病歷書(shū)寫和歸檔管理規(guī)定

病歷書(shū)寫和歸檔管理規(guī)定第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院病歷書(shū)寫和歸檔管理工作，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特訂立本規(guī)定。第二條本規(guī)定適用于我院全部臨床科室、醫(yī)務(wù)科室以及病歷書(shū)寫和歸檔管理工作。第三條病歷書(shū)寫和歸檔管理應(yīng)遵從醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和法律法規(guī)的規(guī)定，確保病歷信息的真實(shí)、完整和保密。第四條醫(yī)務(wù)人員在書(shū)寫病歷時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵從醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和規(guī)范化的書(shū)寫要求，確保病歷的易讀性和準(zhǔn)確性。第五條病歷歸檔管理工作應(yīng)建立完善的病歷歸檔系統(tǒng)，確保病歷的安全、可追溯和便于管理。第二章病歷書(shū)寫規(guī)定第六條醫(yī)務(wù)人員在書(shū)寫病歷時(shí)應(yīng)依照以下要求進(jìn)行：病歷必需使用黑色或藍(lán)色墨水簽字筆書(shū)寫，不允許使用鉛筆、鋼筆或者其他顏色的墨水。病歷紙必需是統(tǒng)一格式的，包含病歷首頁(yè)、病程記錄、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、診療計(jì)劃等，并依照時(shí)間次序依次填寫。病歷書(shū)寫必需使用規(guī)范化的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避開(kāi)使用模糊、不明確的詞匯，確保病歷的準(zhǔn)確性和可讀性。病歷中的簽名必需由醫(yī)務(wù)人員本人親自完成，不得委托他人替換簽名。病歷書(shū)寫必需注明日期、時(shí)間、患者姓名、年齡、性別、臨床診斷等基本信息，并記錄醫(yī)生的姓名和職稱。第七條病歷書(shū)寫應(yīng)遵從以下原則：病歷內(nèi)容必需真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀，并符合臨床診療規(guī)范。病歷應(yīng)包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療和隨訪等內(nèi)容。病歷書(shū)寫應(yīng)包含醫(yī)生的診斷思路、辨別診斷、治療方案以及預(yù)后評(píng)估等信息。病歷應(yīng)及時(shí)更新和增補(bǔ)，特殊情況下應(yīng)注明延遲填寫的原因和時(shí)間。病歷應(yīng)注明醫(yī)生與患者的溝通情況，包含簽字、日期、時(shí)間和內(nèi)容。病歷應(yīng)保管完整，不得涂改、刪減或遺漏緊要信息，如有錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改并注明修改原因和時(shí)間。第三章病歷歸檔管理規(guī)定第八條醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷歸檔管理制度，確保病歷的安全和易于管理。第九條病歷歸檔管理應(yīng)包含以下內(nèi)容：病歷必需依照患者的就診日期次序歸檔，并注明患者的基本信息和檔案編號(hào)。病歷應(yīng)存放在專用的檔案室內(nèi)，確保病歷的安全和機(jī)密性。檔案室應(yīng)定期檢查病歷存放情況，確保病歷的完整性和可追溯性。病歷歸檔應(yīng)分門診病歷和住院病歷進(jìn)行管理，分別存放在不同的區(qū)域或柜子內(nèi)。每份病歷必需標(biāo)注歸檔日期和歸檔人員的簽名，確保病歷的歸檔過(guò)程可追溯和掌控。第十條病歷歸檔管理應(yīng)遵從以下原則：病歷歸檔必需依照醫(yī)院訂立的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，確保病歷的全都性和規(guī)范性。病歷歸檔應(yīng)定期進(jìn)行整理、清理和歸類，確保病歷的易查性和管理效率。病歷歸檔不得私自移動(dòng)、更換或銷毀，如有需要必需經(jīng)過(guò)相關(guān)程序和審批。病歷歸檔要做好防火、防水、防蛀、防褪色等工作，確保病歷的保管和可讀性。第四章法律責(zé)任第十一條對(duì)于違反本規(guī)定的行為，醫(yī)院將依據(jù)醫(yī)院管理制度進(jìn)行相應(yīng)懲罰，包含但不限于口頭警告、書(shū)面警告、記過(guò)、降職或解聘等。第十二條對(duì)于有意竄改、刪除、遺漏病歷信息的醫(yī)務(wù)人員，將追究法律責(zé)任，并承當(dāng)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第五章附則第十三條本規(guī)定自頒布之日起正式實(shí)施，醫(yī)院各相關(guān)部門及醫(yī)務(wù)人員必需嚴(yán)格遵守。第十四條本規(guī)定解釋權(quán)歸醫(yī)院管理部門全部。以上就是我院病歷書(shū)寫和歸檔管理規(guī)定的內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員必需嚴(yán)格遵守，以保障患者的權(quán)益