高血壓腦出血的治療課件

高血壓腦出血的治療

高血壓腦出血的治療

高血壓腦出血的治療各位同事,我們先看一幅照片,這是一個(gè)常見的腦出血的CT.面對(duì)這樣一個(gè)病人我們?cè)趺崔k?手術(shù)？保守？還是放棄？

現(xiàn)在腦出血的發(fā)病率越來越高，越來越年青化……..

高血壓腦出血的治療在講解治療以前，我們先學(xué)習(xí)三個(gè)基礎(chǔ)第一個(gè)當(dāng)然是解剖。一個(gè)好的外科醫(yī)生，手術(shù)到什么部位,腦中一定會(huì)有這個(gè)部位的三維立體結(jié)構(gòu).做不到這一點(diǎn)，你的手術(shù)很大程度上就是在冒險(xiǎn)！[轉(zhuǎn)到3dbody]高血壓腦出血的治療第二個(gè)要理解的是壓力容積曲線我們?cè)囍胂褚粋€(gè)沒有打氣的輪胎……………高血壓腦出血的治療這就是顱內(nèi)壓力容積曲線圖:高血壓腦出血的治療第三個(gè)我們要理解的是銳性切割和鈍性分離對(duì)組織器官損傷的大小

如果暴露相同的面積銳性分離損傷<鈍性分離損傷高血壓腦出血的治療上面我們講了與腦出血外科治療密切相關(guān)的三個(gè)基礎(chǔ)知識(shí)…….高血壓腦出血的病理生理等會(huì)再說,高血壓腦出血的診斷也不成問題,除非你CT也看不懂.

下面我們還是回到CT圖像高血壓腦出血的治療基底節(jié)區(qū)出血：占全部腦出血的70％,又稱內(nèi)囊區(qū)出血。（1）殼核出血：典型三偏征、失語等。（2）丘腦出血：典型三偏征、失語、特征性眼征、意識(shí)障礙、情感智能障礙等。（3）尾狀核頭出血：腦膜剌激征、頭痛、嘔吐、中樞面舌癱等。高血壓腦出血的治療腦橋出血占腦出血10％左右

小量出血(輕型):意識(shí)清楚，面、展神經(jīng)交叉癱，雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視；

出血量大于5ml即為大出血，病情極其危重。表現(xiàn)為迅速昏迷、雙側(cè)瞳孔針尖大、呼吸改變、眼球浮動(dòng)、四肢癱,嘔吐咖啡樣物、中樞高熱和去大腦強(qiáng)直等。高血壓腦出血的治療腦葉出血多由非動(dòng)脈硬化因素引起，主要有頭痛、嘔吐、腦膜剌激征及腦葉的局灶癥狀表現(xiàn)。部分患者有抽搐。高血壓腦出血的治療腦室出血輕者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及腦膜剌激征；重者表現(xiàn)為昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球浮動(dòng)、四肢癱或去腦強(qiáng)直。高血壓腦出血的治療小腦出血

主要表現(xiàn)為眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛、平衡障礙，多無明顯肢體癱瘓。大量出血易出現(xiàn)昏迷和腦干受壓征象。高血壓腦出血的治療用圖片回顧一下常見的出血部位高血壓腦出血的治療病理生理變化止血機(jī)制凝血途徑激活血腫機(jī)械填塞血腫擴(kuò)大與3小時(shí)內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大.水腫24小時(shí)，血腫周圍水腫增加體積75%5-6天達(dá)到高峰（2-3倍），持續(xù)至14天高血壓腦出血的治療早期血腫擴(kuò)大308min232min151min超早期高血壓腦出血的治療7d73h28h14h4h腦出血前血腫擴(kuò)大及血腫周圍水腫高血壓腦出血的治療如何阻止血腫擴(kuò)大:與3小時(shí)內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大.如何阻止腦水腫的加重:24小時(shí)后，血腫周圍水腫增加體積75%,5-6天達(dá)到高峰（2-3倍），持續(xù)至14天.

醫(yī)生急需要解決的有2個(gè)問題

只有阻止了上述兩個(gè)問題……….

試想一下如果出血時(shí)正好有一根引流管在在附近,情況會(huì)怎樣?顯然,如果能夠做到極早的清除血腫并止血,自然是解決上術(shù)兩個(gè)問題的最好辦法,問題是手術(shù)本身也有一定傷害.這就引出了我們的手術(shù)指征問題.高血壓腦出血的治療可喜的是中風(fēng)手術(shù)的創(chuàng)傷一直在往微創(chuàng)的方向發(fā)展,從最初的大骨瓣手術(shù)到現(xiàn)在的鎖孔手術(shù).從原先手術(shù)必須輸血到現(xiàn)在常規(guī)不用輸血.手術(shù)的創(chuàng)傷已降低到了最小程度.

我們目前的鎖孔一般只在顳部皮膚作一長4CM直切口,骨孔直徑一般不大于3CM,而腦部切口已小至1CM.高血壓腦出血的治療基底節(jié)出血鎖孔手術(shù)皮膚切口我現(xiàn)在大多數(shù)情況下用這種切口高血壓腦出血的治療基底節(jié)區(qū)出血腦內(nèi)切口高血壓腦出血的治療高血壓腦出血的治療高血壓腦出血的治療高血壓腦出血的治療高血壓小腦出血手術(shù)切口高血壓腦出血的治療小腦出血手術(shù)入路高血壓腦出血的治療高血壓腦出血的治療手術(shù)后手術(shù)前高血壓腦出血的治療小腦出血術(shù)前小腦出血術(shù)后高血壓腦出血的治療目前高血壓腦出血手術(shù)指征大致如下:1.出血后保留一定意識(shí)及神經(jīng)功能.2.小腦出血>10ML,大腦出血>30ML.高血壓腦出血的治療高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)間問題:………………高血壓腦出血的治療抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用12周內(nèi)抽搐的發(fā)生率：2.7%~17%動(dòng)態(tài)腦電圖：28%-31%出現(xiàn)癲癇樣放電預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物大大減少抽搐的發(fā)生

但是，抽搐與預(yù)后差和死亡率增高無相關(guān)性EEG發(fā)現(xiàn)的亞臨床抽搐的臨床意義不明確無癲癇發(fā)作者應(yīng)用抗癲癇藥（大部分為苯妥英鈉），90天死亡和殘疾率增加高血壓腦出血的治療抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用2推薦不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物精神抑郁超過腦損傷程度的患者，精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電可應(yīng)用抗癲癇藥物高血壓腦出血的治療血壓的監(jiān)測和處理自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓升高時(shí)的治療建議(美國)①如果收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg,要考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。②如果收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓＞60-80mmHg。高血壓腦出血的治療血壓的監(jiān)測和處理③如果收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓(參考目標(biāo)值：平均動(dòng)脈壓110mmHg或血壓為160/90mmHg)，每隔15分鐘給病人做一次臨床復(fù)查。高血壓腦出血的治療

靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線治療選擇。在美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，這在歐洲并沒有普遍使用，或者鹽酸艾司洛爾、尼卡地平、依那普利。靜脈注射烏拉地爾也被越來越多地使用。最后，必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉，但是除了其主要不良反應(yīng)如反射性心動(dòng)過速、冠狀動(dòng)脈缺血、抗血小板活性和增高顱內(nèi)壓以外，還會(huì)降低腦灌注壓。血壓的監(jiān)測和處理高血壓腦出血的治療可應(yīng)用于急性腦出血的靜脈注射降壓藥物高血壓腦出血的治療藥物治療：以下藥物聯(lián)合或單獨(dú)使用。20%甘露醇125~250ml快速靜脈滴注，每6~8小時(shí)一次。同時(shí)注意水電解質(zhì)平衡和心腎功能。甘油果糖250~500ml,靜點(diǎn)，每日1~2次。速尿：20~40mg，靜脈注射，應(yīng)用次數(shù)根據(jù)病情酌情調(diào)整。注意水及電解質(zhì)平衡。顱內(nèi)壓的治療高血壓腦出血的治療對(duì)于懷疑顱內(nèi)壓增高和意識(shí)水平持續(xù)下降的患者，需要進(jìn)行持續(xù)的有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，但