2020 CSCO直腸癌指南更新要點(diǎn)解讀

2020CSCO直腸癌指南更新要點(diǎn)解讀基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、兼顧診療產(chǎn)品的可及性、吸收精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，制定中國常見癌癥的診斷治療指南，是中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）的基本任務(wù)之ー。2017年，CSCO結(jié)直腸癌診療指南的公布，有效地提高了臨床醫(yī)生對結(jié)直腸癌標(biāo)準(zhǔn)化診治的認(rèn)識，規(guī)范了結(jié)直腸癌的診治，進(jìn)一步提升了我國結(jié)直腸癌的診療水平。4月25日，2020版CSCO結(jié)直腸癌診療指南正式與全國臨床腫瘤學(xué)工作者見面。2020版CSCO結(jié)直腸癌診療指南主要對哪些部分進(jìn)行了更新？您作為腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，最關(guān)注哪些更新要點(diǎn)？

2020版腸癌指南主要更新是在藥物治療方面，內(nèi)科醫(yī)生最關(guān)心的也是藥物治療，主要有以下四個方面。根治術(shù)后輔助化療：基于IDEA研究結(jié)果，增加了高危Ⅱ期（除外T4）患者可考慮3個月XELOX方案輔助化療的推薦；姑息治療的二線/三線治療：對于RAS野生/BRAFV600E突變的患者，增加了三個靶向藥物（達(dá)拉非尼+曲美替尼+西妥昔單抗）聯(lián)合治療的推薦[Ⅲ級，2B類]；雖然證據(jù)級別不高，但因2020年這三個藥物在國內(nèi)均可及，故進(jìn)行推薦。姑息治療的三線治療：增加了曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102，已于2019年在國內(nèi)獲批）治療的推薦[Ⅰ級，1A類]；并且，根據(jù)一系列單臂、小樣本臨床試驗(yàn)的一致研究結(jié)果，對存在HER2擴(kuò)增的腸癌患者，增加了抗HER2治療的推薦[Ⅲ級，2B類]；cT3/cT4N+直腸癌的治療：基于中國FOWARC和CinClare研究結(jié)果，對低危、技術(shù)上保肛存在困難，但保肛意愿強(qiáng)烈的患者，推薦在術(shù)前采用更高強(qiáng)度的治療方案，例如FOLFOX+放療或以希羅達(dá)（卡培他濱）為基礎(chǔ)的同步放化療+伊立替康等，提高PCR率，增加保肛的機(jī)會。新版指南增加了高危Ⅱ期（除外T4）患者可考慮3個月XELOX方案輔助化療，是基于怎樣的考量？卡培他濱在結(jié)直腸癌患者的治療中扮演什么樣的角色？

XELOX方案是結(jié)直腸癌術(shù)后最常用的輔助化療方案之一。因奧沙利鉑的影響，部分患者易出現(xiàn)神經(jīng)毒性及累積效應(yīng)?；贗DEA研究的分析結(jié)果，對于高危II期的結(jié)腸癌患者，若選用XELOX方案進(jìn)行輔助治療，3個月的療效不劣于6個月，且毒性反應(yīng)明顯減少；但若選擇FOLFOX方案，3個月治療是不足的。因此，對高危II期的腸癌患者，推薦采用XELOX方案輔助化療3個月。

卡培他濱是XELOX方案中的經(jīng)典藥物，也是結(jié)直腸癌治療的基石藥物，這是已被大家所公認(rèn)的。近年來，在晚期結(jié)直腸癌患者的治療中，三藥聯(lián)合，特別是三藥聯(lián)合安維汀（貝伐珠單抗）治療，因其高有效率，成了腫瘤醫(yī)生關(guān)注的熱門和焦點(diǎn)話題。您認(rèn)為，哪類患者是三藥聯(lián)合貝伐珠單抗一線治療的最佳獲益者？

三藥聯(lián)合方案在有效率高的同時，中國醫(yī)生也擔(dān)心其高毒副反應(yīng)。近年來，國外關(guān)于貝伐珠單抗單藥/聯(lián)合治療的數(shù)據(jù)已有很多，中國醫(yī)生對三藥聯(lián)合方案的認(rèn)可度及毒副作用管理能力也在逐步提高。

三藥聯(lián)合貝伐珠單抗治療方案，更多地被用于患者的轉(zhuǎn)化治療，希望通過短期的高強(qiáng)度治療，使患者擁有通過手術(shù)達(dá)到根治的機(jī)會。若用于晚期姑息一線治療，應(yīng)選擇耐受性強(qiáng)的患者，如年輕、體力狀況佳、PS評分為0-1分等。對于腫瘤負(fù)荷高的患者，在短期內(nèi)通過高強(qiáng)度方案控制腫瘤進(jìn)展，是非常重要的。此類聯(lián)合方案的適應(yīng)癥，還包括存在RAS/BRAF基因突變；基因型為野生型，但原發(fā)灶位于右半結(jié)腸；以及進(jìn)展特別快的患者。您作為指南編寫專委會的秘書長，在此次指南的更新過程中，如何平衡指南的時效性、科學(xué)性以及實(shí)用性，使得諸如靶向治療等先進(jìn)的治療藥物/手段，被更廣泛地應(yīng)用？CSCO指南是一本非常貼近中國臨床實(shí)踐的指南，指南的制定需要兼顧地區(qū)發(fā)展差異、藥物和診療手段的可及性等方面，這是我們撰寫整本指南需要把握的尺度。CSCO指南的制定，要求每個臨床問題的診療意見，均需根據(jù)循證學(xué)依據(jù)和專家共識度形成證據(jù)級別，同時結(jié)合產(chǎn)品的可及性和效價比進(jìn)行等級推薦；對于存在較大分歧的問題，需進(jìn)行專家投票表決。

隨著靶向藥物逐步被納入醫(yī)保范