再生障礙性貧血-病情說明指導書

再生障礙性貧血病情說明指導書一、再生障礙性貧血概述再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA）簡稱再障，是一種可能由不同病因和機制引起的骨髓造血功能衰竭癥。主要表現為骨髓造血功能低下、全血細胞減少及所致的貧血、出血、感染綜合征等。非重型再障（NSAA）治療及時得當，多數可緩解甚至治愈，但重型再障（SAA）發(fā)病急、病情重，死亡率偏高。英文名稱：aplasticanemia，AA。其它名稱：無。相關中醫(yī)疾?。簳簾o資料。ICD疾病編碼：暫無編碼。疾病分類：暫無資料。是否納入醫(yī)保：部分藥物、耗材、診治項目在醫(yī)保報銷范圍，具體報銷比例請咨詢當地醫(yī)院醫(yī)保中心。遺傳性：最新研究表示可能有一定遺傳性。發(fā)病部位：骨髓。常見癥狀：貧血、出血、感染。主要病因：多數病因不明。檢查項目：體格檢查、血常規(guī)、骨髓檢查、發(fā)病機制檢查、肝腎甲狀腺功能檢查、病毒學檢測、血清鐵蛋白檢測、葉酸檢測、維生素B12檢測、免疫相關檢測、細胞遺傳學檢查。重要提醒：出現貧血、出血、感染癥狀請及時就醫(yī)，否則病情嚴重時可危及生命。臨床分類：1、根據病人的病情、血象、骨髓象及預后分類可分為重型（SAA）和非重型（NSAA）。有學者進一步將非重型分為中間型和輕型，還有學者從重型中分出極重型（VSAA）。2、根據病因分類可分為先天性（遺傳性）和后天性（獲得性）。獲得性AA又可根據是否有明確病因分為繼發(fā)性和原發(fā)性。二、再生障礙性貧血的發(fā)病特點傳染性無傳染性。傳染源暫無資料。發(fā)病率調查發(fā)現，我國21個省、市、自治區(qū)再障發(fā)病率調查為7.4/10^6，中國醫(yī)學科學院血液學研究所分析33553例血液病初診病例，其中再障4227例，占各類血液病的12.6%，說明再障是一種并不少見的血液病。好發(fā)地區(qū)暫無資料。好發(fā)季節(jié)暫無資料。傳播途徑暫無資料。發(fā)病率調查發(fā)現，我國21個省、市、自治區(qū)再障發(fā)病率調查為7.4/10^6，中國醫(yī)學科學院血液學研究所分析33553例血液病初診病例，其中再障4227例，占各類血液病的12.6%，說明再障是一種并不少見的血液病。發(fā)病趨勢暫無資料。好發(fā)人群1、年齡因素再障主要見于年輕人及老年人。以往認為再障主要見于年輕人，但研究發(fā)現再障有兩個發(fā)病年齡高峰，即15～25歲年齡組和60歲以上老年組，而中年人發(fā)病率相對為低。2、人種因素研究表明亞洲國家再障發(fā)病率明顯高于西方國家。參照國際再障與粒細胞缺乏研究組方法在泰國進行的流行病學調查結果，曼谷中心區(qū)和Khonkaen省的東北地區(qū)再障年發(fā)病率分別為3.9/10^6和5.6/10^6。另外，馬來西亞沙巴地區(qū)再障年發(fā)病率報告為5/10^6。一般認為再障發(fā)病率在亞洲大約是病因總述再障可由遺傳因素引起，為先天性再障。但絕大多數患者是獲得性的，可能由化學藥物因素、電離輻射因素、病毒因素、免疫異常因素等引起。超過半數的再障患者無明顯病因可查。三、再生障礙性貧血的病因病因總述：再障可由遺傳因素引起，為先天性再障。但絕大多數患者是獲得性的，可能由化學藥物因素、電離輻射因素、病毒因素、免疫異常因素等引起。超過半數的再障患者無明顯病因可查。基本病因：1、病毒感染，特別是肝炎病毒、微小病毒B19等。2、化學藥物因素，特別是氯霉素類抗生素、磺胺類藥物、抗腫瘤化療藥物以及苯等?？鼓[瘤藥與苯對骨髓的抑制與劑量相關，但抗生素、磺胺類藥物及殺蟲劑引起的再障與劑量關系不大，與個人敏感有關。3、電離輻射因素，長期接觸X射線、鐳及放射性核素等可影響DNA的復制，抑制細胞有絲分裂，干擾骨髓細胞生成，導致造血干細胞數量減少。4、機體免疫異常因素，目前認為T淋巴細胞異?；罨⒐δ芸哼M造成骨髓損傷在原發(fā)性獲得性AA發(fā)病機制中占主要地位。5、遺傳因素，最新研究顯示遺傳背景在AA發(fā)病中也可能發(fā)揮一定作用，如端粒酶基因突變及其他體細胞突變等。危險因素：暫無資料。誘發(fā)因素：暫無資料。四、再生障礙性貧血的癥狀癥狀總述：再障可由遺傳因素引起，為先天性再障。但絕大多數患者是獲得性的，可能由化學藥物因素、電離輻射因素、病毒因素、免疫異常因素等引起。超過半數的再障患者無明顯病因可查。典型癥狀：非重型再障起病和進展較緩慢，病情較輕。重型再障起病急，進展快，病情重，少數可由非重型進展而來。1、貧血主要表現為蒼白、乏力、頭暈、心悸和氣短，重型再障礙多呈進行性加重。2、感染感染常引起發(fā)熱，其中以呼吸道感染最常見。重型再障高熱常見，難以控制，感染菌種以革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主，常合并敗血癥。非重型高熱比重型少見，感染較易控制，常見感染菌種為革蘭陰性桿菌和各類球菌。3、出血有不同程度的皮膚、黏膜和內臟出血，通常表現為皮膚出血點、瘀斑，牙齦、口腔、鼻出血等。非重型再障出血以皮膚、黏膜為主，易控制。重型患者還有嘔血、便血、尿血、眼底出血、陰道出血等內臟出血，嚴重者甚至會有顱內出血，常危及生命。伴隨癥狀：暫無資料。病情發(fā)展：暫無資料。并發(fā)癥：該病一般無明顯并發(fā)癥。五、再生障礙性貧血的檢查預計檢查：醫(yī)生首先會對病人進行常規(guī)的體格檢查，初步評估病情。再進一步進行血常規(guī)、骨髓檢查、貧血發(fā)病機制等檢查，以幫助查找病因和病情進展程度。體格檢查：多數患者均有皮膚黏膜蒼白、體表與內臟的多部位出血，醫(yī)生會重點檢查皮膚是否蒼白、有無鼻出血、齒齦出血、皮膚紫癜、口腔黏膜血泡和眼底出血等情況。實驗室檢查：1、血常規(guī)可以幫助了解血液中各種細胞的成分比例變化，正常情況下，紅、白細胞和血小板水平在一定數值范圍內。當這幾種細胞水平都很低時，表示可能患病。SAA呈重度全血細胞減少，網織紅細胞百分數、白細胞、中性粒細胞、血小板數值均大幅度減少，淋巴細胞比例明顯增高；NSAA也呈全血細胞減少，但比SAA程度輕。2、多部位骨髓穿刺可幫助了解造血細胞增生程度，粒、紅、淋巴系細胞形態(tài)和階段百分比，巨核細胞數目和形態(tài)，小粒造血細胞面積以及是否有異常細胞等。在該過程中，醫(yī)生會從患者至少兩個部位（髂骨和胸骨）進行穿刺，抽取骨髓液，然后進行骨髓涂片分析。3、骨髓活檢可以評估骨髓增生程度、各系細胞比例、骨髓小粒情況等。在該過程中，醫(yī)生會從患者髂骨內取少量骨髓組織，然后在顯微鏡下觀察。SAA多部位骨髓增生重度減低，粒、紅系及巨核細胞與非造血細胞的比值大幅度減少，骨髓小?？仗?；NSAA多部位骨髓增生減低，可見較多脂肪滴，造血細胞與非造血細胞比值減少程度較輕，多數骨髓小?？仗?。4、發(fā)病機制檢查CD4+細胞/CD8+細胞比值減低，Th1/Th2型細胞比值增高，CD8+T抑制細胞和TCR+T細胞比例增高，血清IL-2、IFN-、TNF水平增高；骨髓細胞染色體核型正常，鐵染色示貯鐵增多，中性粒細胞堿性磷酸酶染色強陽性。溶血檢查為陰性。5、其他相關檢查醫(yī)生還可能檢查患者的肝、腎、甲狀腺功能、其他生化以及病毒學（例如肝炎病毒等）；檢測血清鐵蛋白、葉酸和維生素B12水平，以排除其他類型貧血；還可能進行免疫相關指標的檢測及細胞遺傳學檢查來判斷病情及查明原因。影像學檢查：為了排除其他原因導致的造血異常，醫(yī)生還會建議病人做腹部超聲、超聲心動圖及胸部X線或CT等檢查。病理檢查：暫無資料。其他檢查：暫無資料。六、再生障礙性貧血的診斷診斷原則：醫(yī)生首先會詳細詢問病人病史，尤其是職業(yè)史、化學、放射性物質接觸史和發(fā)病前6個月內應用的藥物。然后進行全面的體格檢查以及必要的輔助檢查如血常規(guī)、骨髓檢查、發(fā)病機制檢查等，再參照典型臨床表現，判斷是否為本病。診斷依據：AA診斷標準為：1、全血細胞減少，網織紅細胞百分數＜0.01，淋巴細胞比例增高。2、一般無肝、脾大。3、骨髓多部位增生減低（＜正常50%）或重度減低（＜正常25%），造血細胞減少，非造血細胞比例增高，骨髓小?？仗摚ㄓ袟l件者做骨髓活檢可見造血組織均勻減少）。4、除外引起全血細胞減少的其他疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）、Fanconi貧血、Evans綜合征、免疫相關性全血細胞減少等。鑒別診斷：1、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）典型病人有血紅蛋白尿發(fā)作，易鑒別。不典型者無血紅蛋白尿發(fā)作，全血細胞減少，骨髓可增生減低，易誤診為AA，PNH病人骨髓或外周血可發(fā)現CD55-、CD59-的各系血細胞。2、骨髓增生異常綜合征（MDS）MDS中的難治性貧血（RA）有全血細胞減少，網織紅細胞有時不高甚至降低，骨髓也可低增生，這些易與AA混淆。但RA有病態(tài)造血現象，早期髓系細胞相關抗原（CD34）表達增多，可有染色體核型異常等。3、自身抗體介導的全血細胞減少包括Evans綜合征和免疫相關性全血細胞減少。前者可測及外周成熟血細胞的自身抗體，后者可測及骨髓未成熟血細胞的自身抗體。病人可有全血細胞減少并骨髓增生減低，但外周血網織紅細胞或中性粒細胞比例不低或甚至偏高，骨髓紅系細胞比例不低且易見紅系造血島，Th1/Th2降低（Th2細胞比例增高）、CD5+B細胞比例增高，血清IL-4和IL-10水平增高，對糖皮質激素、大劑量靜脈滴注丙種球蛋白、CD20單克隆抗體或環(huán)磷酰胺的治療反應較好。4、急性白血?。ˋL）特別是白細胞減少和低增生性AL，早期肝、脾、淋巴結不腫大，外周兩系或三系血細胞減少，易與AA混淆。觀察血象及多部位骨髓，可發(fā)現原始粒、單或原（幼）淋巴細胞明顯增多。部分急性早幼粒細胞白血病全血細胞可減少，但骨髓細胞形態(tài)學檢查、染色體易位t（15；17）和PML-RAR基因存在可輔助鑒別。5、急性造血功能停滯常由感染和藥物引起，兒童與營養(yǎng)不良有關，起病多伴高熱，貧血重，進展快，多誤診為急性再障。病情有自限性，不需特殊治療，2～6周可恢復。6、其他反應性噬血細胞綜合征也可出現全血細胞減少，但其多有感染誘因、高熱、肝脾大，甚至黃疸、腹水，骨髓中成熟組織細胞明顯增生且可有噬血現象。七、再生障礙性貧血的治療治療原則：再障早期治療可提高治療效果。若沒有及時得到治療，就容易引起感染與出血，甚至還有可能會導致死亡。支持療法是再生障礙性貧血的一個基本保證，輸血可以快速補充丟失的紅細胞、血小板等重要成分。臨床上還采取免疫抑制治療、促造血治療和有合適供體的SSA患者的造血干細胞移植療法，增加患者的治愈率。對因治療：暫無資料。對癥治療：1、支持治療通常認為血紅蛋白低于60g/L且病人對貧血耐受較差時，可輸血但應防止輸血過多。輸濃縮血小板對血小板減少引起的嚴重出血有效。當任意供者的血小板輸注無效時，醫(yī)生會改輸HLA配型相配的血小板。2、祛鐵治療長期輸血的AA病人血清鐵蛋白水平增高，血清鐵蛋白超過1000g/L，即鐵過載"，醫(yī)生會酌情予祛鐵治療。急性期治療：暫無資料。放化療：暫無資料。物理治療：暫無資料。心理治療：暫無資料。中醫(yī)治療：暫無資料。其他治療：對40歲以下、無感染及其他并發(fā)癥、有合適供體的SAA患者，可考慮造血干細胞移植。一般治療：暫無資料。藥物治療：1、藥物對癥治療（1）止血藥：主要用于控制出血，如酚磺乙胺等。合并血漿纖溶酶活性增高者可用氨基己酸（泌尿生殖系統(tǒng)出血病人禁用）。女性子宮出血可肌注丙酸睪酮。（2）抗生素：主要用于控制感染，例如感染性發(fā)熱，醫(yī)生會取可疑感染部位的分泌物或尿、大便、血液等作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并用廣譜抗生素治療；待細菌培養(yǎng)和藥敏試驗有結果后再換用敏感窄譜的抗生素。長期廣譜抗生素治療可誘發(fā)真菌感染和腸道菌群失調，真菌感染可用兩性霉素B等。（3）護肝藥：AA常合并肝功能損害，醫(yī)生會酌情選用護肝藥物。2、免疫抑制治療（1）抗淋巴/胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG）：主要用于SAA。馬ALG和兔ATG用藥前需做過敏試驗；用藥過程中用糖皮質激素防治過敏反應；靜脈滴注ATG不宜過快，可與環(huán)孢素（CsA）組成強化免疫抑制方案。（2）環(huán)孢素：適用于全部AA，使用時應個體化，醫(yī)生會根據藥物的作用效果和不良反應（如男性化、肝功能損害等）調整治療療程及劑量。（3）其他：有學者使用CD3單克隆抗體、嗎替麥考酚酯（MMF）、環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍等治療SAA。3、促造血治療（1）雄激素：適用于全部AA。常用4種：司坦唑醇、十一酸睪酮、達那唑、丙酸睪酮肌注。醫(yī)生會視藥物的作用效果和不良反應（如男性化、肝功能損害等）調整療程及劑量。（2）造血生長因子：適用于全部AA，特別是SAA。常用粒-單系集落刺激因子（QMsGSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）；紅細胞生成素（EPO），--般在免疫抑制劑治療SAA后使用，劑量可酌減。艾曲波帕是血小板受體激動劑，美國FDA已批準應用于SAA免疫抑制治療未完全痊愈病人的治療。重組人血小板生成素（TPO），已有單中心研究顯示其對AA的療效，ATG后使用可提高病人的血液學緩解率及促進骨髓恢復造血。相關藥品：酚磺乙胺、氨基己酸、丙酸睪酮、抗淋巴/胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG）、嗎替麥考酚酯、司坦唑醇、十一酸睪酮。手術治療：暫無資料。治療周期：再生障礙性貧血一般治療周期為6～12個月，但受病情嚴重程度、治療方案、治療時機、年齡體質等因素影響，可存在個體差異。治療費用：具體費用與所選的醫(yī)院、個體治療方案、醫(yī)保政策等有關。八、再生障礙性貧血的預后一般預后：不同類型的再生障礙性貧血，其預后不同。非重型預后較好，重型預后差。通過全面的健康管理，改善不良的生活環(huán)境，積極治療，NSAA病人多數可緩解甚至治愈，只有僅少數進展為SAA-Ⅱ型。SAA發(fā)病急、病情重，以往病死率極高（大于90%），但近10年來，隨著治療方法的改進，SAA的預后明顯改善，不過仍有約1/3的SAA病人死于感染和出血。危害性：1、本病可能會遺傳給下一代。2、若治療不及時，可能并發(fā)感染，嚴重者甚至死亡。3、病程較長，易使患者產生自卑、抑郁等消極情緒。自愈性：本病一般不能自愈，需積極就醫(yī)接受治療，避免疾病進一步進展。治愈性：NSAA通過免疫抑制治療、促造血治療等手段積極治療后多數患者可緩解甚至治愈。但SAA只是可以改善病情，難以治愈。治愈率：暫無資料。根治性：暫無資料。轉移性：暫無資料。生存周期：再障的生存周期和治療方法密切相關。采用HLA相合同胞供者造血干細胞移植治療，重型再障5年生存率可達80%以上，存活5年以上的患者其預期壽命與同年齡同性別正常人相同。采用無關供者造血千細胞移植療效也可達60%左右。免疫抑制治療有效率70%～80%，患者5年生存率約80%。后遺癥：暫無資料。復發(fā)性：本病可復發(fā)，治療有效的患者有10%左右的復發(fā)率。九、再生障礙性貧血的日常管理日?？偸觯涸僬峡捎蛇z傳因素引起，為先天性再障。但絕大多數患者是獲得性的，可能由化學藥物因素、電離輻射因素、病毒因素、免疫異常因素等引起。超過半數的再障患者無明顯病因可查。術后護理：暫無資料。復診須知：暫無資料。特殊護理：暫無資料。心理護理：1、心理特點本病病程較長（一般6～12個月），患者普遍存在焦慮、恐懼、自卑情緒，易產生抑郁、悲觀等不良心理。2、護理措施（1）患者需要加強與醫(yī)生之間的溝通，并詳細了解有關藥物的作用機制和不良反應，做好心理準備。（2）與醫(yī)護人員建立良好關系，隨時向醫(yī)生報告身體和情緒的異常反應，大膽說出內心的困惑，了解成功治愈的病例，進而提高治療信心。（3）患者要積極尋求家屬的幫助，學會傾訴和自我調整，心情低落時多與親人朋友聊天轉移對疾病的注意力。認真感受到來自身邊人的關心和照顧，還要加強與其他病友之間的交流，進而減少孤獨感，提高治療信心。（4）家屬應提高對患者的耐心，多多鼓勵和安慰，空閑時間可以帶患者出去活動放松心情。用藥護理：大部分雄性激素在用藥期間都具有副作用，患者可能出現男性化如聲音變粗、毛發(fā)增多，還會有肝功能損害等不良反應，患者和家人要聽從醫(yī)囑，根據藥物的作用效果和不良反應調整療程及劑量。生活管理：1、病重者須臥床休息，病輕的應多注意休息及進行適當的室內外活動，如太極拳、散步等，避免劇烈運動。同時注意勞逸結合，生活要有規(guī)律，增加機體抵抗力。2、注意口腔衛(wèi)生，飯后及睡前應以軟質牙刷刷牙。保持皮膚清潔，洗澡擦洗時不宜過重，避免皮下出血，破壞皮膚黏膜。3、預防感冒，可以注射感冒疫苗及肺炎雙球菌及嗜血性桿菌疫苗來預防細菌感染。房間定期滅菌。禁止去公共場所，以免被感染。病情監(jiān)測：暫無資料。飲食禁忌：1、忌油膩食物，如肥肉、炸雞、油條。2、忌辛辣刺激性食物，如蒜、生姜、生蔥、胡椒、花椒、辣椒、八角、芥末等。其他注意：暫無資料。飲食調理：再生障礙性貧血以貧血為主要表現，所以膳食原則主要是提供足夠的造血原料，以使血液紅細胞、粒細胞及血小板恢復正常，維持機體穩(wěn)態(tài)。飲食建議：1、供給高蛋白飲食各種紅細胞的增殖分化和再生，都需要依賴蛋白質作為基礎，所以再生障礙性貧血病人在飲食方面更需要供給營養(yǎng)價值高的動物性蛋白質，如含蛋白質豐富的瘦肉、蛋類、魚類、乳類、雞肉、豆制品及動物腎臟等。另外多喝甲魚湯、動物骨或骨髓熬湯等。2、補充造血物質雖然再生障礙性貧血不是由于造血物質缺乏所致，但由于反復出血，?？蓪е侣允а载氀?，從而加重再生障礙性貧血的貧血程度。因此，食物中應常補充含鐵質、葉酸、維生素B12、維生素B6、維生素K、維生素C豐富的食品，如枸杞子、黑芝麻、豬肝、黃鱔等，以及新鮮蔬菜如西紅柿、莧菜、芹菜、菠菜、萵苣菜等，不僅有利于改善貧血，也對預防出血有利。十、再生障礙性貧血的預防預防措施：提高疾病防護意識，減少對危險因素的接觸是預防本病的重要手段。平時要加強勞動和生活環(huán)境保護，避免暴露于各類射線，不過量接觸有毒化學物質（如苯類化合物等），盡量少用、不用可能損傷骨髓的藥物，以減少患本病的可能性。相關疫苗：無相關疫苗。十一、再生障礙性貧血的就醫(yī)指南就醫(yī)指南：暫無資料。家庭處理：暫無資料。急診120指征：1、面無血色、呼吸困難、血壓下降。2、嗜睡、昏迷等。3、出