皮下注射低分子肝素引起出血的原因分析及護理對策

皮下注射低分子肝素引起出血的原因分析及護理對策【摘要】皮下注射低分子肝素造成皮下出血是常見的不良反應(yīng),本文旨在探討皮下注射低分子肝素與注射部位、深度、角度,壓迫時間、力度、按壓物及注射點間距、針頭大小、針頭斜面是否帶入藥液、藥物推注時間等因素的關(guān)系,并針對相關(guān)因素提出護理對策?！娟P(guān)鍵詞】皮下注射;低分子肝素,皮下出血;對策;原因;護理低分子肝素(LMWH)為有效的抑制血栓形成的新型藥物,臨床應(yīng)用不需連續(xù)實驗室監(jiān)測,每天2次,每12小時皮下注射給藥一次即可完全發(fā)揮抑制血栓、抗凝作用。但在臨床應(yīng)用中皮下出血仍是較常見的不良反應(yīng)。原因是多方面的,如長期使用抗凝、抗血小板治療易造成出血傾向;與患者本身是否合并肝功能障礙及凝血機制障礙有關(guān),還與注射部位、深度、角度,壓迫時間、力度、按壓物及注射點間距、針頭大小、針頭斜面是否帶入藥液、藥物推注時間有關(guān),綜述如下:1.出血的原因分析1.1注射部位:注射部位選擇失當(dāng)是造成皮下注射后出血的常見原因。以往皮下注射常選上臂三角肌外緣,前臂、大腿外側(cè),這些注射部位可選范圍較小,反復(fù)注射常導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙,形成硬結(jié),所以,需要反復(fù)進行皮下注射時,應(yīng)選擇而腹部進行,腹部脂肪豐富,在腰臍周有豐富的腹壁脈網(wǎng),可有效避免皮注射后出血的發(fā)生。1.2注射間距:LMWH抗凝血作用強于普通肝素,對毛細血管有明顯的破壞性,長期同一部位重復(fù)注射后,導(dǎo)致藥物在同一部分濃度急劇增高,引起出血。1.3注射角度及深度:注射必須掌握失當(dāng)?shù)倪M針深度和角度,進針過深或過淺都會引起出血。臨床研究顯示垂直進針可有效降低注射后出血的發(fā)生率,可能與垂直進針對組織的損傷面積較小有關(guān)。1.4按壓時間及力度:注射后必須以適當(dāng)?shù)牧Χ劝磯横樋?并保持一定的時間,拔針后按壓不當(dāng)是造成皮下出血的重要原因。按壓時間過短易引起皮下出血。也有報道按壓時間越長,瘀斑直徑越大。1.5針頭斜面帶入藥液:對比注射前排氣和不排氣的研究均顯示不排氣的狀況下皮下瘀斑的發(fā)生顯著少于排氣。注射前排氣不當(dāng),藥液從針頭處溢出,覆于針頭表面,注射時帶入針眼,則針眼處血管滲血,導(dǎo)致局部皮膚瘀斑。1.6針頭大小:針頭粗對皮膚毛細血管的損傷大,易引起皮下出血,研究表明,較細針頭皮下注射瘀斑及疼痛程度顯著少于較粗針頭注射。1.7推注速度:推注速度過快,使注射到皮下的藥液刺激毛細血管而引起出血。但推藥時間過慢,針頭長時間留在皮下組織,加之藥物的刺激作用,反而導(dǎo)致局部疼痛痙攣,有報道提示,低分子肝素類推注速度一般以45s為宜。1.8注射后按壓物:有報道稱皮下注射低分子肝素后用棉球按壓較棉簽皮下出血和顯著減少,其認為常規(guī)采用棉簽輕壓針眼,面積小,容易移位,壓不準部位,即使時間再長也容易出血。1.9其他:有研究表明,注射前按摩局部皮膚可促進藥物吸收,降低皮下出血發(fā)生率。研究者認為注射前按摩局部皮膚,使毛細血管擴張,促進局部血液循環(huán),促進藥物的吸收,使局部藥液濃度較快降低,因而明顯降低皮下出血發(fā)生率。2.預(yù)防護理對策2.1加強宣教,取得合作。充分的解釋工作是完成注射的必要條件,注射前向患者詳細說明治療措施的優(yōu)勢、注射方法、注意事項,可有效減低患者的疑慮和心理應(yīng)激水平,取得患者的信任和配合?；颊叩牡钟|心理降低后,注射時,更易于進針,從而有效降低注射并發(fā)癥的發(fā)生。2.2加強培訓(xùn),提高護士的操作熟練水平。臨床研究顯示,注射后出血發(fā)生率與護士的操作數(shù)量程度有一定的關(guān)系,所以,必須強化護士的技能培訓(xùn),使每一名護士都能數(shù)量掌握皮下注射的要領(lǐng),正確操作。當(dāng)操作由實習(xí)護士和新上崗?fù)瓿蓵r,必須由上級護師指導(dǎo)完成。2.3選側(cè)腹壁皮下注射。多數(shù)學(xué)者主張臍周皮下注射,以臍上下5cm,左右10cm范圍內(nèi)(除外臍周1cm)注射,左右上下交替,2次注射點間距2cm以上。注射時避開皮膚破損處、疤痕、斑或痣的部位。2.4垂直皺褶法注射。即注射時左手拇指食指捏起腹壁皮膚形成皺褶,在皮褶最高點針頭垂直(90°)刺入,深度以針頭進去皮褶為宜。進針0.5～1.0cm,無回血,緩慢推注藥物。注射時應(yīng)深入脂肪層,固定好針頭并在注射全過程保持皮膚皺褶狀態(tài),垂直皺褶法始終保持藥液均勻注入皮下脂肪組織,減少局部組織的損傷。特別對于年老體弱極度消瘦的病人,注射時皮褶要保持一定的高度,防止注入腹直肌損傷小血管導(dǎo)致出血。此法捏起皮膚,使皮下間隙增大,易于藥液擴散。垂直注射減少了針頭與皮膚及皮下的接觸面積,減輕了患者的疼痛,同時垂直注射可了解前次注射的部位,避免在同一部位重復(fù)注射導(dǎo)致皮下硬結(jié)。注射后不要用力按壓注射部位,避免揉搓,以免引起皮膚毛細血管破裂出血,禁忌熱敷,防止血管擴張出血。2.5增加壓迫時間和力度。若無凝血功能障礙,LMWH注射后一般壓迫時間為3min,力度以皮膚下陷1cm～1.5cm為宜,理論上3min可以使血液凝固,因此局部壓迫3min可有效降低皮下出血的發(fā)生率及大面積出血率;凝血功能障礙或大劑量使用抗凝劑者可適當(dāng)延長局部壓迫時間,如冠狀動脈植入術(shù)后需要壓迫3～4min并加一定的力度。據(jù)王愛英等報道,按壓方法以3個手指用棉球壓迫3min,而不主張常規(guī)的棉簽壓迫,因棉簽面積小,容易移位,壓不準部位,即使增加了壓迫時間也容易導(dǎo)致出血。按壓時還應(yīng)避免揉搓和熱敷。2.6注射器針頭不帶藥液。注射前避免排氣時藥液溢出,否則溢出的藥液可流到針眼周圍的皮內(nèi),形成小淤點和小淤斑。根據(jù)一次性注射器內(nèi)乳頭及針頭殘留量為0.07～0.08ml的原理,低分子肝素采用注射器內(nèi)少量空氣注射法,即用注射完后再推入0.1ml空氣,這就要求在抽吸藥液時可多抽入0.1ml空氣,有些廠家如速避凝自配套的注射器中就有0.1ml的空氣,在注射時先將空氣彈至活塞端,注射完畢剛好使0.1ml空氣遺留于針管乳頭部位,既可防止藥液帶入皮內(nèi)引起出血又可大大防止藥液的浪費。2.7選擇細小針頭注射。以廠家專用配套注射器為首選,推注速度為45s為宜。2.8用藥后觀察。用藥后應(yīng)加強對患者的觀察,護士在用藥期間及每次注射前后均應(yīng)詳細檢查患者的局部出血情況及全身各系統(tǒng)有無出血傾向及其他不良反應(yīng)。常見的有牙齦出血及大小便出血。如腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、瘀斑、疼痛等,應(yīng)警惕有出血可能。在使用過程中定期檢測血小板計數(shù),出凝血時間,部分凝血活酶時間纖維蛋白原及肝腎功能等使凝血酶原時間維持在正常人2倍左右,不僅能產(chǎn)生抗凝作用,且不引起明顯出血。3.皮下出血的處理3.1冷敷。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血腫形成時,立即報告醫(yī)生停藥,局部按壓30分鐘,以防繼續(xù)出血,后用毛巾包裹碎冰塊放局部冷敷,因低分子肝素的抗凝作用,局部冷敷的時間可適當(dāng)延長。在冷敷時注意防凍傷。3.2穿刺抽吸。如果血腫很大,經(jīng)上述治療仍不能吸收消退的血腫,可用無菌注射器抽吸或給予皮下血腫切開清除術(shù),應(yīng)嚴格無菌操作,防止感染,操作完后用無菌輔料加壓包扎。如一次抽吸不凈,可進行多次抽吸,直至血腫消退為止。參考文獻[1]施秀英,任一壁.低分子肝素皮下注射局部出血原因分析與研究進展.上海護理,2005,5(6):55-56.[2]