品管圈PDCA獲獎(jiǎng)案例降低住院患者胃管非計(jì)劃拔管率

PDCA醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例降低住院患者胃管非計(jì)劃拔管率保胃圈第一期圈活動(dòng)

目錄CONTENT關(guān)于保胃圈0102主題選定03活動(dòng)計(jì)劃擬定04現(xiàn)狀把握05目標(biāo)設(shè)定07對(duì)策擬定08對(duì)策實(shí)施與檢討09效果確認(rèn)10標(biāo)準(zhǔn)化11檢討與改進(jìn)06解析12下期主題選定1Part01組圈01關(guān)于保胃圈第一部分關(guān)于保胃圈-圈的組成圈名保胃圈成立時(shí)間2023年07月18日圈長(zhǎng)XX圈員人數(shù)

8人輔導(dǎo)員

XX

活動(dòng)主題降低住院患者胃管非計(jì)劃拔管率圈成員介紹序號(hào)圈員姓名圈內(nèi)職務(wù)職稱年齡資歷學(xué)歷圈內(nèi)工作1XX圈長(zhǎng)副主任護(hù)師4523年本科組織、指導(dǎo)、督查、評(píng)價(jià)2XX圈員副主任護(hù)師4320年本科活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)分析3XX圈員主管護(hù)師4217年本科協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、督查、評(píng)價(jià)4XX圈員主管護(hù)師3513年本科協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、督查、評(píng)價(jià)5XX圈員主管護(hù)師319年本科培訓(xùn)、數(shù)據(jù)收集6XX圈員護(hù)師297年?？苹顒?dòng)措施落實(shí)7XX圈員護(hù)師276年本科活動(dòng)措施落實(shí)8XX圈員護(hù)士242年本科數(shù)據(jù)收集分析制圖人：XX2023.07.18圈長(zhǎng)職責(zé)關(guān)于保胃圈-人員職責(zé)輔導(dǎo)員職責(zé)圈員職責(zé)√領(lǐng)導(dǎo)品管圈的活動(dòng)√決定品管圈活動(dòng)的進(jìn)行方向√建立圈員協(xié)助，全員參加發(fā)言√全員分擔(dān)的體制√建立圈員的良好人群關(guān)系√指導(dǎo)圈員有關(guān)QCC方法等√實(shí)施圈長(zhǎng)與圈員的品管教育√培養(yǎng)圈員自發(fā)參與圈會(huì)的風(fēng)氣√掌握圈員品管活動(dòng)的想法和做法√正確指導(dǎo)品管手法，提高活動(dòng)能力√選定活動(dòng)改善的問題√對(duì)品管圈無法處理問題給予幫助√輔導(dǎo)品管圈活動(dòng)持續(xù)性和永久性√協(xié)助圈會(huì)順利進(jìn)行

√熱心參加圈會(huì),積極的參與活動(dòng)√圈會(huì)積極發(fā)言，建立活潑的氛圍√扎實(shí)落實(shí)所分配的項(xiàng)目√將發(fā)現(xiàn)的問題積極向小組匯報(bào)√開展品管時(shí)與患者保持良好關(guān)系√確實(shí)遵守作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施作業(yè)

圈名、圈徽的選定

本次征集6個(gè)候選圈名及圈徽，全體成員投票后，保胃圈獲票數(shù)最多，最后我們的圈名確定為保胃圈候選圈名

候選圈徽

投票數(shù)結(jié)果七心圈1暖心圈2保胃圈6

暢通圈2晨曦圈3胃馨圈1制圖人：XX2023.07.19

綠色線條:代表胃管管路，也代表我們是永不停歇,生機(jī)勃勃的護(hù)理團(tuán)隊(duì)

中間的兩人:代表護(hù)士和患者

紅色的胃:代表科室優(yōu)勢(shì)病種

我們每一位護(hù)理人員團(tuán)結(jié)一心，用專業(yè)的知識(shí)和熟練的技能做好每位家屬及患者的胃管固定健康教育，給予患者家人般的關(guān)懷。讓我們同心同力攜手走向健康。關(guān)于保胃圈-圈的意義

鎖扣:代表一個(gè)堅(jiān)固的鎖扣形象環(huán)繞胃

管，象征防止拔出

書:代表胃管固定宣教知識(shí)1Part01組圈02主題選定第二部分

評(píng)價(jià)項(xiàng)目

主題上級(jí)政策可行性

迫切性

圈能力

總分

排序

選定提案人提高護(hù)理文件書寫正確率

20

221222

762XX降低住院患者胃管非計(jì)劃拔管率24

24

26

22

961XX降低留置針回血率

101816

18624XX提高術(shù)后患者踝泵運(yùn)動(dòng)正確率

20181416683XX主題選定-選題過程分?jǐn)?shù)上級(jí)政策可行性迫切性圈能力1不相關(guān)不可行普通00%-50%3相關(guān)可行迫切51%-75%5極相關(guān)極可行極迫切76%-100%備注：依據(jù)5、3、1評(píng)分法，共8人參與選題過程，每位圈員對(duì)每一主題、每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目均進(jìn)行打分，將每個(gè)主題評(píng)價(jià)維度圈員打分相加得出總分排序，得分最高者順位為本次活動(dòng)主題。降低住院患者胃管非計(jì)劃拔管率主題說明:

定義：降低住院患者胃管非計(jì)劃拔管率非計(jì)劃拔管（UEX）又稱意外拔管，指任何意外所致的拔管，即非診療計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。包括：患者自行拔除的導(dǎo)管、各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管滑脫、因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情

況需要提前拔除的導(dǎo)管，以及因?qū)Ч芟嚓P(guān)感染需提前拔除的導(dǎo)管。不包括：按醫(yī)囑拔除的導(dǎo)管、因?qū)Ч芰糁脮r(shí)間達(dá)到上限拔除或更換的導(dǎo)管、一次性插管和門急診等非住院病區(qū)的非計(jì)劃拔管。衡量指標(biāo)：

住院患者胃管非計(jì)劃拔管率=

主題選定-主題說明參考文獻(xiàn)：護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020版）×1000‰

胃管非計(jì)劃拔管例次數(shù)

同期胃管留置總?cè)諗?shù)主題選定-主題背景1Part01組圈臨產(chǎn)實(shí)踐中經(jīng)常發(fā)生胃管非計(jì)劃性拔管現(xiàn)象，該事件會(huì)危及患者安全參考文獻(xiàn)：1.冉玲，張小君.降低胃管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率質(zhì)量改進(jìn)實(shí)踐[J].全科護(hù)理，2023，25(3):256-2572.湯小華,路虹等.品管圈對(duì)降低食管癌患者術(shù)后鼻腸管和鼻胃管非計(jì)劃性拔管的效果[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2020,17(23):122-1243.巨會(huì)萍,張芳等.失效模式與效應(yīng)分析在防范普外科非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2021,6(15):156-1594.陳霞玲,黎淑珍等.循證護(hù)理在降低胃管非計(jì)劃性拔管率中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2019,40(6):1390-13915.魯志卉,郭曉貝等.預(yù)防住院病人非計(jì)劃性拔管安全管理策略的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理,2021,19(25):3476-3481文獻(xiàn)顯示該事件經(jīng)常發(fā)生或高嚴(yán)重度,臨床上需要對(duì)胃管非計(jì)劃拔管進(jìn)行有效預(yù)防與護(hù)理主題選定-選題背景中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全十大目標(biāo)（2022版）正確識(shí)別患者身份確保用藥與用血安全強(qiáng)化圍手術(shù)期安全管理預(yù)防和減少醫(yī)院相關(guān)性感染加強(qiáng)有效溝通防范與減少意外傷害提升導(dǎo)管安全加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與健康管理加強(qiáng)孕產(chǎn)婦及新生兒安全加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及醫(yī)院信息安全管理2022年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)提出的“患者安全十大目標(biāo)”把提升導(dǎo)管安全作為醫(yī)院安全管理目標(biāo)之一國(guó)家數(shù)據(jù)平臺(tái)將置管患者非計(jì)劃拔管率作為護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)之一

護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)中將患者胃管非計(jì)劃拔管率作為質(zhì)量控制指標(biāo)之一主題選定-選題背景

2023年上半年我院共發(fā)生護(hù)理不良事件24例，其中非計(jì)劃拔管8例，占不良事件的33.33%，位居首位。其中住院患者胃管非計(jì)劃拔管4例，位居首位。制圖人：XX2023.07.21主題選定-選題理由減少住院患者意外傷害，減少因脫管導(dǎo)致的住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。對(duì)患者而言保障醫(yī)療安全，提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。對(duì)醫(yī)院而言強(qiáng)化自我保護(hù)意識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，保證護(hù)理安全，減少護(hù)患矛盾。對(duì)個(gè)人而言對(duì)醫(yī)護(hù)而言選題理由優(yōu)化防導(dǎo)管脫落處理流程，提高護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。項(xiàng)目改善前總分平均分解決問題能力243.0責(zé)任心303.7協(xié)調(diào)溝通232.8自信心374.6團(tuán)隊(duì)凝聚力334.1積極性344.3品管手法212.6注：由全員8人評(píng)分，每項(xiàng)每人最高5分，最低1分，總分40分制圖人：XX2023.07.21主題選定-活動(dòng)前無形成果課題達(dá)成型關(guān)系程度問題解決型1.以前未有過經(jīng)驗(yàn)，首次面臨的工作2.503.661.已經(jīng)實(shí)施的工作中的問題2.大幅度打破現(xiàn)狀2.664.002.維持或提升現(xiàn)狀水平3.挑戰(zhàn)魅力性品質(zhì)、魅力性水平3.004.333.保障質(zhì)量現(xiàn)狀、當(dāng)前水平4.提前應(yīng)對(duì)可預(yù)見的課題2.334.664.防止已經(jīng)出現(xiàn)的問題再次發(fā)生5.通過方案探究與實(shí)施可達(dá)成目標(biāo)2.664.005.通過真因探究而消除問題判定結(jié)果合計(jì)得分判定結(jié)果×13.1520.65√注:圈員對(duì)每項(xiàng)內(nèi)容打分1.3.5（分?jǐn)?shù)越高相關(guān)性越強(qiáng)），然后每項(xiàng)求平均值，最后每項(xiàng)求和得出合計(jì)分?jǐn)?shù)，得分高的為本次品管圈類型QCSTORY適用判定表問題解決型1Part01組圈03活動(dòng)計(jì)劃擬定第三部分

檢討與改進(jìn)無效果時(shí)QCC活動(dòng)流程圖有效果時(shí)計(jì)劃PLan實(shí)施DO確認(rèn)Check處置Action

主題選定

擬定活動(dòng)計(jì)劃書

現(xiàn)狀把握

目標(biāo)設(shè)定

解析

對(duì)策擬定

對(duì)策實(shí)施與檢討

效果確認(rèn)

標(biāo)準(zhǔn)化活動(dòng)計(jì)劃表-甘特圖注：…為計(jì)劃線—為實(shí)施線

制圖人：XX制圖時(shí)間：2023.07.25

WhatWhenwhohowwhere月份周數(shù)步驟7月8月9月10月11月12月24年1月負(fù)責(zé)人品管工具地點(diǎn)3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1主題選定

XX頭腦風(fēng)暴L型矩陣圖普外科2計(jì)劃擬訂

XX甘特圖普外科3現(xiàn)狀把握

XX流程圖查檢表、柏拉圖普外科4目標(biāo)設(shè)定

XX柱狀圖神經(jīng)外科5解

析

XX魚骨圖查檢表神經(jīng)外科6對(duì)策擬訂

XX頭腦風(fēng)暴L型矩陣圖普外科7對(duì)策實(shí)施

XX柱狀圖柏拉圖護(hù)理部8效果確認(rèn)

XX查檢表柱狀圖雷達(dá)圖普外科9標(biāo)準(zhǔn)化

XX標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書流程圖普外科10檢討與改進(jìn)

XX頭腦風(fēng)暴普外科PDCA10.1放假順延一周28.59%39.28%21.42%10.71%1Part01組圈04現(xiàn)狀把握第四部分制圖人：XX制圖時(shí)間：2023.07.28現(xiàn)狀把握-改善前流程圖活動(dòng)重點(diǎn)改善范圍現(xiàn)狀把握-現(xiàn)況調(diào)查

住院患者留置胃管護(hù)理質(zhì)量查檢匯總表（Why)

例數(shù)

日期

檢查項(xiàng)目8.68.78.88.98.108.118.128.13合計(jì)固定不規(guī)范3213213318風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位2211032213健康宣教不到位122012109約束無效002001104交接與記錄不規(guī)范100010003胃管標(biāo)識(shí)信息不完整001100013應(yīng)急處理知識(shí)掌握不到位100001002缺少警示標(biāo)識(shí)000010001合計(jì)53WHEN調(diào)查時(shí)間：2023.8.6-8.13WHERE調(diào)查地點(diǎn)：住院病區(qū)WHO調(diào)查負(fù)責(zé)人：XX、XXHOW調(diào)查方式：留置胃管現(xiàn)狀調(diào)查HOWMUCH調(diào)查：30名留置胃管住院患者WHAT調(diào)查結(jié)果：

分母:分子:調(diào)查正確的例數(shù)調(diào)查總例數(shù)×100%制表人：XX制圖時(shí)間：2023.08.13依據(jù)80/20定律，固定不規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位、健康宣教不到位為此次改善重點(diǎn)。缺陷項(xiàng)目數(shù)量百分百(%)累計(jì)百分百(%)固定不規(guī)范1833.9633.96風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位1324.5258.48健康宣教不到位916.9875.47約束無效47.5583.02交接與記錄不規(guī)范35.6688.68胃管標(biāo)識(shí)信息不完整35.6694.34應(yīng)急處理知識(shí)掌握不到位23.7798.11警示標(biāo)識(shí)11.89100合計(jì)53現(xiàn)狀把握-改善前柏拉圖制表人：XX制圖時(shí)間：2023.08.151Part01組圈05目標(biāo)設(shè)定第五部分目標(biāo)設(shè)定-圈能力職務(wù)

姓名工作年資（40%）學(xué)歷改善能力B（30%）主題改善能力C（30%）

改善能力工作年限分值學(xué)歷分值改善能力分值圈長(zhǎng)XX23100本科6048082圈員任XX2096本科6036074.4XX1794本科6036073.6XX1386本科6036070.4976本科6024066.4776專科4036060.4672本科6036064.8262本科6024054.8平均68.35工作年限能力值學(xué)歷能力值改善能力能力值

品管圈經(jīng)驗(yàn)值0-560-70中專20120

未參加過品管圈活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)值為0分，參加一次品管圈活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)值為5分，以此類推，參加兩次品管圈活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)值為10分，以此類推，最高不超過20分。6-1072-80大專4024011-1582-90本科6036016-2092-100碩士80480＞20100博士1005100

制表人：XX2023.08.21圈能力分值矩陣目標(biāo)設(shè)定-目標(biāo)設(shè)定制圖人：XX制圖時(shí)間：2023.08.21目標(biāo)值=現(xiàn)況值—改善值

=現(xiàn)況值—（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=2.86‰—（2.86‰×75.47%×68.35%）=2.86‰—1.47‰=1.39‰改善幅度=（現(xiàn)況值—目標(biāo)值）÷現(xiàn)況值X100%=（2.86‰-1.39‰）÷2.86‰X100%

=51.39%

下降51.39%1Part01組圈06解析第六部分

操作流程未規(guī)范化培訓(xùn)環(huán)人胃管固定不規(guī)范

法培訓(xùn)缺乏實(shí)效料胃管材質(zhì)單一、胃管硬

材質(zhì)缺乏新型固定材料固定方法不規(guī)范舒適度改變皮膚出汗、出油

家屬看護(hù)不到位依從性性差導(dǎo)管數(shù)量多

病情復(fù)雜置管時(shí)間長(zhǎng)

床旁交接交接有漏項(xiàng)制圖人：XX

制圖時(shí)間：2023.08.22解析-魚骨圖根因分析有異物感難以耐受交接班環(huán)節(jié)沒有重點(diǎn)加強(qiáng)注意患者未采取有效約束措施護(hù)士大要因中要因小要因圈員打分總分選定圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8

人護(hù)士固定方法不規(guī)范5535353534★未采取有效約束措施3553553332★

患者舒適度改變3313333120

有異物感難以耐受1313113114

皮膚出汗、出油3311331116家屬依從性差5311333120看護(hù)不到位3351333320環(huán)床旁交接交接有漏項(xiàng)1113131314

交接班環(huán)節(jié)沒有重點(diǎn)加強(qiáng)注意3331113116病情復(fù)雜導(dǎo)管數(shù)量多3131311315

置管時(shí)間長(zhǎng)3313113116料材質(zhì)胃管材質(zhì)單一，胃管硬1313311316

缺乏新型固定材料5353553332★

法操作流程

未規(guī)范化培訓(xùn)3131113114

培訓(xùn)缺乏實(shí)效5335535332★

備注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進(jìn)行評(píng)分。共8人打分，最高總分為40分，依照二八法則，得分32分以上的為要因。解析-要因分析

制表人：任xx制表時(shí)間：2023.08.22

培訓(xùn)不足環(huán)人留置胃管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位

法缺乏對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)

置管時(shí)間長(zhǎng)

病情復(fù)雜導(dǎo)管數(shù)量多未動(dòng)態(tài)評(píng)估

對(duì)管道滑脫預(yù)見性差未實(shí)施有效看護(hù)護(hù)士未充分了解患者的需求

溝通不暢患者和家屬未充分理解宣教內(nèi)容

床旁交接班解析-魚骨圖根因分析責(zé)護(hù)掌握病情不全面高危時(shí)段重視不足患者及家屬缺乏拔管評(píng)估意識(shí)床旁交接班不規(guī)范

評(píng)估不規(guī)范

缺乏規(guī)范的評(píng)估流程知識(shí)缺乏未有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不耐受不配合導(dǎo)管評(píng)估相關(guān)知識(shí)掌握不到位評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一制圖人：XX

制圖時(shí)間：2023.08.23預(yù)防措施執(zhí)行不到位大要因中要因小要因圈員打分總分選定圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8

人護(hù)士責(zé)護(hù)掌握病情不全面5535353534★未動(dòng)態(tài)評(píng)估1313113114

對(duì)管道滑脫預(yù)見性差3313333120缺乏拔管評(píng)估意識(shí)1313113114患者及家屬未有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛5353553332★未實(shí)施有效看護(hù)5311333120知識(shí)缺乏3131311316不耐受不配合3351333324環(huán)床旁交接床旁交接班不規(guī)范5353553332★高危時(shí)段重視不足3331113116

病情復(fù)雜導(dǎo)管數(shù)量多3131311316置管時(shí)間長(zhǎng)3313113116

預(yù)防措施執(zhí)行不到位5553335332★溝通不暢未充分了解患者的需求1313311316

患者及家屬未充分理解宣教內(nèi)容1313113114

法培訓(xùn)不足導(dǎo)管評(píng)估相關(guān)知識(shí)掌握不到位3535553534★

缺乏對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)3331113116

評(píng)估流程缺乏規(guī)范的評(píng)估流程3351333324

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一1113131314備注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進(jìn)行評(píng)分。共8人打分，最高總分為40分，依照二八法則，得分32分以上的為要因解析-要因分析制表人：XX

制表時(shí)間：2023.03.28

制圖人：XX制圖時(shí)間：2023.08.23

培訓(xùn)流于形式患者及家屬醫(yī)護(hù)留置胃管健康宣教不到位

法宣教效果監(jiān)管不到位環(huán)對(duì)管路滑脫預(yù)見性差未注重特殊時(shí)段重點(diǎn)病人巡視

溝通不到位文化程度差異解析-魚骨圖根因分析宣教不到位風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)未進(jìn)行宣教效果評(píng)價(jià)依從性差心理狀態(tài)不佳對(duì)管路滑脫危害性認(rèn)識(shí)不足制度宣教形式、內(nèi)容單一病房醫(yī)護(hù)溝通不到位管路保護(hù)知識(shí)缺乏心理護(hù)理不到位病房環(huán)境嘈雜家屬更換頻繁溝通技巧欠缺培訓(xùn)效能低未進(jìn)行考核對(duì)健康教育制度執(zhí)行不到位宣教材料少制圖人：XX

制圖時(shí)間：2023.08.23大要因中要因小要因圈員打分總分選定圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8醫(yī)護(hù)

醫(yī)護(hù)溝通不到位心理護(hù)理不到位1313113114溝通技巧欠佳3553553332

★風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)未注重特殊時(shí)段重點(diǎn)病人巡視1313113114對(duì)管路滑脫預(yù)見性差3311331116宣教不到位未進(jìn)行宣教效果評(píng)價(jià)5535353534★

宣教形式、內(nèi)容單一5355353332★患者家屬依從性差管路保護(hù)知識(shí)缺乏1113131314對(duì)管路滑脫危害性認(rèn)識(shí)不足3331113116溝通不到位文化程度差異3131311315家屬更換頻繁3313113116心理狀態(tài)不佳1313113114環(huán)宣教效果差宣教材料少1313311316

病房環(huán)境嘈雜1313313318

制度宣教效果監(jiān)管不到位5535553536★

對(duì)健康教育執(zhí)行不到位3313113116

法培訓(xùn)效能低未進(jìn)行考核5335535332

培訓(xùn)流于形式5311333120

備注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進(jìn)行評(píng)分。共8人打分，最高總分為40分，依照二八法則，得分32分以上的為要因。解析-要因分析制表人：任xx制表時(shí)間：2023.08.24

根據(jù)80/20原則，確定要因1固定材料方法不規(guī)范2宣教內(nèi)容形式單一3未采取有效的約束措施4床頭交接班不規(guī)范5未有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜6培訓(xùn)缺乏實(shí)效7溝通技巧欠缺8預(yù)防措施執(zhí)行不到位9未進(jìn)行宣教效果評(píng)價(jià)10責(zé)任護(hù)士掌握病情不全面11宣教效果監(jiān)管不到位12導(dǎo)管評(píng)估相關(guān)知識(shí)掌握不全面解析-要因分析匯總制表人：XX制表時(shí)間：2023.08.24

住院患者留置胃管非計(jì)劃拔管原因查檢匯總表（Why)日期例數(shù)檢查項(xiàng)目8.258.268.278.288.29合計(jì)有效固定有效約束固定材料宣教內(nèi)容督導(dǎo)檢查預(yù)防措施知曉病情掌握導(dǎo)管評(píng)估交接班預(yù)防措施落實(shí)合計(jì)WHEN調(diào)查時(shí)間：2023.8.25-2023.8.29WHERE調(diào)查地點(diǎn)：住院病區(qū)WHO調(diào)查負(fù)責(zé)人：XX、XXHOW調(diào)查方式：以留置胃管非計(jì)劃拔管原因查檢HOWMUCH調(diào)查：30名留置胃管住院患者WHAT調(diào)查結(jié)果：

分母:分子:調(diào)查正確的例數(shù)調(diào)查總例數(shù)×100%解析-真因驗(yàn)證查檢表制表人：任xx制表時(shí)間：2023.08.30要因例次百分比%累計(jì)百分比%固定材料與方法不規(guī)范202020宣教內(nèi)容形式單一181838未采取有效的約束措施141452床頭交接班不規(guī)范121264未有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜121276培訓(xùn)缺乏實(shí)效6682溝通技巧欠缺5587預(yù)防措施執(zhí)行不到位4491未進(jìn)行宣教效果評(píng)價(jià)3394責(zé)任護(hù)士掌握病情不全面2296宣教效果監(jiān)管不到位2298導(dǎo)管評(píng)估相關(guān)知識(shí)掌握不全面22100合計(jì)100解析-真因驗(yàn)證依據(jù)80/20定律，固定材料方法、宣教形式內(nèi)容、約束措施、床頭交接班、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為此次改善重點(diǎn)。制圖人：XX制圖時(shí)間：2023.08.31

真因驗(yàn)證查檢匯總表真因驗(yàn)證柏拉圖1Part01組圈07對(duì)策擬定第七部分對(duì)策擬定-對(duì)策擬定whatwhyhow評(píng)價(jià)總分判定實(shí)施whowhenwhere問題真因?qū)Σ叻桨缚尚行越?jīng)濟(jì)性效益性負(fù)責(zé)人實(shí)施時(shí)間地點(diǎn)胃管固定不規(guī)范缺乏新型固定材料1.申領(lǐng)使用3M膠帶、鼻貼34263696√XX2023.09.11-2023.09.15臨床科室固定方法不規(guī)范1.制定胃管固定方法操作標(biāo)準(zhǔn)404032112√XX2023.09.14-2023.09.28示教室2.改良固定方法404040120√XX2023.09.14-2023.09.28臨床科室3.規(guī)范二次固定404040120√XX2023.09.14-2023.09.28臨床科室

全體成員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定;評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，成員共：8人，總分：40+40+40=120分，以80/20原則96分以上為可行的對(duì)策。制表人：XX制表時(shí)間：2023.09.03

對(duì)策擬定-對(duì)策擬定whatwhyhow評(píng)價(jià)總分判定實(shí)施whowhenwhere問題真因?qū)Σ叻桨缚尚行越?jīng)濟(jì)性效益性負(fù)責(zé)人實(shí)施時(shí)間地點(diǎn)留置胃管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位未采取有效約束措施1.配備約束帶、約束手套343234100√XX2023.09.11-2023.09.15臨床科室2.制定約束帶使用流程404040120√XX2023.09.18-2023.09.30示教室3.制定約束護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)404040120√XX2023.09.18-2023.09.30示教室未有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜1.建立疼痛評(píng)估量表384032110√XX2023.09.20-2023.09.30示教室2.規(guī)范使用RASS評(píng)分表26323290×3.合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物343234100√XX2023.09.14-2023.11.21臨床科室床頭交接班不全面1.修訂交接班流程404032112√XX2023.09.15-2023.09.22臨床科室2.床頭交接班實(shí)行清單式管理404040120√XX2023.09.23-2023.11.22臨床科室全體成員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定;評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，成員共：8人，總分：40+40+40=120分，以80/20原則96分以上為可行的對(duì)策。制表人：XX制表時(shí)間：2023.09.03

對(duì)策擬定-對(duì)策擬定whatwhyhow評(píng)價(jià)總分判定實(shí)施whowhenwhere問題真因?qū)Σ叻桨缚尚行越?jīng)濟(jì)性效益性負(fù)責(zé)人實(shí)施時(shí)間地點(diǎn)留置胃管健康宣教不到位宣教內(nèi)容形式單一1.開展多種形式的宣教（口頭、書面、宣傳彩頁、現(xiàn)場(chǎng)演示、微信平臺(tái)等)404040120√XXX2023.09.15-2023.11.22臨床科室2.對(duì)宣教效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及再評(píng)估26263284×3.建立長(zhǎng)效監(jiān)督及考核評(píng)估機(jī)制40263298√XXX2023.09.15-2023.11.22臨床科室4.防導(dǎo)管滑脫告知書家屬簽字32302688×全體成員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定;評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，成員共：8人，總分：40+40+40=120分，以80/20原則96分以上為可行的對(duì)策。制表人：XX制表時(shí)間：2023.09.03

對(duì)策擬定-對(duì)策合并whatwhyhowwhenwherewho問題真因?qū)Σ呔幪?hào)對(duì)策擬定實(shí)施時(shí)間地點(diǎn)負(fù)責(zé)人胃管固定不規(guī)范缺乏新型固定材料對(duì)策一申請(qǐng)使用新型固定膠貼（3M膠帶、鼻貼）2023.09.11-2023.09.15臨床科室XX固定方法不規(guī)范制定胃管固定方法操作標(biāo)準(zhǔn)2023.09.14-2023.09.28示教室XX改良固定方法2023.09.14-2023.09.28臨床科室XX規(guī)范二次固定2023.09.14-2023.09.28臨床科室XX未采取有效約束措施對(duì)策二配備約束帶、約束手套2023.09.11-2023.09.15臨床科室XX制定約束帶使用流程2023.09.18-2023.09.30示教室XX制定約束護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)2023.09.18-2023.09.30示教室XX留置胃管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位未有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)策三建立疼痛評(píng)估量表2023.09.20-2023.09.30示教室XX合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物2023.09.14-2023.11.21臨床科室XX床頭交接班不全面對(duì)策四修訂交接班流程2023.09.15-2023.09.22臨床科室XX床頭交接班實(shí)行清單式管理2023.09.23-2023.11.22臨床科室XX留置胃管健康宣教不到位宣教內(nèi)容形式單一對(duì)策五開展多種形式的宣教（口頭、書面、宣傳彩頁、現(xiàn)場(chǎng)演示、微信平臺(tái)等)2023.09.15-2023.11.22臨床科室XXX建立長(zhǎng)效監(jiān)督及考核評(píng)估機(jī)制2023.09.15-2023.11.22臨床科室XXX制表人：XX制表時(shí)間：2023.09.04

1Part01組圈08對(duì)策實(shí)施與檢討第八部分對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一對(duì)策名稱申領(lǐng)3M膠布、鼻貼；分叉交織法螺旋纏繞、高舉平臺(tái)法二次固定；制訂胃管固定操作標(biāo)準(zhǔn)；

真因未使用新型固定材料、固定方法不規(guī)范問題點(diǎn)胃管固定不規(guī)范對(duì)策內(nèi)容：改善前(What)：1.部分科室未使用新型的胃管固定材料。2.固定方法不統(tǒng)一，有高舉平臺(tái)，有交叉固定，未二次固定。3.固定貼尺寸長(zhǎng)短不一。實(shí)施內(nèi)容（How)：1.全院統(tǒng)一使用3M膠布、鼻貼。2.改良固定方法。3.培訓(xùn)并落實(shí)。對(duì)策實(shí)施：

負(fù)責(zé)人(Who)：XX實(shí)施時(shí)間(When)：2023.09.11-2023.09.28實(shí)施地點(diǎn)(Where)：

各住院病區(qū)實(shí)施步驟：（How)1.全院統(tǒng)一申領(lǐng)使用3M膠布、鼻貼。2.改良固定方法：分叉交織法、高舉平臺(tái)二次固定導(dǎo)管。3.制訂胃管固定方法操作標(biāo)準(zhǔn)。3.以工作坊等形式進(jìn)行導(dǎo)管固定方法的相關(guān)培訓(xùn)。4.導(dǎo)管小組督導(dǎo)落實(shí)情況。

對(duì)策處置：此對(duì)策效果確認(rèn)有效，故繼續(xù)實(shí)施

對(duì)策效果：

對(duì)策有效對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策二對(duì)策名稱申請(qǐng)購置約束工具；制定約束帶使用流程、約束質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

真因未采取有效的約束措施問題點(diǎn)胃管固定不規(guī)范對(duì)策內(nèi)容:改善前（What):1.缺乏約束工具，患者只使用約束帶。2.缺乏約束流程。實(shí)施內(nèi)容(How)：1.根據(jù)病人情況選擇合適的約束工具。2.制定約束帶使用流程、約束護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3.組織培訓(xùn)。4.督導(dǎo)落實(shí)。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人(Who)：XX實(shí)施時(shí)間(When)：2023.09.11-2023.09.30

實(shí)施地點(diǎn)(Where)：各住院病區(qū)實(shí)施步驟(How)：

1.根據(jù)病人情況選擇合適的約束工具。2.每個(gè)科室準(zhǔn)備約束帶若干，2副約束手套。3.制定約束帶使用流程、約束質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。4.組織培訓(xùn)。5.督導(dǎo)落實(shí)。對(duì)策處置：此對(duì)策效果確認(rèn)有效，故該對(duì)策繼續(xù)實(shí)施，列入標(biāo)準(zhǔn)化。

對(duì)策效果：

對(duì)策有效對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策三對(duì)策名稱建立疼痛評(píng)估量表；規(guī)范使用RASS評(píng)分表；合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物

真因未有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜問題點(diǎn)留置胃管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位對(duì)策內(nèi)容：改善前（What):1.無疼痛評(píng)估量表，未準(zhǔn)確進(jìn)行疼痛評(píng)估。2.躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS評(píng)分）量表未規(guī)范使用。3.未制定個(gè)性化治療方案，未達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效。實(shí)施內(nèi)容(How)：1.建立統(tǒng)一的疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，明確評(píng)估流程和方法。2.規(guī)范疼痛評(píng)估工具的選擇和使用，確保評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人(Who)：XX實(shí)施時(shí)間(When)：2023.09.14-2022.11.21

實(shí)施地點(diǎn)(Where)：各住院病區(qū)實(shí)施步驟(How)：1.建立疼痛評(píng)估量表，培訓(xùn)后規(guī)范使用2.對(duì)躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS評(píng)分）細(xì)則進(jìn)行再次解讀，提高評(píng)估的準(zhǔn)確性，保證評(píng)估過程的規(guī)范性3.選擇合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及其劑量，制定最佳的個(gè)性化治療方案，達(dá)到最佳療效。4.加強(qiáng)患者及家屬的宣傳教育，提高其對(duì)疼痛評(píng)估的認(rèn)知度和參與度。

對(duì)策處置：此對(duì)策效果確認(rèn)有效，故繼續(xù)實(shí)施

對(duì)策效果：

對(duì)策有效對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策四對(duì)策名稱修訂交接班流程；床頭交接班實(shí)行清單式管理；對(duì)床頭交接班

真因床頭交接班內(nèi)容不全面問題點(diǎn)留置胃管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位對(duì)策內(nèi)容：改善前（What):1.床頭交接班流程不完善。2.床頭交接班內(nèi)容有漏項(xiàng)。實(shí)施內(nèi)容(How)：1.修訂護(hù)理交接班流程。2.管路床頭交接班實(shí)行清單式管理。3.組織培訓(xùn)。4.進(jìn)行質(zhì)控檢查。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人(Who)：x實(shí)施時(shí)間(When)：2023.09.15-2023.11.22

實(shí)施地點(diǎn)(Where)：各住院病區(qū)實(shí)施步驟(How)：1.修訂交接班流程2.管路床頭交接班實(shí)行清單式管理3.組織培訓(xùn)3.每班將可能有脫管風(fēng)險(xiǎn)的病人發(fā)到微信群，方便所有科內(nèi)人員重視并重點(diǎn)關(guān)注4.對(duì)床頭交接班質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管。對(duì)策處置：此對(duì)策效果確認(rèn)有效，故繼續(xù)實(shí)施，

對(duì)策效果：

對(duì)策有效對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策五對(duì)策名稱開展多種形式的健康教育；對(duì)宣教效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及再評(píng)估；落實(shí)督導(dǎo)檢查，提高依從性

真因宣教內(nèi)容、形式單一問題點(diǎn)留置胃管健康教育不到位對(duì)策內(nèi)容：改善前（What):1.責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬只進(jìn)行口頭、書面宣教告知。2.對(duì)患者接受健康宣教內(nèi)容的程度未再進(jìn)行評(píng)估。實(shí)施內(nèi)容(How)：1.開展多種形式的健康宣教。2.建立長(zhǎng)效監(jiān)督及考核評(píng)估機(jī)制對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人(Who)：xx實(shí)施時(shí)間(When)：2023.09.15-2023.11.22

實(shí)施地點(diǎn)(Where)：

各住院病區(qū)實(shí)施步驟(How)：

1.針對(duì)不同患者實(shí)施個(gè)性化宣教，通過口頭、書面、現(xiàn)場(chǎng)演示、微信平臺(tái)等形式，讓患者及家屬更主動(dòng)更愿意接受健康教育。2.建立長(zhǎng)效監(jiān)督及考核評(píng)估機(jī)制，責(zé)任組長(zhǎng)每日負(fù)責(zé)檢查管路情況，科室護(hù)士長(zhǎng)每周抽查，護(hù)理部質(zhì)控小組每月檢查。對(duì)策處置：此對(duì)策效果確認(rèn)有效，故繼續(xù)實(shí)施，并將防導(dǎo)管滑脫告知書規(guī)范使用，全院推廣。

對(duì)策效果：

對(duì)策有效1Part01組圈09效果確認(rèn)第九部分效果確認(rèn)—有形成果

不良事件中非計(jì)劃拔管占比（％）

胃管非計(jì)劃拔管率（‰）制圖人：趙x制圖時(shí)間：2023.01.06制表人：xx制表時(shí)間：2024.01.04

制人：胡xx制圖時(shí)間：2023.01.06制表人：xx制表時(shí)間：2024.01.05

效果確認(rèn)—改善前后柏拉圖對(duì)比N=53N=28

制表人：xx制表時(shí)間：2024.01.05

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率102%進(jìn)步率54%效果確認(rèn)—有形成果=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（1.32‰-2.86‰）/（1.36‰-2.86‰）×100%=102%=（改善前-改善后）/改善前×100%=（1.32‰-2.86‰）/2.86‰×1