2020美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)ASC宮頸癌篩查指南更新解讀

2020美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)ASC宮頸癌篩查指南更新解讀美國(guó)宮頸癌篩查始自50年代，美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)（ACS）關(guān)于宮頸癌篩查指南已經(jīng)進(jìn)行了多次更新。最近一次篩查指南由ACS，美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）和美國(guó)臨床病理學(xué)會(huì)（ASCP）2012篩查指南共識(shí)。2012ACS指南指出21歲開(kāi)始篩查，細(xì)胞學(xué)3年一次直至29歲；30-65歲婦女細(xì)胞學(xué)和HPV共同篩查5年一次，或者細(xì)胞學(xué)篩查3年一次。美國(guó)在過(guò)去20年里，每年宮頸癌新發(fā)病例大約130O0例，變化不大。美國(guó)2020年估計(jì)宮頸癌新發(fā)病例數(shù)為13800例以及4290位婦女因?qū)m頸癌死亡。2020年4月ASCCP發(fā)表了ASCCP2019臨床管理指南。2020年7月30日，ACS在ACancerJournalforClinicians發(fā)表了2020年宮頸癌篩查指南更新

[1]

。一、

篩查的目的是預(yù)防和控制宮頸癌在過(guò)去的半個(gè)多世紀(jì)，美國(guó)的宮頸癌篩查已經(jīng)明顯降低了宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。HPV持續(xù)感染，尤其是HPV16和18型是宮頸癌發(fā)生的最主要原因。雖然HPV感染和宮頸癌上皮內(nèi)病變（CIN）常見(jiàn)，但極少病例進(jìn)展為癌癥。宮頸癌篩查的主要目的是發(fā)現(xiàn)可治療的、能發(fā)展成浸潤(rùn)性癌癥的癌前病變（CIN2，CIN3和原位腺癌（AIS）），從而降低子宮頸癌的發(fā)病率、死亡率和與治療相關(guān)的發(fā)病率。次要目的是發(fā)現(xiàn)早期浸潤(rùn)性宮頸癌，這也有助于降低死亡率、降低治療相關(guān)的疾病。理想情況下，篩查策略應(yīng)最大化發(fā)現(xiàn)容易進(jìn)展為宮頸癌的癌前病變和早期宮頸癌所帶來(lái)的獲益，同時(shí)避免檢出一過(guò)性HPV感染和良性異常而導(dǎo)致的過(guò)度治療和篩查相關(guān)的其他危害。最優(yōu)篩查方案應(yīng)能夠檢測(cè)出可能進(jìn)展為宮頸癌的癌前病變和檢測(cè)出早期宮頸癌。認(rèn)識(shí)到HPV感染是宮頸癌發(fā)生的主要原因，為以HPV檢測(cè)作為宮頸癌篩查提供了理論基礎(chǔ)。HPV檢測(cè)開(kāi)始作為和細(xì)胞學(xué)的聯(lián)合篩查，逐漸發(fā)展成為單獨(dú)的一線宮頸癌篩查。二、

宮頸癌預(yù)防和早期檢測(cè)的演變因?yàn)槊绹?guó)FDA批準(zhǔn)HPV檢測(cè)用于臨床，2002ACS宮頸癌篩查指南推薦細(xì)胞學(xué)結(jié)合HPV檢測(cè)（聯(lián)合篩查）3年一次。2012ACS指南推薦對(duì)30歲及以上婦女聯(lián)合篩查5年一次或細(xì)胞學(xué)篩查3年一次。2018美國(guó)預(yù)防工作小組（USPSTF）首次對(duì)30歲及以上婦女增加HPV一線篩查作為可選方案之一。HPV疫苗于2006年推出后，在美國(guó)最初的普及速度很慢，但目前加強(qiáng)的普及工作已使建議的11-12歲年齡段的疫苗接種水平和人口覆蓋率穩(wěn)步上升。預(yù)計(jì)在接下來(lái)的幾年中，將有越來(lái)越多的充分接種疫苗的婦女達(dá)到符合篩查的年齡。根據(jù)2018年國(guó)家健康訪問(wèn)調(diào)查（NHIS）數(shù)據(jù)，39.9％的18-26歲成人表示曾接受過(guò)至少一劑HPV疫苗（婦女中為53.6%）。全國(guó)青少年免疫調(diào)查（NIS-Teen）的最新報(bào)告顯示，13至17歲的青少年中2018年≥1劑HPV疫苗的覆蓋率在女性和男性中分別為68.1％和51.1%。在接種HPV疫苗人群中細(xì)胞學(xué)篩查的有效性降低了。主要因?yàn)楫惓＜?xì)胞學(xué)不成比例地檢測(cè)出低危HPV感染所引起的輕度異常。由于疫苗接種婦女高度宮頸病變和宮頸癌的發(fā)病率下降，所以如果僅用細(xì)胞學(xué)篩查，假陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)比率會(huì)明顯增高，所以宮頸癌篩查建議需要考慮HPV疫苗的應(yīng)用狀況。三、

ACS

2020篩查指南建立的方法和主要考慮因素a)

ACS指南指南制定小組（ACSGuidelineDevelopmentGroup,GDG）根據(jù)循證醫(yī)學(xué)負(fù)責(zé)篩查指南的制定。b)

為更新子宮頸癌篩查建議，ACS指南制定小組（GDG）使用了建議(Recommendations)，評(píng)估(Assessment)，發(fā)展(Development)和評(píng)價(jià)(Evaluation)分級(jí)原則（GRADE）、證據(jù)到?jīng)Q策（EtD）框架進(jìn)行推薦制定。GDG對(duì)證據(jù)的評(píng)估和審議主要關(guān)注從個(gè)人患者或人群的角度對(duì)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：（1）良好效果與不良效果之間的平衡：良好效果與不良效果之間的差異越大，則促成強(qiáng)烈建議的可能性越大。差異越小，則促成合格建議的可能性越高；（2）證據(jù)的質(zhì)量：證據(jù)的質(zhì)量越高，則促成強(qiáng)烈建議的可能性越大；3）價(jià)值和偏好：患者的價(jià)值觀和偏好的可變性或不確定性越大，則促成合格建議的可能性越高。GRADEEtD框架中的其他標(biāo)準(zhǔn)有：可接受性Acceptability–篩選策略對(duì)關(guān)鍵利益相關(guān)者的可接受性；可行性Feasibility–考慮在當(dāng)前醫(yī)療情景中實(shí)施篩查策略可行的證據(jù)；公平性Equity–判斷如果實(shí)施篩查策略是否會(huì)導(dǎo)致健康不公平性；成本/資源分配Cost/ResourceAllocation

-盡管ACS未正式將成本和資源使用作為制定建議的標(biāo)準(zhǔn)，但仍會(huì)評(píng)估潛在的患者負(fù)擔(dān)以及與指南建議相關(guān)的個(gè)人決策考慮因素。四、

篩查效果和平衡利弊GDG進(jìn)行了系統(tǒng)證據(jù)回顧作為本次指南更新的主要證據(jù)來(lái)源，評(píng)估了使用HPV檢測(cè)（無(wú)論是否合并細(xì)胞學(xué)檢查）作為篩查宮頸癌方法的利弊。制定小組優(yōu)先將發(fā)現(xiàn)、治療宮頸癌前病變從而減少宮頸癌發(fā)病率、減少死亡率作為篩查的主要獲益效果。與其他癌癥相比，美國(guó)宮頸癌的發(fā)病率和死亡率較低；由于癌癥病例數(shù)量少，很少研究有足夠的效力來(lái)評(píng)估這些結(jié)果。因此通常將檢出患有CIN3+作為發(fā)生子宮頸癌發(fā)病率的最佳替代指標(biāo)。盡管陰性結(jié)果排除癌癥的心理安慰效果也被認(rèn)為是篩查的獲益，但指南對(duì)此沒(méi)有進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。宮頸癌篩查最重要的公認(rèn)危害包括潛在與治療相關(guān)的生殖不良后果（特別是早產(chǎn)）;對(duì)于自愈性CIN的診斷所導(dǎo)致的相應(yīng)臨床處理、臨床操作和檢測(cè)造成的身體不適（陰道鏡檢查，活檢和治療）；以及假陽(yáng)性結(jié)果促成的焦慮。陰道鏡檢查的數(shù)量往往被用作衡量損害的主要指標(biāo)，因?yàn)殛幍犁R檢查是有創(chuàng)治療的前提，而短期和長(zhǎng)期的損害風(fēng)險(xiǎn)更大，并且接受陰道鏡檢查的數(shù)量通常會(huì)在對(duì)照研究報(bào)告中提及。五、

患者對(duì)篩查的偏好、接受度和依從性盡管每年一次的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查已經(jīng)多年不作為推薦的篩查策略，患者對(duì)目前推薦的更長(zhǎng)間隔檢查的依從性并不穩(wěn)定。進(jìn)行比推薦更頻繁的檢查將增加不必要的負(fù)擔(dān)和受害風(fēng)險(xiǎn)。一些研究表明，婦女對(duì)更長(zhǎng)篩查間隔的接受度有所增加。但仍然有的學(xué)者擔(dān)心，更長(zhǎng)的間隔可能會(huì)導(dǎo)致拖延超過(guò)建議的篩查時(shí)間，從而降低整體篩查指南的遵從。婦女在接近停止篩查的年齡對(duì)定期篩查的遵從尤為重要，否則可能會(huì)減少本可降低發(fā)病率和死亡率的獲益。同樣，若未能在建議的起始年齡附近開(kāi)始篩查，同樣會(huì)減少篩查的獲益。六、不平衡現(xiàn)象和未篩查、篩查不足的人群宮頸癌的發(fā)病率和死亡率穩(wěn)步下降，但仍然存在不平衡的現(xiàn)象，某些種族、族裔少數(shù)群體、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位人群中的發(fā)病率、死亡率更高。這些不平衡的原因多種多樣，包括宮頸癌篩查隨訪項(xiàng)目參與度的不同、保健行為的不同、以及接受篩查治療障礙的不同。年輕時(shí)篩查不足或在未達(dá)到停止篩查年齡之前停止篩查是年老罹患宮頸癌的重要預(yù)測(cè)因素。有學(xué)者擔(dān)憂，較長(zhǎng)的篩查間隔可能會(huì)更多影響一些種族、族裔少數(shù)群體、醫(yī)療資源有限人群中的婦女對(duì)篩查的遵從，從而致篩查不足。七、2020ACS篩查指南該指南適用于所有具有子宮頸的無(wú)癥狀個(gè)體，無(wú)論性生活史或HPV疫苗接種狀態(tài)，包括宮頸以上子宮切除術(shù)后的女性、保留子宮頸的變性男性該指南適用于開(kāi)始進(jìn)行宮頸癌篩查的人群、既往篩查結(jié)果正常的人群以及根據(jù)ASCCP基于風(fēng)險(xiǎn)的管理共識(shí)指南（Risk-BasedManagementConsensusGuidelines）重新開(kāi)始常規(guī)宮頸癌篩查的人群。

該指南不適用于因?qū)嶓w器官或干細(xì)胞移植、感染人類免疫缺陷病毒（HIV）或其他原因?qū)е旅庖咭种?、宮內(nèi)暴露己烯雌酚（DES）從而導(dǎo)致患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加的人群。1、開(kāi)始篩查年齡，25歲（強(qiáng)烈建議）2、25-65歲的女性（強(qiáng)烈建議）a)

5年一次單獨(dú)HPV檢測(cè)（首選）。b)

如果無(wú)法進(jìn)行HPV一線篩查，可5年一次HPV檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查c)

或每3年一次單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查3、ACS建議年齡65歲以上的女性在過(guò)去25年沒(méi)有CIN2+病史并且在65歲之前的10年內(nèi)已記錄了充分的陰性篩查的前提下停止任何形式的宮頸癌篩查。

（合理建議）4、子宮切除術(shù)后的女性，沒(méi)有宮頸且在過(guò)去25年中沒(méi)有CIN2及以上病變的不應(yīng)進(jìn)行篩查5、HPV疫苗接種的女性與未接種HPV疫苗的女性篩查方法相同ACS篩查指南所提及的HPV一線篩查必須是FDA批準(zhǔn)的可以用于一線篩查的HPV檢測(cè)方法（2014年批準(zhǔn)的cobasHPV，2018年批準(zhǔn)的onclarityHPV

）。由于FDA批準(zhǔn)的一線HPV檢測(cè)方法尚未廣泛在臨床應(yīng)用，故將聯(lián)合篩查和單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查作為可接受的篩查方案。

隨著向一線HPV篩查方案的過(guò)渡，聯(lián)合篩查和單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查將可從未來(lái)的篩查指南中刪除。充分的陰性篩查目前定義為2次連續(xù)HPV陰性檢測(cè)或過(guò)去10年中有2次陰性聯(lián)合檢查或3次陰性細(xì)胞學(xué)檢查，最近一次測(cè)試在過(guò)去5年內(nèi)進(jìn)行。

該標(biāo)準(zhǔn)不