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文檔簡介

-15-特殊困難老年人探訪關愛服務記錄表一、探訪情況第次開展探訪年月日探訪方式□上門探訪□電話探訪□互聯(lián)網音（視）頻探訪□其他家庭狀況人口變化□無變化□增加人□減少人健康狀況表達能力□無變化□較好□較差行動能力□無變化□較好□較差疾病狀況□無變化□嚴重疾病名稱：□轉好精神狀態(tài)情緒狀態(tài)□無變化□較好□較差安全情況燃氣安全□安全□較安全□不安全水暖安全□安全□較安全□不安全用電安全□安全□較安全□不安全衛(wèi)生狀況個人衛(wèi)生□無變化□較好□較差家庭衛(wèi)生□無變化□較好□較差居住環(huán)境室內環(huán)境□無變化□較好□較差老年人服務需求：實施關愛服務建議：探訪人員（簽字）被探訪人（簽字）信息錄入人二、關愛服務情況第次開展關愛年月日關愛服務情況：服務人員簽字（蓋章）：年月日老年人服務滿意度評價：備注：此表一式三份，可復印，

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