二級醫(yī)院目錄

目錄第一章醫(yī)院功能任務..............................................................................................................................1一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求..............................1二、科學規(guī)范的內部管理機制....................................................................................................................3三、承擔政府指令性任務...............................................................................................................................5四、應急管理...................................................................................................................................................7五、臨床醫(yī)學教育及科研.............................................................................................................................10六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）..................................11第二章醫(yī)院服務....................................................................................................................................13一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選）...................................................................................................13二、門診流程管理.........................................................................................................................................14三、急診綠色通道管理................................................................................................................................15四、住院、轉診、轉科服務流程管理....................................................................................................19五、基本醫(yī)療保障服務管理.............................................................................................................21六、保障患者合法權益.................................................................................................................................22七、投訴管理.................................................................................................................................................24八、就診環(huán)境管理.........................................................................................................................................25第三章患者安全....................................................................................................................................27一、確立查對制度，識別患者身份...............................................................................................................27二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟...................................................................29三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤.................................................30四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求..............................................................................31五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全...................................................................................................32六、臨床“危急值”報告制度....................................................................................................................33七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生....................................................................................34八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生....................................................................................................35九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件...............................................................................................36十、患者參與醫(yī)療安全............................................................................................................................37第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進................................................................................................38一、醫(yī)療質量管理組織.................................................................................................................................38二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進.....................................................................................................................40三、醫(yī)療技術管理........................................................................................................................................43四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）...............................................46五、住院診療管理與持續(xù)改進.....................................................................................................................48六、手術治療管理與持續(xù)改進.....................................................................................................................54七、麻醉管理與持續(xù)改進............................................................................................................................58八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）........................................................................63九、感染性疾病管理與持續(xù)改進................................................................................................................66十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進............................................................................................................................69十一、康復治療管理與持續(xù)改進................................................................................................................71十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）....................................................................................................73十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）.........................................................................................75十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進....................................................................................................78十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進................................................................................................................88十六、病理管理與持續(xù)改進.........................................................................................................................96十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進...............................................................................................................103十八、輸血管理與持續(xù)改進......................................................................................................................106十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進..............................................................................................................112二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）..................................................................118二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）...........................................................................................124二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）..................................................................................127二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進......................................................................................................131第五章護理管理與質量持續(xù)改進........................................................................................................136一、確立護理管理組織體系.......................................................................................................................136二、護理人力資源管理...............................................................................................................................138三、臨床護理質量管理與改進...................................................................................................................141四、護理安全管理.......................................................................................................................................145五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測...........................................................................................................147第六章醫(yī)院管理...................................................................................................................................151一、依法執(zhí)業(yè)...............................................................................................................................................151二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制..........................................................................153三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃...................................................155四、人力資源管理.......................................................................................................................................156五、信息與圖書管理...................................................................................................................................159六、財務與價格管理...................................................................................................................................162七、醫(yī)德醫(yī)風管理.......................................................................................................................................166八、后勤保障管理.......................................................................................................................................168九、醫(yī)學裝備管理.......................................................................................................................................173十、院務公開管理.......................................................................................................................................177十一、醫(yī)院社會評價...................................................................................................................................179第七章日常統(tǒng)計學評價........................................................................................................................180一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標......................................................................................................................180二、住院患者病種監(jiān)測指標.......................................................................................................................181三、單病種質量指標...................................................................................................................................195四、重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標.........................................................................................................200五、合理用藥監(jiān)測指標..............................................................................................................................204六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標..............................................................................................................207附件1二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術標準...........................................................................211附件2二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術項目.................................................................................219附件3“住院患者”的體驗與感受調查表......................................................................................221第一章醫(yī)院功能任務一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確,保持適度規(guī)模。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設置標準。1.1.2主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。1.1.2.1主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務。（★）1.1.3臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。1.1.3.1臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。1.1.4醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。1.1.4.1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。二、科學規(guī)范的內部管理機制1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.2.2按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。1.2.2.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。 1.2.3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質量控制，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。1.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。 1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。 1.2.5按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。1.2.5.1按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。 1.2.6嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務。1.2.6.1從嚴控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。 三、承擔政府指令性任務1.3.1根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.3.1.1將對口支援基層醫(yī)療機構（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。 1.3.2根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1.3.2.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1.3.3開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1.3.3.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。 1.3.4根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1.3.4.1根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。 四、應急管理1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.2建立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。 1.4.3醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1.4.3.1開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。 1.4.3.2編制各類應急預案。（★） 1.4.4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。1.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。 1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應急對策。1.4.5合理進行應急物資和設備的儲備。1.4.5.1制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。 五、臨床醫(yī)學教育及科研1.5.1承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1.5.1.1師資、設施符合承擔基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。1.5.2承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。1.5.2.1承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。 1.5.3有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。1.5.3.1開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。 1.5.4有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調查研究，提供適當?shù)慕涃M、條件與設施，取得成果。1.5.4.1有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調查研究的，提供適當?shù)慕涃M、條件與設施，取得成果。 第二章醫(yī)院服務二、門診流程管理2.2.1優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。2.2.1.1優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。 2.2.2公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。2.2.2.1公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。 2.2.3根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調配合。2.2.3.1根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調配合。2.2.3.2有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。 2.2.4根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。2.2.4.1根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。三、急診綠色通道管理2.3.1合理配臵急診資源，配備經過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配臵急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。2.3.1.1急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求。 2.3.1.2急診科應當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。 2.3.1.3急診醫(yī)務人員經過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術和技能要求”。2.3.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。 2.3.2落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。2.3.2.1落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。2.3.2.2醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調。 2.3.3加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。2.3.3.1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。 2.3.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。 2.3.4建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。2.3.4.1實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程與規(guī)范，各科室職責明確。 2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★） 2.3.4.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。 2.3.5開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。2.3.5.1儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。2.3.5.2醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。 2.3.6科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標來加強急診質量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。2.3.6.1由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進效果的記錄。 四、住院、轉診、轉科服務流程管理2.4.1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。2.4.1.1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。 2.4.2為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2.4.2.2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務和幫助。 2.4.3在國家基本醫(yī)療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度。2.4.3.1在國家基本醫(yī)療保障制度框架內，在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度。 2.4.4加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。2.4.4.1加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。 2.4.5加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。2.4.5.1加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。 五、基本醫(yī)療保障服務管理2.5.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫(yī)。2.5.1.1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，方便患者就醫(yī)。 2.5.2公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。2.5.2.1公開醫(yī)療價格收費標準和公示基本醫(yī)療保障支付項目。 2.5.3保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥?。2.5.3.1保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權益，強化參保患者知情同意。 六、保障患者合法權益2.6.1醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬、授權委托人充分了解其權利。2.6.1.1患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★） 2.6.2主管醫(yī)師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內容應有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。2.6.2.1向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。 2.6.3開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2.6.3.1開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。 2.6.4保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。2.6.4.1保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。 2.6.5醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患溝通等培訓，相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循。2.6.5.1醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患溝通等培訓，相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循。七、投訴管理2.7.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。2.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★） 2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛。 2.7.2公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2.7.2.1公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。 2.7.3根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。2.7.3.1根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。 2.7.4對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。2.7.4.1對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄。八、就診環(huán)境管理2.8.1為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。2.8.1.1為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。 2.8.2急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。2.8.2.1急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。 2.8.3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2.8.3.1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。 2.8.4有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1有保護患者的隱私設施和管理措施。 2.8.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。2.8.5.1執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。 2.8.6落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。2.8.6.1落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。 第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份3.1.1對就診患者施行唯一標識（如醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3.1.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★） 3.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。3.1.3.1完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。 3.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。3.1.4.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室、產房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟3.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。 3.2.2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。3.2.2.1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。 3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程。 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤3.3.1擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。3.3.1.1有手術患者術前準備的相關管理制度。3.3.2有手術部位識別標示制度與工作流程。3.3.2.1有手術部位識別標示相關制度與流程。 3.3.3有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★） 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.1按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 3.4.2醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（★） 五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全3.5.1高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。3.5.1.1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3.5.1.2對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”。 3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。 六、臨床“危急值”報告制度3.6.1有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。3.6.1.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 3.6.2建立“危急值”評價制度。3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★） 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生3.7.1評估有跌倒、墜床風險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。3.7.1.1對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與可執(zhí)行的工作流程。 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生3.8.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。3.8.1.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。3.8.2實施預防壓瘡的有效護理措施。3.8.2.1落實預防壓瘡的護理措施。 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★） 3.9.2有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★） 3.9.3對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。3.9.3.1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。 十、患者參與醫(yī)療安全3.10.1針對患者疾病診療，為患者及其家屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。3.10.1.1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。 3.10.2主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。3.10.2.1主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。 第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質量管理組織4.1.1有醫(yī)院科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。4.1.1.1有健全的質量管理體系，院長是第一責任人。 4.1.1.2科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。4.1.2醫(yī)院有適當?shù)馁|量管理組織，包括醫(yī)療質量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。4.1.2.1有醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關組織，人員構成合理，職責明確。 4.1.2.2醫(yī)院質量與安全管理各組織能在質量與安全管理中發(fā)揮各自作用。 4.1.3醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。4.1.3.1醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。 二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進4.2.1有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。4.2.1.1有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施。 4.2.1.2有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。 4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。4.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質量。4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。4.2.2.3有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。 4.2.3堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術人員考核。4.2.3.1堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。4.2.4建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。4.2.4.1有醫(yī)療風險管理方案。 4.2.4.2落實患者安全目標。4.2.4.3開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育與培訓。 4.2.5醫(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。 4.2.5.2各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。 4.2.6定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。4.2.6.1有全員質量與安全教育和培訓。 4.2.7建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。4.2.7.1建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。 三、醫(yī)療技術管理4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。4.3.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，與功能任務相適應。 4.3.2醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。建立醫(yī)療技術目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規(guī)定報批。4.3.2.1建立醫(yī)療技術管理制度，實行醫(yī)療技術分級分類管理。4.3.3有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。4.3.3.1有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。 4.3.3.2有新技術準入與風險管理。 4.3.4開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。4.3.4.1有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權和選擇權。 4.3.5對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。4.3.5.1對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。（★）4.3.5.2建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。 五、住院診療管理與持續(xù)改進4.5.1由有資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。4.5.1.1由具有法定資質的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷。4.5.2應用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。 4.5.2.2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。 4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。 4.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。 4.5.3由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。4.5.3.1加強住院診療活動質量管理。 4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準。 4.5.4規(guī)范院內會診管理，明確院內會診任務，提高會診質量和效率。4.5.4.1有院內會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。4.5.5為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見4.5.5.1醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。 4.5.5.2出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。 4.5.6科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。4.5.6.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。4.5.6.2醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。 4.5.6.3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價。 4.5.6.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。 4.5.6.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。 4.5.7對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。4.5.7.1新生兒病室符合規(guī)范。 4.5.7.2醫(yī)護人員配備符合要求，人員梯隊結構合理。 4.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)范。 4.5.8應按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。4.5.8.1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。 4.5.9為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導。（2012.3增補條款）4.5.9.1醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則”。 六、手術治療管理與持續(xù)改進4.6.1實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。4.6.1.1有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件。4.6.1.2有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制。 4.6.2實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。4.6.2.1有患者病情評估與術前討論制度。 4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（★） 4.6.3患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4.6.3.1在患者手術前履行知情同意。 4.6.4醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。4.6.4.1有重大手術報告審批制度。 4.6.4.2有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。 4.6.5按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。4.6.5.1按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。4.6.6手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。4.6.6.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。 4.6.6.2手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。 4.6.7做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。4.6.7.1制定患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。 4.6.7.2手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。 4.6.8科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。4.6.8.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。 4.6.8.2醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。 4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★） 七、麻醉管理與持續(xù)改進4.7.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。4.7.1.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確的制度。 4.7.1.2對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權制度。 4.7.1.3麻醉醫(yī)師經過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，完成繼續(xù)教育。4.7.1.4手術麻醉人員配置合理。 4.7.2實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果與訪視情況記錄在病歷中。4.7.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。 4.7.2.2由具有資質和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。 4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。4.7.3.1履行麻醉知情同意。 4.7.4實施手術安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。4.7.4.1執(zhí)行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 4.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。 4.7.4.3有麻醉效果評定。 4.7.5設置麻醉復蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。4.7.5.1全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測。 4.7.5.2全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結果和處理均有記錄。 4.7.6建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，應按醫(yī)囑執(zhí)行。4.7.6.1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。 4.7.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血，合理安全用血。4.7.7.1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。 4.7.8科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質量，促進持續(xù)改進。4.7.8.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理。 4.7.8.2開展質量與安全管理培訓。 4.7.8.3定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質量評價。 4.7.8.4建立麻醉與鎮(zhèn)痛質量管理數(shù)據(jù)庫。 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進4.9.1執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。4.9.2感染性疾病科或傳染病分診點設臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。4.9.2.1根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施，人員應符合國家有關規(guī)定。4.9.2.2對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓。 4.9.2.3落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構及有關部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。 4.9.3根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。4.9.3.1為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。 4.9.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。 4.9.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。4.9.4.1有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡直報。 4.9.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內及責任區(qū)域內的預防傳染病的健康教育工作。4.9.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。 4.9.5.2開展常見傳染病預防知識的教育、咨詢。 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進4.10.1中醫(yī)診療科室的設臵應當符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。4.10.1.1中醫(yī)科設臵符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)基本要求。 4.10.2按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。4.10.2.1有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。 4.10.2.2充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機制，為患者提供適宜的診療服務。4.10.2.3開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質護理服務。 4.10.3醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設臵中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務，應符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。4.10.3.1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設臵規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。 4.10.4科主任、護士長及具備資質的中醫(yī)藥人員組成的質量管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質量與安全監(jiān)控指標，應用質量管理工具開展質量管理與持續(xù)改進活動。4.10.4.1科主任、護士長及具備資質的人員組成的質量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應用質量管理工具開展質量管理與持續(xù)改進活動。 十一、康復治療管理與持續(xù)改進4.11.1康復醫(yī)學科的設置應當符合《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》，能開展康復醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進活動。4.11.1.1按照《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》要求設臵康復醫(yī)學科，有康復診療指南/規(guī)范，康復醫(yī)師對每位康復患者有明確診斷與功能評估，制訂康復治療計劃。開展了臨床早期康復介入服務。 4.11.1.2住院患者康復治療。 4.11.2康復治療人員應具備相應的資質，實行康復評定，并給予規(guī)范的治療、指導。4.11.2.1康復治療訓練人員具備相應的資質。 4.11.2.2制定康復相關的醫(yī)療文書書寫要求、質量控質標準、康復意外緊急處臵預案。 4.11.2.3對康復治療訓練過程有記載。 4.11.3鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬、授權委托人充分說明康復治療方案，鼓勵其主動參與康復治療。4.11.3.1患者及家屬、授權委托人知情同意，主動參與康復治療。 4.11.4定期對康復訓練效果進行評估。4.11.4.1有定期的康復治療與訓練效果評定標準與程序。4.11.4.2對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預防二次殘疾等有評價。 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進4.14.1醫(yī)院藥劑科設臵以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標準”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。4.14.1.1醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學管理組織。 4.14.1.2醫(yī)院藥劑科設臵符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”的要求。 4.14.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確。 4.14.2加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。4.14.2.1經醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。4.14.2.2建立藥品質量監(jiān)控體系，有效控制藥品質量。4.14.2.3有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規(guī)定。 4.14.2.4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定。4.14.2.5對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全。 4.14.2.6落實藥品調劑制度，遵守藥品調劑操作規(guī)程，保障藥品調劑的準確性。 4.14.2.9有藥品召回管理制度。 4.14.3執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。4.14.3.1開展處方點評，建立藥物使用評價體系。 4.14.3.2臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術規(guī)范。 4.14.3.3醫(yī)師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。4.14.3.4護士抄（轉）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經過核對，確保準確無誤。 4.14.3.5已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷。 4.14.3.6藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。 4.14.4醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機制。4.14.4.1醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。 4.14.5醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★） 4.14.5.2建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。 4.14.5.3嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。 4.14.5.4建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。 4.14.5.5抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。 4.14.5.6加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。 4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（★） 4.14.6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。4.14.6.1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。 4.14.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預