基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法

基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法演講人：日期：暫行辦法背景與意義用藥管理基本原則與要求藥品目錄管理與調整機制用藥審核監(jiān)督與違規(guī)處理機制費用結算支付方式改革探索信息化建設助力用藥管理水平提升總結回顧與未來展望目錄CONTENT暫行辦法背景與意義01

背景介紹健康中國建設隨著健康中國戰(zhàn)略的推進，醫(yī)療保障制度改革成為重要一環(huán)，用藥管理作為其中的關鍵部分，亟待規(guī)范化和科學化。基本用藥需求保障為滿足參保人員的基本用藥需求，提升用藥服務的質量和效率，制定該暫行辦法成為必要舉措。精細化管理水平提升通過制定和實施該暫行辦法，旨在提高基本醫(yī)療保險用藥的精細化管理水平，確保用藥的合理性、安全性和經濟性。123暫行辦法的出臺有助于更好地保障參保人員的用藥權益，減輕其醫(yī)療費用負擔，提高生活質量。保障參保人員權益通過規(guī)范用藥管理，優(yōu)化醫(yī)保基金支出結構，提高基金使用效益，實現醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。促進醫(yī)保基金使用效益暫行辦法的制定和實施是推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現代化的重要舉措，有助于提升我國醫(yī)療保障制度的整體效能。推進治理體系和治理能力現代化意義和目的政策依據該暫行辦法的制定依據包括《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)，以及《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等政策文件。適用范圍暫行辦法適用于全國范圍內的基本醫(yī)療保險用藥管理活動，包括藥品目錄的制定、調整、實施、監(jiān)督等環(huán)節(jié)，涉及各類醫(yī)療機構、零售藥店以及參保人員等主體。政策依據及適用范圍用藥管理基本原則與要求0203加強藥品質量管理確保藥品生產、流通、使用各環(huán)節(jié)的質量安全，防止假冒偽劣藥品流入市場。01優(yōu)先選用安全性高的藥物在保障治療效果的前提下，應優(yōu)先選擇安全性更高的藥物進行治療。02建立藥品安全監(jiān)測機制對藥品不良反應進行實時監(jiān)測和評估，及時發(fā)現和處理藥品安全問題。安全性原則及保障措施建立藥物有效性評價體系制定科學、客觀、公正的藥物有效性評價標準和方法，對藥物的治療效果進行定期評估。促進合理用藥根據患者的病情和身體狀況，合理選擇藥物和用藥方案，避免不必要的用藥和藥物濫用。保證藥物的有效性選用的藥物應經過臨床試驗驗證，確保其具有明確的治療效果和適應癥。有效性原則及評價標準控制藥品費用支出01在確保治療效果和安全性的前提下，應盡可能降低藥品費用支出，減輕患者和社會的經濟負擔。優(yōu)化藥品采購和配送02建立高效的藥品采購和配送體系，降低藥品的采購成本和配送費用。推廣使用基本藥物03優(yōu)先使用基本藥物目錄中的藥品，提高基本藥物的使用比例和覆蓋范圍。同時，加強基本藥物的供應保障和質量監(jiān)管，確?；颊吣軌颢@得安全、有效、經濟的治療。經濟性原則及實施策略藥品目錄管理與調整機制03藥品目錄明確區(qū)分了西藥和中成藥，并詳細列出了各類藥品的名稱、劑型和支付標準，為參保人員提供了全面的用藥保障。西藥和中成藥分類為鼓勵創(chuàng)新藥的研發(fā)和使用，藥品目錄還包含了協議期內談判成功的藥品，這些藥品通常具有較高的臨床價值和市場需求。協議期內談判藥品中藥飲片作為傳統中醫(yī)藥的重要組成部分，也被納入了藥品目錄的管理范圍，以滿足參保人員對中醫(yī)藥服務的需求。中藥飲片部分藥品目錄組成結構分析調整程序藥品目錄的調整遵循嚴格的程序規(guī)定，包括企業(yè)申報、專家評審、談判競價等環(huán)節(jié)，確保調整結果的公正性和合理性。調整周期藥品目錄的調整周期一般為一年，以適應醫(yī)藥科技的快速發(fā)展和臨床用藥需求的變化。信息公開在藥品目錄調整過程中，相關部門會及時公開調整信息和結果，接受社會監(jiān)督，保障參保人員的知情權。藥品目錄調整周期和程序規(guī)定在重大疫情等突發(fā)情況下，藥品目錄會及時調整，將相關治療藥品納入支付范圍，確保參保人員得到及時救治。重大疫情等突發(fā)情況對于臨床急需但尚未納入藥品目錄的藥品，相關部門會啟動快速評審程序，及時將符合條件的藥品納入支付范圍。臨床急需藥品為滿足孤兒藥和罕見病用藥的需求，藥品目錄會對這類藥品給予特殊關注，通過談判等方式降低價格并納入支付范圍。孤兒藥和罕見病用藥特殊情況下藥品目錄調整策略用藥審核監(jiān)督與違規(guī)處理機制04優(yōu)化審核標準，建立科學、嚴謹的用藥評估體系，提高用藥合理性和安全性。加強信息化建設，利用信息技術手段提高審核效率和準確性，實現全流程可追溯。梳理現有用藥審核流程，包括申請、審批、采購、配送、使用等環(huán)節(jié)，確保流程規(guī)范、合理。用藥審核流程梳理和優(yōu)化建議

監(jiān)督檢查方式方法及頻率安排采取定期與不定期相結合的方式開展監(jiān)督檢查，確保各環(huán)節(jié)規(guī)范運作。加強現場檢查力度，對醫(yī)療機構、藥店等場所進行實地查看，核實用藥情況。建立投訴舉報機制，鼓勵社會各界積極參與監(jiān)督，對違規(guī)行為進行及時舉報。明確違規(guī)行為認定標準，包括超范圍用藥、濫用藥物、倒賣藥品等行為。對違規(guī)行為進行嚴厲打擊，依法依規(guī)進行處罰，涉及犯罪的移交司法機關處理。建立黑名單制度，對嚴重違規(guī)的醫(yī)療機構、藥店等予以公開曝光，限制其相關業(yè)務開展。違規(guī)行為認定標準和處罰措施費用結算支付方式改革探索05支付方式單一目前，基本醫(yī)療保險費用結算支付方式較為單一，主要以按項目付費為主，這種方式容易導致醫(yī)療服務的過度提供和醫(yī)療費用的不合理增長。缺乏有效監(jiān)管在現有的費用結算支付方式下，醫(yī)保部門對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管能力有限，難以有效控制醫(yī)療費用的不合理支出?；颊哓摀^重由于醫(yī)療費用不斷增長，部分患者需要承擔較高的自付費用，經濟負擔較重?，F有費用結算支付方式問題分析探索建立多元化的費用結算支付方式，包括按病種付費、按人頭付費、總額預付等，以適應不同醫(yī)療服務的特點和需求。多元化支付方式加強醫(yī)保部門對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管力度，建立有效的費用控制機制，防止醫(yī)療費用的不合理增長。強化醫(yī)保監(jiān)管通過改革費用結算支付方式，降低患者自付費用比例，減輕患者經濟負擔。減輕患者負擔改革方案設計思路和目標設定由醫(yī)保部門牽頭，會同相關部門制定具體的費用結算支付方式改革方案。制定改革方案試點先行逐步推廣在部分地區(qū)開展試點，探索多元化支付方式的可行性和有效性。在試點基礎上，總結經驗并逐步推廣至全國范圍，實現費用結算支付方式的全面改革。030201實施步驟和時間安排預測信息化建設助力用藥管理水平提升06信息化技術應用廣泛隨著信息技術的不斷發(fā)展，其在醫(yī)療保險用藥管理領域的應用越來越廣泛，包括藥品信息管理、用藥監(jiān)管、費用結算等方面。數據資源不斷豐富醫(yī)療保險用藥管理涉及大量的數據資源，包括藥品目錄、價格信息、報銷比例等，這些數據資源的不斷豐富為信息化技術應用提供了有力支撐。信息化水平存在差異不同地區(qū)的醫(yī)療保險用藥管理信息化水平存在差異，一些地區(qū)已經實現了較高水平的信息化管理，而另一些地區(qū)則相對滯后。信息化技術應用現狀分析智能化審核系統建設方案探討智能化審核系統涉及大量的敏感數據，需要采取嚴格的數據安全保障措施，確保數據的安全性和隱私性。數據安全保障智能化審核系統的建設目標是提高審核效率和準確性，減少人工干預和誤差，提升醫(yī)療保險用藥管理的科學性和規(guī)范性。建設目標明確在智能化審核系統建設中，需要選擇合適的技術路線，包括自然語言處理、機器學習、規(guī)則引擎等，以實現系統自動審核和輔助人工審核的功能。技術路線選擇平臺架構設計數據共享交換平臺需要采用合理的架構設計，包括數據層、應用層、服務層等，以實現數據的集中存儲、共享交換和統一管理。數據標準制定在數據共享交換平臺建設中，需要制定統一的數據標準和規(guī)范，確保不同系統之間的數據能夠互聯互通和共享使用。安全保障措施數據共享交換平臺需要采取完善的安全保障措施，包括身份認證、訪問控制、數據加密等，確保數據的安全性和可靠性。同時，還需要建立完善的數據備份和恢復機制，以防數據丟失或損壞。數據共享交換平臺搭建思路分享總結回顧與未來展望07醫(yī)療費用控制成效顯著通過對藥品的嚴格管理，有效控制了醫(yī)療費用的不合理增長，減輕了參保人員的經濟負擔。促進醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展暫行辦法的實施規(guī)范了醫(yī)藥行業(yè)的行為，促進了醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展，提高了藥品的質量和供應保障能力。用藥保障水平提升暫行辦法實施后，參保人員的用藥保障水平得到顯著提升，藥品目錄更加完善，覆蓋范圍更廣。暫行辦法執(zhí)行效果總結回顧部分藥品價格虛高仍存在部分藥品價格虛高的現象，需要進一步完善藥品價格形成機制，加強價格監(jiān)管。用藥不合理現象存在部分醫(yī)療機構存在用藥不合理現象，需要加強醫(yī)療機構的監(jiān)管和醫(yī)生的培訓，提高合理用藥水平。醫(yī)?；饓毫υ龃箅S著醫(yī)療需求的增長和藥品價格的上漲，醫(yī)保基金的壓力不斷增大，需要探索建立更加可持續(xù)的醫(yī)保籌資機制。存在問題分析及改進建議提智能化管理趨勢明顯未來醫(yī)保用藥管理將更加智