心肌梗死的護(hù)理心得

心肌梗死的護(hù)理心得心肌梗死(myocardialinfarction)是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減.少或中斷，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血性壞死，是冠心病的一種嚴(yán)重類型。其基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立，在此基礎(chǔ)上，如血液供應(yīng)進(jìn)一步減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。冠狀動(dòng)脈閉塞后20～30分鐘，對(duì)應(yīng)區(qū)域的心肌即有少數(shù)壞死，1～2小時(shí)之間絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血水腫，并伴大量炎癥細(xì)胞浸潤。以后，壞死的心肌纖維逐漸溶解隨后形成肉芽組織。壞死組織1～2周后開始吸收，逐漸纖維化，在6～8周形成瘢痕愈合，即為陳舊性心肌梗死。心肌梗死的臨床表現(xiàn)及預(yù)后與梗死的部位、范圍及側(cè)支循環(huán)的建立密切相關(guān)，可表現(xiàn)為：①先兆癥狀：50％以上的病人在起病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、活動(dòng)時(shí)心悸、氣促、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。②疼痛：為最早出現(xiàn)的突出癥狀。多發(fā)生于清晨或安靜時(shí)，無明顯誘因，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，疼痛程度較心絞痛更劇烈，休息和含服硝酸甘油不能緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐俱或有瀕死感。部分病人疼痛位于上腹部，易被誤認(rèn)為急腹癥，少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克和急性心力衰竭。③全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速等。體溫一般在38℃左右。④胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴惡心、嘔吐和上腹脹痛，重者可有呃逆。⑤心律失常：多發(fā)生在1～2周內(nèi)，尤以24小時(shí)內(nèi)多見。以室性心律失常最多，其次為房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。⑥低血壓和休克：多發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)，主要為心源性。⑦心力衰竭：主要為急性左心衰，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，右心室心肌梗死病人可一開始就出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)。心肌梗死的并發(fā)癥有乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后綜合征。死亡多發(fā)生在第1周內(nèi)，尤其是在數(shù)小時(shí)內(nèi)。若發(fā)生了嚴(yán)重的心律失常，休克或心力衰竭則病死率升高。1.一般護(hù)理(1)向病人及家屬解釋急性期臥床休息可減少心肌耗氧量，減輕心肌負(fù)荷，防止病情加重。對(duì)于心肌梗死發(fā)作時(shí)疼痛并不劇烈的病人更應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息的重要性。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，提高病人的活動(dòng)耐力，防止并發(fā)癥的發(fā)生。(2)急性心肌梗死后1～3天內(nèi)絕對(duì)臥床休息，采取平臥位或半坐臥位，病人進(jìn)食、排便、洗漱、翻身等活動(dòng)由護(hù)士協(xié)助完成。限制探視，并盡量減少與病人談話時(shí)間。第4～第6天，臥床休息時(shí)可在床上做上、下肢的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。1周后，可逐漸過渡到床邊活動(dòng)，如坐在床邊或椅子上，3～5次/d，20min/次，有并發(fā)癥者酌情延長(zhǎng)臥床時(shí)間。第1～第2周后，可由床邊、室內(nèi)活動(dòng)再過渡到室外活動(dòng)。在活動(dòng)過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)其心率、血壓、心電圖，詢問其感受，觀察其反應(yīng)。若出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸、心律失常等應(yīng)停止活動(dòng)。對(duì)于病情穩(wěn)定者，目前主張?jiān)缙诨顒?dòng)，有利于減少并發(fā)癥，早期康復(fù)。(3)由于臥床期間活動(dòng)量少、進(jìn)食量少、不習(xí)慣床上排便等原因，病人易發(fā)生便秘。因此應(yīng)適量進(jìn)食水果、蔬菜，常規(guī)給予緩瀉劑。囑咐病人排便時(shí)切勿用力，以免加重心肌缺血缺氧，甚至發(fā)生猝死。2.飲食護(hù)理疼痛劇烈時(shí)禁食。最初2～3天以流質(zhì)飲食為主，以后逐漸過渡至半流質(zhì)飲食、軟食和普食。食物應(yīng)低脂、低膽固醇、易消化，禁止攝取太冷或太熱的飲料，宜少量多餐。3.癥狀護(hù)理(1)疼痛①遵醫(yī)囑及時(shí)給予止痛藥物。②保持病室環(huán)境安靜，避免不良刺激，守護(hù)病人身邊，穩(wěn)定病人的情緒，以減少心肌耗氧。③持續(xù)吸氧，以增加心肌氧的供給。④溶栓療法和急診PTCA是解除疼痛最根本的方法，對(duì)于有適應(yīng)證的病人，應(yīng)配合醫(yī)生積極做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。(2)心律失常持續(xù)監(jiān)測(cè)心電示波情況，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備。一般而言，前壁心肌梗死病人易出現(xiàn)室性心律失常；下壁心肌梗死病人易出現(xiàn)緩慢型心律失常(竇律過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等)；前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛，病情嚴(yán)重。此外，在溶栓治療和PTCA治療后，容易出現(xiàn)再灌注心律失常(是血管再通的指征)，也應(yīng)做好相應(yīng)的急救準(zhǔn)備。(3)心力衰竭。4.用藥護(hù)理(1)溶栓藥物溶栓藥物的共同副作用為易造成組織或器官出血，使用前應(yīng)詳細(xì)詢問病人有無出血病史及近期有無出血傾向或潛在的出血危險(xiǎn)。用藥時(shí)準(zhǔn)確調(diào)節(jié)滴速，如常用的尿激酶(UK)，應(yīng)用時(shí)需保證藥物在30分鐘內(nèi)滴完(一般要求前15分鐘滴2/3，后15分鐘滴1/3)。不同溶栓藥物對(duì)滴注時(shí)間有不同要求，要嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。用藥后注意觀察溶栓效果及出血情況，并嚴(yán)密觀察心電示波情況，備除顫儀于床邊，做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)生處理。(2)抗凝藥物有肝素或低分子肝素、阿司匹林、噻氯匹定、華法林等，用藥期間均應(yīng)密切觀察病人的出血情況。5.心理護(hù)理急性心肌梗死病人因病情危急，疼痛劇烈，伴有瀕死感，常存在恐懼心理，家屬也十分緊張。護(hù)士在配合醫(yī)生搶救的同時(shí)，應(yīng)做好病人及家屬的安慰工作，關(guān)心體貼病人，并重視病人及家屬的感受，允許他們表達(dá)自己的感受。保持周圍環(huán)境的安靜，避免不良刺激加重病人的心理負(fù)擔(dān)。工作人員應(yīng)沉著冷靜、有條不紊地進(jìn)行工作，使病人產(chǎn)生信任感和安全感；不要在病人面前討論其病情，用積極的態(tài)度和語言開導(dǎo)病人，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。6.心電監(jiān)護(hù)急性期病人在監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行連續(xù)心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)5～7天，若發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、或多源多形室性期前收縮、R-on-T、短陣室速或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)要警惕室顫或心臟驟停發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)密切注意血壓、呼吸、心率的變化，若心率增快，血壓下降表示可能休克。詳細(xì)記錄病人監(jiān)護(hù)情況，備搶救車和除顫器于床旁。參考文獻(xiàn)[1]韓愛榮.急性心肌梗