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會計實操文庫文書模板-個人看病申請協(xié)議書甲方（患者本人）：姓名：[你的姓名]身份證號：[身份證號碼]聯(lián)系電話：[電話號碼]住址：[常住地址]乙方（親屬/朋友/資助人，若有）：姓名：[對方姓名]身份證號：[身份證號碼]聯(lián)系電話：[電話號碼]與甲方關(guān)系：[親屬關(guān)系/朋友關(guān)系等]鑒于甲方因身體患病，病情為[詳細病癥名稱]，需要前往[意向就醫(yī)醫(yī)院名稱]進行治療，預(yù)計醫(yī)療費用為[X]元。但甲方目前面臨資金困難，難以獨自承擔全部醫(yī)療費用。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、乙方同意在自愿的基礎(chǔ)上，為甲方提供資金/協(xié)助籌集資金用于看病治療，資助金額為[X]元，支付方式為[一次性支付/分期支付，分期支付具體時間節(jié)點和金額：如首次支付X元于XX年XX月XX日，后續(xù)每月XX日支付X元等]。二、甲方承諾在接受治療期間，嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，積極配合醫(yī)生治療，如實向乙方反饋治療進展及費用使用情況。若因甲方自身原因?qū)е轮委熝诱`、費用增加等不良后果，自行承擔額外責(zé)任。三、治療結(jié)束后，甲方應(yīng)在[約定時間期限]內(nèi)，向乙方提供詳細的醫(yī)療費用清單及病歷資料供乙方留存查閱，以示資金使用透明。四、若在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成，可向[約定管轄法院所在地]人民法院提起訴訟。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（簽字/蓋

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