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2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)

2012年版EASL乙肝診療指南

解讀要點(diǎn)2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)內(nèi)容概要1.前言2.背景2.1流行病學(xué)和公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)2.2自然史3.方法學(xué)4.指南2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)慢性HBV感染自然史2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)慢性HBV感染自然史2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)證據(jù)和推薦意見(jiàn)的分級(jí)2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)指南考慮到的問(wèn)題2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)治療前評(píng)估

評(píng)估肝病的嚴(yán)重程度指標(biāo)(A1):肝功能;血常規(guī);B超HBV-DNA檢測(cè)推薦實(shí)時(shí)PCR(real-timePCR)WHO規(guī)定的單位是IU/ml,×5=copies/ml排除其他引起慢性肝病的原因:HDVHCVHIVHAV(甲肝抗體陰性是要注射疫苗)酒精性、自身免疫性、代謝性肝?。ㄖ靖危└未┯忻鞔_的肝硬化的病人或治療不須考慮病人的壞死及纖維化程度時(shí)可以不做肝穿非侵入性評(píng)估肝纖維化:血清肝纖維化指標(biāo)、瞬時(shí)彈性圖2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)治療目標(biāo)最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV,減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化,延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)治療終點(diǎn)(A1)理想終點(diǎn)(idealendpoint)是指HBeAg陽(yáng)性和陰性患者,在停止治療后持續(xù)乙肝表面抗原(HBsAg)消失,伴或不伴血清學(xué)轉(zhuǎn)換為抗-HBs。滿意終點(diǎn)(satisfactoryendpoint)是指基線HBeAg陽(yáng)性患者發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換以及基線HBeAg陰性患者,在停止治療后持續(xù)病毒學(xué)和生化學(xué)應(yīng)答最必須達(dá)到終點(diǎn)(mostdesirableendpoint)是指未發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的HBeAg陽(yáng)性患者和HBeAg陰性患者,在長(zhǎng)期抗病毒治療中維持病毒學(xué)應(yīng)答(應(yīng)用敏感PCR法HBVDNA檢測(cè)不出)2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)應(yīng)答的定義

包括生化學(xué)應(yīng)答、血清學(xué)應(yīng)答、病毒學(xué)應(yīng)答、組織學(xué)應(yīng)答生化學(xué)應(yīng)答:ALT恢復(fù)正常。分為治療結(jié)束時(shí)的應(yīng)答及治療結(jié)束后的應(yīng)答,后者的定義是治療結(jié)束后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次ALT,均維持正常(B1)血清學(xué)應(yīng)答:

a.HBeAg的血清學(xué)應(yīng)答:指HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者出現(xiàn)HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換

b.HBsAg的血清學(xué)應(yīng)答:所有慢乙肝的患者出現(xiàn)HBs血清學(xué)轉(zhuǎn)換組織學(xué)應(yīng)答:與治療前相比肝炎活動(dòng)指數(shù)(HAI)下降≥2分,纖維化無(wú)加重。2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)應(yīng)答的定義(病毒學(xué)應(yīng)答)

IFN/PEG-IFNNA原發(fā)性無(wú)應(yīng)答無(wú)定義治療3個(gè)月后,HBVDNA從基線水平下降小于1log10IU/ml病毒學(xué)應(yīng)答HBVDNA降低到2000IU/ml以下HBVDNA下降到用靈敏的PCR測(cè)不到水平部分病毒學(xué)應(yīng)答無(wú)定義治療6個(gè)月或以上時(shí)HBVDNA從基線水平下降大于1log10IU/ml但還可檢測(cè)到病毒學(xué)突破無(wú)定義治療過(guò)程中HBVDNA從最低水平升高超過(guò)1log10IU/ml。治療后持續(xù)應(yīng)答治療結(jié)束后至少12個(gè)月HBVDNA降低到2000IU/ml以下同左2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)治療的適應(yīng)證

對(duì)HBeAg陽(yáng)性或陰性的CHB,治療的適應(yīng)證是一樣的,主要基于以下三個(gè)條件的綜合(A1):1、血清HBVDNA的水平(>2000IU/ml)2、血清ALT水平(>正常值上限(ULN)3、肝病的嚴(yán)重程度(中至重度活動(dòng)性壞死炎癥和/或至少中度纖維化時(shí)—肝穿或無(wú)創(chuàng)性檢查證實(shí))符合以上1、2、3條或其中的1、3條時(shí)就開(kāi)始治療2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)治療及肝穿的指證

免疫耐受患者(HBeAg陽(yáng)性、HBVDNA高水平、ALT持續(xù)正常)

30歲以下無(wú)肝病證據(jù),也沒(méi)有HCC和肝硬化家族史者,不需要立即進(jìn)行肝活檢或治療。至少每3~6個(gè)月隨訪1次(B1)。30歲以上和/或有HCC或肝硬化家族史者,要考慮肝活檢或治療。2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)治療及肝穿的指證HBeAg陰性患者ALT水平持續(xù)正常、HBVDNA水平在2000~20000IU/ml、沒(méi)有任何肝病證據(jù)者,不需立即進(jìn)行肝活檢或治療(B1)。隨訪:每3個(gè)月進(jìn)行ALT檢測(cè),每6~12個(gè)月進(jìn)行HBVDNA檢測(cè),至少3年。3年后,應(yīng)像對(duì)待非活動(dòng)性慢性HBV攜帶者一樣,進(jìn)行終身隨訪(C1)。對(duì)這些病例應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性方法如瞬時(shí)彈性成像,進(jìn)行纖維化嚴(yán)重度的評(píng)估可能有用(C2)。2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)治療及肝穿的指證明顯活動(dòng)的CHB患者(ALT>2×ULN和血清HBVDNA>20000IU/ml)的HBeAg陽(yáng)性和陰性患者即使沒(méi)有肝活檢,也可開(kāi)始治療(B1)。代償期肝硬化患者:若HBVDNA可檢出,即是ALT正常也建議抗病毒治療(B1)。失代償性肝硬化患者:若HBVDNA可檢出,則要立即開(kāi)始應(yīng)用NAs抗病毒治療隨著病毒復(fù)制得到抑制,臨床結(jié)局獲得顯著改善(A1)。2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)當(dāng)前治療的結(jié)果

2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)應(yīng)答的預(yù)測(cè)

1.治療前的因素病毒載量ALT水平肝炎活動(dòng)度HBV基因型INF<2×108IU/ml>2~5ULN

至少A2

AB型比CD型好NA<2×108IU/ml高ALT水平高活動(dòng)度不影響2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)應(yīng)答的預(yù)測(cè)2.治療過(guò)程中的因素病毒載量HBsAg水平INF12周<20,000IU/ml12周<1500IU/mlNA24周(LAM、LdT)不可測(cè)48周(ADV)不可測(cè)下降2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)治療策略:使用長(zhǎng)效干擾素或核苷類藥物的有限療程或核苷類藥物的長(zhǎng)療程治療干擾素具有免疫介導(dǎo)控制HBV的作用,脫離治療后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答。禁忌癥是失代償期肝硬化或自身免疫性疾病以及那些沒(méi)有控制的嚴(yán)重抑郁或精神病患者。2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)治療策略ETV和TDF是強(qiáng)效HBV抑制劑,有較高的耐藥基因屏障,作為單藥治療的一線用藥(A1)LdT是較強(qiáng)的HBV抑制劑,但耐藥基因屏障低,在基線病毒量高的患者或治療24周HBVDNA不轉(zhuǎn)陰的患者中耐藥率高。2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)治療策略

有限療程治療:試圖在脫離治療后取得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答Peg-干擾素α已替代普通干擾素治療CHB(每周1次皮下注射),療程48周,可用于HBeAg陽(yáng)性和陰性患者。不推薦PEG-IFN聯(lián)合NA的治療有研究發(fā)現(xiàn)PEG-IFN聯(lián)合LAM在治療后的病毒學(xué)應(yīng)答及血清轉(zhuǎn)換不提高,PEG-IFN聯(lián)合LdT出現(xiàn)了多發(fā)性神經(jīng)病。2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)治療策略

核苷類藥物的有限療程治療

在HBeAg陽(yáng)性的CHB患者治療中獲得HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換后是可以取得的,治療之前具體療程是不能預(yù)測(cè)的選用強(qiáng)效和高基因屏障制劑以快速降低病毒并避免耐藥(A1)。一旦獲得HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換,NA治療繼續(xù)12個(gè)月,可以使40~80%的患者獲得持久的應(yīng)答率(治療結(jié)束后抗-HBe抗體持續(xù)陽(yáng)性)

2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)治療策略

NA長(zhǎng)療程治療對(duì)象:不能獲得HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換的HBeAg陽(yáng)性患者、HBeAg陰性患者、肝硬化的患者(A1)單藥治療的一線選擇應(yīng)該ETV或TDF(A1),不管哪種NA,應(yīng)保持HBVDNA抑制到檢測(cè)線以下B1尚未見(jiàn)反映初始接受恩替卡韋和替諾福韋治療的患者接受核苷類藥物聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)的資料C12012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)治療失敗

部分病毒學(xué)應(yīng)答LAM或LdT治療24周或ADV48周時(shí)僅獲得部分應(yīng)答的患者,推薦換用更強(qiáng)效的藥物(ETV或TDF),優(yōu)先考慮無(wú)交叉耐藥者(A1)。ETV或TDF治療48周時(shí)獲得部分病毒學(xué)應(yīng)答的患者,若血清HBVDNA水平正在下降者可以繼續(xù)治療(B1),有些專家建議加藥物預(yù)防耐藥,特別是HBV-DNA水平?jīng)]有進(jìn)一步下降的(C2)。2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)治療失敗

病毒學(xué)突破依從性好的患者發(fā)生病毒學(xué)突破與耐藥有關(guān)。進(jìn)行基因型耐藥的檢測(cè),LAM或LdT單藥治療的初治患者,沒(méi)有絕對(duì)必要進(jìn)行基因型耐藥的檢測(cè)(B1)。ETV和TDF單藥治療5年的耐藥率分別<1.5%和0%,發(fā)生病毒學(xué)突破通常是由于依從性差。一旦耐藥,應(yīng)該采用沒(méi)有交叉耐藥的最強(qiáng)效的抗病毒藥物進(jìn)行挽救治療(A1)。嚴(yán)格避免高度或中度耐藥風(fēng)險(xiǎn)的藥物(LAM、ADV、LdT)單藥續(xù)貫治療(C1)。2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)治療失敗

最常見(jiàn)的HBV耐藥變異的交叉耐藥資料

2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)治療失敗拉米夫定耐藥:換替諾福韋(如沒(méi),加阿德福韋)B1。阿德福韋耐藥:換恩替卡韋或替諾福韋(B1),高病毒血癥患者首選恩替卡韋(C2),之前有拉米夫定耐藥的換替諾福韋及加用一種核苷類似物(C1)。。替比夫定耐藥:換用或加用替諾福韋(如沒(méi)有,加用阿德福韋)(C1)。恩替卡韋耐藥:換用或加用替諾福韋(如沒(méi)有,加用阿德福韋)(C1)替諾福韋耐藥:目前尚沒(méi)有耐藥的資料??杉佑枚魈婵f、替比夫定、拉米夫定或恩曲他濱(C2)。無(wú)LAM耐藥,換ETV,有LAM耐藥,加ETV。

2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)如何監(jiān)測(cè)治療和終止治療PEG-IFN的有限期治療(療程12個(gè)月)治療期間:每月1次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)3個(gè)月1次TSHHBeAg+治療中治療后結(jié)果HBeAganti-HBeHBVDNA第6、12月第6、12月1.血清轉(zhuǎn)換、ALT正常和DNA低于2000IU/ml是desiredoutcome(A1)2.實(shí)時(shí)PCR法檢測(cè)不到血清DNA是optimaloutcome,與HBsAg消失的概率高相關(guān)(B1)。3.治療3個(gè)月HBsAg≥20,000IU/ml或沒(méi)有任何下降,則血清轉(zhuǎn)換極少,停用INF(C2)HBsAg1年查1次(如果HBVDNA持續(xù)檢測(cè)不到)anti-HBsHBsAg消失的病人要檢測(cè)長(zhǎng)期隨訪2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)如何監(jiān)測(cè)治療和終止治療HBeAg-治療中治療后

結(jié)果HBVDNA第6、12月第6、12月1.血清DNA低于2000IU/ml與肝病緩解相關(guān)2.實(shí)時(shí)PCR法檢測(cè)不到血清DNA預(yù)示HBsAg的消失3.基因型為D型的HBeAg陰性患者,治療3個(gè)月,HBsAg不下降,HBVDNA下降大于2log10,反應(yīng)率極低,建議停止治療HBsAg1年查1次(如果HBVDNA持續(xù)檢測(cè)不到)anti-HBsHBsAg消失的病人要檢測(cè)長(zhǎng)期隨訪PEG-IFN的有限期治療(療程12個(gè)月)2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)如何監(jiān)測(cè)治療和終止治療

HBeAg陽(yáng)性患者有限期的NA治療HBeAg和anti-HBe每6個(gè)月查1次;HBVDNA每3~6個(gè)月查1次出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)換后12個(gè)月可停用NA,但部分病人停藥后復(fù)發(fā),盡可能在HBsAg消失后停用,特別是有嚴(yán)重肝纖維化或肝硬化的患者(C1)2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)如何監(jiān)測(cè)治療和終止治療

核苷類似物長(zhǎng)期治療HBVDNA降低至實(shí)時(shí)PCR法檢測(cè)不到水平(即低于10~15IU/ml)是最理想的,可以避免病毒耐藥的發(fā)生。,HBVDNA檢測(cè)對(duì)于發(fā)現(xiàn)治療失敗至關(guān)重要(A1)治療第3個(gè)月應(yīng)查HBVDNA以明確病毒學(xué)的應(yīng)答情況,之后3~6個(gè)月1次。2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)如何監(jiān)測(cè)治療和終止治療NA經(jīng)腎代謝,推薦對(duì)于肌酐清除率<50ml/min的患者調(diào)整劑量(A1)。所有使用NA的患者在使用前查血肌酐并評(píng)估基礎(chǔ)腎毒性風(fēng)險(xiǎn)(A1),高腎毒性風(fēng)險(xiǎn)包括:失代償期肝硬化、肌酐清除率<60ml/min、控制差的高血壓、蛋白尿、未控制糖尿病、活動(dòng)性腎小球腎炎、同時(shí)使用腎毒性藥物、器官移植。所有的NA類藥物都使腎功能輕微下降,LdT可能除外(C1),核苷酸類似物的腎毒性發(fā)生率較高,特別是ADV(B1)2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)重癥肝病患者的治療

肝硬化患者的治療進(jìn)展期的肝硬化患者使用干擾素可能增加膿毒癥和失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于代償良好的肝硬化患者可以使用PEG-IFN治療(A1)。替諾福韋或恩替卡韋(強(qiáng)效、耐藥風(fēng)險(xiǎn)低)是此類患者的首選(A1)。HBV-DNA每3個(gè)月查1次,長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)HCCHBeAg陽(yáng)性的病人出現(xiàn)anti-HBe血清轉(zhuǎn)換(并有12月的鞏固治療)或更理想的HBsAg消失伴anti-HBs出現(xiàn)可以停藥;HBeAg陰性的病人HBsAg消失伴anti-HBs出現(xiàn)可以停藥(B1)。2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)重癥肝病患者的治療

失代償期肝硬化的治療

(PEG-)IFN是禁忌,可以用恩替卡韋或替諾福韋(A1),ETV的劑量是1mg/d。替諾福韋在此類病人中有報(bào)導(dǎo)乳酸性酸中毒,肌酐清除率<50ml/min的患者調(diào)整劑量?;颊呓?jīng)過(guò)3-6個(gè)月的治療顯示出緩慢的臨床改善,使肝移植避免,部分末期肝病患者仍需要肝移植,盡管如此,NA治療將降低移植肝的HBV再感染的風(fēng)險(xiǎn)。2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)重癥肝病患者的治療

肝移植后乙型肝炎復(fù)發(fā)的預(yù)防對(duì)所有HBsAg陽(yáng)性的準(zhǔn)備接受肝移植的HBV相關(guān)的的末期肝病或肝癌患者,推薦高效、高耐藥基因屏障的NA制劑治療,以取得移植前最可能低的HBV-DNA水平(A1)。拉米夫定和/或阿德福韋酯聯(lián)合乙肝免疫球蛋白(HBIG)使移植后HBV感染的風(fēng)險(xiǎn)降低到10%。恩替卡韋不聯(lián)合HBIG被證實(shí)在預(yù)防移植后HBV感染中是安全有效的,替諾福韋或emtricitabine聯(lián)合或不聯(lián)合HBIG也有良好的安全性和有效性。2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)特殊患者的治療合并HIV感染的患者丁型肝炎病毒(HDV)重疊感染患者丙型肝炎病毒(HCV)重疊感染患者急性乙型肝炎兒童醫(yī)務(wù)工作者妊娠女性免疫抑制療法或化療前的優(yōu)先療法透析和腎移植患者肝外表現(xiàn)2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)特殊患者的治療

合并HIV感染的患者

HIV陽(yáng)性的慢性乙肝患者肝硬化、HCC的發(fā)生危險(xiǎn)增加。治療HIV感染導(dǎo)致的免疫重建可以引起乙肝活動(dòng)。與最新的HIV指南一致,推薦大多數(shù)重疊感染患者一開(kāi)始就同時(shí)接受抗HIV和抗HBV治療。PEG-IFN、阿德福韋和替比夫定尚未被證明能夠抗HIV,拉米夫定、恩替卡韋和替諾福韋能夠有效地同時(shí)抗HBV和HIV2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)特殊患者的治療

丁型肝炎病毒(HDV)重疊感染患者

乙肝重疊HDV感染肝硬化、HCC的發(fā)生危險(xiǎn)增加,嚴(yán)重的暴發(fā)性肝炎發(fā)生率高。干擾素α是唯一對(duì)HDV有效的藥物。干擾素α治療的有效性在治療3~6個(gè)月時(shí)通過(guò)檢測(cè)HDVRNA水平來(lái)評(píng)價(jià),療程要1年以上。治療后25-40%的患者HDVRNA轉(zhuǎn)陰甚至一些患者HBsAg轉(zhuǎn)陰,伴隨組織學(xué)改善。核苷類似物不能影響HDV復(fù)制和相關(guān)疾病,但在HBVDNA持續(xù)高于2000IU/ml時(shí)可以使用

2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)特殊患者的治療

急性乙型肝炎

超過(guò)95%~99%成年急性HBV感染者將自愈并出現(xiàn)抗HBs血清學(xué)轉(zhuǎn)換,無(wú)須抗病毒治療(A1)暴發(fā)型肝炎患者或重癥肝炎可從NA治療中獲益,少數(shù)關(guān)于拉米夫定的研究支持上述治療策略。慢性感染的重癥患者應(yīng)使用恩替卡韋或替諾福韋。療程不確定,推薦治療至發(fā)生抗HBs血清轉(zhuǎn)換后至少3個(gè)月或HBsAg未消失但發(fā)生HBe血清轉(zhuǎn)換后至少12個(gè)月(C2)區(qū)分真正的急性乙型肝炎與慢性乙肝急性發(fā)作很困難,需要肝活檢,均可采用核苷類似物治療。

2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)特殊患者的治療

兒童

兒童的HBV感染大部分無(wú)癥狀,是否要治療必須謹(jǐn)慎。目前只有普通干擾素α、拉米夫定、阿德福韋在兒童患者中進(jìn)行安全性和有效性的評(píng)估。

醫(yī)務(wù)工作者

雖然未達(dá)抗病毒指證仍需抗病毒,以減少手術(shù)操作的傳染性HBsAg陽(yáng)性、HBVDNA>2000IU/ml建議用恩替卡韋或替諾福韋的治療,在重新手術(shù)前將HBVDNA降至檢測(cè)不到或至少低于2000IU/ml(B1)。2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)特殊患者的治療(妊娠女性)育齡婦女在開(kāi)始抗HBV前應(yīng)了解藥物對(duì)妊娠的影響。IFN在妊娠期禁用,拉米夫定、阿德福韋和恩替卡韋妊娠用藥C,替比夫定和替諾福韋為B。有大量的HIV陽(yáng)性妊娠女性服用替諾福韋和(或)拉米夫定或恩曲他濱的安全性數(shù)據(jù),其中替諾福韋在妊娠中建議首選(B1)。近期打算生育的女性不伴進(jìn)展性肝纖維化的建議謹(jǐn)慎開(kāi)始抗病毒治療(C1)。育齡婦女伴有伴進(jìn)展性肝纖維化并同意延后生育計(jì)劃的,建議予(PEG-)IFN治療,如失敗,改用NA,治療包括孕期,替諾福韋為首選(B1)。2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)特殊患者的治療(妊娠女性)HBeAg陽(yáng)性的孕婦盡管新生兒使用乙肝疫苗及HBIg進(jìn)行預(yù)防,乙肝垂直傳播達(dá)10%。血清HBVDNA>106–7IU/ml的孕婦建議使用NA(LdT、LAM和TDF)減少病毒載量(B1)。如果NA的使用只是為了預(yù)防圍產(chǎn)期的感染,在分娩后3個(gè)月可停用(B1)。NA在哺乳期的安全性不確定,替諾福韋在乳汁中可濃縮,但生物利用度降低。2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)特殊患者的治療

免疫抑制療法或化療前的優(yōu)先療法在開(kāi)始免疫抑制劑治療前應(yīng)篩選HBsAg和anti-HBc,HBsAg陰性患者接種疫苗。HBsAg陽(yáng)性者檢測(cè)HBVDNA水平(無(wú)論HBVDNA水平如何),并于治療期間給予核苷類似物直至治療結(jié)束后12個(gè)月(A1)。預(yù)防性治療的多數(shù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)自拉米夫定,它可滿足低HBVDNA水平和短期使用免疫抑制劑患者(A1)。2012年EASL乙肝診療指南解讀(中文)特殊患者的治療

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