病歷衛(wèi)生管理制度

病歷衛(wèi)生管理制度1.前言病歷是醫(yī)院的緊要資產(chǎn)，是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的緊要依據(jù)。為了提高病歷管理的科學(xué)性、規(guī)范性和安全性，保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和患者的合法權(quán)益，特訂立本規(guī)章制度。2.病歷的定義和分類2.1病歷的定義病歷是指醫(yī)生和其他醫(yī)療工作人員依照規(guī)定的格式和流程，記錄患者的病情、診斷、治療方案和醫(yī)療過程的文書。2.2病歷的分類依據(jù)醫(yī)療服務(wù)的需要，病歷可分為門診病歷、住院病歷和急診病歷。3.病歷的管理責(zé)任3.1病歷的管理責(zé)任部門醫(yī)院病歷管理委員會(huì)為病歷管理的最高決策機(jī)構(gòu)，下設(shè)病歷質(zhì)控和病歷歸檔管理小組，負(fù)責(zé)病歷管理的組織和協(xié)調(diào)工作。3.2病歷管理人員醫(yī)院設(shè)立病歷管理員，由具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)負(fù)，負(fù)責(zé)病歷管理工作的日常運(yùn)營和監(jiān)督。3.3病歷管理人員的職責(zé)病歷管理人員應(yīng)具備以下職責(zé)：—負(fù)責(zé)編制、修訂病歷管理制度和規(guī)范，保證病歷的科學(xué)性和規(guī)范性；—引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確填寫病歷，供應(yīng)培訓(xùn)和引導(dǎo)；—檢查和審核病歷的真實(shí)性和完整性，并及時(shí)處理存在問題的病歷；—負(fù)責(zé)病歷的歸檔和保管工作，確保病歷的安全性和保密性；—引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷的查閱和調(diào)閱，保障醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和正確性。4.病歷的填寫要求4.1病歷的填寫責(zé)任醫(yī)生是病歷的填寫責(zé)任人，在規(guī)定的范圍內(nèi)，醫(yī)生應(yīng)親自填寫病歷，并對(duì)填寫內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。4.2病歷的填寫要求病歷應(yīng)依照規(guī)定的格式進(jìn)行填寫，包含患者基本信息、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療方案等內(nèi)容；病歷的填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，必需時(shí)應(yīng)供應(yīng)相關(guān)的醫(yī)學(xué)證明和檢查報(bào)告；病歷應(yīng)使用規(guī)范的術(shù)語和書寫規(guī)范，不得使用不明確和模糊的表達(dá)；病歷的填寫應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，不得拖延，必需時(shí)應(yīng)及時(shí)更新病歷內(nèi)容。5.病歷的歸檔和保管5.1病歷的歸檔責(zé)任病歷管理員負(fù)責(zé)病歷的歸檔工作，確保病歷依照規(guī)定的分類、編號(hào)和存儲(chǔ)方式進(jìn)行歸檔。5.2病歷的歸檔要求病歷應(yīng)依照患者的姓名、住院號(hào)或門診號(hào)進(jìn)行分類歸檔；病歷應(yīng)依照肯定的時(shí)間次序進(jìn)行編號(hào)和存儲(chǔ)，方便查找和調(diào)閱；病歷歸檔區(qū)域應(yīng)設(shè)立特定的存檔柜和存放盒，保證病歷的安全性和防火防水；病歷歸檔區(qū)域應(yīng)定期進(jìn)行清理，清理出歷史資料和無法參考的病歷。5.3病歷的保管期限依據(jù)相關(guān)法律和規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)依據(jù)不同類型的病歷設(shè)定保管期限，保存至少五年以上。6.病歷的查閱和調(diào)閱6.1病歷的查閱權(quán)限醫(yī)院內(nèi)設(shè)立病歷查閱室，由病歷管理人員負(fù)責(zé)管理，依據(jù)職責(zé)和需要，授權(quán)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷的查閱和調(diào)閱。6.2病歷的查閱和調(diào)閱要求醫(yī)務(wù)人員查閱和調(diào)閱病歷應(yīng)供應(yīng)合法、充分、明確的申請(qǐng)和授權(quán)文件；病歷的查閱和調(diào)閱應(yīng)依照肯定的程序和時(shí)限進(jìn)行，不得隨便、濫用查閱權(quán)限；醫(yī)務(wù)人員在查閱和調(diào)閱病歷后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行記錄和反饋，確保病歷的完整性和正確性。7.病歷的安全與保密7.1病歷的安全責(zé)任醫(yī)院應(yīng)采取必需的安全措施，確保病歷的安全性，防止丟失、損壞和非法使用。7.2病歷的保密要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)守職業(yè)道德和法律法規(guī)，保守病歷的隱私和保密；未經(jīng)患者或其監(jiān)護(hù)人許可，不得擅自向外部機(jī)構(gòu)和個(gè)人供應(yīng)病歷資料；病歷的打印、復(fù)印及傳真?zhèn)鬟f等操作應(yīng)建立相應(yīng)的制度和流程，防止信息泄露和錯(cuò)誤傳遞。8.病歷的檢查與評(píng)審醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行病歷的檢查與評(píng)審，確保病歷的質(zhì)量和準(zhǔn)確性。醫(yī)療質(zhì)控部門負(fù)責(zé)組織和實(shí)施病歷的檢查與評(píng)審工作，對(duì)存在問題的病歷進(jìn)行及時(shí)處理和整改。9.病歷的追溯和修改9.1病歷的追溯要求當(dāng)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療事故、糾紛或重點(diǎn)意外事件時(shí)，病歷管理人員應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)病歷的追溯工作，確保病歷的真實(shí)性和完整性。9.2病歷的修改要求病歷的修改應(yīng)符合醫(yī)療法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定的要求；病歷的修改應(yīng)在原始病歷上注明修改的原因、時(shí)間和涉及人員，并進(jìn)行簽名確認(rèn)。10.病歷的銷毀醫(yī)院應(yīng)訂立病歷銷毀的管理制度，依照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，對(duì)滿足銷毀條件的病歷進(jìn)行及時(shí)銷毀。11.違規(guī)處理與追責(zé)對(duì)違反本制度的行為，醫(yī)院將依據(jù)醫(yī)院管理制度及國家法律法規(guī)的規(guī)定，予以相應(yīng)的紀(jì)律處分和法律追責(zé)。12.監(jiān)督檢查與改進(jìn)措施醫(yī)院病歷管理委員會(huì)將定期對(duì)病歷管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)