跌倒不良事件分析報告2

跌倒不良事件分析報告2跌倒護理不良事件分析病區(qū)：心內科入院診斷：當事人：職稱：患者姓名：住院號：床號：性別：年齡：入院日期：2015年月日工作年限：報告時間：2015年月日報告人：事件發(fā)生類型：住院患者跌倒主持人：XXX記錄時間：2015-參加人員：心內科全體護士會議地點：護長辦公室一、事件經過：二、科室對事件分析：(一)、護長查詢拜訪經過：事件發(fā)生始末清楚明了，詢問當班護士患者入院時給予詳細的防顛仆宣教，患者及家屬未充足重視，加之當日當班護士責任心不強，未發(fā)現患者自行外出，且外出無家屬陪同，導致患者散步時顛仆。(二)、跌倒主要原因:1、管理身分：（1）針對高危顛仆患者的管理措施不強硬。（2）護長督促不到位。2、護士因素：（1）對患者病情掌握不夠，予松懈護理管理。（2）宣教不到位，溝通有欠缺未引起患者及家屬的重視。（3）護士責任心不強，對患者顛仆高危身分未重視。（4）工作繁忙，未能及時巡視，發(fā)現患者外出。（5）護士的安全意識不夠強，缺乏安全意識教育；3、患者因素：（1）患者性格固執(zhí)，且自我評估能力不足，安全意識不夠，不聽從宣教，依從性差。（2）患者年歲較大，體質虛弱，腿腳舉動不輕易。（3）外出散步時未告知醫(yī)務職員，未告知其心里需求，怕打擾護士工作。4、家屬因素：(1)家屬工作繁忙，未能時刻陪在患者身邊。（2）家屬對跌倒風險重視力度不夠，未能協(xié)助醫(yī)務人員一起督促患者防跌倒。5、環(huán)境身分：（1）醫(yī)院一樓缺乏扶手等措施。存在環(huán)境平安隱患。6、環(huán)節(jié)身分：（1）患者較多，護理照看不周。（2）未按規(guī)定巡視病房。（3）交接班不認真，接班后宣教不落實。（三）、發(fā)生跌倒危險因素（魚骨頭分析）：護士方面醫(yī)院一樓巡視人員三、科室對事件整改意見：患者方面自我評估能力不足未告知內心需求無家屬陪同患者肢體乏力環(huán)境方面放射科一樓附近無扶手。宣傳力度不夠責任心不強，交接班后未落實宣教對患者病情掌握不足年資低，工作經驗不足主動服務意識不夠少，未發(fā)現大哥患者無家屬陪同。人員少，且未按時巡視病房患者跌倒沒時間陪患者防跌倒意識不強依從性差年歲大家屬依從性不夠不重視患者安全家屬方面（一）、加強護士工作責任心教育、具有跌倒高危因素的患者要反復宣教，班班宣教，尤其是依從性差的患者，認真落實交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期間多巡視病房。多了解患者需求、給予患者必要的協(xié)助。（二）、建立完全平安管理體系，設立質量監(jiān)控職員，每月兩次不定時對患者平安管理方面進行檢查，提出問題，并記錄，護士長在護士會議敷陳并提出整改措施。（三）、護長監(jiān)督力度不夠。按期召開平安管理會議。提高思想上的重視度。（四）、積極督促科室護士認真研究精確使用顛仆風險評估單，認真落實防顛仆護理措施，持續(xù)質量改良。（五）、加強護士對高危顛仆患者的管理。（六）、吸取教導，科里通報。（七）、提高顛仆高?；颊呓槿敕李嵠凸芾淼姆e極性。（八）加強研究患者跌倒后應急預案。防跌倒魚骨頭分析：增加醫(yī)院一樓巡視加強自我評估能力增加營養(yǎng)，加強補鈣飲食多抽出時間陪患者加強防跌倒意識職員，及時送回散步的大哥患者定時巡視病房，多了解患者需求加強主動