消化性潰瘍課件

2010-藥大-消化性潰瘍消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍賁門胃底胃體胃竇胃角小彎大彎幽門十二指腸球部2010-藥大-消化性潰瘍賁門腺胃底腺幽門腺2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍胃泌素組胺乙酰膽堿H+-K+-ATP泵質(zhì)子泵H+2010-藥大-消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制防御因素2010-藥大-消化性潰瘍定義胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸球部潰瘍（duodenalulcer，DU）粘膜缺損達(dá)到或超過粘膜肌層。2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制核心——失衡學(xué)說侵襲因素（aggressivefactors）防御因素（defensivefactors）2010-藥大-消化性潰瘍防御因子粘膜粘膜屏障粘膜分泌HCO3-粘膜血流粘膜內(nèi)PG侵襲因素胃酸、胃蛋白酶促胃泌素壁細(xì)胞數(shù)目副交感神經(jīng)興奮藥物因素（NASIDs）Non-ulcerUlcer2010-藥大-消化性潰瘍防御因子粘膜粘膜屏障粘膜分泌HCO3-粘膜血流粘膜內(nèi)PG侵襲因素胃酸、胃蛋白酶促胃泌素壁細(xì)胞數(shù)目副交感神經(jīng)興奮藥物因素（NASIDs）Non-ulcerUlcer2010-藥大-消化性潰瘍侵襲因素胃酸/胃蛋白酶（Noacid，noulcer）幽門螺桿菌（NoHp，noulcer）非甾體類消炎藥（NSAIDs）其它2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍1984年，由澳大利亞消化病學(xué)家Marshall和病理學(xué)家Warren共同發(fā)現(xiàn)對潰瘍病的治療產(chǎn)生革命性的影響2005年獲諾貝爾獎2010-藥大-消化性潰瘍侵襲因素胃酸/胃蛋白酶（Noacid，noulcer）幽門螺桿菌（NoHp，noulcer）非甾體類消炎藥（NSAIDs）2010-藥大-消化性潰瘍?nèi)碜饔没ㄉ南┧崆傲邢偎兀≒Gs）環(huán)氧合酶（cyclooxygenase,COX）COX－1胃粘膜血管內(nèi)皮保護(hù)胃粘膜COX－2巨噬細(xì)胞/成纖維細(xì)胞誘導(dǎo)炎癥NSAIDs2010-藥大-消化性潰瘍非甾體類消炎藥（Non-steroidsanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）水楊酸：阿司匹林，各種止痛藥削弱正常胃粘膜的防御功能減少血栓形成，增加出血傾向局部作用：損傷上皮細(xì)胞膜2010-藥大-消化性潰瘍臨床表現(xiàn)疼痛時間——節(jié)律性GU：餐后痛DU：空腹、夜間痛，進(jìn)食可緩解周期性長期性2010-藥大-消化性潰瘍并發(fā)癥-1幽門梗阻2010-藥大-消化性潰瘍并發(fā)癥-2穿孔2010-藥大-消化性潰瘍并發(fā)癥-3癌變2010-藥大-消化性潰瘍并發(fā)癥-4出血2010-藥大-消化性潰瘍診斷金標(biāo)準(zhǔn)——胃鏡檢查分期活動期（A）愈合期（H）疤痕期（S）2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍幽門螺桿菌怎么檢查？2010-藥大-消化性潰瘍幽門螺桿菌怎么檢查？侵入性檢查（通過胃鏡取得標(biāo)本）非侵入性檢查2010-藥大-消化性潰瘍幽門螺桿菌怎么檢查？侵入性檢查快速尿素酶檢測（RUT）非侵入性檢查2010-藥大-消化性潰瘍幽門螺桿菌怎么檢查？侵入性檢查快速尿素酶檢測（RUT）病理切片特殊染色非侵入性檢查2010-藥大-消化性潰瘍幽門螺桿菌怎么檢查？侵入性檢查非侵入性檢查13C或14C呼氣試驗(yàn)（UBT）血清學(xué)糞便抗原檢測2010-藥大-消化性潰瘍治療侵襲因素——抑制胃酸分泌、去除危險因素幽門螺桿菌——抗Hp治療防御因素——黏膜保護(hù)劑2010-藥大-消化性潰瘍治療——抑酸治療K+PPGH2MH+壁細(xì)胞胃泌素組胺膽堿能質(zhì)子泵H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑2010-藥大-消化性潰瘍治療——抑酸治療H2受體拮抗劑（H2receptorantagonist，H2－RA）第一代：70年代，西米替?。╟imetidine）泰胃美800mgq.N.第二代：80年代，雷尼替丁（ranitidine）150mgB.i.d.第三代：法莫替?。╢amotidine）高舒達(dá)20mgB.i.d.2010-藥大-消化性潰瘍治療——抑酸治療質(zhì)子泵抑制劑（Protonpumpinhibitors，PPIs）奧美拉唑（omeprazole）：20mg/d蘭索拉唑（lansoprazole）：30mg/d潘妥拉唑（pantoprazole）：40mg/d雷貝拉唑（rabeprazole）：10-20mg/d埃索美拉唑（esomeprazole）：20-40mg/d……2010-藥大-消化性潰瘍治療——根除Hp治療藥物PPIs鉍劑抗生素：克拉霉素、羥氨芐青霉素、甲硝唑（替硝唑）、呋喃唑酮、喹諾酮類方案PPIs/鉍劑＋兩種抗生素（三聯(lián)）PPIs＋鉍劑＋兩種抗生素（四聯(lián)）2010-藥大-消化性潰瘍小結(jié)消化性潰瘍失衡學(xué)說癥狀：節(jié)律性、周期性、長期性抑制胃酸：PPI幽門螺桿菌：聯(lián)合治療2010-藥大-消化性潰瘍急性胰腺炎

（AcutePancreatitis）2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍胰腺的功能消化器官：分泌消化酶有生物活性的酶：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶無活性的酶：酶原、前體胰管內(nèi)含胰蛋白酶抑制物質(zhì)內(nèi)分泌器官：調(diào)節(jié)血糖α細(xì)胞：分泌胰高血糖素β細(xì)胞：胰島素2010-藥大-消化性潰瘍定義胰酶在胰腺內(nèi)被激活后，引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥2010-藥大-消化性潰瘍分類輕型急性胰腺炎（MildAcutePancreatitis,MAP）：無明顯器官功能障礙，對一般治療反應(yīng)良好重癥急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis,SAP）具備下列之一者局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官衰竭Ranson評分≥

3APACHEII評分≥8Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S392010-藥大-消化性潰瘍病因-1膽石癥與膽道疾?。汗餐ǖ缹W(xué)說2010-藥大-消化性潰瘍病因-1膽石癥與膽道疾病：共同通道學(xué)說2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍病因-2大量飲酒和暴飲暴食胰液分泌增加胰液排出不暢胰管阻塞手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙感染藥物特發(fā)性2010-藥大-消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制胰酶自身消化全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）2010-藥大-消化性潰瘍臨床表現(xiàn)上腹痛（91％）持續(xù)性，脹痛或鈍痛，劇烈中上腹，偏左可放射至后背屈曲體位疼痛可有緩解：胰性體位惡心、嘔吐（81.1%）休克：SAP其它伴隨癥狀：發(fā)熱、腸麻痹2010-藥大-消化性潰瘍體征上腹部壓痛（71.1%）腹膜刺激征（16.4%）胰源性腹水（7.9%）Grey-Turner征（5.9%）Cullen征（5.9%）腹部腫塊（積液、囊腫）2010-藥大-消化性潰瘍生化診斷血清淀粉酶測定血清淀粉酶≥正常上限3倍血清淀粉酶輕度升高亦可見于其他急腹癥血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性血清脂肪酶標(biāo)志物非獨(dú)立診斷指標(biāo)，可作為判斷嚴(yán)重程度的輔助指標(biāo)推薦CRP，發(fā)病后72h≥150mg/L提示胰腺組織壞死

中華消化學(xué)會胰腺學(xué)組2003.12上海2010-藥大-消化性潰瘍生化診斷敏感性特異性血清淀粉酶83%88%胰型淀粉酶94%93%脂肪酶92%96%2010-藥大-消化性潰瘍急性胰腺炎診斷流程上腹痛、體征動態(tài)血淀粉酶測定增高急性胰腺炎診斷初步建立血生化、B超、評分系統(tǒng)評估、CE-CT病因診斷嚴(yán)重程度評估AP？中華消化學(xué)會胰腺學(xué)組2003.12上海2010-藥大-消化性潰瘍重癥急性胰腺炎具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及生化改變急性持續(xù)性腹痛血清淀粉酶≥正常值上限3倍且具有下列之一者局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官功能衰竭Ranson評分≥3；APACHE-II評分≥8CT分級為D、E中華消化學(xué)會胰腺學(xué)組2003.5上海2010-藥大-消化性潰瘍影像學(xué)診斷推薦增強(qiáng)CT（CE-CT）分級A－正常胰腺B－胰腺實(shí)質(zhì)改變：包括局限性或彌散性腺體腫大C－胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D－除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚E－多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫：有明顯的胰腺內(nèi)和胰腺周圍炎癥性改變、積液、腺體壞死或有胰腺膿腫形成中華消化學(xué)會胰腺學(xué)組2003.5上海2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍增強(qiáng)CT的時機(jī)發(fā)病48－72小時治療后臨床改善的患者，再次加重，提示有并發(fā)癥發(fā)生者重癥胰腺炎治療后，懷疑有胰腺假性囊腫、胰腺膿腫者2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍重癥急性胰腺炎具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及生化改變急性持續(xù)性腹痛血清淀粉酶≥正常值上限3倍且具有下列之一者局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官功能衰竭Ranson評分≥3；APACHE-II評分≥8CT分級為D、E中華消化學(xué)會胰腺學(xué)組2003.5上海2010-藥大-消化性潰瘍病情評估：Ranson指標(biāo)入院或診斷時年齡>55歲WBC>16×109/L血糖>11.2mmol/L血清LDH>350IU/L血清AST>250IU/L

入院后48小時紅細(xì)胞比積下降>10%血鈣<2mmol/L血尿素氮升高>1.8mmol/L動脈血氧分壓<60mmHg堿剩余>4mEq/L估計液體分離>6000mlRanson評分≥3為SAP2010-藥大-消化性潰瘍鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死2010-藥大-消化性潰瘍治療—MAP讓胰腺充分休息禁食胃腸減壓抑酸治療：PPI靜脈輸液止痛：杜冷丁抗生素2010-藥大-消化性潰瘍治療—SAP監(jiān)護(hù)讓胰腺充分休息禁食胃腸減壓抑酸治療：PPI減少胰液分泌：生長抑素靜脈輸液：快速補(bǔ)充有效循環(huán)血容量營養(yǎng)支持止痛：杜冷丁抗生素2010-藥大-消化性潰瘍SAP的處理原則營養(yǎng)支持只要腸功能恢復(fù)，就可考慮腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺（PEJ）鼻空腸管營養(yǎng)2010-藥大-消化性潰瘍后期并發(fā)癥的處理－假性囊腫最常見的并發(fā)癥慢性胰腺炎發(fā)生率20－40％部分可自行緩解分交通性與非交通性2010-藥大-消化性潰瘍后期并發(fā)癥的處理－假性囊腫交通性囊腫經(jīng)乳頭置入支架是首選治療通常使用7.5F的支架囊腫消失4周取出支架治療成功率70%2010-藥大-消化性潰瘍后期并發(fā)癥的處理－假性囊腫非交通性囊腫經(jīng)胃壁支架置入為首選2010-藥大-消化性潰瘍小結(jié)是不是急性胰腺炎是什么原因引起嚴(yán)重程度如何SAP的治療原則2010-藥大-消化性潰瘍肝硬化

（HepaticCirrhosis）2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍雙重血供1500ml/min25%來自肝動脈供氧75%來自門靜脈2010-藥大-消化性潰瘍雙重血供1500ml/min25%來自肝動脈75%來自門靜脈脾靜脈腸系膜下靜脈腸系膜上靜脈胃冠狀靜脈2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍一種常見的由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病以肝細(xì)胞廣泛變性和壞死為基礎(chǔ)產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生形成再生結(jié)節(jié)和假小葉導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血管解剖破壞晚期：肝功能減退、門靜脈高壓等并發(fā)癥2010-藥大-消化性潰瘍學(xué)習(xí)重點(diǎn)病理生理基礎(chǔ)肝細(xì)胞功能損傷門靜脈高壓以門靜脈高壓為基礎(chǔ)，記憶相應(yīng)的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療原則2010-藥大-消化性潰瘍病因：慢性、進(jìn)行性肝損病毒性肝炎：50%HBV、HCV、HDV病毒的持續(xù)存在慢性酒精中毒酒精性肝?。耗行砸掖枷牧俊?0g/d，女性≥20g/d，連續(xù)5年；或2周內(nèi)>80g/d乙醇量：g=量(ml)×酒精含量（%）×0.82010-藥大-消化性潰瘍病因：慢性、進(jìn)行性肝損非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis，NASH）年齡>50歲、2-DM、BMI增加、ALT異常藥物或毒物氯丙嗪、甲基睪丸酮砷、四氯化碳2010-藥大-消化性潰瘍病因：慢性、進(jìn)行性肝損膽汁淤積原發(fā)性膽汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis，PBC）繼發(fā)性膽汁性肝硬化：肝外膽道長期梗阻（>3月）2010-藥大-消化性潰瘍病因：慢性、進(jìn)行性肝損肝臟血液循環(huán)障礙慢性右心心力衰竭慢性縮窄性心包炎肝靜脈阻塞（Budd-Chiarisyndrome）肝小靜脈閉塞?。╒OD）：土三七2010-藥大-消化性潰瘍病因：慢性、進(jìn)行性肝損遺傳和代謝性疾病血色病（hemochromatosis）：鐵代謝肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?010-藥大-消化性潰瘍病因：慢性、進(jìn)行性肝損自身免疫性慢性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）血吸蟲病蟲卵在匯管區(qū)堆積，竇前性門靜脈高壓2010-藥大-消化性潰瘍病因：慢性、進(jìn)行性肝損病毒性肝炎慢性酒精中毒NASH膽汁淤積藥物或毒物肝臟血液循環(huán)障礙遺傳和代謝性疾病AIH血吸蟲病隱原性肝硬化：5-10%2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制2010-藥大-消化性潰瘍病理----肝臟小結(jié)節(jié)性肝硬化肝體積縮小，表面彌漫細(xì)顆粒狀，直徑<3mm酒精性、淤血性肝硬化2010-藥大-消化性潰瘍病理----肝臟大結(jié)節(jié)性肝硬化肝實(shí)質(zhì)大量壞死基礎(chǔ)上形成肝體積縮小，表面結(jié)節(jié)狀，直徑>3mm病毒性、代謝性肝硬化2010-藥大-消化性潰瘍病理----肝臟大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)比例相同2010-藥大-消化性潰瘍病理----脾臟脾腫大慢性淤血，纖維組織增生2010-藥大-消化性潰瘍病理生理門靜脈高壓癥（portalhypertension）腹腔積液內(nèi)分泌變化呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：肝性腦病2010-藥大-消化性潰瘍病理生理----門靜脈高壓癥門靜脈壓力持續(xù)升高：>10mmHg用肝靜脈壓力梯度（hepaticveinpressuregradient，HVPG）表示：肝靜脈楔入壓與游離壓之差竇性門脈高壓原因門靜脈阻力增加門靜脈血流量增加2010-藥大-消化性潰瘍病理生理----門靜脈高壓癥的后果2010-藥大-消化性潰瘍病理生理----門靜脈高壓癥的后果2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍病理生理----門靜脈高壓癥的后果側(cè)支循環(huán)形成食管下段和胃底靜脈曲張2010-藥大-消化性潰瘍病理生理----門靜脈高壓癥的后果側(cè)支循環(huán)形成食管下段和胃底靜脈曲張2010-藥大-消化性潰瘍病理生理----門靜脈高壓癥的后果側(cè)支循環(huán)形成食管下段和胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍病理生理----門靜脈高壓癥的后果側(cè)支循環(huán)形成食管下段和胃底靜脈曲張，門脈高壓性胃病腹壁靜脈顯露和曲張：肝外門靜脈阻塞無臍靜脈開放2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍病理生理----門靜脈高壓癥的后果側(cè)支循環(huán)形成食管下段和胃底靜脈曲張，門脈高壓性胃病腹壁靜脈顯露和曲張：肝外門靜脈阻塞無臍靜脈開放直腸粘膜下靜脈曲張2010-藥大-消化性潰瘍病理生理----門靜脈高壓癥的后果2010-藥大-消化性潰瘍病理生理----門靜脈高壓癥的后果2010-藥大-消化性潰瘍病理生理----門靜脈高壓癥的后果腹腔積液的成因門靜脈壓力增高：肝臟淋巴液生成過多，直接漏入腹腔；腎排鈉減少，水鈉潴留內(nèi)臟動脈擴(kuò)張：有效循環(huán)血容量下降，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，抗利尿激素釋放增加，水鈉潴留血漿膠體滲透壓降低：白蛋白降低其它因素：腎灌注減少2010-藥大-消化性潰瘍病理生理----門靜脈高壓癥的后果腹腔積液自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）：腸道細(xì)菌易位2010-藥大-消化性潰瘍病理生理----門靜脈高壓癥的后果2010-藥大-消化性潰瘍病理生理----門靜脈高壓癥的后果2010-藥大-消化性潰瘍病理生理----門靜脈高壓癥的后果脾腫大脾功能亢進(jìn)（hypersplenism）：外周血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板下降，出血傾向2010-藥大-消化性潰瘍病理生理----門靜脈高壓癥的后果2010-藥大-消化性潰瘍病理生理門靜脈高壓癥（portalhypertension）腹腔積液內(nèi)分泌變化呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：肝性腦病2010-藥大-消化性潰瘍病理生理內(nèi)分泌變化：性激素紊亂在肝臟滅活的雌激素水平增高肝掌（palmarerythema）蜘蛛痣（spidernevi）男性乳房發(fā)育（gynaecomastia）2010-藥大-消化性潰瘍病理生理呼吸系統(tǒng)肝性胸腔積液（hepatichydrothorax）：以右側(cè)多見肝肺綜合征（hepatopulmonarysyndrome，HPS）：三聯(lián)征進(jìn)展性肝病肺內(nèi)血管擴(kuò)張低氧血癥/肺泡-動脈氧梯度增加（>20mmHg）臨床表現(xiàn)：呼吸困難，血氧飽和度下降2010-藥大-消化性潰瘍病理生理泌尿系統(tǒng)肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome，HRS）嚴(yán)重腎血管收縮導(dǎo)致的腎衰竭有效血容量不足有腎功能不全腎臟可無組織學(xué)上改變2010-藥大-消化性潰瘍病理生理血液系統(tǒng)脾功能亢進(jìn)凝血因子合成減少貧血及出血傾向神經(jīng)系統(tǒng)：肝性腦病2010-藥大-消化性潰瘍病理生理門靜脈高壓癥：三大后果腹腔積液內(nèi)分泌變化呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：肝性腦病2010-藥大-消化性潰瘍臨床表現(xiàn)根據(jù)有無并發(fā)癥代償期失代償期癥狀：并發(fā)癥肝功能受損的表現(xiàn)：合成、代謝門脈高壓的表現(xiàn)2010-藥大-消化性潰瘍癥狀食欲減退乏力腹脹腹痛腹瀉體重減輕出血傾向內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)體征慢性病容面色晦暗蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育胸腹壁靜脈曲張黃疸發(fā)熱胸腔、腹腔積液下肢水腫2010-藥大-消化性潰瘍臨床表現(xiàn)并發(fā)癥食管胃靜脈破裂出血（esophagealandgastricvaricealbleeding）：嘔血、黑便自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：腹水迅速增加，腹痛、發(fā)熱原發(fā)性肝癌肝腎綜合征肝肺綜合征肝性腦病門靜脈血栓形成2010-藥大-消化性潰瘍2010-藥大-消化性潰瘍實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：三系減少尿常規(guī)：一般正常糞常規(guī)：隱血陽性肝功能血清免疫學(xué)檢查甲胎蛋白（AFP）：監(jiān)測病情變化病毒性肝炎標(biāo)記：病毒復(fù)制自身抗體2010-藥大-消化性潰瘍實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能血清酶學(xué)檢查血清膽紅素：持續(xù)升高是預(yù)后不良的指標(biāo)合成功能白蛋白下降膽堿酯酶下降總膽固醇下降凝血酶原時間延長代謝功能反映肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)2010-藥大-消化性潰瘍影像學(xué)檢查超聲檢查肝臟表面凹凸不平，肝葉比例失調(diào)門脈高壓：門脈直徑>14mm，腹水2010-藥大-消化性潰瘍影像學(xué)檢查CT：改變與B超所見相似2010-藥大-消化性潰瘍影像學(xué)檢查放射性核素顯像上消化道鋇餐：敏感性不如胃鏡MRA2010-藥大-消化性潰瘍特殊檢查胃鏡：診斷、治療2010-藥大-消化性潰瘍特殊檢查肝活組織檢查經(jīng)皮經(jīng)頸靜脈、肝靜脈腹腔鏡檢查2010-藥大-消化性潰瘍特殊檢查門靜脈測壓經(jīng)頸靜脈測定肝靜脈楔入壓及游離壓是評價降門脈壓力藥物療效的金標(biāo)準(zhǔn)腹腔積液檢查明確腹腔積液性質(zhì)血清-腹腔積液白蛋白梯度（serumascitesalbumingradient，SAAG）：>11g/L提示為肝硬化引起2010-藥大-消化性潰瘍診斷病史肝炎史、飲酒史、輸血史癥狀體征門脈高壓和肝功能障礙的表現(xiàn)肝功能檢查影像學(xué)檢查2010-藥大-消化性潰瘍完整的診斷病因診斷病理診斷肝臟儲備功能診斷Child-Pugh分級2010-藥大-消化性潰瘍臨床生化指標(biāo)分?jǐn)?shù)123肝性腦?。墸o1-23-4腹腔積液無輕度中重度血清總膽紅素（umol/L）<3434-51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原時間（INR）<1.31.3-1.5>1.5或凝血酶原時間較正常延長（秒）1-34-6>6A級：≤6分；B級：7-9分；C級：≥10分2010-藥大-消化性潰瘍完整的診斷病因診斷病理診斷肝臟儲備功能診斷：Child-Pugh分級判斷預(yù)后：A級一年生存率>95%，B級75-95%，C級50-80%判斷能否耐受手術(shù)2010-藥大-消化性潰瘍鑒別診斷肝脾腫大腹腔積液了解腹水性質(zhì)：細(xì)胞數(shù)、蛋白、SAAG感染性：培養(yǎng)、結(jié)核腫瘤：脫落細(xì)胞2010-藥大-消化性潰瘍并發(fā)癥的鑒別診斷食管胃靜脈破裂出血：急診胃鏡檢查感染肝腎綜合征原發(fā)性肝癌肝肺綜合征肝性腦病2010-藥大-消化性潰瘍治療治療原則綜合治療針對病因忌用傷肝藥物晚期主要治療并發(fā)癥2010-藥大-消化性潰瘍治療一般治療休息飲食：慢性消耗性疾病中藥早期肝硬化的抗纖維化治療2010-藥大-消化性潰瘍治療----門脈高壓藥物：普萘洛爾（心得安）介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugularintrahepaticportasystemicshunt，TIPS）并發(fā)癥：肝性腦病，支架堵塞2010-藥大-消化性潰瘍治療----門脈高壓藥物：普萘洛爾（心得安）介入治療手術(shù)：斷流或分流2010-藥大-消化性潰瘍治療----門脈高壓藥物：普萘洛爾（心得安）介入治療手術(shù)：斷流或分流肝移植----禁忌癥不能控制的全身感染惡性腫瘤不能術(shù)后使用免疫抑制劑2010-藥大-消化性潰瘍治療----肝功能障礙保肝藥物合成功能障礙補(bǔ)充白蛋白新鮮冰凍血漿：凝血因子代謝功能障礙人工肝2010-藥大-消化性潰瘍并發(fā)癥的治療腹腔積液門靜脈壓力增高：降低門脈壓力內(nèi)臟動脈擴(kuò)張，水鈉潴留臥床休息限鹽限水利尿劑：螺內(nèi)酯、呋塞米血漿膠體滲透壓降低：白蛋白降低腎灌注減少：補(bǔ)充膠體，增加血容量排放腹腔積液，補(bǔ)充白蛋白2010-藥大-消化性潰瘍并發(fā)癥的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血監(jiān)測生命體征維持有效循環(huán)血容量控制出血藥物：垂體后葉素、生長抑素（急性期）三腔二囊管壓迫內(nèi)鏡治療：硬化劑、套扎急診手術(shù)介入治療：TIPS、PTVE2010-藥大-消化性潰瘍并發(fā)癥的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血監(jiān)測生命體征維持有效循環(huán)血容量控制出血藥物：垂體后葉素、生長抑素三腔二囊管壓迫內(nèi)鏡治療：硬化劑、套扎急診手術(shù)介入治療：TIPS、PTVE2010-藥大-消化性潰瘍并發(fā)癥的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血監(jiān)測生命體征維持有效循環(huán)血容量控制出血藥物：垂體后葉素、生長抑素三腔二囊管壓迫內(nèi)鏡治療：硬化劑、套扎急診手術(shù)介入治療：TIPS、PTVE2010-藥大-消化性潰瘍并發(fā)癥的治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎革蘭陰性菌：抗生素治療預(yù)防肝腎綜合征肝腎綜合征肝肺綜合征2010-藥大-消化性潰瘍小結(jié)了解常見病因病理生理基礎(chǔ)門靜脈高壓癥肝功能障礙治療原則2010-藥大-消化性潰瘍肝性腦病

（HepaticEncephalopathy）2010-藥大-消化性潰瘍學(xué)習(xí)重點(diǎn)發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說臨床分期及各期特點(diǎn)治療原則2010-藥大-消化性潰瘍又稱肝昏迷（hepaticcoma）中樞神經(jīng)系統(tǒng)，神經(jīng)精神綜合征病理生理基礎(chǔ)肝功能衰竭門體分流主要臨床表現(xiàn)人格改變、行為失常撲翼樣震顫（flappingtremor）意識障礙、昏迷、死亡可以逆轉(zhuǎn)，易于反復(fù)發(fā)作2010-藥大-消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制肝功能損傷和/或門體分流為基礎(chǔ)肝功能損傷，致循環(huán)毒素的產(chǎn)生過多循環(huán)毒素突破血-腦屏障，損害腦功能2010-藥大-消化性潰瘍循環(huán)毒素氨γ-氨基丁酸與內(nèi)源性苯二氮卓芳香族氨基酸與假神經(jīng)遞質(zhì)錳離子其它2010-藥大-消化性潰瘍氨中毒（ammoniaintoxication）學(xué)說食物蛋白質(zhì)腸道內(nèi)氨（NH3）NH4+隨糞便排出吸收入血肝臟代謝清除：尿素pH<6pH>6門靜脈產(chǎn)氨細(xì)菌2010-藥大-消化性潰瘍氨中毒（ammoniaintoxication）學(xué)說食物蛋白質(zhì)腸道內(nèi)氨（NH3）NH4+隨糞便排出吸收入血肝臟代謝清除pH<6pH>6門靜脈產(chǎn)氨細(xì)菌2010-藥大-消化性潰瘍氨中毒（ammoniaintoxication）學(xué)說食物蛋白質(zhì)腸道內(nèi)氨（NH3）產(chǎn)氨細(xì)菌進(jìn)入體循環(huán)越過血-腦屏障減少神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生干擾神經(jīng)傳導(dǎo)功能干擾三羧酸循環(huán)----腦能量障礙腦星形細(xì)胞----谷氨酰胺腦功能損害2010-藥大-消化性潰瘍氨中毒（ammoniaintoxication）學(xué)說食物蛋白質(zhì)腸道內(nèi)氨（NH3）NH4+隨糞便排出吸收入血肝臟代謝清除pH<6pH>6門靜脈產(chǎn)氨細(xì)菌進(jìn)入體循環(huán)越過血-腦屏障減少神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生干擾神經(jīng)傳導(dǎo)功能干擾三羧酸循環(huán)----腦能量障礙腦星形細(xì)胞----谷氨酰胺腦功能損害2010-藥大-消化性潰瘍循環(huán)毒素γ-氨基丁酸（gammaamino-butyricacid，GABA）與內(nèi)源性苯二氮卓（benzodiazepine，BZ）GABA由腸道吸收入血突破血-腦屏障激活GABA/BZ受體復(fù)合物氯離子內(nèi)流抑制神經(jīng)傳導(dǎo)2010-藥大-消化性潰瘍循環(huán)毒素芳香族氨基酸與假神經(jīng)遞質(zhì)（falseneurotransmitter）結(jié)構(gòu)與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動血漿芳香族氨基酸增多，支鏈氨基酸減少2010-藥大-消化性潰瘍循環(huán)毒素氨γ-氨基丁酸與內(nèi)源性苯二氮卓芳香族氨基酸與假神經(jīng)遞質(zhì)錳離子：大腦蒼白球其它：硫醇、短鏈脂肪酸多種循環(huán)毒素間有協(xié)同作用2010-藥大-消化性潰瘍肝性腦病的誘因消化道出血高蛋白飲食低鉀性堿中毒低血容量與缺氧感染藥物：安定、巴比妥類藥物其它：便秘、低血糖2010-藥大-消化性潰瘍臨床表現(xiàn)：分四期2010-藥大-消化性潰瘍臨床表現(xiàn)：分四期分期表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)腦電圖I期（前驅(qū)期）輕度的性格改變和行為失常，應(yīng)答準(zhǔn)確可出現(xiàn)撲翼