八年制 循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇課件

病因與危險因素證據(jù)的分析與評價

——防治服用NASID上消化道不良反應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇evidence如何尋找證據(jù)？八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇病因與危險因素研究的主要方法隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial,RCT）前瞻性研究因果關(guān)系論證強度最佳隊列研究（cohortstudy）因到果的研究設(shè)計前瞻性隊列研究（perspectivecohortstudy）回顧性隊列研究（retrospectivecohortstudy）八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇病例-對照研究（casecontrolstudy）回顧性研究病因和危險因素最常用方法結(jié)論的科學(xué)性較前瞻性研究的證據(jù)為差現(xiàn)況調(diào)查流行病學(xué)病因和有關(guān)危險因素調(diào)查中最常用的方法病因與危險因素研究的主要方法八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇證據(jù)可信度分級Ⅰ級證據(jù)來自高質(zhì)量隨機對照試驗Ⅱ級證據(jù)的RCT有方法學(xué)重大缺憾Ⅲ~Ⅳ級證據(jù)來自非RCT或病例分析八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇推薦意見A級意見由Ⅰ級證據(jù)支持，準(zhǔn)確而無偏倚，可直接用于患者B級由Ⅱ級證據(jù)支持，存在局限性，將被高質(zhì)量研究所取代C級意見常在Ⅲ~Ⅳ級證據(jù)基礎(chǔ)上，支持強度較弱，僅有指導(dǎo)意義八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇意義一、根據(jù)真實性的病因證據(jù)采用特異性干預(yù)二、根據(jù)因－果效應(yīng)的證據(jù)指導(dǎo)臨床決策三、因－果證據(jù)的應(yīng)用，應(yīng)兼顧社會效益及社會的需要八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇一則病例1名74歲女性患者由于髖關(guān)節(jié)炎需要止痛治療，她和她的私人醫(yī)生發(fā)現(xiàn)非藥物措施和對乙酰氨基酚治療的止痛效果不佳?？紤]了利弊關(guān)系，她的私人醫(yī)生給她開了其它的非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)，這種藥物療效確切，最初也能夠耐受其副作用。不幸的是治療了兩個月后，病人因為胃潰瘍出血住進了醫(yī)院。八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇年齡？性別？基礎(chǔ)疾??？NSAIDs藥物治療？藥物治療時間？藥物種類、劑量？……該病人可能存在哪些胃潰瘍的危險因素？如何來驗證這些因素與消化性潰瘍之間確實存在因果關(guān)系？八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇NSAIDs與消化性潰瘍非甾體類抗炎藥物能引起消化性潰瘍嗎？是否某些非甾體類抗炎藥引起消化性潰瘍的危險性比其他藥物大？是否某些患者服用非甾體類抗炎藥發(fā)生潰瘍的危險性較其他患者更大？如何能最有效的預(yù)防潰瘍的發(fā)生？如果發(fā)生了潰瘍，如何得到最佳的愈合？對于以前就患有潰瘍病的患者，如何預(yù)防潰瘍的復(fù)發(fā)？八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇問題1：非甾體類抗炎藥治療的危險因素有哪些？使用NSAIDs或阿司匹林的病人發(fā)生嚴(yán)重的上消化道事件的相對危險度的Meta分析結(jié)果第一作者終點指標(biāo)藥物相關(guān)研究個數(shù)統(tǒng)計量統(tǒng)計值95%CIHawkey,19902潰瘍出血潰瘍出血潰瘍穿孔潰瘍致死阿司匹林不含阿司匹林的非甾體藥不含阿司匹林的非甾體藥不含阿司匹林的非甾體藥4444RRRRRRRR3.3(2.4-4.5)3.1(2.3-4.2)5.9(4.0-8.8)7.6(6.2-9.4)Gabriel,19913潰瘍出血或穿孔阿司匹林或不含阿司匹林的非甾體藥16OR2.7(2.5-3.0)Bollini,19924潰瘍出血或穿孔阿司匹林或不含阿司匹林的非甾體藥34RR3.0(1.9-4.7)注：RR=相對危險度；OR=優(yōu)勢比；(95%CI)=95%可信區(qū)間；數(shù)據(jù)都引證于原文八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇小劑量阿司匹林預(yù)防心血管疾病發(fā)生胃腸道副作用相關(guān)研究相關(guān)試驗病人特征病人數(shù)阿司匹林用量（mg）平均隨訪時間結(jié)局事件阿司匹林組發(fā)生率%安慰劑組發(fā)生率%RRI*(95%CI)NNH*(95%CI)Elwood,197465歲下急性心肌梗塞123930012月因副作用退出試驗3.63.212%(-38-102)無差異Boysen,1988頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后30150-10021月因胃腸道副作用退出2.02.6-24%(-8.3-232)無差異AFASAK,1989伴有慢性心房纖顫6727524月胃腸道副作用退出胃腸道出血退出1.20.30.90.033%(-70-691)—無差異無差異醫(yī)生健康研究,1989健康男性醫(yī)生22071325(隔日服用)60月非潰瘍的任何胃腸道癥狀上消化道潰瘍嘔血或黑便35.01.53.634.01.32.52%(-2-5)22%(-2-53)47%(26-71)無差異無差異87(62-142)RISC,1990伴有不穩(wěn)定型心絞痛病人7967512月因胃腸道副作用退出試驗任何類型上消化道出血1.85.81.31.339%(-55-335)358%(76-1092)無差異23(15-51)SALT,1991年齡50-76歲，近期發(fā)生過小中風(fēng)13607512月因消化道副作用退出任何類型消化道出血4.91.33.20.652%(-11-158)128%(-30-636)無差異無差異SAPAT,1992年齡30-80歲，有心絞痛的病人20357550月任何類型胃腸道出血1.10.686%(-31-402)無差異Silagy,199370歲以上健康人群40010012月任何類型胃腸道副作用任何類型胃腸道出血18.03.013.00.044%(-22-131)－無差異34(19-158)UK-TIA1995近期有小的心臟病發(fā)作史16203001-7年因胃腸道副作用退出試驗因上消化道出血入院9.10.97.10.227%(-9-77)253%(-26-1596)無差異無差異ESPS2,1996近期有小的心臟病發(fā)作史6602502年因胃腸道副作用退出試驗因任何類型的出血退出試驗5.41.24.90.29%(-11-35)413%(141-993)無差異100(71-171)TPT,1998高危人群中初級預(yù)防用藥5085756年因上消化道出血入院0.50.371%(-33-334)無差異八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇

英國的一項病例對照研究：納入研究對象為1121例有消化道出血的患者，與來自社區(qū)的對照人群比較，每天服用75mg時OR值為2.3、150mg時OR值為3.2、300mg時OR值為3.9。八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇結(jié)論毫無疑問NSAIDs能夠增加消化性潰瘍的發(fā)病率，最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥是消化道出血八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇問題2：是否某些NSAIDs比其他藥物安全？目前尚缺乏前瞻性的隨機對照研究meta分析表明布洛芬是最安全的NSAID八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇特異性COX-2抑制劑代表藥物是塞來考昔及羅非考昔消化道不良反應(yīng)低于傳統(tǒng)NSAID八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇結(jié)論布洛芬是目前最安全的一種非選擇性NSAIDs藥物特異性COX-2抑制劑似乎更安全，但還需進一步證實八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇問題3：某些病人是否更易發(fā)生消化性潰瘍？一般情況激素治療幽門螺桿菌八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇一般情況證據(jù)來自回顧性病例對照及隊列研究老年人、有消化性潰瘍病史及飲酒八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇圖10-2

因消化性潰瘍合并癥入院的病人中NSAIDs和皮質(zhì)激素相互作用的病例對照研究結(jié)果。以年齡和性別調(diào)整了每個亞組的95%可信區(qū)間。激素治療八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇幽門螺桿菌三個研究顯示沒有證據(jù)證明兩者的關(guān)系另三個研究表明兩者之間存在負相關(guān)八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇結(jié)論高危因素是老年人、有消化性潰瘍病史、服用激素及大量飲酒幽門螺桿菌是否是獨立危險因素目前還存在爭議八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇問題4：消化性潰瘍及合并癥的一級預(yù)防

米索前列醇抑酸劑根除幽門螺桿菌八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇米索前列醇非甾體抗炎藥使用者接受米索前列醇或安慰劑6個月MUCOSA結(jié)果（8843例）結(jié)果米索前列醇200uggds,%安慰劑，%RRR(95%CI)NNT(95%CI)出現(xiàn)上消化道潰瘍合并癥.57.9540%(2-63)265(135-5727)任何原因退出試驗42.036.4RRI(95%CI)NNH(95%CI)15%(10-22)18(14-29)由于胃腸道癥狀退出試驗27.520.236%(26-47)14(12-19)注：RRR相對危險度降低率；RRI相對危險度增加率；NNT預(yù)防1例并發(fā)癥需治療的人數(shù)；NNH出現(xiàn)1例并發(fā)癥需治療的人數(shù)；95%CI95%可信區(qū)間。八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇非甾體抗炎藥使用者預(yù)防內(nèi)鏡下可見的消化性潰瘍的研究：5個米索前列醇與安慰劑對照研究結(jié)果

試驗NSAID類型米索前列醇劑量（ug/d）樣本量結(jié)局事件米索前列醇組發(fā)病率%安慰劑組發(fā)病率%

Graham,1998任何類型400-8004203個月發(fā)生胃潰瘍因腹瀉退出試驗3.54.321.70.7

Verdickt，1992雙氯芬酸400-60033912周發(fā)生潰瘍4.011.0

Bolten,1992雙氯芬酸400-6003614周后發(fā)生潰瘍非潰瘍副作用退出0.06.23.35.5

Bardhan,1993任何類型80064312周后發(fā)生潰瘍除潰瘍外其他副作用退出2.511.911.510.7

Elliott，1994任何類型400-8002822周后發(fā)生潰瘍發(fā)生任何類型腹瀉2.213.99.74.1

合并結(jié)果試驗個數(shù)米索前列醇(%)安慰劑組發(fā)病率RRR(95%CI)NNT(95%CI)消化性潰瘍631276%（64-83）12（10-16）非潰瘍退出試驗2109RRI(95%CI)NNH(95%CI)12%(-24-66)無差異因腹瀉退出試驗240.9356%(59-1206)33(21-75)任何類型腹瀉42713103%（65-250）8（6-11）米索前列醇八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇抑酸藥與安慰劑對照在長期服用NSAIDs者中的預(yù)防內(nèi)鏡下可見潰瘍的作用試驗

藥物劑量結(jié)局事件活性藥物，%安慰劑，%Ehsanullah,198859雷尼替丁150mg8周后發(fā)生潰瘍除外潰瘍的其他原因退出試驗7131212Robinson,198960雷尼替丁150mg8周后發(fā)生潰瘍814Levine,199361尼扎替丁150mg3月后發(fā)生潰瘍1014非潰瘍的其他原因退出試驗1617Taha,199658法莫替丁20mg6個月后發(fā)生潰瘍152640mg9Cullen,199857奧美拉唑20mg6個月后發(fā)生潰瘍416非潰瘍的其他原因退出試驗68藥物種類潰瘍發(fā)病率RRR(95%CI)NNT(95%CI)試驗個數(shù)活性藥物，%安慰劑，%標(biāo)準(zhǔn)劑量H2受體阻滯劑對抗劑4101537%（14-54）18（11-55）大劑量H2受體阻滯劑對抗劑192664%（27-82）7（4-17）奧美拉唑141678%（26-93）8（5-25）注釋：RRR=相對危險度降低率；NNT=預(yù)防1例不良時間的發(fā)生需要治療的總例數(shù)；95%CI=95%的可信區(qū)間 抑酸劑八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇根除幽門螺桿菌

香港的研究：100例關(guān)節(jié)炎伴有幽門螺桿菌陽性的患者被納入試驗，患者被隨機分配（使用的是雙盲、安慰劑對照的方式）到根治幽門螺桿菌治療組和對照組。8周后使用內(nèi)鏡檢查評價潰瘍的發(fā)生率，幽門螺桿菌根治組的患者有7%發(fā)生了潰瘍，對照組有26%的患者發(fā)生潰瘍。因此，絕對危險度降低率為19%，提示根治性幽門螺桿菌每治療6例患者可預(yù)防1例潰瘍的發(fā)生。八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇結(jié)論米索前列醇能預(yù)防潰瘍及其并發(fā)癥抑制胃酸分泌能降低潰瘍的發(fā)生率對短期服用者應(yīng)先根除幽門螺桿菌八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇問題5：非甾體抗炎藥所致消化性潰瘍的治療米索前列醇抑酸劑根除幽門螺桿菌八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇米索前列醇

Roth等RCT：用米索前列醇800ug/d，療程為8周，服用米索前列醇組的患者有67%的潰瘍有所減輕，對照組僅有26%的潰瘍有所減輕。絕對危險度降低率提示用米索前列醇每治療3例，能使1例患者的消化性潰瘍得到緩解。八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇抑酸劑表10-6

噢美拉唑、米索前列醇與雷尼替丁在治療NSAIDs所致消化性潰瘍的隨機對照試驗研究概要試驗結(jié)果噢美拉唑20mg,%米索前列醇800ug,%RBI(95%CI)NNT(95%CI)Hawkey,1998668周后潰瘍愈合76716%（-3-17）無差異任何原因退出試驗1017RRR(95%CI)15(8-56)71%(13-160)Yeomans,1998658周后潰瘍愈合80雷尼替丁150mgbidRBI(95%CI)NNT(95%CI)6327%(11-46)6(5-11)任何原因退出試驗1014RRR(95%CI)無差異27%(-29-59)注釋：RBI=絕對利益增加率;NNT=需要治療的例數(shù);RRR=絕對危險度降低率;95%CI=95%可信區(qū)間。數(shù)據(jù)來源于原文。八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇根除幽門螺桿菌表10-7抗生素根除幽門螺桿菌治療NSAID相關(guān)消化性潰瘍與安慰劑比較的隨機對照試驗

相關(guān)試驗結(jié)局潰瘍類型試驗組，%安慰機組，%

BianchiPorro,1996688周后潰瘍愈合DU(n=25)GU(n=45)867691*90*

Hawkey,1998708周后潰瘍愈合DU(n=40)GU(n=41)10072100100

Chan,1998698周后潰瘍愈合DU(n=97)GU(n=112)988810094

累計結(jié)果相關(guān)試驗個數(shù)試驗組，%安慰劑組，%RBR(95%CI)

?NNH(95%CI)

?8周后DU愈合396992%（-3-7）無差異8周后GU愈合3829413%（4-22）8（5-29）*沒使用安慰劑做對照?原文中數(shù)據(jù)的計算使用的是實際治療分析。DU=十二指腸潰瘍;GU=胃潰瘍,RBR=相對受益下降,NNH=出現(xiàn)1例負作用所治療的人數(shù),95%CI95%可信區(qū)間。八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇結(jié)論治療NSAIDs患者消化性潰瘍有效方法是奧美拉唑20mg治療8周對用抑酸藥治療NSAIDs所致消化性潰瘍患者，清除幽門螺桿菌無明顯益處，可能還有阻礙作用八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇問題6：預(yù)防NSAIDs所致消化性潰瘍的復(fù)發(fā)米索前列醇抑酸劑根除幽門螺桿菌八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇米索前列醇Agrawal等RCT：384名已治愈的NSAIDs相關(guān)性潰瘍患者，讓患者服用雙氯芬酸同時服米索前列醇或安慰劑。12個月后，服用米索前列醇組預(yù)防失敗率是15%，安慰劑組是31%。這相當(dāng)于每治療6例NSAIDs服用者可預(yù)防1例消化性潰瘍復(fù)發(fā)。八年制循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐內(nèi)科篇預(yù)防長期服用NSAID者的消化性潰瘍：制酸藥與安慰劑對照的試驗結(jié)果相關(guān)試驗藥物種類劑量結(jié)果活性藥物,%安慰劑，%RRR(95%CI)NNT(95%CI)TenWolde,199673雷尼替丁300mgbid12個月后潰瘍復(fù)發(fā)308063%(-2-86)無差異Ekstrom,199672奧美拉唑20mgod3個月后潰瘍復(fù)發(fā)51776%（32-92）9（7-14）,199774法莫替丁40mgbd6個月后潰瘍復(fù)發(fā)265452%(13to74)4(3to14)注：RBI=相對受益增加率;NNT=1例患者顯效需治療的人數(shù);95%CI=9