處方點(diǎn)評(píng)-問(wèn)題處方分析

處方點(diǎn)評(píng)-問(wèn)題處方分析藥劑科2021/6/271《處方管理辦法》1982年1月衛(wèi)生部制定《處方制度》2004年8月制定《處方管理辦法（試行）》2006年11月27日《處方管理辦法》于經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，自2007年5月1日起施行。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào)部長(zhǎng)高強(qiáng)

二〇〇七年二月十四日簽署2007年6月開(kāi)始檢查，結(jié)合醫(yī)院管理年宗旨：規(guī)定醫(yī)師、藥師的基本處方職責(zé)2021/6/2722021/6/2732021/6/274衛(wèi)生部文件2010-03-03衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，衛(wèi)生部部屬（管）醫(yī)院：為規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，我部組織制定了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行。二〇一〇年二月十日2021/6/275處方點(diǎn)評(píng)注解說(shuō)明不規(guī)范處方（1）不規(guī)范處方（共15條）：1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；2021/6/276處方點(diǎn)評(píng)注解說(shuō)明不規(guī)范處方

1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；1-10.開(kāi)具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；2021/6/277處方點(diǎn)評(píng)注解說(shuō)明不規(guī)范處方1-11.單張門急診處方超過(guò)五種藥品的；1-12.無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；1-13.開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；1-14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的;1-15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。2021/6/278處方點(diǎn)評(píng)注解說(shuō)明用藥不適宜處方（2）用藥不適宜處方（共9條）：2-1.適應(yīng)證不適宜的；2-2.遴選的藥品不適宜的；2-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；2-4.無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；2-5.用法、用量不適宜的；2-6.聯(lián)合用藥不適宜的；2021/6/279處方點(diǎn)評(píng)注解說(shuō)明用藥不適宜處方2-7.重復(fù)給藥的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用藥不適宜情況的。2021/6/2710處方點(diǎn)評(píng)注解說(shuō)明超常處方（3）出現(xiàn)下列情況之一的處方應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：3-1.無(wú)適應(yīng)證用藥；3-2.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；3-3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的；3-4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。2021/6/27112014年處方點(diǎn)評(píng)主要問(wèn)題匯總月份抽檢處方(張)合格率％診斷不規(guī)范％處方超過(guò)規(guī)定用量％抗菌藥物使用無(wú)指征％適應(yīng)癥不適宜％用法用量不適宜％4月206595.641.790.480.200.920.005月185495.631.400.760.220.380.276月2563496.202.350.100.280.370.167月210296.242.190.130.290.380.382021/6/2712整改要求1、處方前記中地址填寫不詳細(xì)，只寫“浙江省義烏市**社區(qū)**路”，或“義烏市佛堂鎮(zhèn)”，不填具體地址；或填上錯(cuò)誤的聯(lián)系電話，如88888888。處方前記中地址應(yīng)詳細(xì)填寫，要有聯(lián)系電話，必要時(shí)能及時(shí)與患者聯(lián)系。2021/6/2713整改要求2、處方中臨床診斷有“體檢、待查、放環(huán)、早孕和轉(zhuǎn)方”的現(xiàn)象?！绑w檢、待查、放環(huán)、早孕和轉(zhuǎn)方”不能作為處方診斷，應(yīng)寫明具體疾病名稱，對(duì)同時(shí)還有其他疾病需開(kāi)具藥品的應(yīng)增加第二診斷。2021/6/2714整改要求3、處方中有臨床診斷為“發(fā)熱、咳嗽、腹痛、胸悶和乏力”等以“癥狀代替診斷”的現(xiàn)象，這些都是不合理的，需要改進(jìn)---寫明診斷；如暫時(shí)不能確診，可暫寫“**待查”。處方中有“中醫(yī)診斷開(kāi)西藥或西醫(yī)診斷開(kāi)中藥”的現(xiàn)象，都不合理，需要改進(jìn)。開(kāi)西藥必須用西醫(yī)診斷，開(kāi)中藥（包括中成藥和中藥飲片）必須用中醫(yī)診斷加證型。2021/6/2715整改要求4、處方中有臨床診斷為“上感、骨折、外傷、扭傷、扭挫傷、水腫或腫瘤”的。診斷應(yīng)寫得更具體一些，如“上呼吸道感染、頭部外傷或股骨骨折”等。2021/6/2716整改要求5、少數(shù)醫(yī)生處方用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超一個(gè)星期或一個(gè)月用量。按照《處方管理辦法》規(guī)定，無(wú)特殊情況下，門診處方不應(yīng)超過(guò)7日用量，急診處方不應(yīng)超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量（不超過(guò)一個(gè)月用量）的，需注明理由。2021/6/2717整改要求6、部分醫(yī)生抗菌藥物的使用與診斷不符：如哮喘、痛風(fēng)、感冒、頭暈、頭痛、胸痛、月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)、經(jīng)期延長(zhǎng)病、痛經(jīng)、回乳、腎病、不育、耳聾耳鳴、胃腸功能紊亂、腰突癥、高脂血癥和頸椎病等使用抗菌藥物。診斷為細(xì)菌性或真菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物，即抗菌藥物應(yīng)用必須具有明確適應(yīng)癥。2021/6/2718整改要求7、適應(yīng)癥不適宜（即診斷與用藥不符合):如診斷為“肺炎”的患者用小檗堿；高血壓患者用“急支糖漿”；呼吸道感染患者用“甲鈷胺片”。建議修改診斷，做到診斷與用藥相符。2021/6/2719整改要求8、遴選的藥品不適宜：如混合痔、肛管炎和腸炎用頭孢丙烯分散片或克拉霉素緩釋片。頭孢丙烯分散片或克拉霉素緩釋片的適應(yīng)癥：上下呼吸道感染、皮膚軟組織感染，沒(méi)有胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)感染適應(yīng)癥。2021/6/2720整改要求9、時(shí)間依賴性抗菌藥物的用法錯(cuò)誤：如青霉素類、頭孢類一日一次給藥。青霉素類、頭孢類和克林霉素等屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，用法上宜一日劑量均分多次給藥，以達(dá)到一定時(shí)間內(nèi)有效穩(wěn)定的血藥濃度。2021/6/2721整改要求10、聯(lián)合用藥不適宜：格列齊特片+瑞格列奈片。兩者都是胰島素促泌劑，合用極易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。2021/6/2722整改要求11、重復(fù)給藥：藥效相同或基本相同的中成藥疊加使用。如腰腿痛—扎沖十三味丸+活血止痛膠囊+痛舒片+痹祺膠囊。藥效相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用,且≤2種。

2021/6/2723整改要求12、有配伍不良相互作用：硫酸氫氯吡格雷片與奧美拉唑腸溶膠囊聯(lián)用。氯吡格雷是一種抗凝血藥，主要用于有心臟病史（心臟病發(fā)作或中風(fēng)）的患者預(yù)防新的心臟病事件的發(fā)生。由于胃灼熱和胃潰瘍是氯吡格雷可能引發(fā)的副作用，因此使用氯吡格雷的患者可能同時(shí)使用PPI（質(zhì)子泵抑制劑）以防止或減輕相關(guān)癥狀。目前已有相關(guān)臨床證據(jù)顯示服用某些PPI會(huì)降低氯吡格雷的療效，從而使得患者的血栓不良事件增加，但各類PPI的抑制作用并不相同，奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎囊种谱饔米蠲黠@，其他幾種產(chǎn)品的影響較弱或不明顯。

美國(guó)和加拿大已經(jīng)修改了氯吡格雷的說(shuō)明書，提示患者應(yīng)避免合并使用對(duì)氯吡格雷的有效性具有較強(qiáng)或中等抑制作用的PPIs，如奧美拉唑。如果正在使用氯吡格雷的患者必須使用PPI，應(yīng)考慮使用不會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈相互作用的藥物，如泮托拉唑。2021/6/2724Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用管理Ⅰ類（清潔）切口2021/6/2725需要深入了解的問(wèn)題問(wèn)題ADBCE何時(shí)開(kāi)始用藥？什么是清潔手術(shù)？要用多長(zhǎng)時(shí)間？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？2021/6/2726

類別

標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口

手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無(wú)明顯污染，例如切口無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類（污染）切口新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷(如開(kāi)胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)——中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》手術(shù)切口分類手術(shù)部位是清潔的手術(shù)過(guò)程是清潔的2021/6/2727清潔手術(shù)與非清潔手術(shù)

易將Ⅰ類切口混淆為Ⅱ類切口的手術(shù)：?jiǎn)渭兗谞钕偈中g(shù)、乳腺部分切除術(shù)、內(nèi)限手術(shù)（白內(nèi)障）、單純骨折切開(kāi)復(fù)位術(shù)、疝修補(bǔ)、非創(chuàng)傷性顱腦手術(shù)、未切開(kāi)腸腔的腸粘連松解術(shù)、婦科剖腹探查術(shù)、卵巢手術(shù)、盆腔淋巴清掃術(shù)、圓韌帶懸吊術(shù)。這類手術(shù)能做好無(wú)菌準(zhǔn)備?？梢宰龅綗o(wú)菌，應(yīng)為Ⅰ類。2021/6/2728I類切口需要應(yīng)用預(yù)防性抗生素正中開(kāi)胸手術(shù)開(kāi)顱手術(shù)需要植入假體的骨科或其他手術(shù)2021/6/2729清潔手術(shù)的用藥指征2021/6/2730頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素陽(yáng)性菌陰性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++2021/6/2731預(yù)防用抗生素的選擇一代頭孢（頭孢唑啉）對(duì)G+球菌具有很強(qiáng)的殺菌活性，特別適用于清潔手術(shù)的預(yù)防。二代頭孢（頭孢呋辛，頭孢替安）對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防。2021/6/2732青霉素類-品種不合理分析半衰期短，過(guò)敏性休克發(fā)生率高于頭孢類對(duì)G+球菌的耐藥率較高醫(yī)院品種大多為抗假單胞菌類青霉素，抗菌譜不合適。2021/6/2733青霉素過(guò)敏患者預(yù)防用抗生素的選擇青霉素過(guò)敏患者一般選擇克林霉素，選擇磷霉素或氨基糖苷類或喹諾酮類均為選藥不合理。氨曲南的抗菌譜主要針對(duì)G-桿菌，清潔手術(shù)選擇氨曲南應(yīng)判斷為選藥不合理。腹部手術(shù)需聯(lián)合克林霉素使用。2021/6/2734細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥48h數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十幾小時(shí)用藥時(shí)機(jī)與用藥療程2021/6/2735預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法給藥時(shí)機(jī)：在手術(shù)室，切皮前30分鐘給藥，30分鐘內(nèi)滴完。不宜放在大瓶?jī)?nèi)慢慢滴，否則達(dá)不到有效濃度。（美國(guó)指南：術(shù)前1小時(shí)內(nèi)給藥，檢查要求：術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)）追加：手術(shù)持續(xù)到第一次給藥的2個(gè)半衰期，必須術(shù)中追加一劑。失血超過(guò)1500ml，也要補(bǔ)充一個(gè)劑量。術(shù)后：用藥持續(xù)時(shí)間不能超過(guò)手術(shù)結(jié)束后24h。2021/6/2736清潔手術(shù)應(yīng)用抗生素品種要選對(duì)劑量要合適時(shí)機(jī)要恰當(dāng)應(yīng)用時(shí)間短2021/6/2737問(wèn)題醫(yī)囑舉例點(diǎn)評(píng)分析I類切口2021/6/2738住院號(hào)37117：男，58歲，行左下肢大隱靜脈高扎與剝脫術(shù)+右下肢曲張靜脈點(diǎn)抽術(shù)，術(shù)后醫(yī)囑：頭孢西丁3.0g0.9％生理鹽水100mlbidivgtt