品管圈PDCA改善案例-降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率

PDCA醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例C圈長(zhǎng)：XXX降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率啟動(dòng)日期：2024.1.23CQ目錄活動(dòng)計(jì)劃擬定現(xiàn)狀把握圈介紹主題選定02目標(biāo)設(shè)定解析對(duì)策擬定0503040608070109對(duì)策實(shí)施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)10111

圈介紹5圈徽圈名意指每一位醫(yī)護(hù)人員懷著一顆博愛(ài)、奉獻(xiàn)、善良的心；捍衛(wèi)每一位患者的生命，促進(jìn)健康，提高服務(wù)質(zhì)量。1.紅色的愛(ài)心代表著每一位醫(yī)護(hù)人員的愛(ài)心、細(xì)心、責(zé)任心；2.展開的翅膀象征著醫(yī)護(hù)人員守護(hù)每一位患者的生命；3.紅、綠色的樹葉紋路代表著健康通暢的血液管路。護(hù)管圈6序號(hào)姓名專業(yè)科室職稱職務(wù)年齡學(xué)歷權(quán)責(zé)1XXX護(hù)理護(hù)理部主任護(hù)師輔導(dǎo)員45本科活動(dòng)組織管理者2XXX護(hù)

理重癥醫(yī)學(xué)科副主任護(hù)師圈長(zhǎng)41本科主題選定、活動(dòng)、計(jì)劃擬定3XXX護(hù)

理院感科副主任護(hù)師副組長(zhǎng)46本科監(jiān)督管理活動(dòng)4護(hù)

理護(hù)理部護(hù)

師圈員27本科參與各項(xiàng)工作、查閱文獻(xiàn)5護(hù)

理護(hù)理部副主任護(hù)師圈員37本科會(huì)議召開通知，協(xié)辦各進(jìn)度事宜、記錄6護(hù)

理呼吸腫瘤內(nèi)科主管護(hù)師圈員35本科參與各項(xiàng)工作7護(hù)理腎病消化內(nèi)科副主任護(hù)師圈員41本科數(shù)據(jù)收集8護(hù)理門診部主管護(hù)師圈員35本科協(xié)助制作課件9護(hù)

理普外科主管護(hù)師圈員37?？茀⑴c各項(xiàng)工作10護(hù)

理重癥醫(yī)學(xué)科主管護(hù)師圈員38本科原因分析、實(shí)施11護(hù)

理重癥醫(yī)學(xué)科主管護(hù)師圈員33本科原因分析、實(shí)施圈員介紹2

主題選定評(píng)價(jià)項(xiàng)目主題高風(fēng)險(xiǎn)高頻率易出錯(cuò)需達(dá)成總分順序選定降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率553947551961√降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率453731331463降低尿管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率392523311184提高臨床護(hù)理人員急救藥品知曉率463230401482提高標(biāo)本采集正確率252129311065分?jǐn)?shù)高風(fēng)險(xiǎn)高頻率易出錯(cuò)需達(dá)成1不符合不符合不符合員工重視3符合符合符合主管重視5非常符合非常符合非常符合醫(yī)院戰(zhàn)略主題選定

主題選定

1、血管導(dǎo)管相關(guān)感染（VCAI）是留置中心靜脈導(dǎo)管患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其不僅會(huì)給患者預(yù)后造成諸多不利影響，還會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，給家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2、CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染是院內(nèi)感染中花費(fèi)較高的項(xiàng)目之一。選題背景

選題背景

勢(shì)在必行選題背景

選題背景

CLABSI是臨床常見(jiàn)的醫(yī)源性感染之一，可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用及病死率。從2022--2023年我院CLABSI發(fā)生率趨勢(shì)圖看出，與目標(biāo)值0.64‰有差距，與國(guó)家倡導(dǎo)的CLABSI零容忍目標(biāo)差距更大。2022-2023年數(shù)據(jù)顯示CLABSI事件以CVC相關(guān)血流感染為主，且呈現(xiàn)重點(diǎn)科室聚集性特征。因此，多部門聯(lián)動(dòng)管理降低CLABSI發(fā)生率，具有迫切的臨床需求和廣泛的應(yīng)用前景?，F(xiàn)狀

2023年我院血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率0.714‰，高于目標(biāo)值0.64‰2023年血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染現(xiàn)狀‰現(xiàn)狀

對(duì)患者而言1.將患者安全放在首位，減少住院天數(shù)，減少醫(yī)療費(fèi)用；2.減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者健康。對(duì)醫(yī)院而言1.能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染異動(dòng)與護(hù)理環(huán)節(jié)薄弱點(diǎn)，保證有效的感染管理和預(yù)防；2.減少住院天數(shù)，增加床位周轉(zhuǎn)率；3.提高醫(yī)院管理部門及臨床科室對(duì)VCAI的關(guān)注度與參與度，推動(dòng)多部門有效協(xié)同，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全目標(biāo)改進(jìn)；4.進(jìn)一步提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提高社會(huì)滿意度；5.同時(shí)，以此為契機(jī)培養(yǎng)護(hù)理人才，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展。對(duì)護(hù)士而言1.減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保障患者護(hù)理安全；2.提升重點(diǎn)科室VCAI防控重點(diǎn)措施依從性，提高醫(yī)護(hù)人員中心靜脈置管、維護(hù)操作過(guò)程規(guī)范性；3.降低VCAI發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量，繼而改善患者健康結(jié)局。選題理由

血管導(dǎo)管相關(guān)感染（VCAI）：是指留置血管導(dǎo)管期間及拔除血管導(dǎo)管后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位感染無(wú)關(guān)的感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)局部感染和血流感染?；颊呔植扛腥緯r(shí)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現(xiàn)，血流感染除局部表現(xiàn)外還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等全身感染表現(xiàn)。血流感染實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查結(jié)果：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性，或者從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。參考文獻(xiàn)：《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南》（2021版）相關(guān)定義衡量指標(biāo)—結(jié)果指標(biāo)

說(shuō)明：

中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染例數(shù)是指在統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)所監(jiān)測(cè)患者發(fā)生血流感染的例數(shù)總和，如果某患者在監(jiān)測(cè)期間發(fā)生2次以上血流感染，則計(jì)算相應(yīng)次數(shù)。

中心導(dǎo)管插管總?cè)諗?shù)是指在統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)所監(jiān)測(cè)患者中每根中心導(dǎo)管插管天數(shù)總和。

參考文獻(xiàn)：《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》（2016版）中心導(dǎo)管包括非隧道式中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）和完全植入式輸液港（PORT）。3

活動(dòng)計(jì)劃擬定

制定活動(dòng)計(jì)劃開會(huì)頻次：1月1次計(jì)劃時(shí)間：------實(shí)際時(shí)間：制表人：XXX制表時(shí)間：2024年1月27日日期

步驟24.124.224.324.424.524.624.724.8負(fù)責(zé)人地點(diǎn)341234123412341234123412341234P主題選定XXX計(jì)劃擬定XXX現(xiàn)狀把握XXX/XXX目標(biāo)設(shè)定XXX解析XXXXXX對(duì)策擬定XXXXXXD實(shí)施與檢討XXXC效果確認(rèn)XXX標(biāo)準(zhǔn)化A檢討與改進(jìn)XXX……………………………………………………………………………

D實(shí)施

（40%）C檢查（20%）

P計(jì)劃(30%)A評(píng)價(jià)(10%)4

現(xiàn)狀把握沖封導(dǎo)管去除貼膜手衛(wèi)生戴無(wú)菌手套脫清潔手套消毒貼貼膜每日按規(guī)定維護(hù)手衛(wèi)生維護(hù)醫(yī)囑擺好體位去除殘膠洗手更換接頭評(píng)估置管

核對(duì)解釋整理用物、記錄

拔管此次活動(dòng)重點(diǎn)現(xiàn)狀把握中心靜脈導(dǎo)管(CVC)相關(guān)血流感染預(yù)防措施查檢表項(xiàng)目日期1.置管時(shí)采用最大無(wú)菌屏障2.置管前進(jìn)行手衛(wèi)生3.穿刺時(shí)消毒劑完全干燥4.維護(hù)前進(jìn)行手衛(wèi)生5.每天觀察穿刺點(diǎn)并記錄6.敷料按規(guī)定更換，有標(biāo)識(shí)7.導(dǎo)管固定方法正確8.換藥符合規(guī)范，嚴(yán)格無(wú)菌操作9.三通、正壓接頭清潔，無(wú)血漬10.肝素鹽水定時(shí)沖管，無(wú)堵管11.護(hù)士掌握沖管指征12.盡量選擇腔數(shù)少的導(dǎo)管13.懷疑導(dǎo)管感染盡早拔出送培養(yǎng)14.24小時(shí)更換裝置，每周更換正壓接頭，有污染隨時(shí)更換15.注射藥物前用棉片多方位擦拭15秒16.輸注血液或脂肪乳等腸外營(yíng)養(yǎng)液24小時(shí)更換管路17.護(hù)士知曉預(yù)防措施18.每日評(píng)估留置必要性，必要時(shí)拔除19.導(dǎo)管及接頭用無(wú)菌治療巾包裹，4小時(shí)更換總計(jì)現(xiàn)狀把握缺陷項(xiàng)目缺陷數(shù)占比（%）累計(jì)百分比（%）導(dǎo)管及接頭用無(wú)菌治療巾包裹，4小時(shí)更換12827.95%27.95%注射藥物前用棉片多方位擦拭15秒12226.64%54.59%三通、正壓接頭清潔，無(wú)血漬10522.93%77.51%敷料按規(guī)定更換，有標(biāo)識(shí)4910.70%88.21%置管前進(jìn)行手衛(wèi)生153.28%91.49%維護(hù)前進(jìn)行手衛(wèi)生143.06%94.54%肝素鹽水定時(shí)沖管，無(wú)堵管143.06%97.60%24小時(shí)更換裝置，每周更換正壓接頭，有污染隨時(shí)更換112.40%100.00%合計(jì)458100.00%

制圖人：XXX制圖日期：2024年02月04日現(xiàn)狀把握5

目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定成員XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX分值33331333331平均值29/11=2.636評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)能自行解決需一人配合需多人配合參考分值531組能力2.636/5*100%=52.72%

圈能力值=52.72%改善重點(diǎn)值=77.51%目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值X改善重點(diǎn)X圈能力=0.714‰-0.714‰X77.51%X52.72%＝0.42‰改善幅度=（目標(biāo)值–現(xiàn)況值）/現(xiàn)況值=（0.42‰-0.714‰）/0.714‰

=-41.18%制圖人：XXX制圖日期：2024年02月11日目標(biāo)設(shè)定降低41.18%6

解析人料法環(huán)患者護(hù)士治療巾刺激皮膚，感覺(jué)不適，自行撤除患者躁動(dòng)治療巾材質(zhì)輕制度內(nèi)容不細(xì)化，缺少治療巾相關(guān)要求無(wú)專項(xiàng)查檢內(nèi)容治療巾存放位置庫(kù)房距離病房較遠(yuǎn)治療巾污染撤除后，未及時(shí)更換導(dǎo)管及接頭未保持無(wú)菌狀態(tài)數(shù)量不足采購(gòu)辦未進(jìn)購(gòu)專用無(wú)菌治療巾監(jiān)管不夠無(wú)專人負(fù)責(zé)治療巾的管理酒精棉片數(shù)量不足科室未及時(shí)領(lǐng)取消耗大無(wú)菌意識(shí)淡薄未專物專用危重患者多，治療操作多，急于下一項(xiàng)治療更換液體不及時(shí)，導(dǎo)致三通回血人力配置不足培訓(xùn)專業(yè)培訓(xùn)少護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組監(jiān)管力度弱患者受疾病影響導(dǎo)管及接頭未保持無(wú)菌狀態(tài)制圖人：XXX制圖日期：2024年02月19日原因分析編號(hào)末端原因合計(jì)1未專物專用11131111111132危重患者多，治療操作多12221321121183采購(gòu)辦未進(jìn)購(gòu)專用無(wú)菌治療巾12221322122204護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組監(jiān)管力度弱22321321131215無(wú)專項(xiàng)查檢內(nèi)容32222321222236無(wú)專人負(fù)責(zé)治療巾的管理33332321333297專業(yè)培訓(xùn)少12123122122198內(nèi)容不細(xì)化，缺少治療巾相關(guān)要求32233322332289科室未及時(shí)領(lǐng)取酒精棉片333323222222710治療巾污染撤除后，未及時(shí)更換212121221231911治療巾刺激皮膚，感覺(jué)不適，自行撤除222212121211812患者躁動(dòng)122213222222113患者受疾病影響221223112211914庫(kù)房距離病房較遠(yuǎn)312111121221715更換液體不及時(shí)，導(dǎo)致三通回血222111211211616材質(zhì)輕，數(shù)量不足112213222211917科室未及時(shí)領(lǐng)取酒精棉片，消耗大221211221221818人力配置不足2322332332328小組成員對(duì)末端原因進(jìn)行1-2-3打分，根據(jù)20/80原則，18*0.2=3.6=4制表人：XXX

制表時(shí)間：2024.02.20要因評(píng)價(jià)關(guān)鍵問(wèn)題要因改進(jìn)方案篩選標(biāo)準(zhǔn)總分是否實(shí)施提案人實(shí)施計(jì)劃負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性效益性1周2周3周4周導(dǎo)管及接頭未保持無(wú)菌狀態(tài)科室未及時(shí)領(lǐng)取酒精棉片1.尋找酒精棉片的替代品（可收費(fèi)耗材）；2.未找到前科室領(lǐng)取足夠量的酒精棉片以供臨床使用；604242144√無(wú)專人負(fù)責(zé)治療巾的管理科室指定專人負(fù)責(zé)治療巾的管理；605650166√護(hù)理常規(guī)內(nèi)容不細(xì)化，缺少治療巾相關(guān)要求由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行修訂，對(duì)治療巾的材質(zhì)及更換時(shí)間做出規(guī)定；606030150√人力配置不足1.積極向院方申請(qǐng)?jiān)黾幼o(hù)理人員；2.由其他班次分擔(dān)管路的不分護(hù)理工作，減少責(zé)任護(hù)士工作量；3.購(gòu)買輸液報(bào)警器，及時(shí)更換藥液，減少堵管；525050152√全體成員就每一措施的可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目評(píng)價(jià)進(jìn)行對(duì)策選定對(duì)策方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，成員共12人，總分60+60+60=180，以80/20原則定律144分以上為可采取的對(duì)策，但本項(xiàng)目小組希望能有較高的達(dá)成率，全體成員決定以144以上均為采取對(duì)策。制表人：XX

制表時(shí)間：2024.027

對(duì)策擬定為何（Why）最適方案（What）人（Who）時(shí)/時(shí)機(jī)（When）地/場(chǎng)所(Where)如何/方法(How)實(shí)施計(jì)劃科室未及時(shí)領(lǐng)取酒精棉片1、尋找酒精棉片的替代品（可收費(fèi)耗材）；2、未找到前科室領(lǐng)取足夠量的酒精棉片以供臨床使用；3.05日前尋找酒精棉片的替代品設(shè)備科向設(shè)備科申請(qǐng)酒精棉片的替代品3.05提交申請(qǐng)計(jì)劃無(wú)專人負(fù)責(zé)治療巾的管理科室指定專人負(fù)責(zé)治療巾的管理；3.08前修訂藥療班職責(zé)ICU病房制定藥療班職責(zé)，負(fù)責(zé)治療巾的更換3.08完成崗位說(shuō)明書的修訂3.10完成科室人員的培訓(xùn)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容不細(xì)化，缺少治療巾相關(guān)要求由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行修訂，對(duì)治療巾的材質(zhì)及更換時(shí)間做出規(guī)定；3.08前完成護(hù)理常規(guī)的修訂ICU病房修訂《中心靜脈置管護(hù)理常規(guī)》3.08完成護(hù)理常規(guī)的修訂3.10完成科室人員的培訓(xùn)人力配置不足1、積極向院方申請(qǐng)?jiān)黾幼o(hù)理人員；2、由其他班次分擔(dān)管路的維護(hù)，不分護(hù)理工作，減少責(zé)任護(hù)士工作量；3、購(gòu)買輸液報(bào)警器，及時(shí)更換藥液，減少堵管；1.3.05前遞交增加護(hù)理人員的申請(qǐng)2.由藥療班負(fù)責(zé)中心管路治療巾的更換3.3.15前購(gòu)買輸液報(bào)警器ICU病房1.向院方遞交增加護(hù)理人員的申請(qǐng)2.購(gòu)買輸液報(bào)警器1、3.05向醫(yī)院遞交增加護(hù)理人員申請(qǐng)2、3.16號(hào)購(gòu)買輸液報(bào)警器15臺(tái)制定活動(dòng)計(jì)劃8

對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策實(shí)施一對(duì)策名稱優(yōu)化導(dǎo)管維護(hù)流程主要原因SOP不夠細(xì)化改善前:1.流程中對(duì)維護(hù)工具（治療巾）無(wú)明確要求；2.操作流程未細(xì)化無(wú)法直接指導(dǎo)操作3.導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范。對(duì)策擬定：1.職能部門聯(lián)合護(hù)士長(zhǎng)細(xì)化操作流程，規(guī)定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的操作流程。2.科室指定專人負(fù)責(zé)治療巾的管理

。實(shí)施時(shí)間：2024年03月25日-6月23日實(shí)施地點(diǎn)：ICU醫(yī)辦室負(fù)責(zé)人：XXX、XXX、XXX對(duì)策實(shí)施:1.ICU結(jié)合現(xiàn)有的中心導(dǎo)管維護(hù)操作流程及現(xiàn)行專業(yè)指南進(jìn)行修訂，細(xì)化操作流程，經(jīng)護(hù)理部、院感科審核通過(guò)后確定最終版本；2.護(hù)理部、院感科協(xié)作對(duì)臨床護(hù)士維護(hù)操作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查，檢查結(jié)果納入科室績(jī)效；3.科室安排藥療班負(fù)責(zé)治療巾的更換并修訂藥療班職責(zé)。對(duì)策檢討：優(yōu)點(diǎn)：通過(guò)制定周期性培訓(xùn)計(jì)劃

，大家學(xué)習(xí)態(tài)度變得積極，減輕責(zé)護(hù)的護(hù)理工作。

缺點(diǎn)：增大藥療班工作量。對(duì)策處置：修訂中心導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理常規(guī)納入標(biāo)準(zhǔn)化。

對(duì)策效果確認(rèn)：1.經(jīng)過(guò)以上對(duì)策的實(shí)施，查檢項(xiàng)目中導(dǎo)管及接頭用無(wú)菌治療巾包裹，缺陷數(shù)由128次降至37次，效果明顯；修訂后的護(hù)理常規(guī)可行性高，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。

制表人：XX

制表時(shí)間：2024.03對(duì)策實(shí)施PDAC對(duì)策實(shí)施二對(duì)策名稱開展專項(xiàng)操作維護(hù)培訓(xùn)主要原因注射藥物前未用棉片多方位擦拭15秒改善前:1.護(hù)士接頭消毒方法不規(guī)范，消毒工具不適用。對(duì)策擬定：1.護(hù)士長(zhǎng)組織科內(nèi)護(hù)士定期參加培訓(xùn)；2.由高年資護(hù)士帶領(lǐng)低年資護(hù)士定期進(jìn)行學(xué)習(xí)；3.每次培訓(xùn)結(jié)束后及時(shí)進(jìn)行溝通交流；4.尋找酒精棉片的替代品；實(shí)施時(shí)間：2024年03月25日-6月23日實(shí)施地點(diǎn)：辦公室負(fù)責(zé)人：對(duì)策實(shí)施:

1.科內(nèi)組織一個(gè)季度進(jìn)行一次培訓(xùn)

，輪流培訓(xùn)

，確保人人參與；

2.一個(gè)高年資護(hù)士帶兩個(gè)低年資護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)；

3.每個(gè)月舉行一次知識(shí)交流會(huì)

，大家暢所欲言

，互相學(xué)習(xí)

，分享心得；4.向設(shè)備科申請(qǐng)酒精棉片替代品；對(duì)策檢討：優(yōu)點(diǎn)：通過(guò)制定周期性培訓(xùn)計(jì)劃

，大家學(xué)習(xí)態(tài)度變得積極。

缺點(diǎn)：增大工作量。對(duì)策處置：持續(xù)改進(jìn)后效果良好

，繼續(xù)執(zhí)行。

對(duì)策效果確認(rèn)：1.使用酒精棉片消毒后，查檢項(xiàng)目中注射藥物前用棉片多方位擦拭15秒，查檢缺陷數(shù)由122次降至28次，有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

制表人：制表時(shí)間：2024.03對(duì)策實(shí)施PDAC制表人：謝*制表時(shí)間：2024.03對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施三對(duì)策名稱責(zé)護(hù)分管危重患者較多主要原因人力資源配置不足改善前:責(zé)護(hù)忙于護(hù)理患者及治療，忽略對(duì)管路的維護(hù)對(duì)策擬定：1.積極向院方申請(qǐng)?jiān)黾幼o(hù)理人員；2.由其他班次分擔(dān)管路的維護(hù)，不分護(hù)理工作，減少責(zé)任護(hù)士工作量；3.購(gòu)買輸液報(bào)警器，及時(shí)更換藥液，減少堵管；實(shí)施時(shí)間：2024年03月25日-6月23日實(shí)施地點(diǎn)：辦公室負(fù)責(zé)人：XXX，XXX對(duì)策實(shí)施:1.3.05前遞交增加護(hù)理人員的申請(qǐng)；2.由藥療班負(fù)責(zé)中心管路治療巾的更換；3.3.15前購(gòu)買輸液報(bào)警器；對(duì)策檢討：優(yōu)點(diǎn)：減輕責(zé)護(hù)的工作量，多班次查看管路情況。輸液報(bào)警器安置避免的液體走空現(xiàn)象，防止空氣栓塞的發(fā)生。

缺點(diǎn)：加大耗材量。對(duì)策處置：持續(xù)改進(jìn)后效果良好

，繼續(xù)執(zhí)行。

對(duì)策效果確認(rèn)：1.經(jīng)過(guò)以上對(duì)策的實(shí)施，護(hù)理人員分班次對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行多次查看，查檢項(xiàng)目中三通、正壓接頭清潔無(wú)血漬，查檢缺陷數(shù)由105次降至16次，保證了護(hù)理工作安全性。

制表人:

制表時(shí)間：2024.03對(duì)策實(shí)施PDAC對(duì)策實(shí)施9

效果確認(rèn)缺陷項(xiàng)目缺陷數(shù)占比（%）累計(jì)百分比（%）導(dǎo)管及接頭用無(wú)菌治療巾包裹，4小時(shí)更換12827.95%27.95%注射藥物前用棉片多方位擦拭15秒12226.64%54.59%三通、正壓接頭清潔，無(wú)血漬10522.93%77.51%敷料按規(guī)定更換，有標(biāo)識(shí)4910.70%88.21%置管前進(jìn)行手衛(wèi)生153.28%91.49%維護(hù)前進(jìn)行手衛(wèi)生143.06%94.54%肝素鹽水定時(shí)沖管，無(wú)堵管143.06%97.60%24小時(shí)更換裝置，每周更換正壓接頭，有污染隨時(shí)更換112.40%100.00%合計(jì)458100.00%

缺陷項(xiàng)目缺陷數(shù)占比（%）累計(jì)百分比（%）導(dǎo)管及接頭用無(wú)菌治療巾包裹，4小時(shí)更換3724.67%24.67%注射藥物前用棉片多方位擦拭15秒2818.67%43.34%敷料按規(guī)定更換，有標(biāo)識(shí)2114.00%57.34%三通、正壓接頭清潔，無(wú)血漬1610.67%68.00%置管前進(jìn)行手衛(wèi)生1510.00%78.00%維護(hù)前進(jìn)行手衛(wèi)生128.00%86.00%肝素鹽水定時(shí)沖管，無(wú)堵管117.33%93.34%24小時(shí)更換裝置，每周更換正壓接頭，有污染隨時(shí)更換106.67%100.00%合計(jì)150100%有形