過(guò)多種形式進(jìn)行“防貧?!闭咝麄?,加強(qiáng)政策引導(dǎo),確保經(jīng)
117
辦機(jī)構(gòu)深入了解“防貧?!毕嚓P(guān)內(nèi)容,提高“防貧?!闭咧?/p>
曉率。
四是明確權(quán)利義務(wù)??h(市)區(qū)鄉(xiāng)村振興局要隨時(shí)向承保
公司了解工作安排和進(jìn)度,對(duì)本項(xiàng)目的過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督、檢查、
管理等;要按照合同約定向供方支付防貧保險(xiǎn)保費(fèi),及時(shí)向供方提
供與履行合同相關(guān)的所必要的文件資料,按照合同約定完成由其落
實(shí)的協(xié)調(diào)事項(xiàng),提供合同實(shí)施必要條件,在合同履行過(guò)
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