品管圈PDCA改善案例-提高危急值管理合格率

PDCA改善案例提高危急值管理合格率匯報人：XXXRESULTSREPORTING活動步驟1、主題選定及小組組建2、活動計劃擬定3、現(xiàn)況把握5、解析6、對策擬定7、對策實施4、目標(biāo)設(shè)定8、效果確認9、標(biāo)準化10、檢討與改進1、主題選定及小組組建主題評價序號備選主題高風(fēng)險高頻率易出錯需達成總分順序選定1提高文件書寫合格率111717135822提高出院患者滿意度79993453提高患者“快速康復(fù)圍手術(shù)期健康教育內(nèi)容”依從性9131194244降低非計劃拔管高科室危急值管理合格率21171921781√評價說明分數(shù)高風(fēng)險高頻率易出錯需達成1不符合不符合不符合員工重視3符合符合符合主管重視5非常符合非常符合非常符合醫(yī)院戰(zhàn)略備注：1、本次活動主題以評價法進行選定，共9人參與選題過程；2、采用5、3、1打分標(biāo)準，總分第一順位為本次主題。確定主題：提高科室危急值管理合格率制表人：XXX

制表日期：2022.6項目背景XXX省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則（2013年版）項目背景《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)（2019版）》中提到要建立健全臨床危急值報告制度，規(guī)范并嚴格落實操作流程。危急值管理：包括危急值記錄；危急值處理；病例書寫記錄及護理記錄單書寫記錄等內(nèi)容！主題定義問題定義危急值是指：某項或某類檢驗結(jié)果與正常參考值范圍差值較大，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，此時臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者的生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會，危及生命。問題描述檢驗危急值在急危重病臨床應(yīng)用專家共識（成人版）選題意義減少工作差錯，減少醫(yī)療安全事故，增加團隊凝聚力，增加集體榮譽感，增加相互協(xié)作能力。對患者醫(yī)生能迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，盡可能挽救患者生命。最大可能挽救患者生命，減少醫(yī)療安全事故，減少損失，有助于提高病人對醫(yī)院信任感及滿意度。對醫(yī)院確定主題：提高危急值管理合格率對醫(yī)護衡量指標(biāo)

衡量

指標(biāo)危急值管理合格率=危急值管理問題例數(shù)/危急值報告總例數(shù)×100%活動小組組建序號姓名職位職稱學(xué)歷負責(zé)內(nèi)容1XXX護理部副主任副主任護師本科輔導(dǎo)員2XXX護士長主管護師本科組織、策劃、管理3副主任副主任醫(yī)師研究生組織會議、收集資料4副護士長主管護師本科數(shù)據(jù)收集、原因分析、實施5醫(yī)生主治醫(yī)師研究生原因分析、實施、改進6護士主管護師本科原因分析、實施、改進7護士護師本科原因分析、實施、改進8護士護士?？圃蚍治?、實施、改進9護士護士專科原因分析、實施、改進制表人：XXX

制表日期：2022.62、活動計劃擬定活動計劃擬定危急值管理合格率專案改善活動進度表計劃線實際線2022年6月7月負責(zé)人工具地點123451234主題選定XXX頭腦風(fēng)暴辦公室活動計劃擬定甘特圖辦公室現(xiàn)況把握柏拉圖病房原因分析柱狀圖辦公室對策擬定魚骨圖辦公室對策實施頭腦風(fēng)暴辦公室效果確認柱狀圖辦公室標(biāo)準化流程圖辦公室檢討與改進小組討論辦公室PDCA制表人：XXX

制表日期：2022.63、現(xiàn)況把握現(xiàn)狀調(diào)查按接臺手術(shù)患者的整個流程延誤時間的項目設(shè)計查檢表，從接到手術(shù)室電話通知到患者送達手術(shù)室整個過程記錄好每一位患者每一環(huán)節(jié)所需時間。14接收危急值報告處理流程圖醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值電話通知科室登記本進行登記護士確認遵醫(yī)囑處理病例及護理記錄做記錄醫(yī)生進行登記本記錄處理效果醫(yī)生是否接到電話醫(yī)生確認接收，開具醫(yī)囑護士接電話危急值登記本登記是否轉(zhuǎn)告《危急值管理制度》指出危急值接收人員負責(zé)危急值登記本完整記錄，非班時間或醫(yī)生不在辦公室時由值班護士通知醫(yī)生后給予相應(yīng)的治療及處置措施并觀察記錄處理效果。醫(yī)生開具醫(yī)囑制表人：XXX

制表日期：2022.6檢查時間：2022年3月1日-2022年6月1日檢查地點：肝膽外科檢查例數(shù)：總計205項，有問題82項檢查內(nèi)容：危急值管理檢查方法：翻閱危急值登記本、肝膽科醫(yī)護人員對危急值報告制度、流程和范圍知曉情況、查看危急值報告系統(tǒng)，病例資料及護理記錄中的危急值處理措施是否規(guī)范合理。檢查原因：提高肝膽外科危急值管理合格率檢查負責(zé)人：XXX

XXX現(xiàn)狀調(diào)查82項記錄錯誤危急值管理包括危急值登記本記錄完整、無漏登錯登；醫(yī)護人員掌握危急值報告制度、流程和范圍；病例資料處置措施規(guī)范合理、記錄完整；護理記錄資料記錄及時完整正確。現(xiàn)狀調(diào)查根據(jù)查檢表結(jié)果(見下表)，經(jīng)統(tǒng)計其中危急值登記本記錄不完善，有缺項、漏項、漏登；醫(yī)護人員對危急值界定范圍不知曉；出現(xiàn)危急值后的觀察及處置不知曉；護理記錄單對危急值處理記錄不詳；移動系統(tǒng)未及時確認、護理記錄漏記。調(diào)查結(jié)果危急值管理合格率現(xiàn)況值：危急值管理正確人數(shù)123÷上報危急值總?cè)藬?shù)205×100%=60%調(diào)查結(jié)果現(xiàn)狀調(diào)查危急值記錄錯誤原因查檢分析表相關(guān)因素發(fā)生頻數(shù)百分率（%）累計百分比（%）危急值登記本記錄不完善5061%61%醫(yī)護人員對危急值界定范圍不知曉1518%79%醫(yī)護人員對出現(xiàn)危急值后的觀察及處置不知曉810%89%護理記錄對危急值處理記錄不詳46%93%移動護理系統(tǒng)中危急值上報后未確認34%97%危急值登記本漏記11%99%護理記錄漏記11%100%制表人：XXX

制表日期：2022.6現(xiàn)狀調(diào)查危急值管理問題分析柏拉圖制表人：XXX

制表日期：2022.64、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定根據(jù)柏拉圖分析法的“二八定律”，選定75%為改善點。前兩項為專案改善的重點。小組改善能力為70%=現(xiàn)狀值+（標(biāo)準值-現(xiàn)狀值）×改善重點×小組能力=60%+（100%-60%）×75%×70%=81%目標(biāo)值目標(biāo)設(shè)定為危急值記錄合格率提高至81%5、解析現(xiàn)狀調(diào)查原因分析柏拉圖對危急值管理制度及處理流程不了解為何危急值登記本記錄不完整制度流程不完善重視程度不足醫(yī)護未進行有效溝通危急值項目過多未定期培訓(xùn)考核危急值項目較多責(zé)任心差醫(yī)生護士忙病人較多檢查不足處罰力度不足科室無處罰機制評估不足報告系統(tǒng)卡頓電腦卡頓管理不到位考核不到位職責(zé)不明確科室監(jiān)管不足危急值登記本管理不足危急值登記本無專人負責(zé)管理檢驗科對臨床病情及項目不了解網(wǎng)絡(luò)卡頓找不到登記本環(huán)境嘈雜工作量大人機料環(huán)法登記本位置不固定制表人：XXX

制表日期：2022.6現(xiàn)狀調(diào)查原因分析柏拉圖為何醫(yī)護人員對危急值界定范圍不知曉制度流程不完善工作繁忙危急值項目過多未定期培訓(xùn)考核無科室常見危急值范圍統(tǒng)計表科室監(jiān)管不到位醫(yī)護人員少檢查不足危急值設(shè)定范圍廣科室無處罰機制評估不足報告系統(tǒng)卡頓電腦卡頓管理不到位培訓(xùn)考核不到位職責(zé)不明確科室監(jiān)管不足危急值登記本管理不足危急值無專人監(jiān)管檢驗科對臨床病情及項目不了解網(wǎng)絡(luò)卡頓工作量大，急診多危重多環(huán)境嘈雜人機料環(huán)法病人較多重視程度不足危急值項目較多對危急值的意義不知曉制表人：XXX

制表日期：2022.66、對策擬定對策擬定危急值管理不合格要因?qū)Σ叻桨冈u價總分提案人選定負責(zé)人可行性經(jīng)濟性有效性危急值登記本位置不固定，無專人管理1制作危急值登記本專用賬冊文件夾212133752固定危急值登記本放置位置353335103√3粘貼醒目標(biāo)識353135101√4制定專人對危急值登記本進行登記內(nèi)容及位置管理25353191√無危急值管理制度、處理流程及危急值界定范圍培訓(xùn)及考核1統(tǒng)計科室常見危急值項目及界值31353195√2粘貼到醒目位置292529831制定科室接收危急值電話登記、報告、處置及記錄流程353335103√2進行接收危急值電話登記、報告、處置及記錄流程演練25292781√3進行危急值相關(guān)制度及流程考核29313191√制表人：XXX

制表日期：2022.6真因整合—對策擬定評分方式：依據(jù)5、3、1打分原則，工7人投票，總分105分，以80/20定律，總分84分以上為實行對策7、對策實施對策實施

對策一對策名稱固定危急值登記本放置位置專人監(jiān)管主要要因危急值登記本無固定位置無專人監(jiān)管改善前：針對接收電話危急值時找不到登記本，無專人監(jiān)管對策內(nèi)容：1固定危急值登記本位置2粘貼醒目標(biāo)識3與檢驗科溝通，上報電話順序4設(shè)置危急值登記本管理質(zhì)控員兩名對象措施：負責(zé)人：XXX、XXX實施時間：2022.6.15危急值地點：肝膽外科對策處置：1經(jīng)確認為有效對策2以上對策實施有效，列入標(biāo)準化操作

效果確認：危急值登記本登記記錄不完整由57%下降至19%PDCA對策實施3.與檢驗科溝通，電話上報危急值時首先撥打南區(qū)醫(yī)生辦公室電話XXX，無人接聽時撥打南北區(qū)護理站電話XXX、XXX，不再撥打北區(qū)醫(yī)生辦公室電話4.設(shè)置危急值登記本管理質(zhì)控員兩名，每天對登記本進行檢查做好登記，發(fā)現(xiàn)問題及時與當(dāng)事人溝通，每月月底質(zhì)控會議進行數(shù)據(jù)整理匯總分析提出改進措施對策實施

對策二對策名稱進行危急值管理制度、處理流程及危急值界定范圍培訓(xùn)及考核主要要因無危急值管理制度、處理流程及危急值界定范圍培訓(xùn)及考核改善前：科室部分醫(yī)護人員對危急值管理制度、處理流程及危急值界定范圍不知曉、不掌握對策內(nèi)容：1制定肝膽外科危急值接收及處理流程并進行考核2總結(jié)肝膽外科常見危急值項目及界定范圍，并進行培訓(xùn)及考核3每季度培訓(xùn)危急值管理制度、處理流程及危急值界定范圍并進行考核，人人達標(biāo)對象措施：負責(zé)人：XXX、XXX實施時間：2022.6.15危急值地點：肝膽外科對策處置：1經(jīng)確認為有效對策2以上對策實施有效，列入標(biāo)準化培訓(xùn)

效果確認：醫(yī)護人員對醫(yī)護人員對危急值管理制度、處理流程及危急值界定范圍知曉率由83%上升至96%PDCA對策實施“誰接聽、誰記錄”醫(yī)護人員接到危急值報告電話遵循原則對策實施311.接收危急值報告處理流程圖醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值電話通知科室登記本進行登記護士移動護理系統(tǒng)確認接收護理記錄單記錄及處置及護理醫(yī)生進行進一步治療醫(yī)生接電話并復(fù)述醫(yī)生確認接收護士接電話并復(fù)述是否轉(zhuǎn)告醫(yī)生開具醫(yī)囑制表人：XXX

制表日期：2022.6危急值登記本登記遵醫(yī)囑給予處置及護理病例記錄及處置措施危急值登記本寫處置時間簽名結(jié)果觀察處置效果病例做好記錄觀察處置效果并記錄報告8、效果確認效果確認對2022年6月14日至2022年7月14日接到的137項危急值檢查統(tǒng)計，不合格8項，合格129項，合格率94.1%效果確認通過實施上述對策，危急值管理合格率由60%提升至94%。有形效果效果確認無形效果護理人員專案改善前后綜合能力評價項目活動前活動后活動成長正/負向合計平均合計平均責(zé)任心17.42.924.64.1↑自信心14.42.427.64.6↑積極性16.22.724.04.0↑解決問題能力18.63.123.43.9↑團隊凝聚力12.62.127.04.5↑溝通協(xié)調(diào)21.63.625.84.3↑幸福感19.83.325.24.2↑護理專案改善前后綜合能力評價雷達圖9、標(biāo)準化標(biāo)準化（一）建立危急值處理工作流程（二）固定肝膽外科病區(qū)電話上報順序（三）固定危急值登記本放置位置（四）設(shè)立危急值登記本質(zhì)控人員（五）每季度培訓(xùn)危急值管理制度、處理流程及危急值界定范圍并進行考核10、檢討與改進檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點/今后努力的方向主題選定符合急救應(yīng)急小組主題如能再細化將會做得更好現(xiàn)狀把握收集有效數(shù)據(jù)，取得客觀資料，根據(jù)數(shù)據(jù)和事實找出問題