《一例肝內(nèi)膽管癌患者留置胃管的護理研究》5800字（論文）

一例肝內(nèi)膽管癌患者留置胃管的護理研究目錄TOC\o"1-2"\h\u25379一例肝內(nèi)膽管癌患者留置胃管的護理研究 114134前言 135461患者資料 1251522護理 2105702.1留置胃管的護理 2245542.2鼻飼的注意事項 3203532.3營養(yǎng)支持 3251602.4預防并發(fā)癥的護理 5290522.5康復護理 6268072.6居家護理 6251343健康宣教 612095參考文獻 6【摘要】肝內(nèi)膽管癌是發(fā)生于膽管系統(tǒng)的惡性腫瘤，常表現(xiàn)出腹痛、惡心、上腹腫塊、黃疸、發(fā)熱等，老年患者居多，部分患者并發(fā)梗阻性黃疸，腫瘤壓迫胃部，導致患者食欲下降，體重減輕，營養(yǎng)不良，需要進行鼻飼給予營養(yǎng)支持。本文報告了1例肝內(nèi)膽管癌患者留置胃管的護理措施。【關鍵字】肝內(nèi)膽管癌；鼻飼胃管；護理前言所謂的肝內(nèi)膽管癌，是一種肝惡性腫瘤，其發(fā)病率極高，僅次于肝癌，又叫做肝內(nèi)膽管細胞癌。從最近20年來看，肝內(nèi)膽管癌在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率都在逐年上升，光上海地區(qū)每10萬人中該疾病的發(fā)病率就上升了7.55。其發(fā)病率上升主要表現(xiàn)在兩個方面：一是在各種影像技術的幫助下，提升了疾病的確診率；二是由于人們的生活方式發(fā)生了改變，也加大了肝硬化等疾病的發(fā)生。當前，治愈這種疾病的方式依然是手術。在消化道惡性腫瘤中，最常見的就是營養(yǎng)不良，特別是消化道惡性腫瘤，因為手術前期，患者一直出現(xiàn)營養(yǎng)不良，厭食等情況，這種情況下，就會進一步的惡化患者的營養(yǎng)情況，同時，在手術和創(chuàng)傷等影響下，也會導致患者出現(xiàn)機體代謝紊亂的情況。所以，在圍手術其，這類患者很容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，為了給予患者一定營養(yǎng)的補充，必須進行胃管插管。1患者資料患者是一名76歲的男性，8個月前確診的肝內(nèi)膽管癌，4個月前開始出現(xiàn)右上腹痛，并于今年的6月確診并入院進行治療。入院前8月，患者因“全身反復起皮疹伴瘙癢1+年，復發(fā)加重1周”于我院住院治療，完善相關檢查后確診為肝內(nèi)膽管癌，入院后予以保肝、利膽、抗感染、補液，維持水電解質(zhì)平衡等治療，并于2021年10月18日行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，置鼻膽管引流，術后引流尚可，患者黃疸較前有所消退，皮膚未再瘙癢，在2021年10月25日行內(nèi)鏡下鼻膽管改內(nèi)引流，治療后好轉(zhuǎn)后出院，4月前患者出院，右上腹疼痛呈持續(xù)性脹痛，無右肩背放射，與進食、體位、呼吸無關系，無胃寒、發(fā)熱、咳嗽、惡心、腹瀉、血便、粘液膿血便，無肛門停止排便、排氣，無厭油膩、納差、乏力，院外未與治療，患者于2022年6月27日來我院就診，門診以肝內(nèi)膽管癌收住，精神患者精神尚可，飲食睡眠欠佳，偶感便秘，小便正常，體重四月來減輕20斤。入院查體：T36.2攝氏度，P117次/分，R20次/分，BP106/50mmHg，黃染情況遍布全身的皮膚和鞏膜，淺表的淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大，腱反射正常引出，巴氏癥、克氏癥未引出?；颊呒韧鞔_，故結(jié)合查體診斷為肝內(nèi)膽管癌、梗阻性黃疸、低蛋白血癥，中度貧血、脾臟增大、雙腎囊腫，予以輸注人血白蛋白補充蛋白，繼續(xù)予以止痛、保肝、抗感染等對癥治療，患者膽道梗阻，予以鼻飼胃管補充營養(yǎng)。2護理2.1留置胃管的護理2.1.1選擇合適的胃管并妥善固定從普通材料的角度來看，需要每七天對其進行一次更換，這種情況下，就會加大患者的痛苦，因此在選擇材料的過程中，所選擇的胃管應該更加的柔軟，且具有更好的生物相容性。這種類型的胃管是由紐迪西亞公司生產(chǎn)的聚氯酯pur復爾凱胃管，這種材料的胃管比較柔軟，且很容易彎曲，在其內(nèi)部有一個引導鋼絲，導入非常方便等。在對胃管進行固定的過程中，應該選擇大小合適的低過敏舒適敷貼，將胃管固定到同一側(cè)的臉頰上，且一周更換一次，露在外面的部分將其纏繞于耳廓上。對胃管周圍的皮膚進行觀察，看其有沒有出現(xiàn)壓傷和發(fā)紅等情況。2.1.2確定胃管位置及固定方法確認胃管位置的方法有多種，譬如抽吸胃液并對其進行相關的檢查等。如果兩個以上的人員確認沒有任何問題，就可以將20ml或者30ml的溫開水緩慢的注入胃管內(nèi)，在借助紗布或者繃帶等將胃管繞頭1w之后，才鼻孔處進行打結(jié)和固定。通過這樣的方式，不僅能夠起到固定的作用，而且還能夠讓患者感到更加的舒適。2.1.3導管滑脫及其預防在治療的過程中，不僅要觀察患者的病情，而且還要時刻注意患者情緒的變化，并對患者提出的問題做好詳細的講解。由于患者病情的影響，需要進行長時間的鼻飼，因此所帶來的不適，也會讓患者患者的心理上出現(xiàn)厭煩的情況，這種情況下，護士從心理上加強對患者的護理，并通過語言或者非語言的方式與患者進行溝通，讓患者能夠從心理上接受鼻飼，并積極配合治療，避免患者自己將胃管拔除。如果患者出現(xiàn)了焦躁不安等情緒，醫(yī)護人員第一步就是要從思想上對患者進行護理，為了避免患者自己動手拔除胃管，可以根究情況，為其帶上棉布手套。如果情概況允許，可以將患者的上肢約束起來，并對局部的血液循環(huán)情況進行觀察。在使用約束帶之前，要想患者家屬詳細的解釋約束帶所起到的作用，以及可能會出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。2.2鼻飼的注意事項在進行鼻飼的過程中，應該選擇奶粉或者果汁等營養(yǎng)比較豐富的流質(zhì)飲食。并對餐具進行消毒，且鼻飼最佳的溫度是38度或者40毒，如果溫度過低，或者流質(zhì)飲食的濃度過高，患者都有可能會出現(xiàn)非感染性腹瀉。每次鼻飼的量應該不超過2小時，且鼻飼量要低于250ml，每次鼻飼之前，必須確定胃管的位置，并適當?shù)某槿∥敢海雌鹗欠癯霈F(xiàn)了胃內(nèi)潴留。如果出現(xiàn)了腹脹的情況，或者胃內(nèi)潴留超過了鼻飼量的一半，這種情況下，鼻飼的時間應該往后推遲。鼻飼之后，可以借助20ml溫開水采用脈沖式方式對鼻飼管進行沖洗，，尤其是要將食物殘渣沖洗干凈，并將管端用干凈紗布進行包裹，且一天更換一次。因為長時間的進行胃管插管，會對咽部造成一定的摩擦，情況嚴重的很可能會造成炎癥。此時，就必選向家屬做好宣傳和教育，時刻保持合適的溫度，并注意口腔的衛(wèi)生。2.3營養(yǎng)支持2.3.1營養(yǎng)支持時機該及時的把握能夠支持腸外營養(yǎng)的適應癥。該病人所出現(xiàn)的梗阻性黃疸是因為惡性腫瘤而引起的，且由于腸道內(nèi)沒有足夠的膽汁，而到導致患者出現(xiàn)了厭食等情況。脂類物質(zhì)等還會影響患者對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，且會造成脂肪酸的不足，甚至會造成凝血因子合成障礙。除此之外，因為膽道壓力的不斷升高，這種情況下，會同時對肝功能造成損害，并降低患者對氨基酸等的代謝，如果長時間出現(xiàn)這種情況，就會引起患者營養(yǎng)不良。這種情況下，為了快速的給予患者營養(yǎng)，可以采用腸外的方式，對營養(yǎng)進行補充。通過這樣的方式，不僅能夠加強患者手術的耐受性，而且也會加快患者的術后恢復。2.3.2營養(yǎng)藥物選擇（1）這類型的患者應該選擇氨基酸類的藥物。病人在住院之前，相較于正常值，AKP和γ－GT的值都有所升高，且得到了正常值的1.5倍和1.3倍。從《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識2013》中可以看出，該類疾病屬于膽汁淤積性肝病的范疇，手術之后，患者身體的各項指標沒有出現(xiàn)降低，會嚴重損害肝功能，這種情況下，為了為患者提供足夠的營養(yǎng)，可以為患者選擇復方氨基酸注射液20AA，相較于普通平衡型氨基酸，該藥減少了芳香氨基酸含量，而支鏈氨基酸比例增加至33%。芳香氨基酸（苯丙氨酸、色氨酸、酪氨酸）是主要在肝臟代謝的氨基酸，肝臟受損時，其代謝下降，易在體液中蓄積。而支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）主要在骨骼肌中代謝，未受影響，為了保持患者體內(nèi)氨基酸的不平衡，可以為肝功能受損的患者服用適用性氨基酸，這種情況下，不僅能夠緩解肌肉蛋白質(zhì)的分解，而且還能讓肝臟沒有那么大的負擔。從臨床醫(yī)師制定的初始方案中可以看出，其所選擇的平衡性氨基酸藥物主要有兩種，一種是復方氨基酸注射液；另一種是濃度為11%的脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液，這兩種氨基酸并不是該類疾病最合適的藥物。盡管臨床藥師也提出了相關的建議，要求對這類氨基酸進行更換，但是該類建議并沒有被采納，因此臨床藥師只能對患者的肝功能情況進行密切關注，而患者不僅出現(xiàn)了肝功能異常，而且還出現(xiàn)了高膽紅素血癥，這兩種情況的產(chǎn)生主要是因為患者出現(xiàn)了黃疸，，經(jīng)過手術之后，患者的這些情況都會逐漸好轉(zhuǎn)，因此臨床藥師也就再沒有提出要對適用性氨基酸進行更換的建議。腸道中出現(xiàn)膽鹽，能夠保護患者正常的腸黏膜，幫助腸黏膜快速的修復，同時為其提供相應的營養(yǎng)，加強腸道的免疫。（2）對脂肪乳類藥物進行選擇，患者肝功能受損之后，不僅體內(nèi)的肉毒堿會減少，而且還會減少體內(nèi)的載脂蛋白的合成。這種情況下，很容易造成患者消化不良，情況嚴重時，體內(nèi)的脂肪也會超標。當前，根據(jù)患者常用的脂肪類藥物有三種，譬如長鏈脂肪乳，又如普通中長鏈脂肪乳，再如結(jié)構(gòu)脂肪乳。從制定的初始方案中可以看出，濃度為11%的脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液中的主要成分是長鏈脂肪乳，這種脂肪乳主要是從大豆油中提取，且這種長鏈脂肪乳也是人體所必須的營養(yǎng)物質(zhì)，但是必須在肉毒堿的幫助下，將其轉(zhuǎn)運至線粒體，并進行相應的代謝，該脂肪酸能夠?qū)W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)所具有的功能進行抑制，但是很容易在人體內(nèi)進行脂化，并加重肝臟的負擔；普通中長鏈脂肪乳和結(jié)構(gòu)脂肪乳，能夠?qū)㈤L鏈脂肪酸提供給人體，因為該脂肪乳中含有中鏈三酰甘油分子，其量不僅小，而且還具有穩(wěn)定的化學性質(zhì)，且不需要借助肉毒堿，就能夠進行線粒體氧化，且不會對其他能量進行消耗。因此相較于長鏈脂肪乳，血清具有更高的廓清和氧化速度，不會阻抑脂肪的浸潤，且還會改善氮平衡，對肝臟進行保護，所以更適合這類病人服用。從最新研究的數(shù)據(jù)中可以看出，相較于普通中長鏈脂肪乳的患者，惡性梗阻性黃疸病人在服用結(jié)構(gòu)脂肪乳之后，其肝功能等方面有了明顯的改善，這主要是因為結(jié)構(gòu)乳不僅具有特殊的物理性，而且還具有一定的化學性質(zhì)。普通中長鏈脂肪乳是通過相應的物理方式將等重量的中鏈三酰甘油和長鏈三酰甘油進行混合；而結(jié)構(gòu)脂肪乳則是按照36:34的比例，在高溫和催化劑的作用，將中鏈三酰甘油和長鏈三酰甘油進行水解，然后再對其進行脂化，并通過隨機的方式將不同的中鏈脂肪酸和長鏈脂肪酸結(jié)合到一起，因為其能夠同時釋放中鏈脂肪乳和長鏈脂肪乳，所以其能夠更加快速的進行氧化，減輕患者的肝臟負擔。除此之外，針對近年來相關文獻報道的數(shù)據(jù)進行分析，從分析結(jié)果中可以看出，相較于ω－6多不飽和脂肪酸，ω－3多不飽和脂肪酸能夠幫助減少血栓素等的形成，減少炎癥的發(fā)生，同時加快線粒體脂肪的氧化反應速度，讓患者擁有更強的免疫能力，且保證患者手術之后，不會發(fā)生各種并發(fā)癥，所以該類藥物更適合這類患者使用。但是和普通中長鏈脂肪乳相比，這類型的結(jié)構(gòu)脂肪乳和ω－3魚油脂肪乳成本高，且不屬于醫(yī)保范疇的藥物，會為患者帶來一定的經(jīng)濟負擔，因此臨床藥師會結(jié)合患者的實際情況，來為患者做出合理的選擇。臨床醫(yī)師才配藥的過程中，還會對部分的建議予以采納，并對相關方案做出調(diào)整，譬如將100ml的ω－3魚油脂肪乳添加到所使用的藥物中。2.4預防并發(fā)癥的護理2.4.1口腔護理從口腔護理的角度來看，每天要對患者進行兩次的口腔護理，并對患者口腔內(nèi)的黏膜所產(chǎn)生的變化進行仔細的檢查，尤其是患者口腔的軟腭處，痰液很容易聚集在這個地方，因此需要及時的對其進行清理，通過這樣的方式，來讓患者更加的舒適。在清潔患者鼻腔的過程中，應該選擇溫開水或者液狀石蠟棉簽對鼻腔進行潤滑，避免患者出現(xiàn)以下情況，譬如鼻黏膜出現(xiàn)干裂和充血等，當整個護理結(jié)束之后，可以借助液狀石蠟棉球?qū)诖竭M行滋潤，讓患者更加的舒適。2.4.2防止誤吸患者進行鼻飼的過程中，應該將床頭抬高，患者半臥在床上，并將頭偏向一側(cè)，避免患者出現(xiàn)反流的情況。在這一過程中，為了避免患者出現(xiàn)誤吸的情況，一定要保證，半小時之類不能搬動患者，或者對其進行翻身操作。如果出現(xiàn)了誤吸的情況，應該立刻停止患者的鼻飼操作，同時讓患者進行右側(cè)臥位，并將口鼻內(nèi)的反流物吸出，如果出現(xiàn)了這種情況，應該及時的處理，避免發(fā)生其他的意外情況，并按照醫(yī)生的囑咐，通過靜脈注射的方式，給予患者一定量的抗生素。2.5康復護理案例患者神志清楚能夠予以合作，就可以對患者進行指導，讓其能夠進行早期的吞咽康復訓練，在本次案例中，患者還沒有忘記原有的吞咽習慣，且相關肌群也沒有出現(xiàn)萎縮的現(xiàn)象。在此過程中，對患者的的各種感覺進行訓練，譬如吞咽等，不僅能夠訓練患者的吞咽肌群，而且還能夠?qū)颊叩膮f(xié)調(diào)能力進行一定的控制?；颊咴诨謴偷倪^程中，還要加大伸舌和吹起等動作的訓練，讓患者擁有更加靈活的咽下反射功能。2.6居家護理每月建立一次患者健康檔案，通過電話的方式對患者進行宣傳和相關的教育，并指導患者家屬及時的幫助患者進行簡單的康復運動。不定時的上門對患者的身體做出檢查，并對患者的用藥做出相應的指導，根據(jù)患者的實際情況，來為其制定合理的護理方案。針對患者的康復過程，借助通俗易懂的文字來編制鍛煉手冊，讓患者在與病魔作斗爭的過程中，始終保持積極樂觀的態(tài)度。從居家護理的過程來看，患者和家屬要積極的配合醫(yī)生進行相關的護理，并從患者的角度出發(fā)，對患者的患肢功能做出相應的鍛煉。3健康宣教由于患者在較長時間內(nèi)需進行鼻飼，所以，醫(yī)護人員要及時的對患者進行健康方面知識的宣傳和教育，尤其是胃管的護理?；颊咴谧≡旱倪^程中，醫(yī)患人員應該對患者的情況進行詳細的介紹，并對患者家屬做出鼓勵，讓其積極參與患者的康復工作，并對患者的學習能力做出相應的評估，并在醫(yī)護人員的指導下，對鼻飼的操作進行學習，同時向患者家屬講述對患者進行居家照顧的重要性，讓患者能夠?qū)κ褂梦腹艿倪^程總可能出現(xiàn)的各種異常情況能有一定的了解，譬如為了避免患者的管路被食物雜質(zhì)阻塞，應該借助紗布對自行熬制的湯液進行過濾，并準確掌握鼻飼食物的溫度和胃管的準確位置，確?；颊甙胄r之類保持平臥的狀態(tài)或者半臥的狀態(tài)，同時還應該適當?shù)膮⒓右恍w育活動。參考文獻[1]沈鋒，謝之豪，夏勇，等．肝內(nèi)膽管癌的外科治療進展[J].中華外科雜志，2019,57（4）：241-246.[2]侯麗萍,張東艷,梁利紅,李慧波.術后早期營養(yǎng)干預對膽管癌術后患者恢復效果及胃腸功能的影響[J].河北醫(yī)藥,2022,44(14):2179-2181+2185.[3]潘曉濤,馬龍安,趙金,楊興.術前預后營養(yǎng)指數(shù)在肝內(nèi)膽管癌根治性切除術后的預后預測價值[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2022,30(12):2205-2209.[4]馬炳強,蔣澤斌,劉曉霞,楊曉軍,李靖,楊光明,侯亞勃,高鵬.腸內(nèi)和(或)腸外營養(yǎng)支持方式對膽管癌患者術后免疫功能的影響[J].中國普外基礎與臨床雜志,2018,25(06):744-747.[5]潘夏蓁．鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)應用于重癥患者的研究進展[J]．中華護理雜志，2007，42(3)：268-271.[