膿毒癥診治及進(jìn)展課件

膿毒癥診治及進(jìn)展膿毒癥的概念1992年，美國胸科學(xué)會與危重病醫(yī)學(xué)會公布了有關(guān)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒癥(spsis)、膿毒性休克或感染性休克(septicshock)等的定義2001年五個(gè)國際組織根據(jù)感染的依據(jù)、全身情況、炎癥參數(shù)、血流動力學(xué)指標(biāo)、器官功能障礙指標(biāo)和組織灌注參數(shù)聯(lián)合提出了較為詳盡的膿毒癥診斷要點(diǎn)。提出分階段系統(tǒng)(PIR0)：素因(predisposition，P)、病損(insult，I)、機(jī)體反應(yīng)(response，R)和器官功能障礙(organdysfunction，0）膿毒癥的概念2002年2月，加、法、荷、英和美的研究者在得克薩斯圣安東尼奧召開了膿毒癥定義大會。會議以成人定義為基礎(chǔ)，結(jié)合兒童各年齡組生理值的不同特點(diǎn)明確了兒童感染(infection)、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)、膿毒性休克和器官功能障礙(organdysfunction)的概念我國于2006年8月公布了小兒膿毒癥和膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)SIRS定義至少出現(xiàn)下列4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的2項(xiàng)，其中一項(xiàng)必須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常：1.中心溫度>38．5℃或<36℃2.心動過速，平均心率>同年齡組正常值2s以上．(無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激)；或不可解釋的持續(xù)性增快，超過0.5-4h3.或<1歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率<同年齡組正常值第10百分位以下(無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病亦未使用B阻滯劑藥物)；或不可解釋的持續(xù)性減慢，超過0.5h4.平均呼吸頻率>各年齡組正常值2s以上；或因急性病程需要機(jī)械通氣(無神經(jīng)肌肉疾病，與全身麻醉無關(guān))5.白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降(非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥)；或未成熟嗜中性粒細(xì)胞>0.10

感染的定義

1.存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)(陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR)的感染，或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。2.感染的證據(jù)包括臨床體檢、x線片或?qū)嶒?yàn)室陽性結(jié)果(如正常無菌體液中出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜)

膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的定義膿毒癥：SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中或呈感染的結(jié)果嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥并下列之一：心血管功能障礙；急性呼吸窘迫綜合征；2個(gè)或更多其他器官功能障礙膿毒性休克膿毒癥并心血管功能障礙心血管功能障礙1.lh內(nèi)靜脈輸入等張液體≥40mL／kg仍有血壓下降且<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2s以下，或需用血管活性藥物，方能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5ug／(kg·min)]，或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素。2.具備下列5條中的2條：a.不可解釋的代謝性酸中毒(堿缺失>5mmoL／L)；b.動脈血乳酸增加(為正常上限的2倍以上)；c.無尿[尿量<0.5ml／(kg·h)]；d.毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(>5s)；e.中心和周圍溫差>3℃呼吸功能障礙1.PaO2/FiO2<39.9KPa,除外先天性心臟病或以前存在肺疾病2.PaCO2>8.645KPa3.吸入氧體積分?jǐn)?shù)>500ml/L才能維持氧飽和體積分?jǐn)?shù)≥92%4.需要有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣其他器官功能障礙神經(jīng)：1.GLASGOW評分<11分2.意識狀態(tài)急劇惡化，在原有異常的GLASGOW評分基礎(chǔ)上，再降低≥3分血液：1.血小板計(jì)數(shù)<80或慢性血液/腫瘤患者過去3d記錄的最高值降低50%2.國際正?；嚷?gt;2腎臟:血清肌酐≥同年齡兒童正常上限2倍，或血清肌酐從基線水平增加2倍肝臟：1.總膽紅素≥68.4ummol/L（新生兒除外）2.ALT較該年齡組正常值上限增加2倍膿毒癥血液動力學(xué)-氧代謝監(jiān)測心血管功能監(jiān)測1.無創(chuàng)技術(shù)：心率，心音，無創(chuàng)動脈血壓，無創(chuàng)心功能測定，食道超聲，胸腔生物電阻法等。2.有創(chuàng)技術(shù)：Swan-Gans導(dǎo)管，PICCO技術(shù)，胃粘膜內(nèi)PH監(jiān)測ABP、CVP、肺動脈嵌壓、肺循環(huán)阻力、心排量、心排指數(shù)、心肌收縮力、外周血管阻力等氧動力學(xué)監(jiān)測1.全身氧輸送、氧消耗、動脈血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度等-全身灌注指標(biāo)膿毒癥治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克早期目標(biāo)指導(dǎo)治療一、液體復(fù)蘇治療1.晶體液：9g/L鹽水20ml/kg，30-60min內(nèi)通過中心靜脈快速給予，可連續(xù)2、3次，最大可達(dá)40-60ml/kg2.膠體液：評估血壓、心率、尿量如無效可予以膠體3.繼續(xù)補(bǔ)液：6-8h內(nèi)5-10ml/kg.h1/2-1/3張液體，4.維持補(bǔ)液：24h內(nèi)2-4ml/kg.h1/3張液體5.如液體復(fù)蘇CVP已達(dá)1.07-1.6，而ScvO2<65%可輸注紅細(xì)胞膿毒癥治療二、血管活性藥物、正性肌力藥物治療1.去甲腎上腺素：0.05-0.3ug/kg.min2.腎上腺素：0.05-2ug/kg.min3.多巴胺：2-10ug/kg.min4.多巴酚丁胺：2-10ug/kg.min膿毒癥治療三、抗感染治療1.感染的預(yù)防2.感染的診斷：至少2份不同部位血培養(yǎng)，及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)3.早期積極抗感染治療4.對感染源進(jìn)行緊急控制膿毒癥治療四、腎上腺皮質(zhì)激素治