2024機(jī)械通氣在臨床工作中的應(yīng)用

2024機(jī)械通氣在臨床工作中的應(yīng)用

機(jī)械通氣在臨床工作中主要用于危重患者的搶救，比如呼吸衰竭、嚴(yán)

重的呼吸困難、心肺復(fù)蘇等搶救時(shí)刻或需要手術(shù)需要全身麻醉的時(shí)候，醫(yī)

生都會(huì)與患者家屬提到機(jī)械通氣或者應(yīng)用呼吸機(jī)。

01、機(jī)械通氣的概念

機(jī)械通氣是指當(dāng)呼吸中樞或呼吸器官自身異常，導(dǎo)致機(jī)體不能維持正常的

氣體交換，發(fā)生（或可能發(fā)生）呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置（呼吸機(jī)）完全

代替或是輔助患者自主呼吸的一種治療措施。

圖片

02、機(jī)械通氣的適應(yīng)癥

使用呼吸機(jī)的目的就是為機(jī)體提供并維持足夠的氧合和肺泡通氣。其適應(yīng)

癥包括以下四個(gè)大的方面：

1、低氧血癥

1.1所有低氧血癥病人均需進(jìn)行氧氣治療，但并不一定需要呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)

械通氣。

1.2肺水腫、肺不張導(dǎo)致的低氧型呼吸衰竭患者，可以先進(jìn)行面罩無(wú)創(chuàng)正

壓通氣，如癥狀緩解可不行氣管插管，如癥狀加重，應(yīng)立即行氣管插管。

1.3經(jīng)解痙、平喘及持續(xù)吸氧,氧分壓仍低于60mmHg的患者。

2、肺泡通氣量不足

2.1由于肺泡通氣量不足，導(dǎo)致動(dòng)脈血PH值小于7.20時(shí)，即出現(xiàn)呼吸性

酸中毒時(shí)，應(yīng)立即機(jī)械通氣。

2.2由于肺泡通氣量不足，患者出現(xiàn)呼吸做功明顯增加，呼吸表淺、呼吸

頻數(shù)，即將出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行機(jī)械通氣。

2.3ARDS及嚴(yán)重的肺部感染。

3、呼吸肌疲勞

各種原因?qū)е碌暮粑龉υ黾?，?yīng)在出現(xiàn)氧合障礙前進(jìn)行機(jī)械通氣。

4、輔助呼吸

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷、胸部或心外、盧頁(yè)腦外手術(shù)后，必須常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助呼

吸，直至病人清醒，自主呼吸恢復(fù)。

03、機(jī)械通氣的禁忌癥

呼吸機(jī)的使用無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但在某些情況下需先行必要處理后再進(jìn)行機(jī)

械通氣。有以下幾個(gè)方面：

1、張力性氣胸

患者一旦診斷為張力性氣胸，應(yīng)先行胸腔閉式引流，在行機(jī)械通氣，也可

同時(shí)進(jìn)行，防止缺氧導(dǎo)致心跳驟停。

2、肺大泡、重度肺囊腫

伴有肺大泡及重度月幡腫的患者，在使用呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)調(diào)低氣道峰壓及限

壓水平，禁止使用PEEP通氣模式，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度，經(jīng)常進(jìn)行肺部

聽診,發(fā)現(xiàn)氣胸及時(shí)處理。

3、大量胸腔積液

必須在引流或穿刺放液后使用，防止使用呼吸機(jī)造成肺臟局部壓力過(guò)高，

形成氣胸。

4、誤吸導(dǎo)致的呼吸衰竭

由大咯血或嚴(yán)重誤吸導(dǎo)致的呼衰，應(yīng)在清除氣道內(nèi)異物后，再行機(jī)械通氣。

04、呼吸機(jī)使用工作原理

自主呼吸吸氣原理：橫膈和肋間肌收縮，相對(duì)于大氣壓，肺內(nèi)壓變?yōu)樨?fù)壓

使胸腔擴(kuò)張，造成肺容量增加，空氣被動(dòng)通過(guò)上呼吸道進(jìn)入肺。

圖片

橫膈和肋間肌松弛，相對(duì)大氣壓，肺內(nèi)變?yōu)檎龎海斐尚厍皇湛s，肺容

量減少?？諝獗粍?dòng)地通過(guò)上呼吸道排出肺外。

機(jī)械通氣的原理是提供壓力差，負(fù)壓通氣一般通過(guò)負(fù)壓呼吸機(jī)提供，正壓

通氣通過(guò)呼吸球囊及正壓呼吸機(jī)提供。

05、呼吸機(jī)的分類

1、按照與患者的連接方式分

(1)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)：呼吸機(jī)通過(guò)面罩與患者連接。

(2)有創(chuàng)呼吸機(jī)：呼吸機(jī)通過(guò)氣管插管連接到患者。

2、按用途分

(1)急救呼吸機(jī)：專用于現(xiàn)場(chǎng)急救。

(2)呼吸治療通氣機(jī)：對(duì)呼吸功能不全患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間通氣支持和呼吸

治療。

(3)麻醉呼吸機(jī)：專用于麻醉呼吸管理。

(4)小兒呼吸機(jī)：專用于小兒和新生兒通氣支持和呼吸治療。

(5)高頻呼吸機(jī)：具備通氣頻率＞60次/min功能。

(6)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)：經(jīng)面罩或鼻罩完成通氣支持。

3、按驅(qū)動(dòng)方式分

(1)氣動(dòng)氣控呼吸機(jī)：通氣源和控制系統(tǒng)均只以氧氣為動(dòng)力來(lái)源。多為

便攜式急救呼吸機(jī)。

(2)電動(dòng)電控呼吸機(jī)：通氣源和控制系統(tǒng)均以電源為動(dòng)力，內(nèi)部有汽缸、

活塞泵等，功能較簡(jiǎn)單的呼吸機(jī)。

(3)氣動(dòng)電控呼吸機(jī)：通氣源以氧氣為動(dòng)力，控制系統(tǒng)以電源為動(dòng)力。

多功能呼吸機(jī)的主流設(shè)計(jì)。

4、按通氣模式分

(1)定時(shí)通氣機(jī)(時(shí)間切換):按預(yù)設(shè)時(shí)間完成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換。

(2)定容通氣機(jī)(容量切換)：按預(yù)設(shè)輸出氣量完成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換。

(3)定壓通氣機(jī)(壓力切換)：按預(yù)設(shè)氣道壓力值完成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換。

(4)定流通氣機(jī)(流速切換):按預(yù)設(shè)氣體流速值完成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換。

5、按壓力和流量發(fā)生器分

(1)恒壓發(fā)生器：通氣源驅(qū)動(dòng)壓低，吸氣期恒壓，吸氣流隨肺內(nèi)壓而變

化。

(2)非恒壓發(fā)生器：通氣源驅(qū)動(dòng)壓低，在吸氣期發(fā)生規(guī)律變化，吸氣流

受驅(qū)動(dòng)壓和肺內(nèi)壓雙重影響。

(3)恒流發(fā)生器：通氣源驅(qū)動(dòng)壓高,氣流在吸氣期不變。

(4)非恒流發(fā)生器：通氣源驅(qū)動(dòng)壓高,氣流在吸氣期發(fā)生規(guī)律性變化。

06、機(jī)械通氣常用模式

在臨床工作中，絕大多數(shù)呼吸機(jī)都同時(shí)具備最常用的5種模式，即容量控

制模式(CMV\壓力控制模式(PCVI容量控制SIMV模式、壓力控

制SIMV模式、自主通氣模遨CPAPPSV、SPONT、自主呼吸、PS/CPAP\

容量控制模式(CMV)

概念：潮氣量、呼吸頻率、吸呼比和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來(lái)控制。

特點(diǎn)：能保證潮氣量和分鐘通氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼

吸肌休息，但不利于呼吸肌鍛煉。

此外，由于所有的參數(shù)都是人為設(shè)置，所以很容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，如吸氣

和呼氣觸發(fā)不協(xié)調(diào)，吸氣流速不匹配，通氣不足或通氣過(guò)度等。此外，也

會(huì)導(dǎo)致呼吸功的增加、不確定的氣道壓力。

應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者。對(duì)心肺功能貯備較差者，可提供最大

呼吸支持,以減少氧耗量。

如：躁動(dòng)不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者。

壓力控制模式（PCV）

概念：預(yù)設(shè)壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很

快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束,

之后轉(zhuǎn)向呼氣。

特點(diǎn)：吸氣流速（減速波）特點(diǎn)使峰壓較低，有可能降低氣壓傷的發(fā)生率，

能改善氣體分布和通氣血流比值，有利于氣體交換。

應(yīng)用：運(yùn)用容量控制通氣而氣道壓較高的患者。對(duì)于終末期ARDS患者,

運(yùn)用PCV模式不但可以限制較高的氣道壓，而且有利改善其換氣。

容量控制SIMV模式

概念：SIMV與CMV不同之處在于：前者的控制通氣是洞歇〃給,每一次

〃間歇〃之外是自主呼吸，而后者每一次通氣都是控制通氣。

特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大（0-100%）,能保證一定的通氣量，同時(shí)在一

定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小，

防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小。發(fā)生過(guò)度通氣的可能型較CMV

小。

應(yīng)用：具有一定自主呼吸能力者，逐漸下調(diào)呼吸頻率，向撤機(jī)過(guò)渡，若自

主呼吸頻率過(guò)快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。

壓力控制SIMV模式

概念：呼吸機(jī)預(yù)設(shè)壓力水平，在控制通氣之外患者可以發(fā)生自主呼吸。

特點(diǎn)：同樣在一定程度上允許自主呼吸參與，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小。機(jī)

器按照設(shè)定的壓力水平控制壓力送氣，吸氣時(shí)間固定。

應(yīng)用：具有一定自主呼吸能力者，逐漸下調(diào)呼吸頻率，撤機(jī)過(guò)渡。

自主通氣模式

自主通氣模式（CPAPPSV、SPONT、自主呼吸、PS/CPAP\

概念：氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持相同水平的正壓即為

CPAPO

特點(diǎn)：主要調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氣壓和呼氣壓。當(dāng)患者吸氣使氣道壓低于CPAP

水平時(shí)，呼吸機(jī)通過(guò)持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水

平；當(dāng)呼氣使氣道壓高于CPAP時(shí)，呼氣閥打開釋放氣體，仍使氣道維持

在CPAP水平。因此，CPAP實(shí)際上一種自主呼吸模式。

應(yīng)用：有自主呼吸者。

壓力控制容量保證PCV-VG模式

概念：PVC-VG屬于壓力控制通氣,在吸氣階段盡可能保持較低的壓力水

平，但同時(shí)要保證送氣量等于預(yù)設(shè)的潮氣量的通氣控制，吸氣時(shí)間結(jié)束轉(zhuǎn)

為呼氣。

特點(diǎn)：壓力水平的調(diào)節(jié)會(huì)因?yàn)槌睔饬吭O(shè)置大小以及病人肺的阻力順應(yīng)性變

化而變化。PCV-VG通氣模式能保證患者潮氣量恒定,可以保障自主呼吸

不穩(wěn)定患者的通氣安全，減少氣壓傷和人機(jī)對(duì)抗。

吸氣流速波形為減速波，氣道阻塞時(shí)可減少渦流，從而減少壓力損耗。有

效結(jié)合了CMV和PCV兩種通氣模式的優(yōu)點(diǎn)。

應(yīng)用：術(shù)中麻醉患者。

07、呼吸機(jī)主要參數(shù)設(shè)置原則

1、吸入氧濃度（FiO2）:如果患者處于明顯低氧血癥,起始吸氧濃度可大

于60%,甚至100%,PaO2應(yīng)＞60mmHg。長(zhǎng)時(shí)間吸氧逐漸至＜50%。

2、潮氣量（Vt）:6ml/Kg（心肺復(fù)蘇、嚴(yán)重哮喘、ARDS者）-8ml/Kg

（通用）ml/Kg（大潮氣量,顱內(nèi)壓增高者，可降盧頁(yè)壓I

VT過(guò)低，會(huì)出現(xiàn)肺不張，低氧血癥，低通氣，

VT過(guò)高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒減少心輸出量。

3、呼吸頻率（f）:10-20,根據(jù)患者呼吸功及CO2水平來(lái)調(diào)節(jié)，隨著患

者自主呼吸能力增加，參數(shù)可逐漸下調(diào)。如血?dú)夥治龌貓?bào)有CO2潴留,

可適當(dāng)調(diào)高呼吸頻率，反之則減少呼吸頻率。

4、峰流速：是指令通氣時(shí)呼吸機(jī)送氣的流速，常設(shè)定在40?60L/min0對(duì)

有自主呼吸的患者峰流速應(yīng)大于患者自主呼吸時(shí)的流速，否則患者感〃空氣

饑餓〃，會(huì)增加呼吸做功。太大會(huì)造成壓力傷。

5、吸呼比通常為吸/呼比以1:1.5-2為宜。成人吸氣時(shí)間通常為0.8-1.2s。

有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1:225;有限制性通氣功能障礙,多選

擇1:1-1.5;必要時(shí),可應(yīng)用反比通氣1-2:1。

6、平臺(tái)時(shí)間：平臺(tái)時(shí)間的設(shè)定可以促進(jìn)氣體在肺內(nèi)的均勻分布和增加氧

合時(shí)間根據(jù)患者氧合情況通常設(shè)定為0.L0.3秒或呼吸周期的5%-10%,

一般不超過(guò)呼吸周期的15%。特殊病人（ARDS者）,為了增加氧合時(shí)間，

可以將平臺(tái)時(shí)間設(shè)定為0.5s。

7、吸氣觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā):-0.5-1.5cmH2O;流量觸發(fā):1-3L/mino

8、呼氣觸發(fā)靈敏度：需有自主呼吸時(shí)才涉及，參考值：25%。

9、呼氣末正壓（PEEP）:呼氣末氣道內(nèi)持續(xù)存在的壓力，其作用是對(duì)抗內(nèi)

源性PEEP,維持小氣道和肺泡開放，肺水重新分布，改善肺順應(yīng)性，降

低呼吸功，并能使萎陷的肺泡復(fù)張。還可以減輕肺水腫，改善通氣血流比，

減輕心臟前負(fù)荷，克0員管道阻力。通常為3-5cmH2O（特殊情況下可達(dá)

到20cmH2O）,如過(guò)高（8cmH2O以上），可明顯增加顱內(nèi)壓。當(dāng)

FiO2>60%，患者SaO2仍<90%時(shí)，可調(diào)高PEEP以增加氧合。

10、壓力支持水平(PS):壓力支持水平一般設(shè)置在10-20cmH20,根

據(jù)具體情況，逐漸調(diào)整壓力水平，降至5-6cmH2O,可以考慮停用壓力

支持。

11、報(bào)警設(shè)置

每分鐘通氣量的上下限設(shè)置在每分鐘通氣量的上下20%-30%

氣道壓的報(bào)警上限為氣道峰壓之上5-10cmH2O左右

呼吸頻率的上下限：控制通氣是為設(shè)定值的上下5次/分

08、報(bào)警處理

1、氣道壓高

(1)呼吸機(jī)：工作異常(吸氣閥及/或呼氣閥故障、壓力傳感器損壞等\

(2)人工氣道：管慳狹窄、扭曲、打折、分泌物阻塞、人工氣道脫出、

插管過(guò)深等；回路。扭曲、打折、受壓、冷凝水積聚。

(3)患者：咳嗽、支氣管痙攣、氣道分泌物、肺順應(yīng)性降低、氣胸、胸

腔積液、胸壁順應(yīng)性降低、人機(jī)對(duì)抗等。

(4)設(shè)置：設(shè)置不當(dāng)，如高壓報(bào)警上限設(shè)置過(guò)低。

2、氣道壓低

(1)呼吸機(jī)：壓力傳感器異常，呼吸機(jī)內(nèi)部漏氣(呼氣閥漏氣，如閥門

破裂或漏氣，封閉不嚴(yán)或連接不恰當(dāng)X

(2)人工氣道：患者與呼吸機(jī)脫節(jié)，管道破裂、積水瓶是否擰緊、濕化

器注水口是否蓋緊呼氣活瓣有無(wú)封閉不嚴(yán)或安裝不當(dāng)。氣道漏氣。氣囊漏

氣、套囊適當(dāng)充氣或更換導(dǎo)管；氣管導(dǎo)管移位到聲門以上氣道。

(3)患者：支氣管胸膜瘦、胸腔引流導(dǎo)管漏氣?；颊呶鼩饬α窟^(guò)強(qiáng)。

(4)設(shè)置：下限報(bào)警閾值設(shè)置不當(dāng)。

(5)氣源不足造成通氣量下降。

3、呼出潮氣量低

管道漏氣、潮氣量設(shè)置過(guò)低、報(bào)警設(shè)置過(guò)高、自主呼吸模式下病人吸氣力

量較弱、模式設(shè)置不當(dāng)、氣量傳感器故障。

4、呼出潮氣量高

常見于患者自主呼吸增強(qiáng)的情況下，如呼吸窘迫、嚴(yán)重代謝性酸中毒、患

者病情好轉(zhuǎn)但通氣引寺過(guò)高等，多預(yù)示患者可能存在自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)

抗或不協(xié)調(diào)。

5、分鐘呼氣量低

(1)呼吸機(jī)：回路或氣囊漏氣；流量傳感器損壞等。

(2)患者:如多次吸氣壓力過(guò)高報(bào)警引起(如重癥哮喘患者容控時(shí)因氣

道痙攣嚴(yán)重，氣道峰壓達(dá)70-80cmH20,氣體不易吹進(jìn)去)；患者病情

加重，自主呼吸減弱，觸發(fā)靈敏度過(guò)低而不觸發(fā)呼吸機(jī)；痰液阻塞。

(3)設(shè)置：每分鐘呼出氣量低限報(bào)警的限定設(shè)置過(guò)高；呼吸機(jī)模式及參

數(shù)設(shè)置不當(dāng)。

6、分鐘呼氣量高

(1)呼吸機(jī)：流量傳感器進(jìn)水阻塞，呼吸機(jī)管路內(nèi)積水。

(2)患者：如ARDS或其他原因(缺氧、通氣不足、氣管內(nèi)吸引后、體

溫升高、疼痛刺激、煩躁不安)致呼吸頻率增快。

(3)設(shè)置：潮氣量或呼吸頻率設(shè)置過(guò)高，每分鐘呼出氣量高限報(bào)警閾值

設(shè)置過(guò)低。

7、窒息報(bào)警

(1)患者無(wú)自主呼吸或自主呼吸頻率太低；

(2)呼吸管道及連接處脫開或漏氣；

(3)機(jī)器故障,流量傳感器檢測(cè)功能不良或損壞，定時(shí)板等機(jī)械故障；

(4印恰當(dāng)?shù)挠|發(fā)靈敏凰或內(nèi)源性PEEP的發(fā)生可能使患者不能觸發(fā),

導(dǎo)致無(wú)效觸發(fā)用力)；設(shè)置的窒息報(bào)警參數(shù)不恰當(dāng)；流量傳感器安裝位置

不合適；分鐘通氣量設(shè)置太低等。

8、電源報(bào)警

外接電源故障或蓄電池電力不足。

09、根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)

1、Pa02過(guò)低時(shí)：增加氧濃度、適當(dāng)使用PEEP、增加每分通氣量、延長(zhǎng)

通氣時(shí)間。

2、PaO2過(guò)高時(shí)：降低氧濃度、逐漸降低PEEP、減少每分通氣量

3、PaC02過(guò)高時(shí)：增加呼吸頻率、增加潮氣量、適當(dāng)下調(diào)吸呼比

4、PaC02過(guò)低時(shí)：降低呼吸頻率、減少潮氣量、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、上調(diào)吸

呼比

10、機(jī)械通氣的并發(fā)癥

1、誘發(fā)肺損傷

主要有以下兩方面的原因；

①肺泡過(guò)度膨脹和跨肺泡壓增高引起炎癥和肺泡-毛細(xì)血管通透性增加。

②肺泡反復(fù)擴(kuò)張和萎陷產(chǎn)生剪切力，同樣造成炎癥及肺部損傷，特別是

ARDS患者應(yīng)用PEEP時(shí)更易出現(xiàn)。

2、氣壓傷

主要發(fā)生在持續(xù)氣道正壓通氣時(shí)，肺泡破裂后，氣體可沿支氣管血管鞘滲

至肺間質(zhì)■縱隔■心包-胸膜腔和皮下組織，稱為氣壓傷。當(dāng)氣道峰壓大于

40CMH2O時(shí)，容易出現(xiàn)氣壓傷,如果患者在使用呼吸機(jī)輔助呼吸過(guò)程中

突然出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)懷疑出現(xiàn)氣壓傷，形成張力性氣胸。

3、對(duì)體循環(huán)的影響

主要體現(xiàn)在使用正壓通氣模式一胸腔壓力上升一靜脈回流減少一右心前

負(fù)荷降低