醫(yī)患爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議書

1/1醫(yī)患爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議書醫(yī)患爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議書（優(yōu)秀11篇）

在學(xué)習(xí)、工作生活中，我們都跟協(xié)議書有著直接或間接的聯(lián)系，簽訂協(xié)議書是解決糾紛的保障。我敢肯定，大部分人都對(duì)擬定協(xié)議書很是頭疼的，以下是我為大家編寫的醫(yī)患爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議書，希望對(duì)大家有所幫助。

醫(yī)患爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議書篇1甲方：____________醫(yī)院

乙方(患者或患者近親屬)：_______________

患者基本情況：_______________

姓名：_______________

性別：_______________

年齡：_______________

住址：_______________

住院號(hào)：_______________

經(jīng)過調(diào)解，_______________醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

1、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

2、甲方自愿賠償乙方。

3、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。

4、違約責(zé)任：本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元。

5、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

__________年_____月__________日

醫(yī)患爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議書篇2甲方：

乙方：

乙方于______年____月____日在車間因操作過失，不慎受傷，現(xiàn)已治愈。就其醫(yī)療費(fèi)，補(bǔ)助費(fèi)等經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：

一、醫(yī)療費(fèi)用由甲方到醫(yī)院付清，與乙方無關(guān)。

二、甲方一次性支付給乙方一次性補(bǔ)償人民幣_(tái)___元，于____年____月____日付清。

三、甲乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽定之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。

五、甲乙雙方簽定此協(xié)議后，甲乙雙方終結(jié)有關(guān)補(bǔ)償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任，同時(shí)，自簽定本協(xié)議之日起，乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系及補(bǔ)償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________

甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________

地址：_______________________地址：___________________________

電話：_______________________電話：___________________________

傳真：_______________________傳真：___________________________

日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

醫(yī)患爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議書篇3甲方：_____醫(yī)院

地址：_____聯(lián)系電話：_____郵政編碼：_____

乙方：_____性別：_____年齡：__________身份證號(hào)碼：__________住址：_____聯(lián)系電話：_____

郵政編碼：_____與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者_(dá)_________(身份證號(hào)碼：_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號(hào)__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過)______________________________。

2、(患者的現(xiàn)狀)__________________________________

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________。

4、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

5、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：____

乙方：____

____年____月____日

____年____月____日

醫(yī)患爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議書篇4甲方：___________________________(醫(yī)院)

乙方：___________________________(患者)

為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，我院開始實(shí)施慢性乙肝康復(fù)計(jì)劃，為使康復(fù)計(jì)劃順利實(shí)施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：

1.甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的.基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)惠30%，優(yōu)惠時(shí)間為康復(fù)計(jì)劃期內(nèi)。

2.此康復(fù)計(jì)劃實(shí)施期指從治療開始到一個(gè)療程治療結(jié)束，時(shí)間是6個(gè)月。

3.乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的治療方案。

4.甲方不承諾一定能夠治愈。因?yàn)楦蓴_素對(duì)慢性乙肝的治愈率只有40%-50%。

5.乙方應(yīng)嚴(yán)格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責(zé)任自負(fù)。

6.在治療期內(nèi)如因個(gè)體差異，確實(shí)不能完成規(guī)定的治療計(jì)劃，甲方應(yīng)及時(shí)更換治療方案，并退還乙方剩余治療費(fèi)用。

7.乙方應(yīng)在治療開始時(shí)一次性交清康復(fù)計(jì)劃期內(nèi)的一切費(fèi)用。

8.甲方應(yīng)定期向乙方免費(fèi)提供講座、咨詢及宣傳資料。

9.康復(fù)計(jì)劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項(xiàng)目30%的優(yōu)惠。

10.如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種優(yōu)惠條件。

甲方(蓋章)：_________

乙方(簽字)：_________

代表人(簽字)：_______

_________年____月____日

_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_____________

簽訂地點(diǎn)：_____________

醫(yī)患爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議書篇5甲方：_______________

地址：_______________

電話：_______________

乙方：_______________

地址：_______________

電話：_______________

我方本著救死扶傷全心全意為患者服務(wù)的`宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)特訂立本合同。

一、甲方責(zé)任

1.醫(yī)療與技術(shù)服務(wù)；

2.甲方及時(shí)向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；

3.甲方不定期如實(shí)向乙方說明治療期間的服藥效果；

4.我方承諾在服我方藥物1-2個(gè)療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經(jīng)受騎自行車，走路等活動(dòng)的考驗(yàn)；6個(gè)療程后患者可，達(dá)到臨床愈合；1-2年以后X線恢復(fù)正常，壞死骨復(fù)活。

二.乙方責(zé)任

1.及時(shí)和如實(shí)反映病情；

2.按照甲方要求用藥及臨床配合；

3.禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；

4.定時(shí)復(fù)查，合理營養(yǎng)膳食。

三、現(xiàn)病史：______________________________

四、服藥時(shí)間：____________________________

五、乙方按我方要求服藥，如未達(dá)到其治療效果者退還全部藥費(fèi)（差旅費(fèi)，檢查費(fèi)除外）。

以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_______年____月____日

醫(yī)患爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議書篇6甲方：______

地址：__________

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：________

委托代理人：______

乙方：_______

性別：_____年齡：_____

身份證號(hào)：___________

_家庭住址：____________

委托代理人：________

身份證號(hào)：__________

家庭住址：_______________

乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫(yī)治療時(shí)發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會(huì)醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下，雙方達(dá)成如下處理協(xié)議：

一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請(qǐng)?zhí)俨梦瘑T會(huì)依法仲裁后生效。

二、甲方考慮到乙方的實(shí)際情況，同意給付乙方人民幣壹拾__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。

三、雙方一致認(rèn)為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學(xué)和法律專家的情況下，

充分了解醫(yī)療過程的基礎(chǔ)上，出于完全自愿的情況下達(dá)成的。

四、甲乙雙方對(duì)醫(yī)療爭(zhēng)議的`基本事實(shí)沒有異議。調(diào)解書生效后，

雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責(zé)任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對(duì)方聲譽(yù)。

五、仲裁費(fèi)用元整由甲方承擔(dān)。

六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會(huì)一份。

甲方：___________

乙方：___________

委托代理人：________

日期：___________

醫(yī)患爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議書篇7甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：______________________

地址：_________________________________

法定代表人/負(fù)責(zé)人：_____________________

聯(lián)系電話：______________________________

乙方（患者/患者家屬）：_________________

地址：_________________________________

身份證號(hào)碼：__________________________

聯(lián)系電話：______________________________

鑒于：

甲方為依法設(shè)立并具有相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

乙方或其家屬因（具體醫(yī)療事件，如治療、手術(shù)等）于____年____月____日在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生爭(zhēng)議。

雙方同意在平等、自愿的基礎(chǔ)上，通過友好協(xié)商解決此爭(zhēng)議。

經(jīng)充分溝通與協(xié)商，雙方達(dá)成如下協(xié)議：

一、糾紛概述雙方確認(rèn)，本次糾紛主要涉及（詳細(xì)說明糾紛內(nèi)容，如診斷失誤、治療不當(dāng)、溝通不暢等）。

二、責(zé)任認(rèn)定基于（調(diào)解機(jī)構(gòu)/專家評(píng)估/雙方協(xié)商等）的結(jié)果，雙方同意（明確責(zé)任劃分，如甲方承擔(dān)全部/部分責(zé)任，或雙方均無明顯過錯(cuò)等）。

三、賠償與處理

甲方同意向乙方支付人民幣_(tái)___元整，作為（醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償/精神撫慰金/后續(xù)治療費(fèi)用等）。

支付方式及期限：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，通過銀行轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶（賬號(hào)：_____________）。

四、保密條款雙方同意對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容及其談判過程嚴(yán)格保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向第三方透露。

五、放棄追訴權(quán)乙方在收到上述款項(xiàng)后，視為糾紛已完全解決，乙方及其家屬承諾不再就此事向甲方提出任何性質(zhì)的索賠或訴訟，包括但不限于民事、刑事及行政訴訟。

六、協(xié)議效力本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，對(duì)雙方均具有法律約束力。

七、爭(zhēng)議解決因執(zhí)行本協(xié)議所發(fā)生的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

八、其他本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：__________

乙方（簽字）：__________

日期：____年____月____日

醫(yī)患爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議書篇8甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________________________

乙方（患者/患者家屬）：_____________________

鑒于：

甲方為依法設(shè)立并具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

乙方或其家屬因在甲方接受醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生爭(zhēng)議（以下簡(jiǎn)稱“爭(zhēng)議”），具體原因?yàn)開________________________。

雙方同意在平等、自愿的基礎(chǔ)上，通過友好協(xié)商解決上述爭(zhēng)議。

經(jīng)充分溝通與協(xié)商，雙方達(dá)成如下協(xié)議：

一、事實(shí)認(rèn)定

雙方確認(rèn)，爭(zhēng)議系因______________________引起，雙方對(duì)爭(zhēng)議的基本事實(shí)無重大分歧。

二、責(zé)任承擔(dān)

甲方承認(rèn)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中存在______________________問題，愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

乙方理解醫(yī)療行為的特殊性及風(fēng)險(xiǎn)，同意通過和解方式解決爭(zhēng)議。

三、賠償與補(bǔ)償

甲方同意向乙方支付人民幣_(tái)_______元整（￥________），作為一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、精神撫慰金等所有相關(guān)費(fèi)用。

付款方式及期限：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，將上述款項(xiàng)通過銀行轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶（賬號(hào)：_____________）。

四、協(xié)議效力

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，對(duì)雙方均具有法律約束力。

雙方承諾，本協(xié)議生效后，不再就本次爭(zhēng)議向?qū)Ψ教岢鋈魏螜?quán)利主張，也不得向第三方透露協(xié)議內(nèi)容，除非法律另有規(guī)定或經(jīng)對(duì)方書面同意。

五、保密條款

雙方同意對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容及協(xié)商過程嚴(yán)格保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向第三方披露。

六、違約責(zé)任

任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)向守約方支付違約金人民幣_(tái)___元，并賠償因其違約行為給對(duì)方造成的一切損失。

七、爭(zhēng)議解決

因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

八、其他

本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，具有同等法律效力。

本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：___________

乙方（簽字）：___________

日期：____年__月__日

醫(yī)患爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議書篇9甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________________________

乙方（患者或其近親屬）：________________________________

患者基本情況：

姓名：________________

性別：________________

年齡：________________

住址：________________

住院號(hào)：________________

鑒于：

患者于_____年____月____日至_____年____月____日在甲方處接受治療，雙方因醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，經(jīng)協(xié)商同意通過調(diào)解方式解決。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、調(diào)解事項(xiàng)

甲方承認(rèn)在醫(yī)療過程中存在過失/疏忽（如實(shí)際情況不符，請(qǐng)刪除或修改）。

乙方對(duì)甲方在醫(yī)療過程中造成的損害提出賠償要求。

二、賠償協(xié)議

甲方同意向乙方支付賠償金共計(jì)人民幣_(tái)_______元（大寫：________________），作為對(duì)乙方身體傷害、經(jīng)濟(jì)損失及精神損害的補(bǔ)償。

賠償款包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等（根據(jù)具體情況列舉）。

三、給付時(shí)間與方式

甲方應(yīng)于本協(xié)議生效后____日內(nèi)，通過銀行轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金等方式一次性（或分期）向乙方支付上述賠償款。

乙方收款賬戶信息：開戶行____________，賬號(hào)____________，戶名____________。

四、雙方權(quán)利與義務(wù)

甲方應(yīng)在本協(xié)議生效后，加強(qiáng)醫(yī)療過程管理和防范工作，防止類似問題再次發(fā)生。

甲方應(yīng)向乙方及其家屬做相關(guān)解釋，說明術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及交代治療費(fèi)用等事宜。

乙方在收到全部賠償款后，不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則應(yīng)無條件返還甲方已支付的`全部款項(xiàng)。

五、違約責(zé)任

本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_______元。

六、協(xié)議生效與份數(shù)

本協(xié)議自甲乙雙方簽字、蓋章之日起生效。

本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。如需報(bào)相關(guān)部門備案，另加相應(yīng)份數(shù)。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：

代表簽字：________________

日期：________________

乙方（患者或其近親屬）：

簽字：________________

日期：________________

醫(yī)患爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議書篇10甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________________________

乙方（患者/患者家屬）：____________________

鑒于：

甲方與乙方因________年____月____日發(fā)生在甲方處的醫(yī)療事件發(fā)生爭(zhēng)議。

雙方同意在________（調(diào)解機(jī)構(gòu)名稱）的主持下，通過友好協(xié)商解決此爭(zhēng)議。

經(jīng)充分溝通與協(xié)商，甲乙雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、糾紛概述雙方確認(rèn)，糾紛起因于______________________________（簡(jiǎn)述糾紛原因）。

二、責(zé)任認(rèn)定

經(jīng)調(diào)解，雙方同意對(duì)于此次糾紛，甲方承擔(dān)________責(zé)任，乙方理解并接受該責(zé)任認(rèn)定。

乙方放棄對(duì)甲方的其他任何權(quán)利主張及賠償請(qǐng)求。

三、賠償事宜

甲方同意向乙方一次性支付人民幣_(tái)_______元整（￥________），作為本次糾紛的全部賠償，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、精神損失費(fèi)等所有相關(guān)費(fèi)用。

付款方式及期限：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，將上述款項(xiàng)匯入乙方指定賬戶（賬戶信息：______________________________）。

四、保密條款雙方同意對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及調(diào)解過程中涉及的.所有信息保密，不得向第三方披露，除非法律另有規(guī)定或雙方另有書面約定。

五、協(xié)議效力

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，對(duì)甲乙雙方均具有法律約束力。

雙方確認(rèn)，本協(xié)議的簽訂系雙方真實(shí)意愿的表達(dá)，不存在欺詐、脅迫等情況。

本協(xié)議履行完畢后，雙方之間的本次醫(yī)療糾紛即視為完全解決，任何一方不得再就此事提出任何主張或訴訟。

六、違約責(zé)任任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)向守約方支付違約金人民幣_(tái)_______元整，并賠償因此給對(duì)方造成的一切損失。

七、爭(zhēng)議解決因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

八、其他本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，具有同等法律效力。

甲方（蓋