2020版雙胎妊娠臨床處理指南(全文更新)

2020版：雙胎妊娠臨床處理指南（全文更新）前

言2015年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)胎兒醫(yī)學(xué)學(xué)組及中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組圍繞雙胎妊娠領(lǐng)域的重要臨床問(wèn)題，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、指南及共識(shí)，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐，共同編制發(fā)布了我國(guó)的“雙胎妊娠臨床處理指南”（以下簡(jiǎn)稱“2015雙胎指南”）。2015雙胎指南第1部分的主要內(nèi)容為雙胎妊娠孕期的產(chǎn)前檢查規(guī)范、孕期監(jiān)護(hù)、早產(chǎn)的預(yù)防，以及分娩方式的選擇；第2部分的主要內(nèi)容為雙胎妊娠特殊問(wèn)題的處理。這部建立在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上的臨床實(shí)踐指南，在過(guò)去5年里，對(duì)建立我國(guó)雙胎妊娠的規(guī)范診治及轉(zhuǎn)診流程，開(kāi)展復(fù)雜性多胎妊娠的管理及宮內(nèi)干預(yù)，以及組織多中心雙胎妊娠的臨床流行病學(xué)研究等起到了重要的指導(dǎo)作用。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于雙胎領(lǐng)域的臨床及基礎(chǔ)研究十分活躍，不斷有新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)涌現(xiàn)。為確保指南推薦的質(zhì)量及時(shí)效性，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)胎兒醫(yī)學(xué)學(xué)組及中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組決定基于近5年（尤其是近2~3年）發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)及專家共識(shí)，對(duì)原有指南進(jìn)行更新。本指南更新中的推薦/證據(jù)等級(jí)的界定方法與原指南保持一致，采用GRADE方法對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)（表1）。如果發(fā)現(xiàn)臨床研究證據(jù)的質(zhì)量?jī)?yōu)于2015雙胎指南的相關(guān)證據(jù)，則對(duì)證據(jù)進(jìn)行更新，并對(duì)相關(guān)推薦進(jìn)行再評(píng)估，以決定原有推薦條款是否需要更新，或增加新的推薦?；?015雙胎指南梳理的臨床問(wèn)題，本次指南更新包括如下3部分內(nèi)容。第1部分是原有推薦需要更新，或需要增加新的推薦；第2部分是推薦無(wú)須更新，但形成推薦的證據(jù)需要更新；第3部分是雙胎研究領(lǐng)域最新的臨床熱點(diǎn)問(wèn)題。一、原有推薦需要更新，或需要增加新的推薦（一）雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷

問(wèn)題1：無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)（non-invasiveprenataltest,NIPT）是否適用于雙胎妊娠常見(jiàn)非整倍體異常篩查？【專家觀點(diǎn)或推薦】早孕期應(yīng)用母體血漿中胎兒游離DNA（cell-freefetalDNA,cffDNA）篩查21-三體具有較高的敏感性和特異性，篩查效能與單胎妊娠近似，且優(yōu)于早孕期聯(lián)合篩查或中孕期母體生化篩查。（推薦等級(jí)B）2019年，英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)（FetalMedicineFoundation,FMF）采用母體血漿cffDNA對(duì)997例孕10周~14周+1的雙胎妊娠進(jìn)行18-、21-和13-三體的篩查，首次檢測(cè)失敗率為10.5%。其中，雙絨毛膜雙胎檢測(cè)失敗率（11.3%）高于單絨毛膜雙胎（4.9%）及單胎妊娠（3.4%）。該研究發(fā)現(xiàn)，孕婦年齡、體重、種族、雙胎絨毛膜性、受孕方式、血清游離β-人絨毛膜促性腺激素和妊娠相關(guān)血漿蛋白-A濃度是檢測(cè)失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。雙絨毛膜雙胎檢測(cè)失敗率高于單胎的主要原因可能與參與此研究的雙絨毛膜雙胎多為輔助生育技術(shù)受孕，且多為初產(chǎn)婦有關(guān)[1]。首次檢測(cè)失敗的孕婦接受了重復(fù)檢測(cè)，最終成功獲得NIPT結(jié)果的人群中，21-、18-和13-三體的檢出率分別為16/17、9/10和1/2，總篩查特異度為99.4%（962/968）[2]。（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）將FMF的這項(xiàng)臨床研究[2]與另外7項(xiàng)相關(guān)臨床研究（均為前瞻性隊(duì)列研究，共3807例雙胎妊娠）做meta分析發(fā)現(xiàn)，21-三體（8項(xiàng)研究、3774例雙胎）和18-三體（5項(xiàng)研究、3101例雙胎）的檢出率（OR值及其95%CI）分別為98.2%（83.2%~99.8%）和88.9%（64.8%~97.2%），假陽(yáng)性率分別為0.05%（0.01%~0.26%）和0.03%（0~0.33%）；而13-三體由于篩查陽(yáng)性樣本過(guò)少（3項(xiàng)研究、2572例雙胎），檢出率有待進(jìn)一步評(píng)估[2]。目前認(rèn)為，采用母體血漿cffDNA在早孕期篩查雙胎21-三體的敏感性和特異性較高，篩查效能與單胎近似，且優(yōu)于早孕期聯(lián)合篩查或中孕期母體生化篩查。但因總體研究樣本量較少，難以評(píng)價(jià)篩查雙胎18-三體與13-三體的效果[2]。國(guó)際上的其他研究也基本支持FMF的結(jié)論[3-6]。（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）（二）雙胎妊娠早產(chǎn)的篩查、診斷、預(yù)防和治療

問(wèn)題2：預(yù)測(cè)雙胎妊娠早產(chǎn)的母體危險(xiǎn)因素有哪些？【專家觀點(diǎn)或推薦】1、既往早產(chǎn)史或既往早期足月單胎分娩史與雙胎妊娠早產(chǎn)密切相關(guān)。（推薦等級(jí)B）2、孕婦年齡、種族、產(chǎn)次、孕前體重指數(shù)（bodymassindex,BMI）、吸煙史，以及妊娠合并糖尿病，與雙胎妊娠早產(chǎn)密切相關(guān)。（推薦等級(jí)B）Berveiller等[7]對(duì)618例有足月分娩史的雙胎經(jīng)產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，270例（43.7%）發(fā)生了早產(chǎn)（＜孕37周），其中57例（21.1%）有早期足月單胎（孕37~38周+6）自然分娩史。Logistic回歸分析提示，具有早期足月單胎自然分娩史的雙胎妊娠孕婦，發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)（＜孕32周、＜孕34周和＜孕37周）的風(fēng)險(xiǎn)高于對(duì)照組（OR=3.51，95%CI：1.59~7.46；OR=3.56，95%CI：1.88~6.61；OR=3.52，95%CI：2.10~5.94）。（證據(jù)等級(jí)Ⅱa）此外，Marleen等[8]對(duì)59篇雙胎妊娠文獻(xiàn)、共2930958例雙胎孕婦進(jìn)行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，孕婦年齡＜20歲、BMI＞35kg/m2、初產(chǎn)婦或有早產(chǎn)分娩史者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)均增加。非白人種族、吸煙史、妊娠合并糖尿病也增加＜孕34周早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。其中，早產(chǎn)分娩史與雙胎妊娠早產(chǎn)的關(guān)系最為密切（OR=2.67，95%CI：2.16~3.29）。因此，在對(duì)雙胎妊娠孕婦進(jìn)行咨詢及妊娠管理時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)上述病史，考慮到上述危險(xiǎn)因素對(duì)早產(chǎn)造成的額外風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)等級(jí)Ⅱa）

問(wèn)題3：宮頸環(huán)扎術(shù)可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？【專家觀點(diǎn)或推薦】對(duì)于宮頸長(zhǎng)度＜1.5cm或?qū)m頸擴(kuò)張＞1cm的雙胎妊娠，宮頸環(huán)扎術(shù)可能延長(zhǎng)妊娠，并減少早產(chǎn)的發(fā)生。（推薦等級(jí)B）2019年發(fā)表的1篇納入16項(xiàng)研究、共1211例雙胎孕婦的系統(tǒng)綜述及meta分析表明[9]，當(dāng)宮頸長(zhǎng)度＜1.5cm時(shí)，施行宮頸環(huán)扎術(shù)可使孕周平均延長(zhǎng)3.89（95%CI：2.19~5.59）周，從而降低早產(chǎn)（＜孕37周）的風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.86，95%CI：0.74~0.99）。對(duì)于宮頸擴(kuò)張＞1cm的孕婦，宮頸環(huán)扎術(shù)使孕周延長(zhǎng)6.78（95%CI：5.32~8.24）周，并降低＜孕34周早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.56，95%CI：0.45~0.69），同時(shí)改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。然而，由于數(shù)據(jù)有限，對(duì)于宮頸長(zhǎng)度≥1.5cm的雙胎妊娠，無(wú)論有無(wú)早產(chǎn)史，宮頸環(huán)扎術(shù)的療效均不能確定。（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）

問(wèn)題4：孕激素可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？【專家觀點(diǎn)或推薦】無(wú)癥狀且中孕期超聲顯示宮頸管短的雙胎孕婦，陰道使用孕激素可降低＜孕35周早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，降低新生兒死亡率以及部分新生兒疾病的患病率。沒(méi)有證據(jù)提示陰道使用孕激素對(duì)新生兒遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育有顯著影響。（推薦等級(jí)A）Romero等[10]對(duì)6項(xiàng)以中孕期超聲顯示宮頸長(zhǎng)度≤2.5cm的雙胎妊娠孕婦為研究對(duì)象的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述和meta分析，共納入303例雙胎孕婦（治療組159例，對(duì)照組144例）。治療組從孕18~24周開(kāi)始陰道使用孕激素（100~400mg/d），對(duì)照組使用安慰劑或期待觀察。比較2組的妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，治療組孕33周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較低（RR=0.69，95%CI：0.51~0.93），新生兒死亡、呼吸窘迫綜合征、機(jī)械通氣和極低出生體重兒等發(fā)生率亦較低，且子代4~5歲時(shí)智力發(fā)育缺陷的風(fēng)險(xiǎn)未見(jiàn)明顯增加。（證據(jù)等級(jí)Ⅰa）（三）雙絨毛膜雙胎的孕期并發(fā)癥

問(wèn)題5：如何診斷雙絨毛膜雙胎生長(zhǎng)不一致？【專家觀點(diǎn)或推薦】雙絨毛膜雙胎生長(zhǎng)不一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)為雙胎中一胎估測(cè)體重＜同胎齡第3百分位數(shù)；或一胎符合以下3個(gè)條件中的至少2個(gè)：（1）一胎估測(cè)體重＜第10百分位數(shù)；（2）2個(gè)胎兒估測(cè)體重差異≥25%；（3）較小胎兒的臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)＞第95百分位數(shù)。（推薦等級(jí)E）長(zhǎng)期以來(lái)，雙絨毛膜雙胎生長(zhǎng)不一致的診斷準(zhǔn)一直未達(dá)成共識(shí)。我國(guó)2015雙胎指南采納了英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)、加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)和美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，定義為雙胎估測(cè)體重相差15%~25%[11]。2016年，國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)定義為雙絨毛膜雙胎之一估測(cè)體重＜第10百分位[12]。因既往各研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，難以將這些研究結(jié)果進(jìn)行比較或meta分析。為了形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)多中心臨床研究，2019年國(guó)際上60名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜也捎肈elphi法，經(jīng)過(guò)4輪網(wǎng)上問(wèn)卷調(diào)查，達(dá)成了專家共識(shí)[13]。

問(wèn)題6：早孕期篩查雙絨毛膜雙胎頭臀長(zhǎng)的差異能預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局嗎？【專家觀點(diǎn)或推薦】早孕期超聲篩查頭臀長(zhǎng)的差異預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的價(jià)值有限。（推薦等級(jí)B）2020年Litwinska等[14]探討了4896例雙絨毛膜雙胎孕婦孕11~13周2個(gè)胎兒頭臀長(zhǎng)的差異[（較大胎兒的頭臀長(zhǎng)－較小胎兒的頭臀長(zhǎng)）/較大胎兒的頭臀長(zhǎng)×100%]與不良妊娠結(jié)局（胎兒丟失、圍產(chǎn)兒死亡、早產(chǎn)等）的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙絨毛膜雙胎頭臀長(zhǎng)的差異≥15%時(shí)，孕20周及24周前胎兒丟失的風(fēng)險(xiǎn)明顯大于頭臀長(zhǎng)的差異＜15%者（RR值分別為4.811和3.620，95%CI分別為1.838~10.924和1.900~6.897），因此建議孕期加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。但采用早孕期超聲篩查頭臀長(zhǎng)的差異預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的靈敏度及特異度較低，篩查價(jià)值有限。（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）（四）單絨毛膜性雙胎妊娠孕期特殊并發(fā)癥

問(wèn)題7：如何診斷選擇性胎兒生長(zhǎng)受限（selectivefetalgrowthrestriction,sFGR）？【專家觀點(diǎn)或推薦】診斷sFGR需符合雙胎中一胎估測(cè)體重＜第3百分位數(shù)，或符合以下4項(xiàng)中的至少2項(xiàng)：（1）一胎估測(cè)體重＜第10百分位數(shù)；（2）一胎腹圍＜第10百分位數(shù)；（3）2個(gè)胎兒估測(cè)體重差異≥25%；（4）較小胎兒的臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)＞第95百分位數(shù)。（推薦等級(jí)E）關(guān)于單絨毛膜雙胎sFGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期以來(lái)一直未達(dá)成共識(shí)。我國(guó)2015雙胎指南采用的標(biāo)準(zhǔn)是單絨毛膜雙胎中，任一胎兒估測(cè)體重＜相應(yīng)孕周的第10百分位數(shù)[11]。2016年國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)將sFGR定義為單絨毛膜雙胎之一估測(cè)體重＜第10百分位數(shù)，并且雙胎估測(cè)體重差異＞25%[12]。2019年國(guó)際上60名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜也捎肈elphi法，經(jīng)過(guò)4輪網(wǎng)上問(wèn)卷調(diào)查，達(dá)成了上述共識(shí)[13]，以指導(dǎo)今后的臨床研究及實(shí)踐。（證據(jù)等級(jí)E）

問(wèn)題8：如何診斷雙胎貧血-多血質(zhì)序列征（twinanemia-polycythemiasequence,TAPS）？【專家觀點(diǎn)或推薦】TAPS的產(chǎn)前診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床排除雙胎輸血綜合征（twin-twintransfusionsyndrome,TTTS），多血質(zhì)兒大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速（middlecerebralartery-peaksystolicvelocity,MCA-PSV）≤0.8中位數(shù)倍數(shù)（multipleofthemedian,MoM），貧血兒MCAPSV≥1.5MoM，或2個(gè)胎兒MCA-PSV差值≥1.0MoM。產(chǎn)后的診斷標(biāo)準(zhǔn)為2個(gè)胎兒血紅蛋白水平差異≥80g/L，并且貧血兒與多血質(zhì)兒的網(wǎng)織紅細(xì)胞比值≥1.7。（推薦等級(jí)E）Tollenaar等[15]和TavaresdeSousa等[16]發(fā)現(xiàn)，若采用雙胎MCA-PSV的MoM差值作為T(mén)APS產(chǎn)前診斷的標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率可能更高，但仍需更多的研究進(jìn)行驗(yàn)證。（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）2019年，國(guó)際50名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜也捎肈elphi法，經(jīng)過(guò)3輪網(wǎng)上問(wèn)卷調(diào)查，達(dá)成了上述共識(shí)[17]，在定義中增加了“2個(gè)胎兒MCA-PSV差值≥1.0MoM”作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，刪除了原產(chǎn)后診斷中“需胎盤(pán)灌注測(cè)量血管吻合直徑”的內(nèi)容。二、推薦未更新，但形成推薦的證據(jù)需要更新（一）雙胎妊娠分娩方式及分娩孕周

問(wèn)題1：雙胎延遲分娩如何處理？【專家觀點(diǎn)或推薦】雙胎妊娠延遲分娩過(guò)程中存在嚴(yán)重母兒感染的風(fēng)險(xiǎn)。需向患者及其家屬詳細(xì)告知風(fēng)險(xiǎn)利弊，仔細(xì)評(píng)估，慎重決定。（推薦等級(jí)B）2020年，Cheung等[18]對(duì)16篇、包含432例雙胎孕婦（153例為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，6例為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，273例絨毛膜性不詳）的文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)?個(gè)胎兒分娩孕周為13~31周+6時(shí)，可考慮延遲分娩。第2個(gè)胎兒延遲分娩的時(shí)間為29（1~153）d（n=127），但第2個(gè)胎兒分娩的存活率主要與其實(shí)際分娩孕周有關(guān)。第2個(gè)胎兒在孕22~24周+6、孕25~27周+6和＞孕28周分娩的存活率分別為28%、58%和100%。延遲分娩能提高雙絨毛膜雙胎第2個(gè)胎兒的存活率（OR=14.89，95%CI：6.19~35.84，10項(xiàng)研究、87例）。但目前關(guān)于單絨毛膜雙羊膜囊雙胎延遲分娩的數(shù)據(jù)有限（2例），尚不足以說(shuō)明延遲分娩對(duì)單絨毛膜雙羊膜囊孕婦妊娠結(jié)局的影響[18]。還需注意的是，延遲分娩存在較高的母體并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（39%），如感染、敗血癥、絨毛膜羊膜炎、出血等[18]。故實(shí)施延遲分娩前，應(yīng)充分告知孕婦及家屬，必須使其全面了解雙胎延遲分娩的過(guò)程及利弊，提供個(gè)性化咨詢，慎重選擇。（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）實(shí)施延遲分娩還需具備如下條件：第1個(gè)胎兒陰道分娩；延遲分娩的胎兒胎膜完整，胎兒宮內(nèi)狀況良好；無(wú)胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝、羊膜腔感染或其他不利于繼續(xù)妊娠的母體因素。（二）雙絨毛膜雙胎孕期并發(fā)癥

問(wèn)題2：對(duì)妊娠中晚期的雙絨毛膜雙胎生長(zhǎng)不一致如何管理？【專家觀點(diǎn)或推薦】建議將雙胎生長(zhǎng)不一致的孕婦轉(zhuǎn)診至有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行詳細(xì)的胎兒結(jié)構(gòu)篩查，并咨詢及決定是否需要進(jìn)行胎兒遺傳學(xué)檢查。（推薦等級(jí)B）雙絨毛膜雙胎生長(zhǎng)不一致者發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)更高。2018年D'Antonio等[19]包括10877例雙胎妊娠的meta分析顯示，在雙絨毛膜雙胎生長(zhǎng)不一致≥15%、≥20%、≥25%和≥30%時(shí)，發(fā)生死胎的OR值（95%CI）分別是9.8（3.91~29.4）、7.0（4.15~11.8）、17.4（8.27~36.7）和22.9（10.2~51.6），其中小胎兒的死亡率高于大胎兒。當(dāng)雙胎中至少一胎是小于胎齡兒時(shí)，發(fā)生胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)更高，但新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有顯著增加。因此建議，如發(fā)現(xiàn)雙絨毛膜雙胎生長(zhǎng)不一致，晚孕期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，綜合考慮胎兒估測(cè)體重、孕周、母體情況等因素，選擇適宜的分娩時(shí)機(jī)。（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）

問(wèn)題3：雙絨毛膜雙胎中一胎胎死宮內(nèi)對(duì)母胎的影響以及臨床處理？【專家觀點(diǎn)或推薦】雙絨毛膜雙胎胎盤(pán)之間無(wú)吻合血管，其中一胎胎死宮內(nèi)一般不會(huì)因血管交通因素對(duì)另一胎造成不良影響。但早產(chǎn)是雙絨毛膜雙胎中一胎胎死宮內(nèi)后的最大風(fēng)險(xiǎn)，共存胎兒發(fā)生胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)也較高。（推薦等級(jí)B）2019年Mackie等[20]更新了其團(tuán)隊(duì)發(fā)表于2011年的meta分析。新的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)雙絨毛膜雙胎中的一胎于孕14周后胎死宮內(nèi)時(shí)，另一胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生率（OR值及其95%CI）為22.4%（16.2%~30.9%）、早產(chǎn)的發(fā)生率為53.7%（40.8%~70.6%），產(chǎn)后新生兒顱腦影像學(xué)異常、神經(jīng)發(fā)育異常和新生兒死亡率分別為21.2%（10.6%~42.4%）、10%（3.9%~27.7%）和21.2%（14.5%~31.2%）。該研究所揭示的雙絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)后，共存胎兒的死亡率及神經(jīng)發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)高于以往的文獻(xiàn)報(bào)道。盡管作者指出，對(duì)發(fā)表文章的選擇偏倚可能導(dǎo)致結(jié)果中的風(fēng)險(xiǎn)增高，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)存活的共存胎兒產(chǎn)前密切監(jiān)測(cè)的重要性。（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）（三）單絨毛膜雙胎孕期特殊并發(fā)癥

問(wèn)題4：如何治療TTTS？【專家觀點(diǎn)或推薦】對(duì)于Quintero分期Ⅱ期及以上的孕16~26周的TTTS，可提供胎兒鏡激光術(shù)治療。TTTS的治療應(yīng)該在有能力進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)的胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行。（推薦等級(jí)A）胎兒鏡下胎盤(pán)吻合血管激光電凝術(shù)能明顯改善TTTS患兒的預(yù)后[21-22]，最佳手術(shù)孕周為孕16~26周。但對(duì)于Ⅰ期TTTS采用期待治療、羊水減量或胎兒鏡激光術(shù)治療，尚未形成共識(shí)。盡管相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究已開(kāi)展數(shù)年，但尚未得出結(jié)論性意見(jiàn)。根據(jù)已有文獻(xiàn)，期待治療者雙胎存活率為57.9%~76.6%，至少一胎存活率為75.8%~90.2%。10%~59%的Ⅰ期TTTS可能出現(xiàn)進(jìn)展（樣本量9~49例）。當(dāng)羊水減量作為一線治療時(shí)，雙胎存活率為59%~90%，至少一胎存活率為90%~96%，0~47.7%出現(xiàn)病情進(jìn)展（樣本量19~30例）。當(dāng)胎兒鏡作為一線治療時(shí)，雙胎存活率為71%~83%，至少一胎存活率為86%~95%，未報(bào)道術(shù)后進(jìn)展（樣本量20~110例）[21-23]。這些研究提示，對(duì)Ⅰ期TTTS直接行胎兒鏡治療，其胎兒存活率與期待治療和羊水減量相近，但可能有助于減緩病情進(jìn)展。由于相關(guān)研究樣本量較少，且缺乏新生兒結(jié)局和兒童遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，以上結(jié)果仍期待大樣本隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）隨著胎兒鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，TTTS圍產(chǎn)兒結(jié)局已得到極大改善。胎兒鏡術(shù)后至少一胎存活率為81%~88%，雙胎存活率為56%~69%，平均分娩孕周超過(guò)32周[24]。隨著胎兒鏡術(shù)式的發(fā)展，與選擇性激光電凝術(shù)相比，Solomon技術(shù)可顯著降低吻合血管殘留所致的繼發(fā)性TAPS（3%與16%）和TTTS復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（1%與7%）[25]。與圍產(chǎn)兒相關(guān)的近期并發(fā)癥還包括胎兒丟失（10%~30%）、胎膜早破（15%~40%）和羊膜束帶綜合征（2.2%）等[26-28]。（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）胎兒鏡術(shù)后TTTS胎兒生后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)損傷，一直是關(guān)注的重點(diǎn)。2020年發(fā)表的一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，TTTS胎兒生后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)分別為10%和6%[22]。其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括受血兒心功能不全和右心室流出道梗阻等[29]。但經(jīng)過(guò)近10年的隨訪，大多數(shù)存活雙胎兒童期心臟功能也未見(jiàn)異常。隨著手術(shù)例數(shù)的積累，胎兒鏡術(shù)后母體并發(fā)癥也越來(lái)越受到關(guān)注。據(jù)報(bào)道，胎兒鏡母體并發(fā)癥總體發(fā)生率為6.2%，其中嚴(yán)重并發(fā)癥（包括胎盤(pán)早剝、嚴(yán)重感染、肺水腫等）的發(fā)生率為1.7%[30]（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）。對(duì)接受胎兒鏡激光治療的孕婦進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，未發(fā)現(xiàn)胎兒鏡激光治療對(duì)母體的生育存在遠(yuǎn)期不良影響。

問(wèn)題5：如何對(duì)sFGR進(jìn)行分型、預(yù)后和臨床干預(yù)的咨詢？【專家觀點(diǎn)或推薦】sFGR的臨床轉(zhuǎn)歸和處理較為復(fù)雜。應(yīng)盡可能在有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心接受詳細(xì)的評(píng)估，制定診療方案。（推薦等級(jí)B）sFGR的預(yù)后與分型有關(guān)，分型方法與原指南保持一致。Ⅰ型sFGR預(yù)后一般良好，小胎兒出現(xiàn)病情惡化（如臍血流缺失或倒置）的情況較少見(jiàn)。2019年一篇meta分析發(fā)現(xiàn)Ⅰ型sFGR胎死宮內(nèi)的比例僅為3.1%，存活胎兒中僅2.1%出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[31]。但近期文獻(xiàn)報(bào)道，Ⅰ型sFGR出現(xiàn)病情進(jìn)展的比例為11.1%~26%[32-33]，提示對(duì)Ⅰ型sFGR孕婦也應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)于病情穩(wěn)定的Ⅰ型sFGR，可期待妊娠至34~36周分娩[12]。（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）Ⅱ型sFGR的小胎兒多存在嚴(yán)重的胎盤(pán)灌注不良，70%~90%的胎兒在孕30周前出現(xiàn)病情惡化[34]。有學(xué)者對(duì)Ⅱ型sFGR的臨床結(jié)局進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，接受期待治療的小胎兒存活率為70%~88%[31-35]。但由于相關(guān)研究樣本量少（8~47例），且各研究中心對(duì)sFGR的定義、監(jiān)測(cè)頻率、分娩時(shí)機(jī)以及胎兒存活率的定義均不相同，導(dǎo)致各研究結(jié)果之間缺乏可比性。因此亟待采用統(tǒng)一定義、統(tǒng)一診治流程的多中心、大樣本的研究。目前推薦每周評(píng)估胎兒羊水與血流，每2周評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育與趨勢(shì)。若小胎兒病情穩(wěn)定，建議一般不超過(guò)孕32周終止妊娠。（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）Ⅲ型sFGR小胎兒的健康情況多能在孕32~34周之前保持穩(wěn)定，有10.1%（95%CI：4.9%~16.9%）可能發(fā)生惡化[36]。15%~20%的Ⅲ型sFGR會(huì)發(fā)生小胎兒突然死亡。即使雙胎均活產(chǎn)，大胎兒存在腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)為15%~30%[34]。這是由于Ⅲ型sFGR多存在較大直徑的動(dòng)脈與動(dòng)脈吻合，雖然可以通過(guò)“代償”對(duì)小胎兒起保護(hù)作用，但當(dāng)小胎兒發(fā)生胎心率下降或血壓降低時(shí)，大胎兒會(huì)通過(guò)粗大的吻合血管迅速向小胎兒體內(nèi)急性輸血，導(dǎo)致大胎兒死亡或發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷。接受期待治療的Ⅲ型sFGR中，雙胎存活率為87%~92%，大胎兒娩出后頭顱影像學(xué)異常的發(fā)生率顯著高于小胎兒（16.3%與7.5%）[31,36-37]。目前對(duì)Ⅲ型sFGR建議的宮內(nèi)監(jiān)測(cè)頻率與Ⅱ型一致，建議一般不超過(guò)孕34周終止妊娠。（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）當(dāng)超聲提示Ⅱ型和Ⅲ型sFGR出現(xiàn)小胎兒病情惡化或?yàn)l死的表現(xiàn)，如小胎兒靜脈導(dǎo)管a波持續(xù)性倒置、羊水過(guò)少、胎兒水腫或生長(zhǎng)停滯時(shí)[37]，可考慮宮內(nèi)干預(yù)，提供選擇性減胎術(shù)或胎兒鏡下胎盤(pán)吻合血管激光電凝術(shù)。（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）常用的選擇性減胎術(shù)包括射頻消融減胎術(shù)、超聲下雙極電凝術(shù)和胎兒鏡下臍帶凝固術(shù)等。Ⅱ型和Ⅲ型sFGR減胎術(shù)后，新生兒存活率為73%~93%（樣本量15~50例）[33,35,38-39]。選擇性減胎術(shù)的母體風(fēng)險(xiǎn)包括胎膜早破、出血、絨毛膜羊膜炎等[30]。（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）對(duì)于小胎兒宮內(nèi)狀況惡化但有保留雙胎意愿的家庭，可嘗試胎兒鏡手術(shù)。與TTTS的胎兒鏡治療相比，sFGR的小胎兒羊水多在正常范圍，且受到操作空間和可視度制約，手術(shù)較為困難。胎兒鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)阻斷吻合血管。當(dāng)單絨毛膜雙胎之一胎死宮內(nèi)時(shí)，胎兒鏡手術(shù)可顯著降低另一胎神經(jīng)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且有機(jī)會(huì)保留雙胎（Ⅱ型和Ⅲ型sFGR接受胎兒鏡治療后，雙胎存活率分別為38.7%和67%）[31,40]。但胎兒鏡手術(shù)也存在一些弊端。與期待治療相比，胎兒鏡術(shù)后小胎兒死亡率上升，且大胎兒存活率略低于選擇性減胎術(shù)。胎兒鏡的母體風(fēng)險(xiǎn)與選擇性減胎術(shù)相同。（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）由于各中心對(duì)sFGR的定義、宮內(nèi)干預(yù)時(shí)機(jī)和干預(yù)經(jīng)驗(yàn)均有所不同，對(duì)于Ⅱ型和Ⅲ型sFGR，尚不明確宮內(nèi)治療是否能真正改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，仍需統(tǒng)一定義下的多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。在臨床實(shí)踐中應(yīng)該告知孕婦及家屬其胎兒的可能預(yù)后，在充分咨詢的基礎(chǔ)上根據(jù)病情的嚴(yán)重程度、家屬的意愿，以及醫(yī)院是否具備宮內(nèi)干預(yù)的條件，制定個(gè)體化的治療方案。

問(wèn)題6：?jiǎn)谓q毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)后，如何咨詢存活胎兒的預(yù)后？【專家觀點(diǎn)或推薦】由于單絨毛膜雙胎的特殊性，建議由有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)存活胎兒的預(yù)后咨詢。（推薦等級(jí)B）在單絨毛膜雙胎妊娠中，關(guān)于早孕期雙胎之一胎死宮內(nèi)對(duì)另一胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度，目前尚無(wú)研究證實(shí)。中、晚孕期單絨毛膜雙胎一胎死亡后，另一胎會(huì)通過(guò)胎盤(pán)吻合血管對(duì)死亡胎兒進(jìn)行急性宮內(nèi)輸血，從而導(dǎo)致供血兒腦損傷甚至死亡。2019年Mackie等[20]的一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)單絨毛膜雙胎一胎于孕14周死亡后，共存胎兒胎死宮內(nèi)的發(fā)生率（95%CI）為41.0%（33.7%~49.9%）。存活胎兒中，20.0%（12.8%~31.1%）產(chǎn)前MRI出現(xiàn)異常影像學(xué)表現(xiàn)。早產(chǎn)、新生兒顱腦影像學(xué)異常、神經(jīng)發(fā)育異常和新生兒死亡率分別為58.5%（33.7%~49.9%）、43%（32.8%~56.3%）、28.5%（19.0%~42.7%）和27.9%（21.1%~36.9%）。這個(gè)研究結(jié)果提示，單絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)后，共存胎兒的死亡率高于以往的文獻(xiàn)報(bào)道。單絨毛膜雙胎一胎發(fā)生胎死宮內(nèi)的孕周是影響存活胎兒預(yù)后的關(guān)鍵因素。與孕28周后死亡者相比，孕28周前發(fā)生一胎死亡者，存活胎兒胎死宮內(nèi)和新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高[OR值（95%CI），2.31（1.02~5.25）和2.84（1.18~6.77）]。當(dāng)合并sFGR和早產(chǎn)時(shí)，新生兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[4.83（1.14~20.47）和4.95（1.71~14.30）][20]（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）。

問(wèn)題7:如何處理雙胎反向動(dòng)脈灌注（twinreversedarterialperfusion,TRAP）序列征？【專家觀點(diǎn)或推薦】應(yīng)將TRAP序列征的孕婦及時(shí)轉(zhuǎn)診到有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行監(jiān)測(cè)，給予相應(yīng)的咨詢，提供合理的治療方案。（推薦等級(jí)C）TRAP序列征的治療方式和手術(shù)指征與2015雙胎指南保持一致。但對(duì)于宮內(nèi)治療的時(shí)機(jī)，目前存在較大爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的TRAP序列征宮內(nèi)治療在孕16周后進(jìn)行，其成功率可達(dá)80%~90%。但在等待宮內(nèi)治療的過(guò)程中，約有1/3的泵血兒面臨宮內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)[41]。宮內(nèi)干預(yù)成功的TRAP序列征病例，泵血兒發(fā)生早產(chǎn)和低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能會(huì)影響個(gè)體遠(yuǎn)期的健康發(fā)育，增加遠(yuǎn)期救治的社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本。因此，也有學(xué)者主張?jiān)谠缭衅诎l(fā)現(xiàn)TRAP序列征后，于孕16周前進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)[42-44]。但這仍需更大樣本的數(shù)據(jù)支持。對(duì)于手術(shù)指征或手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，建議臨床醫(yī)生進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）

問(wèn)題8：如何診斷及處理單絨毛膜單羊膜囊（monochorionicmonoamniotic,MCMA）雙胎妊娠？【專家觀點(diǎn)或推薦】MCMA雙胎妊娠因?yàn)槟殠Юp繞風(fēng)險(xiǎn)較高，孕期需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。MCMA雙胎的分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，分娩時(shí)機(jī)以孕32~34周為宜。（推薦等級(jí)E）目前認(rèn)為，對(duì)MCMA雙胎的最佳診斷時(shí)機(jī)為孕11~14周。由于卵黃囊的分裂時(shí)間接近于羊膜囊，故以往有學(xué)者提出采用早孕期計(jì)數(shù)卵黃囊數(shù)目診斷MCMA雙胎的方法。但2019年的一項(xiàng)MCMA雙胎隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，有32%的MCMA雙胎存在雙卵黃囊，所以建議將MCMA雙胎的診斷時(shí)間推遲到至少胎齡8周后，在經(jīng)陰道超聲準(zhǔn)確排除雙胎間羊膜分隔后再診斷[45]。（證據(jù)等級(jí)Ⅲ）MCMA雙胎圍產(chǎn)兒發(fā)病率和病死率較高。因此一旦診斷為MCMA雙胎，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。但對(duì)于采用何種手段監(jiān)測(cè)，以及監(jiān)測(cè)頻率如何，目前并無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[46]。2019年的一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究了MCMA雙胎的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)孕24周前胎兒死亡率為31.8%，主要與自然流產(chǎn)、胎兒畸形有關(guān)；孕24周后圍產(chǎn)兒的死亡率僅為14.7%，低于以往研究，且死亡率隨著孕周增大而下降，死亡孕周分布在孕24~30周，30~32周和≥33周的比例依次為69.2%、11.8%和4.5%，這可能得益于近年來(lái)對(duì)單絨毛膜雙胎管理策略的改進(jìn)，包括超聲早期診斷、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以及適時(shí)（孕32~34周）分娩等[47]。當(dāng)MCMA